Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Инородные тела дыхательных путей и пищевода

Инородные тела дыхательных путей и пищевода
Эпидемиология. Попадание инородного тела в дыхательные пути или пищевод — актуальная для многих стран мира ургентная ситуация, требующая немедленного лечения и госпитализации. Основная проблема данного заболевания — поздняя диагностика и, как следствие, несвоевременное удаление постороннего предмета.

По литературным данным, за последние годы увеличилось:
❖ общее количество случаев заглатывания инородных тел детьми (в среднем на 3%, в группе новорождённых и грудных детей этот показатель значительно выше);
❖ число больных, госпитализированных в поздние сроки (на 2-10 сут после аспирации, зарегистрированы случаи обращения даже спустя несколько месяцев);
❖ количество случаев с развивающимися впоследствии осложнениями (до 1,4%).

Профилактика. Для профилактики попадания инородных тел в пищевод или дыхательные пути с родителями и персоналом детских учреждений организуют лекции, беседы, выставки, выпускают брошюры.


Следует объяснять взрослым, что:
❖ дети должны находиться под их постоянным присмотром; о детям в возрасте до 3-4 лет нельзя давать мелкие предметы;
❖ в пище ребёнка не должно быть косточек;
❖ во время еды ребёнок не должен отвлекаться, недопустимы также смех, разговоры, шалости. Дети дошкольного возраста должны знать, что опасно играть с пуговицами, орехами и подобными мелкими предметами и/или класть их в рот.

Скрининг. Лечение, проводимое после удаления аспирированных инородных тел, особенно органической природы (орехи, фрукты и т. д.), зачастую (в 60% и более случаев) не предотвращает возможности развития бронхолёгочных осложнений. При длительном пребывании инородного тела в дыхательных путях может потребоваться расширенное хирургическое вмешательство, например удаление поражённой части лёгкого, приводящее к инвалидизации ребёнка.

Классификация. Существует ряд критериев для классификации инородных тел, попавших в дыхательные пути.

По локализации различают инородные тела:
❖ полости носа;
❖ глотки: носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки;
❖ трахеи;
❖ бронхов;
❖ ткани лёгкого;
❖ нескольких отделов дыхательных путей;
❖ неуточнённой части дыхательных путей.

По пути поступления:
❖ экзогенные;
❖ эндогенные.

По механизму обструкции дыхательных путей:
❖ необтурирующие просвет (воздух свободно проходит мимо инородного тела на вдохе и на выдохе);
❖ обтурирующие просвет (воздух не проходит совсем);
❖ обтурирующие по типу «клапана» (на вдохе воздух проходит мимо инородного тела в лёгкое, а на выдохе — посторонний предмет перекрывает просвет, препятствуя выходу воздуху из лёгкого).

По типу фиксации:
❖ баллотирующие (не зафиксированы в просвете дыхательный путей, свободно перемещаются при дыхании);
❖ фиксированные (не смещаются при дыхании).

По происхождению:
❖ живые (пиявки, аскариды и др.);
❖ неживые органические (горох, бобы, фасоль, вишнёвые и персиковые косточки, арбузные семечки);
❖ неживые неорганические (игрушки, иглы, булавки, монеты, гвозди).

По выраженности клинических признаков:
❖ с выраженными клиническими признаками;
❖ с неясными или отсутствующими признаками.

В классификации инородных тел пищевода по пути поступления, предложенной в 1949 г.


А.И. Фельдманом, выделяют следующие группы:
❖ попадающие в пищевод изо рта;
❖ попадающие в пищевод из желудка (пищевые комки, поднимающиеся при рвоте, гельминты);
❖ попадающие из дыхательных путей (кровяные сгустки, друзы, лёгочные камни);
❖ попадающие извне (осколки снарядов, пули);
❖ попадающие при хирургических операциях (вата, марля, части инструментов или инструменты полностью, например трахеотомическая трубка);
❖ имеющие происхождение in situ (некротический черпаловидный хрящ);
❖ попадающие путём прорастания из соседних органов (опухоли, туберкулёзные железы).

Этиология. Аспирация инородного тела всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Обычно посторонние предметы попадают в организм естественным путём, реже — при хирургических манипуляциях (трахеотомии, аденотомии, удалении инородного тела из полости носа, стоматологических вмешательствах) и при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани.

Попаданию инородных тел в дыхательные пути и пищевод во время еды способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение, а также стремление детей брать все предметы в рот.


Кроме проникновения через рот инородные тела могут поступать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент рвоты.

Находясь во рту, посторонний предмет сильной инспираторной струёй воздуха в момент резкого вдоха увлекается внутрь. Инородные тела дыхательных путей чаще отмечают у детей раннего возраста из-за слабого развития защитных рефлексов (спазма входа в гортань и голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем). У маленьких детей гортань расположена очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, у них недоразвиты рефлексогенные зоны в области вестибулярных и голосовых складок, в подскладочном пространстве и в области надгортанника. Приведённые выше причины способствуют проникновению инородного тела в гортань. При крике, резком вдохе, кашле возможно проскальзывание инородного тела из полости рта в пищевод. Попавшие таким образом предметы чаще всего задерживаются в физиологических сужениях пищевода, в 60-80% случаев — в первом. Дети, страдающие психическими расстройствами, могут проглатывать разнообразные предметы для того, чтобы привлечь к себе внимание окружающих. Однако такие случаи отмечают крайне редко.

Патогенез. Обтурация бронха инородным телом приводит к нарушению его дренажной функции, застою и инфицированию секрета, частичному или полному ателектазированию соответствующего сегмента, доли или всего лёгкого с возможным последующим развитием фиброателектаза и бронхоэктазов.

Клиническая картина. Попадание инородного тела в полость носа, носо- или ротоглотку не представляет опасности, поскольку полное закрытие этих полостей невозможно. Если же посторонний предмет достигает истинной дыхательной трубки, начинающейся у надгортанника, то жизни пациента угрожает опасность.

При нахождении инородного тела в полости носа отмечают односторонний процесс, характеризующийся головной болью, затруднённым носовым дыханием, слезотечением, слизистыми выделениями из носа, переходящими через несколько дней и недель в гнойные и кровянисто-гнойные с неприятным запахом. По мере угасания рефлекса вследствие привыкания к постороннему предмету приступы чихания, слезотечения угасают.

Вокруг инородных тел маленького размера в результате отложения фосфорно-кислых и углекислых солей кальция образуются «камни» — ринолиты. Они могут иметь самую разнообразную форму и величину, консистенцию и поверхность. При появлении ринолитов с неровной шероховатой поверхностью часто возникают мелкие кровоточащие грануляции.

Клинические симптомы инородных тел глотки зависят от их локализации, формы и длительности нахождения. Доминирующий признак — боль при глотании, особенно при «пустом» глотке, часто иррадирующая в ухо. Отмечают также гиперсаливацию, кашель в результате попадания слюны в просвет гортани, вынужденное положение больного для уменьшения боли (голова наклонена вниз, шея вытянута вперёд).

При попадании крупного инородного тела в область гортаноглотки наступает затруднённое дыхание и расстройство речи с резким двигательным беспокойством из-за сдавливания гортани. При длительном нахождении такого тела развивается воспалительный процесс с развитием флегмоны шеи и дальнейшим вовлечением в него средостения. Для этой стадии характерна лихорадка, потрясающий озноб с выраженной потливостью, резкая общая слабость, головная боль, а также боль в грудной клетке и позвоночнике. Развитие гнойной инфекции диагностируют по появлению крепитации (образования газа в подкожной клетчатке) при пальпации шеи и неприятному запаху изо рта. В случае распространения воспалительного процесса на боковые отделы глотки возникает тризм мышц с ограничением открытия рта. Это делает невозможным проведение фарингоскопии и непрямой ларингоскопии. Очень опасны травматические или аррозивные кровотечения. Длительные упорные кровотечения, не прекращающиеся несмотря на проведение гемостатической терапии, наиболее часто указывают на присутствие пиявки.

Клиническими симптомами попадания пиявки помимо кровотечения служат затруднённое глотание, хрипота, приступообразный кашель (как при коклюше) с затруднённым дыханием вплоть до одышки и удушья. Зачастую инородное тело травмирует слизистую оболочку глотки, самопроизвольно отщепляется, смещается в пищевод и выводится через естественные пути, после чего болевые ощущения сохраняются весьма длительное время.

Многие симптомы, возникающие при попадании инородных тел в пищевод, сходны с картиной инородных тел глотки. Патогномонична гиперсаливация; кроме того, отмечают болезненность при глотании или невозможность глотания, боль неопределённой локализации с иррадиацией в спину, позвоночник, руку. Часто возникает спонтанная рвота, которая, сопровождаясь кашлем, приобретает неукротимый характер. У многих пациентов голова выдвинута вперёд и наклонена вниз. Наблюдают болезненные мимические движения лица. Инородные тела пищевода могут протекать бессимптомно, особенно у детей дошкольного возраста.

Вследствие вызываемой асфиксии очень опасны инородные тела гортани и нижних дыхательных путей. Наиболее яркий симптом инородного тела гортани — стеноз как результат рефлекторного спазма мышц. Первый после попадания постороннего тела в гортань приступ удушья достигает наибольшей степени и обычно сопровождается покраснением или цианозом лица. Внезапно наступивший стойкий стеноз всегда подозрителен в отношении закрытия дыхательных путей инородным телом. Постепенно нарастающие явления стеноза характерны для патологических процессов, развивающихся вокруг инородного тела, или для его набухания. Начальный период обычно продолжается 10-30 мин, после чего наступает успокоение вследствие истощения защитных рефлексов. При некоторых положениях инородного тела может начаться скрытый период заболевания, во время которого больной не испытывает никаких изменений своего состояния.

Наличие такого периода представляет скорее исключение, чем правило. Одышка всегда носит инспираторный характер. Однако тонкие и острые инородные тела (булавки, швейные иглы, гвозди, рыбьи кости) при их фиксации в подскладочном отделе вызывают отёк рыхлой соединительной ткани с последующим развитием стеноза. Иногда инородное тело, застрявшее в гортани, меняет свое положение; в таких случаях отмечают чередование одышки со светлыми промежутками. Другой постоянный симптом — нарушение голосовой функции вплоть до афонии, за исключением ситуаций, когда инородное тело застревает в подскладочном пространстве. Расстройство голосовой функции может быть кратковременным или длительным. При длительной стойкой охриплости, наступившей вслед за аспирацией, более вероятно, что инородное тело находится в гортани и травмировало её элементы или механически препятствует фонации. Для травмы характерно умеренное расстройство голосовой функции, грубость голоса или небольшая охриплость. При механической преграде обычно наблюдают резкую степень афонии. Расстройство голосовой функции некоторое время после аспирации характерно для вторичных изменений в самой гортани вследствие травмы, нанесённой инородным телом, или надрывного кашля. Неожиданно возникший звучный голос свидетельствует о смещении инородного тела из гортани в нижележащие отделы либо наружу, ущемление же баллотирующего предмета может внезапно сделать голос беззвучным. Звучное дыхание при сужении гортани и трахеи называют стридор (скрип) или стиртор (храп). Частый симптом при попадании инородного тела в гортань — кашель, носящий резко выраженный приступообразный характер, иногда не прекращающийся ни днём, ни ночью или сопровождающийся рвотой, свистом и кровохарканьем.

Кровохарканье может быть следствием:
❖ проникновения инородного тела, имеющего острые края и ранящего слизистую оболочку;
❖ образования грануляций при длительном пребывании инородного тела в дыхательных путях;
❖ попадания пиявок.

Пиявки при присасывании быстро увеличиваются в объёме; могут вызвать асфиксию и обильное длительное кровотечение, так как высасываемая пиявкой кровь из-за наличия гирудина не свёртывается. Если же пиявку при удалении разрывают, то кровотечение в трахею и нижележащие отделы дыхательной системы может стать фатальным. Болевой синдром возникает при попадании инородного тела в гортань извне, например при ранениях. В этих случаях обнаруживают раневой канал, через который это тело проникло в полость гортани.

В то же время появление боли во время глотания, характерное для инородного тела глотки и пищевода, отмечают при фиксации угловых и остроконечных предметов в гортани или трахее. Болезненность, локализованная в глубине за грудиной, особенно проявляющаяся во время кашля или резких движений, характерна для инородных тел нижней части трахеи и бронхов. Колющие боли в горле с иррадиацией в ухо — признак попадания инородного тела в гортань.

Инородные тела трахеи проявляются своеобразной клинической картиной. Нарушение дыхания, выраженное не столь резко, как при локализации инородного тела в гортани, отмечают практически всегда. Наблюдают приступообразный коклюшеподобный кашель, особенно усиливающийся по ночам и при беспокойстве ребёнка. Приступы кашля длительные, мучительные, иногда с рвотой, цианозом кожи лица, а в случае ущемления инородного тела при его смещении в гортань — с асфиксией. При попадании инородного тела в трахею возникает «эффект копилки». Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует «выкашливанию» инородного тела из-за быстрого смыкания голосовых складок, что способствует его баллотированию в трахее — этот характерный признак нефиксированных посторонних предметов трахеи имеет большое диагностическое значение. Во время беспокойства, плача, смеха и кашля отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возникающая вследствие баллотирования инородных тел, ударов его о стенки трахеи и голосовые складки во время вдоха и выдоха. Это напоминает звук при откупоривании бутылки с газированной водой.

Баллотирование инородных тел, продолжающее длительное время, нередко слышно на расстоянии, а ещё лучше определяется путём прикладывания ладони к передней поверхности шеи или при аускультации. Кроме того, можно услышать свистящий звук, возникающий в результате сужения воздушной струи между стенками трахеи и самим инородным телом. Попадая в момент вдоха в правый или левый главный бронх, баллотирующие инородные тела могут вызвать бронхоспазм с сокращением бронхиол, резко ухудшающий состояние больного.

Главные симптомы инородного тела бронха — интенсивные приступы кашля и затруднённое дыхание. Интенсивность кашля зависит от формы и размера аспирированного тела, а также от эмоционального состояния больного. В то же время при фиксации инородного тела в бронхе интенсивность кашля падает и возникает лишь при резких изменениях положения тела ребёнка. Затруднённое дыхание (особенно при попадании мелких инородных тел) выражено слабее. При аускультации отмечают симптом «баллотирования», сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью лёгких, ослабление дыхания над участком лёгкого, симптом «немого» лёгкого, региональные сухие и влажные хрипы. В случае аспирации органического инородного тела у грудных детей нередко развивается астматический бронхит вследствие значительной чувствительности слизистой оболочки бронхов к чужеродным белкам (аллергенам).

Диагностика. Диагностика инородных тел дыхательных путей и пищевода основана на жалобах больного или его родителей, на данных анамнеза, инструментального осмотра и дополнительных методов исследования. В большинстве случаев на аспирацию инородного тела указывает анамнез, который бывает в ряде случаев недостоверным, а иногда и обманчивым. Сведения об аспирации могут отсутствовать у психически больных, у маленьких детей, а также при попадании эндогенных инородных тел (конгломераты и пробки из густой слизи и гноя, свернувшейся крови, фибринозные плёнки и «слепки», куски казеозных или кальцинированных масс из пораженных туберкулёзом перибронхиальных лимфатических узлов). Инородные тела носа чаще всего расположены в области нижнего носового хода, реже в среднем и верхнем, а также у входа в нос.

У детей старшего возраста инородными телами в носу могут быть кусочки турунд или ватные шарики, которыми ранее останавливали носовые кровотечения, либо после проведения хирургических эндоназальных вмешательств. Для выполнения диагностического осмотра проводят поверхностную анестезию путём распыления анестетика или введением в носовые ходы турунд (ватников), смоченных анестезирующим средством с добавлением раствора эпинефрина. У очень беспокойных пациентов выполняют кратковременный внутривенный наркоз. В случае значительных вколоченных инородных тел, требующих при извлечении дополнительных операций, например резекций носовых раковин или ротации носовой перегородки, прибегают к интубационному наркозу с герметизацией дыхательных путей от возможного затекания крови.

При подозрении на металлическое или рентгеноконтрастное инородное тело (например, зубы, пуговицы, бусинки) выполняют рентгенографическое исследование. Если возможно, проводят томографическое исследование в двух проекциях, особенно когда задеты околоносовые пазухи. Используя зонд Воячека, делают вывод о плотности и смещаемости инородного тела. Посторонние предметы попадают в полость глотки обычно с пищей или являются частью пищи при поспешном глотании, кашле, чихании, смехе и разговоре.

Диагноз «инородное тело глотки» поставить довольно легко при обычной фарингоскопии с дополнительным инструментальным, а иногда и пальцевым исследованием, хотя вероятность ошибки не исключена. Так, чрезвычайно трудно обнаружить маленькие инородные тела, находящиеся в миндалинах или между ними и языком, поскольку они принимают цвет окружающих тканей или становятся похожими на нити слизи.

Избыток слизи затрудняет обнаружение инородного тела. Именно поэтому в случаях предполагаемого инструментального исследования за 30 мин до его проведения подкожно вводят 0,1% раствор атропина или метоциния йодида в дозе согласно возрасту пациента. Чаще всего это касается детей, у которых ранее были предприняты безуспешные попытки извлечь инородное тело. Гораздо более верный диагноз можно поставить по результатам прямого осмотра глотки или осмотра при помощи гортанного зеркала. Задняя риноскопия позволяет оценить состояние всей носоглотки. В тех случаях, когда её проведение невозможно или ввиду младшего возраста ребёнка либо его резкой негативной реакции, прибегают к пальцевому исследованию. Данный метод не всегда информативен, а у детей старшего возраста не выполним из-за недостаточной длины пальца самого исследователя.

Рентгенологические исследования рекомендованы при указании в анамнезе на металлическое или рентгенконтрастное инородное тело. При непрямой ларингоскопии в 25% случаев отмечают задержку слюны в грушевидных синусах (симптом Джексона), отёчность черпаловидного хряща и черпалонадгортанной складки с ограничением подвижности данной половины гортани. При попытке выпить воды у больных часто возникает приступ кашля, болезненная мимика лица, проглотить жидкость не удаётся.

Нередко в анамнезе у детей старшего возраста присутствует факт химического ожога пищевода и проведённого бужирования. В этих случаях возникают так называемые пищевые завалы, т. е. попадание тех инородных тел, которые в нормальном пищеводе практически не задерживаются (вишнёвые или сливовые косточки и т. д.).

Значительно труднее обнаружить хрящи, кости (особенно мелкие рыбьи) и другие нерентгеноконтрастные инородные тела, которые невидимы при простой рентгеноскопии и даже на самых безупречных рентгенограммах. Метод Вильсона, заключающийся в проглатывании комочка ваты, смоченного в жидком сульфате бария, может помочь при постановке диагноза в данной ситуации. Однако он не очень надёжен в случае попадания инородного тела с гладкой поверхностью и даже может послужить причиной диагностических ошибок.

В настоящее время при проведении рентгенологического исследования больной принимает густую (пастообразную) смесь, которая, медленно проходя по пищеводу, оседает в достаточном количестве на слизистой оболочке и пропитывает инородное тело, если это позволяет его консистенция. В то же время наиболее эффективный метод диагностики неконтрастных инородных тел и основной способ лечения особенно в первые часы после травмы — гипофарингоэзофагоскопия. При длительном пребывании инородного тела в гортани велика опасность спутать образовавшиеся грануляции с проявлением респираторного папилломатоза. Это в свою очередь может ограничить или приостановить поиск инородных тел.

Состояние больных при инородных телах, фиксированных в трахее, бывает очень тяжёлым. Дыхание учащено и затруднено, наблюдают втяжение уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз. Пациент старается занять положение, в котором ему легче дышать. Голос обычно чистый. При перкуссии отмечают коробочный звук над всей поверхностью лёгких, а при аускультации — ослабленное дыхание с обеих сторон.

Из-за слабого развития рыхлой соединительной ткани в трахее не возникает гиперергической реакции на внедрение инородного тела, поэтому расстройство дыхания — следствие ущемления предмета в просвете голосовой щели или попеременного закрытия просветов главных бронхов при баллотировании. Наличие перепончатой легко растяжимой части делает невозможным полное закрытие просвета трахеи даже разбухшими инородными телами. В худшем случае наблюдают лишь значительное затруднение дыхания и расстройство дренажной функции. Находящийся в трахее предмет редко остаётся в одном положении длительное время. Иногда он баллотирует, закрывает сильнее то правый, то левый бронх. Особое внимание следует обратить на инородные тела, расположенные в месте бифуркации трахеи. Они представляют серьёзную опасность, так как могут смещаться и закрывать вход в главный бронх, вызывая его полную обтурацию с развитием ателектаза лёгкого, что приводит к тяжёлым расстройствам дыхания.

Дети, у которых инородные тела фиксируются на бифуркации трахеи, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями дыхания (инспираторная, иногда экспираторная одышка, бледность кожных покровов, беспокойство и т. д.). Синдром баллотирования чаще всего отсутствует. Диагностика у таких детей затруднена. Обтурационная эмфизема наступает вследствие клапанной закупорки трахеи или бронха и обусловлена не только присутствием постороннего предмета, но и отёком слизистой оболочки бронха, скоплением слизи, отложением фибрина. Клапанный стеноз трахеи ведёт к вздутию обоих лёгких. Его определяют как равномерное вздутие с повышением прозрачности обоих лёгких, неизменяющейся при дыхании. Отмечают также низкое стояние диафрагмы и расширение межрёберных промежутков.

Рентгенография и рентгеноскопия важны для диагностики инородных тел трахеи, особенно металлических. Во многих случаях можно установить характер и местоположение аспирированного предмета, его форму и часть, вклинившуюся в слизистую оболочку. У ряда больных устанавливают положение инородного тела или его перемещение (чаще при полипозиционном исследовании). Дополнительное контрастирование, вызывает настороженное отношение у многих врачей из-за возможных осложнений. Следует помнить, что большие инородные тела, фиксированные в пределах шейной части пищевода или в глубине гортаноглотки, у детей могут сдавливать гортань или трахею с резким нарушением дыхания. Возможность сдавления дыхательных путей перибронхиальными железами, увеличенной вилочковой железой и натёчным абсцессом туберкулёзного происхождения. Распад туберкулёзных перибронхиальных желёз вследствие прорыва их в дыхательные пути может привести к немедленному удушью. Клиническую картину, сходную с таковой при попадании инородного тела в трахею, отмечают при образовании полипа, других опухолей трахеи или главного бронха, а также зоба, аномалии аорты (например, двойная дуга) и т. д.

Для диагностики инородного тела бронха применяют рентгенографию и рентгеноскопию грудной клетки, при этом обращают внимание на характерные признаки: пневмонию, симптом «щелчка», ателектаз доли или целого лёгкого, эмфизема лёгкого, пневмоторакс, а также на рентгенологические изменения в целом (признак «общие рентгенологические изменения»).

При локализации инородного тела в главном бронхе возникает гиповентиляция одного лёгкого, в результате которой наполнение лёгких воздухом на вдохе происходит неравномерно. Вследствие сужения просвета бронха затруднено движение воздуха, здоровое лёгкое быстрее наполняется воздухом в момент вдоха. Поэтому на вдохе и происходит толчкообразное смещение («щелчок») средостения в сторону гиповентилируемого лёгкого (положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона). Он позволяет определить не только наличие постороннего предмета (особенно рентгеноконтрастного), но и его локализацию в том или ином главном бронхе.

У детей старшего возраста симптом «щелчка» встречается реже, чем в младшей возрастной группе, и с меньшей вероятностью свидетельствует о наличии аспирированного тела. Это связано с тем, что характер рентгенологических изменений лёгочной ткани определяют по соотношению поперечного размера инородного тела и величины просвета бронха на уровне его фиксации.

При локализации инородного тела в долевом бронхе колебания средостения даже при форсированном дыхании выражены слабее и распространяются лишь на тот отдел, который прилежит к ателектатической доле. Применение таких функциональных методов исследования бронхиальной проводимости, как спирография, пневмотахометрия, общая плетизмография, флюорометрия и других, у детей младшего возраста ограничено вследствие необходимости выполнения исследования в сотрудничестве с пациентом.

Неясность анамнеза или полное отсутствие анамнестических данных при отрицательных результатах рентгенологического обследования обосновывают назначение диагностической ларинготрахеобронхоскопии, которая одновременно служит и необходимым лечебным мероприятием. При проведении диагностической ларинготрахеобронхоскопии считают возможным выполнение и других вмешательств, главное из которых — трахеотомия.

Лечение. Цель лечения инородных тел дыхательных путей и пищевода — их удаление, предотвращение возможных осложнений и обеспечение нормального физиологического дыхания. Всех больных с подозрением на попадание инородных тел в дыхательные пути и пищевод госпитализируют в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение. Достаточно эффективно и безопасно удаление инородного тела, расположенного в преддверии носа либо вблизи от него, путём высмаркивания с предварительным закапыванием в носовую полость сосудосуживающих капель. Ребёнок должен вдохнуть и затем пытаться высморкаться через ту половину носа, в которую попало инородное тело. Одновременно врач закрывает свободную половину носа, прижимая крыло носа к носовой перегородке. При отсутствии положительного результата проводят инструментальное удаление. Главное условие удаления инородного тела у детей — фиксация головы и туловища. Никогда нельзя доверять это родственникам или родителям больного. При пеленании ребёнка необходимо тщательно зафиксировать туловище, руки и ноги. Посторонний предмет можно удалять при помощи пинцета, сосудистого зажима (для мягких инородных тел), аттикового зонда (для твёрдых инородных тел). Инородные тела носа удаляют сзади наперед, т. е. из полости носа наружу, но бывают и исключения, когда необходимо удаление постороннего предмета через хоану. В этих случаях указательный палец левой руки заводят в носоглотку, чтобы препятствовать выпадению и аспирации инородного тела.

Для удаления инородных тел из глотки можно использовать любой инструмент, но только под контролем зрения. Если посторонний предмет глотки расположен поперёк, сначала освобождают один его конец путём тонзиллоротации, а затем извлекают инородное тело из противоположной миндалины. Посторонние предметы, не поддающиеся тракции при наложении инструмента, нельзя удалять насильственно. Следует попытаться расшатать его, поочерёдно освобождая края, внедрившиеся в мягкие ткани. В ряде случаев (особенно для извлечения металлических осколков из ткани миндалины) проводят тонзиллэктомию.

Медикаментозное лечение. При удалении живых и растительных инородных тел предварительно в полость носа закапывают 3-5% раствор перманганата калия, затем инородное тело извлекают с помощью захватывающих, но не рвущих инструментов. Остатки инородных тел, не поддающиеся удалению, умерщвляют 5% ментоловой мазью или маслом, а также вдуванием антисептического порошка. При молочнице рекомендовано смазывание поражённых участков слизистой оболочки 1-3% раствором нитрата серебра. Личинки насекомых, особенно прочно фиксированные на слизистой оболочке, могут быть удалены только после смазывания и умерщвления их хлороформной водой. Назначение отхаркивающих препаратов для удаления посторонних предметов кашлевыми толчками не даёт должного результата и приводит только к потере времени.

Для полноценного выздоровления после извлечения аспирированного инородного тела корректируют все нарушения, выявленные при клиническом и лабораторном обследовании.
• При артериальной гипертензии назначают гипотензивные препараты.
• Пациентам с относительным обезвоживанием вследствие гиперсаливации проводят инфузионную терапию (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, витамины).
• При тенденции к метаболическому ацидозу, особенно перед предполагаемым проведением эндотрахеального наркоза, внутривенно вводят 200-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Кроме того, проводят консервативную коррекцию всех жизненно важных пока-зателей. 

Хирургическое лечение. Присутствие инородных тел в дыхательных путях или в пищеводе ребёнка — показание для их удаления; в разных ситуациях необходимо лишь определить срочность хирургического вмешательства.

Главные показания для срочного удаления инородных тел дыхательных путей:
❖ асфиксия;
❖ баллотирование инородного тела;
❖ аспирация рентгеноконтрастных тел;
❖ признаки ателектаза или эмфиземы лёгкого с симптомами внутригрудного напряжения вследствие пребывания инородного тела.

Вмешательство может быть отложено в случае длительного пребывания инородного тела в бронхе при развитии пневмонии с интоксикационным синдромом, а также при наличии в анамнезе безуспешных попыток его удаления.
В настоящее время в качестве основного метода удаления инородных тел дыхательных путей применяют эндоскопию (с использованием ригидных или фиброэндоскопов). Внедрение волоконной оптики расширило диагностические возможности, позволив осматривать более глубокие отделы трахеобронхиального дерева и удалять инородные тела из ранее недоступных верхнедолевых и сегментарных бронхов.

При локализации аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи назначают прямую ларингоскопию. Манипуляцию проводят быстро во время апное после масочной гипервентиляции в течение 3-5 мин в условиях внутривенной тотальной анестезии с миоплегией. При необходимости продолжения вмешательства гипервентиляцию повторяют. Затруднения, которые могут возникнуть при масочной искусственной вентиляции лёгких, или вероятность кровотечения при манипуляции позволяют охарактеризовать данный метод как опасный. Кроме того, допустимое время для манипуляций хирурга составляет 1-1,5 мин, что явно недостаточно для успешного и атравматического удаления инородного тела даже при многократном повторении попыток.

Ларингоскопию возможно выполнять в условиях так называемой назофарин-геальной анестезии. В этом случае используют масочную фторотан-кислородную вводную анестезию. После достижения хирургической стадии наркоза через один или оба носовых хода вводят соответственно один или два катетера к входу в гортань, через которые при необходимости добавляют газонаркотическую смесь. В связи с тем что поддержание анестезии происходит фактически по открытому контуру, управлять глубиной анестезии сложно. Нельзя забывать также, что хирургу приходится работать в атмосфере с высоким содержанием наркотических средств.

Необходимо помнить, что использование фторотана, сенсибилизирующего миокард к симпатомиметикам и приводящего вследствие этого к аритмиям, ограничивает возможность применения препарата для анестезии слизистой оболочки бронха и грануляций на месте фиксации инородного тела.

Фибротрахеобронхоскопию следует проводить при:
❖ отсутствии чёткого анамнеза и клинико-рентгенологической симптоматики;
❖ подозрении на аспирацию инородного тела и его длительном пребывании в бронхе;
❖ разрастании грануляционной ткани;
❖ попадании мелкого инородного тела в дистальный отдел сегментарных бронхов;
❖ невозможности удаления инородного тела посредством ригидной бронхоскопии.

После удаления инородного тела могут возникнуть и/или прогрессировать бронхолёгочные воспалительные осложнения. Для их предотвращения показан туалет бронхиального дерева с аспирацией слизи, гноя и удалением плёнок сразу после извлечения постороннего предмета. При невозможности удаления инородного тела через естественные пути назначают его экстракцию ретроградным путём через трахеостому. В настоящее время метод пальцевого удаления инородных тел из гортани вслепую и безнаркозную ларингоскопию не применяют. Если все попытки удаления инородного тела из бронхов закончились неудачей, больной подлежит переводу в хирургическое отделение для торакотомии.

Подавляющее число инородных тел дыхательных путей и пищевода любой локализации у детей возможно удалить под наркозом через естественные пути с помощью прямой ларингоскопии. Адекватное обезболивание достигается внутривенным или ингаляционным наркозом (например, назофарингеальным). Внутривенный наркоз с инжекционной вентиляцией лёгких для удаления инородного тела гортани применять нельзя, так как мощный воздушный поток, поступающий из инжектора, может сместить посторонний предмет в нижележащие отделы дыхательного тракта. Инородные тела пищевода удаляют после рентгенологического исследования пищевода с помощью эзофагоскопии.

Сложности с выполнением такой манипуляции отмечают при длительном нахождении в пищеводе постороннего предмета и вклинивании его в стенку. Трудности возникают при поиске мелких костей, особенно рыбьих. В таких случаях приходится медленно и внимательно осматривать стенки пищевода. Следует отметить, что даже сравнительно крупные круглые монеты не всегда обнаруживают сразу, поскольку те часто плотно прилегают к стенке пищевода и оказываются покрытыми слизью или остатками пищи. В младшем и среднем детском возрасте эзофагоскопию проводят только под эндоларингеальным наркозом. Особое значение эта манипуляция имеет при удалении инородных тел у детей с рубцовыми сужениями пищевода. Наркоз способствует полной мышечной релаксации, более свободному продвижению эндоскопа и отсутствию беспокойства ребёнка, результатом которого может быть ятрогенное повреждение пищевода и расположенных рядом органов. Также следует помнить о том, что нельзя удалять инородное тело пищевода вслепую; его обязательно надо извлекать, а не проталкивать.

Плановую эзофагоскопию выполняют в утренние часы натощак (после последнего приёма пищи и жидкости должно пройти не менее 3-4 ч) во избежание рвоты и последующего заглатывания кислотного содержимого желудка с проявлением острого аспирационного гиперергического пневмонита и рефлекторной остановки сердца (синдром Мендельсона). Медикаментозную подготовку осуществляют по указанию анестезиолога. До начала процедуры определяют группу крови, резус-фактор, назначают электрокардиографическое исследование, затем катетеризуют вену.

В очень редких случаях у детей среднего школьного возраста и подростков проводят эзофагоскопию под местной анестезией. При 4-6-разовом смазывании растворами анестетиков нёбных дужек, задней стенки глотки, ретроперстневидного пространства и грушевидных синусов в течение нескольких минут можно достичь полной анестезии, когда больной не реагирует на смазывание рвотными движениями или кашлем. Анестезию следует проводить аккуратно, спокойно, без спешки и под визуальным контролем с помощью непрямой ларингоскопии. В этих случаях помощник должен удерживать язык больного, если он сам не в состоянии это сделать. Если невозможно провести исследование только с премедикацией и/или под местной анестезией либо оно сопряжено с опасностью для жизни ребёнка, необходимо применение наркоза.

Для эзофагоскопии больной может принять положение сидя, лёжа на спине, на правом или на левом боку; возможно также коленно-локтевое положение. Детям практически всегда исследование проводят в положении лёжа на спине, при этом под голову ребёнка подкладывают кольцо или резиновый подголовник, чтобы затылок был приподнят над уровнем стола на высоту до 10 см в зависимости от роста и комплекции больного. После окончания интубации трахеи (интубационная трубка должна находиться в углу рта!) с герметизацией манжеткой и наступлением полной релаксации приступают непосредственно к эзофагоскопии. Врач, находящийся у головного конца операционного стола, разгибает голову больного в атланто-окципитальном сочленении и, положив II и III пальцы левой руки на верхние зубы больного, удерживает её в таком положении. Затем правой рукой берёт рукоятку эзофагоскопа, держа её кверху, большим пальцем левой руки открывает рот больного, отдавливая его нижнюю челюсть от верхней. Клюв эзофагоскопической трубки (следить, чтобы клюв трубки не оказался под языком!) вводят между языком и верхними зубами. После этого врач перекладывает большой палец левой руки с зубов нижней челюсти на трубку эзофагоскопа, которую затем по спинке языка продвигает в глубину. В качестве ориентира выступает анестезиологическая интубационная трубка, которую отслеживают до её исчезновения в полости гортани. Далее клюв эзофагоскопической трубки направляют в ретроперстневидное пространство, которое выглядит как поперечная щель за гортанью, и во вход в пищевод, также представляющийся поперечной щелью. Продвижение трубки в этом отделе затруднено из-за сокращения констрикторов глотки, поэтому проводить её вглубь следует осторожно, с лёгким нажимом клюва кпереди, иногда вращательными движениями.

При повышенной саливации, затрудняющей обзор нижележащих отделов глотки и входа в пищевод, слюну удаляют отсосом, что иногда способствует открытию входа в пищевод. В момент прохождения первого сужения и шейного отдела пищевода, где стенки находятся в спавшемся состоянии, тщательно следят за тем, чтобы ось трубки совпадала с осью пищевода. Соблюдение этих условий обеспечивает хороший обзор и гарантирует от повреждения стенки пищевода. Затем из-под головы больного удаляют подголовник (подушку), и в поле зрения попадает грудной отдел пищевода, стенки которого несколько провисают. Следует помнить о том, что с момента вхождения в шейную часть пищевода и при дальнейшем продвижении трубки вниз изменение её положения должно производиться путём поворота головы и шеи больного в ту или иную сторону, а не за счёт маневрирования рукояткой.

При эзофагоскопии нужно тщательно осматривать грушевидные синусы, инородные тела в которых при непрямой гипофарингоскопии могут остаться незамеченными. Для этого проводят прямой осмотр синусов с применением анестезиологических прямых или изогнутых клинков, которыми отодвигают массив гортани кпереди, расширяя ретроперстневидное пространство и устье пищевода. Подведение эзофагоскопической трубки к устью пищевода при этом может быть произведено легко и под контролем зрения. При введении эзофагоскопической трубки одновременно тщательно осматривают стенки пищевода и его просвет. В грудном отделе просвет пищевода зияет. Иногда видно выпячивание левой стенки пищевода, образуемое аортой, и пульсацией последней. В кардиальном отделе, как и в шейном, просвет пищевода находится в спавшемся состоянии. При проведении манипуляции необходимо точно знать расстояние от края зубов до физиологических сужений пищевода.

Для выявления инородных тел следует последовательно на всем протяжении осматривать слизистую оболочку пищевода, вращая эзофагоскоп и пользуясь при этом клювом трубки для отдавливания или разглаживания встречающихся складок. Мелкие или внедрившиеся посторонние предметы иногда в первый момент видны лишь в виде тёмных или светлых пятнышек (в зависимости от их цвета) на стенке или в просвете пищевода. Характер инородных тел может дать представление о возможном механизме повреждения. Например, внедрение длинной округлой или острой кости (рёбра рыбы) приводит к образованию колотой раны; обоюдоострый щиток осетровых часто повреждает противоположные стенки пищевода, рассекая слизистую оболочку пищевода в продольном направлении и т. д. Крупные посторонние предметы с острыми краями очень трудно извлекать. До настоящего времени многие авторы после безуспешных попыток их удалить при эзофагоскопии прибегают к оперативному методу, состоящему из соответствующего хирургического доступа (колотомия, торакотомия или лапаротомия), вскрытия просвета пищевода (эзофаготомия), извлечения инородного тела и наложения швов на стенку пищевода.

После определения формы инородного тела и его размеров отмечают его расположение:
❖ поперечное (во фронтальной плоскости, наблюдают часто);
❖ косое (фронтально или сагиттально); с указанием, какой из краёв постороннего предмета внедрён в стенку пищевода.

Для того чтобы это определить, стенку пищевода над посторонним предметом осторожно отодвигают клювом эзофагоскопа, как бы скользя по его верхнему краю. У большинства больных таким приёмом удается вывести в поле зрения верхний край инородного тела. При неудаче следует попытаться подвести под вышерасположенный край инородного тела эндоскопический крючок и осторожными движениями вверх вывести его в поле зрения. Ни в коем случае не следует форсировать извлечение инородного тела, захватывая его щипцами ближе к середине, поскольку край предмета, внедрённый в стенку пищевода, разрывает её на большом протяжении. Повреждения пищевода при удалении инородных тел относятся к ятрогенным. Следующий этап эзофагоскопии — правильная фиксация предмета эндоскопическими щипцами. Для пробок, монет, фруктовых косточек подходят щипцы с острыми зубцами. Однако применять их следует осторожно и фиксировать ими инородные тела только при визуальном контроле. Для извлечения крупных предметов (мясные и птичьи кости, покрытые мясом) удобны плоские наконечники с захватом овальной формы.

Лучше всего использовать изогнутые по всей длине плоские наконечники с насечками, так как изгиб позволяет отчётливо видеть момент фиксации инородного тела. Извлечение проводят осторожно, ориентируясь на сопротивления стенок пищевода. Если при медленном вытягивании чувствуется упругость и создается впечатление, что «пищевод тянется за инородным телом», извлечение следует прекратить и вновь осмотреть зону манипуляций. Через тубус эзофагоскопа (параллельно щипцам) можно провести эзофагоскопический крючок и с его помощью развернуть предмет так, чтобы больший его размер располагался по продольной оси пищевода. Повторно захватив инородное тело, его удаляют. Если крупное инородное тело в результате фиксации начинает смещаться, его извлекают вместе с эзофагоскопом. В некоторых случаях крупный предмет приходится рассекать эндоскопическими ножницами и удалять по частям.

В случае возникновения осложнений, вызванных длительным нахождением инородного тела, показаны консультации педиатра, торакального хирурга. Сроки нетрудоспособности удлиняются в случае развития гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных длительным пребыванием инородного тела и требующих дальнейшего лечения и наблюдения.

Дальнейшее ведение. После удаления инородного тела из носа рекомендуют закапывание масел (оливкового, персикового, абрикосового). Назначают местную противовоспалительную терапию. Если выявлено сильное травматическое воспаление в месте, где находилось инородное тело, назначают антибактериальную терапию. Необходимо наблюдение оториноларинголога для предупреждения развития синехий и/или воспалительных заболеваний носа.

После извлечения инородного тела из глотки или из пищевода необходимо проводить измерение температуры тела через каждые три часа, динамическое изучение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы для раннего распознавания начинающихся осложнений (воспалительный процесс в мягких тканях шеи, медиастинит). Проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию. При появлении симптомов перехода процесса на околопищеводную клетчатку (повышение температуры, боль за грудиной, покраснение кожных покровов шеи, вынужденное положение головы) необходимо выполнять коллярную медиастинотомию.

Информация для пациента. При попадании инородного тела в дыхательные пути или пищевод следует немедленно обратиться к специалисту. Ни в коем случае не следует самостоятельно пытаться удалять инородное тело, так как это приводит к дополнительной травматизации слизистых оболочек.

Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный.


Оцените статью: (11 голосов)
4.18 5 11





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти