Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Рубцовые стенозы гортани и шейного отдела трахеи у детей

Рубцовые стенозы гортани и шейного отдела трахеи у детей
Эпидемиология. Дети с врождёнными стенозами составляют 5% общего числа больных с рубцовыми стенозами гортани и шейного отдела трахеи и 6% числа детей с аномалиями развития гортани. Врождённые стенозы — 3-4-я по частоте причина стридорозного дыхания у новорождённых.

Истинная частота развития приобретённых рубцовых стенозов неизвестна, так как длительность «безопасной интубации» для каждой клиники различна. Максимально допустимое время безопасного нахождения интубационной трубки в гортани и трахее не определено вследствие множества составляющих факторов (возраст больного, размер и тип интубационной трубки, сопутствующая патология). У взрослых больных деструктивные изменения перихондрия в хрящах трахеи возникают уже в первые сутки искусственная инкубация легких, а к 4-5 сут можно обнаружить секвестрацию дистрофически изменённого хряща. Однако эти изменения определяют у больных на фоне значительной кровопотери, функциональных нарушений органов дыхания, патологии сердечно-сосудистой и других систем.


У детей, особенно младшего возраста, длительность безопасной назотрахеальной интубации больше, чем у взрослых. Это связано с относительной незрелостью перстневидного хряща (повышенный клеточный состав со скудным гелеобразным матриксом и высоким содержанием жидкости; с ростом ребёнка гидратация матрикса уменьшается, в нём увеличивается содержание фиброзного компонента, что приводит к большей ригидности хряща).

При ретроспективном анализе состояния дыхательных путей у 416 новорождённых, которым проводили интубацию трахеи, обнаружено развитие подскладкового рубцового стеноза лишь в 0,24% случаев (при длительности интубации более 48 ч среди выживших детей частота развития стеноза составила 0,63% — 1/160). В этом же медицинском центре при проведении аналогичного исследования десятью годами ранее отмечена несколько большая частота развития рубцового стеноза — 0,65% среди всех 462 интубированных новорождённых и 1,9% (3/159) — среди выживших детей, интубированных на 48 ч и более.


Более того, по данным других авторов, среди 211 новорождённых, интубированных в среднем в течение 11 сут, ни у одного не развился рубцовый стеноз.

Считают, что необходимость в эндоскопическом осмотре дыхательных путей с целью диагностирования возможно формирующегося рубцового стеноза при проведении продлённой назотрахеальной интубации возникает у большинства взрослых больных на 5-7 сут, у детей — после 1-2 нед и у новорождённых — только в том случае, если попытки экстубации безуспешны.

Профилактика. Проблема профилактики рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи остаётся нерешённой. Учитывая, что большая часть больных с этой патологией — дети с приобретёнными стенозами, вызванными последствиями реанимационных мероприятий, на первом плане — необходимость правильного подбора размера интубационных трубок и соблюдение сроков назотрахеальной интубации. Необходимо использование трубок минимального диаметра для поддержания адекватного газообмена; при использовании трубок с раздувной манжетой следует использовать манометр, позволяющий не превышать давление в манжете выше безопасного уровня в 25 мм вод.ст.; необходимо каждые 2 ч сдувать манжету для восстановления кровоснабжения в слизистой оболочке.


В случае планируемой длительной интубации следует рассмотреть вопрос о плановой трахеотомии и сроках её проведения. При подборе трахеотомической трубки следует использовать те же критерии, что и при интубации.

Особое внимание необходимо обращать на данные анамнеза, свидетельствующие об особенностях дыхания ребёнка: при упоминании о стридорозном дыхании в анамнезе врач должен быть готов как к техническим сложностям проведения манипуляции, так и к учёту возможных аномалий строения дыхательных путей. Необходимо принимать во внимание и своевременно корригировать сопутствующую патологию — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, иммунные нарушения и т. д.

В случае развившегося рубцового стеноза крайне важную роль играет тщательное предоперационное обследование, включающее не только эндоскопический осмотр с применением фиброволоконной (под местной анестезией) и ригидной (под наркозом) оптики, но и рентгенологические методы, пневмотахометрию (у детей старшего возраста), суточное рН-мониторирование и др. Для устранения обструкции не существует «стандартной» методики лечения; в каждом конкретном случае выбор способа реконструктивной хирургии индивидуален и зависит от формы, локализации и степени стеноза, возраста и физического развития ребёнка, сопутствующей патологии со стороны других органов и систем организма, опыта и технической оснащённости ларингохирурга. Двусторонний паралич голосовых складок или анкилоз черпаловидных суставов, недостаточно эффективное откашливание мокроты могут свести на нет эффект от проведённых реконструктивных вмешательств.

Классификация. Помимо этиологии (врождённые и приобретённые), рубцовые стенозы различают в зависимости от гистологического строения, локализации и протяжённости зоны обструкции, степени сужения просвета, а также вида повреждения дыхательных путей. В зависимости от гистологического строения стенозы могут быть хрящевыми (преимущественно врождённого характера или после наружной травмы гортани) и мягкоткаными; у детей, особенно младшего возраста, часто обнаруживают хондроперихондрит гортани. Мягкотканные стенозы обычно представлены соединительной или грануляционной тканью.

Классификация рубцового стеноза гортани и трахеи в зависимости от локализации.
Гортань:
❖ стеноз вестибулярного отдела;
❖ стеноз складкового отдела;
❖ переднекомиссуральная синехия;
❖ рубцовая «перемычка» между голосовыми складками;
❖ заднекомиссуральная синехия;
❖ подскладковый стеноз;
❖ сочетанный стеноз гортани и трахеи.

Трахея:
❖ выше уровня трахеостомы (рубцово-грануляционный «козырёк»);
❖ на уровне трахеостомы;
❖ ниже нижнего края трахеостомы.

По нашим данным, среди детей с рубцовым стенозом гортани стеноз вестибулярного отдела обнаруживают в 4% случаев, на уровне голосовых складок — в 21,3% (в том числе у 61,1% этих больных есть переднекомиссуральная синехия), подскладковый стеноз — у 74,7% больных. Сочетание рубцового стеноза гортани и трахеи определяют у 9,5% больных. Кроме того, ещё у 51,9% больных с приобретённым рубцовым стенозом гортани также диагностируют рубцово-грануляционный «козырёк» у верхнего края трахеостомы. Среди детей с изолированным стенозом трахеи у 42,1% пациентов рубец локализуется над верхним краем трахеостомы, у 12,3% — на уровне трахеостомы, у 45,6% больных — ниже нижнего края трахеостомы.

В зависимости от сужения дыхательных путей стеноз подразделяют на IV степени:
❖ I степень — сужение диаметра просвета до 50%;
❖ II степень — сужение диаметра просвета на 51-70%;
❖ III степень — сужение диаметра просвета на 71-99%;
❖ IV степень — просвет дыхательных путей не определяется.

Степень рубцового стеноза проще всего определить по диаметру интубационной трубки, проведённой через зону обструкции. Необходимо учитывать, что степень рубцового стеноза и степень дыхательной недостаточности могут не коррелировать между собой.

В результате повреждения дыхательных путей могут формироваться различные формы гортанотрахеальных стенозов, в том числе грануляции и гранулёмы; хондроперихондрит, собственно рубцы. Грануляции, вызванные длительным нахождением интубационной трубки в гортани, исходят обычно из передней комиссуры, медиальной поверхности голосовых отростков черпаловидных хрящей и внутренней поверхности черпаловидных хрящей. После удаления интубационной трубки эти грануляции могут «свисать» в просвет гортани, приводя к дыхательному стенозу.

Постинтубационные гранулёмы исходят из тех же отделов гортани, что и грануляции. Считают, что к развитию гранулёмы приводит повреждение интубационной трубкой не только слизистой оболочки гортани, но и надхрящницы, с возникновением ограниченного хондроперихондрита перстневидного или черпаловидных хрящей, в результате чего грануляционная ткань постепенно покрывается эпителием. Постинтубационные гранулёмы могут быть односторонними и двусторонними. Сроки возникновения гранулёмы различны — от 2 до 30 нед после экстубации; заболевание вдвое чаще возникает у девочек.

Повреждения гортани и трахеи у детей, особенно младшего возраста, часто протекают с явлениями диффузного хондроперихондрита. Поражение хряща обычно возникает вторично вследствие нарушения питания тканей на фоне деструктивных изменений надхрящницы. Симптомы дыхательной обструкции наиболее часто возникают непосредственно в первые часы после экстубации, но в ряде случаев могут развиваться медленно, в течение 2-3 мес после травмы. По мере формирования рубцовой ткани хондроперихондрит гортани проходит III стадии развития: инфильтративную, гнойную и склеротическую. Хондроперихондрит может протекать длительно, иногда в течение 2-3 лет и более. При инфильтративной форме обнаруживают отёк и гиперемию черпаловидных хрящей и в ряде случаев надгортанника; вестибулярные складки отёчны, гиперемированы, могут прикрывать голосовые складки, в подскладковом отделе — выраженные воспалительные валики, резко суживающие просвет дыхательных путей.

Значительная инфильтрация наружного отдела гортани сопровождается дисфагией; в других случаях симптоматика ограничена инспираторным или двухфазным стридором, дыхательным стенозом и охриплостью. При гнойной форме хондроперихондрита, наряду с описанными изменениями, отмечают выраженный рост грануляционной ткани; при пальпации тканей гортани они легко кровоточат. При этой форме заболевания иногда образуются абсцессы между листками надхрящницы, которые могут вскрываться как в просвет гортани, так и наружу. При склеротической форме, которая служит переходной стадией поражения гортани от хондроперихондрита к рубцовому стенозу, воспалительный процесс обычно ограничен подскладковой или межчерпаловидной областью; при эндоскопии обнаруживают плотные воспалительные инфильтраты. Обильный рост грануляционной ткани, повышенная кровоточивость для склеротической формы хондроперихондрита не характерны.

В результате разрешения хондроперихондрита гортани происходит формирование соединительнотканных рубцов, которые в ряде случаев можно обнаружить при эндоскопическом осмотре уже к концу первого месяца после травмы. Рубец может локализоваться в любом отделе дыхательных путей, однако наиболее характерная зона стеноза — подскладковый отдел гортани; кроме того, необходимо учитывать возможное наличие рубцов одновременно в различных отделах гортани и трахеи. Форма рубца может быть разнообразной: переднекомиссуральная синехия, концентрический рубец в складковом и подскладковом отделах с отверстием различного диаметра, вплоть до полной атрезии просвета органа, рубец в виде «перемычки» между голосовыми складками или боковыми стенками гортанотрахеального отдела, полулунной формы и т. д.

Этиология и патогенез. Рубцовые стенозы гортани и шейного отдела трахеи подразделяют на врождённые и приобретённые. Врождённые стенозы гортани (комиссуральные мембраны, атрезии и подскладковые стенозы) — истинные врождённые пороки развития, возникающие вследствие нарушения процесса резорбции эпителия, временно облитерирующего просвет гортани плода. Если эти нарушения возникают до конца 7 нед гестации, они приводят к атрезии гортани; нарушения на 8 нед в начале 9 нед приводят к надскладковому стенозу; если же они возникают к концу 9 нед гестации, то развиваются мембраны между голосовыми складками, которые встречаются чаще всего.

Ведущая причина приобретённых рубцовых стенозов — интубация трахеи. Повреждение структур гортани и трахеи при интубации возникает в случае превышения давления интубационной трубки над капиллярным давлением в слизистой оболочке. Ишемия тканей приводит к развитию воспаления, отёка, изъязвления слизистой оболочки и под воздействием вторичной инфекции — к возникновению хондроперихондрита и некроза. Указанные изменения можно сравнить с развитием «гортанного пролежня». Ишемия также возникает при использовании трахеотомических трубок неадекватного размера, металлических и ригидных пластмассовых, «перераздувании» манжеты трахеотомической и интубационной трубок. В связи с этим «классические» локализации рубцового стеноза трахеи — уровень трахеостомы, надувной манжетки и конца трахеотомической трубки.

Один из предрасполагающих факторов развития рубцового стеноза — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Кислое содержимое желудка, попадающий на слизистую оболочку гортани, — дополнительный травмирующий агент при проведении интубации, повышающий риск развития рубцового стеноза. Среди 155 детей, подвергшихся прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии в связи с патологией дыхательных путей, 130 пациентов (84%) имели экстраэзофагеальный рефлюкс. Из них у 83% обнаружена патология гортани и у 66% — изменения в трахее (в том числе, подскладковый стеноз в 12,5% случаев).

Кроме того, развитию гортанных осложнений у детей способствует травма гортани при первичной и повторной интубации, особенно проводимой «вслепую», без анестезии, повторные интубации гортани при закрытой голосовой щели. Определённое значение в генезе осложнений имеют также патоморфологические изменения слизистой оболочки, движение интубационной трубки при дыхании, кашле и глотании, анатомо-физиологические особенности детской гортани (большое количество тучных клеток в хорошо развитой рыхлой соединительной ткани слизистого и подслизистого слоёв подскладкового отдела гортани у детей до 6 лет).

К развитию рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи может привести транспортная, спортивная, бытовая и медицинская травмы. Сообщения о частоте наружной ларинготрахеальной травмы у взрослых составляют приблизительно 1 на 30 000 (менее 1% от всех наружных тупых травматических повреждений). Однако у детей частота повреждений гортани меньше, чем у взрослых в связи с тем, что они реже попадают в автокатастрофы и межперсональные конфликты; гортань у ребёнка расположена выше, чем у взрослого и защищена нижней челюстью; хрящи её мягче, что также снижает частоту повреждений. Основная причина медицинской хирургической травмы, приводящей к развитию рубцового стеноза, — эндоларингеальное удаление новообразований гортани (преимущественно папиллом), а также крикотомия и «высокая» трахеотомия. Кроме того, к развитию рубцового стеноза трахеи приводит использование больших, чем требуется по возрасту, и/или ригидных трахеотомических трубок.

При изучении этиологических факторов приобретённого рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи у 453 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет получены следующие результаты. Ведущая причина развития рубцового стеноза — интубация трахеи длительностью от нескольких часов до 90 сут (86,1%). Повторные эндоларингеальные хирургические вмешательства привели к рубцеванию просвета дыхательных путей у 8,4% детей; у остальных 5,5% стеноз был вызван погрешностями экстренной трахеотомии.

При анализе заболеваний, приведших к формированию приобретённого стеноза гортани и трахеи, нами получены следующие результаты:
❖ острый стенозирующий ларинготрахеобронхит — 47,6% (215 больных);
❖ черепно-мозговая травма — 13,2% (60 больных);
❖ оперативные вмешательства и травмы — 12,8% (58 больных);
❖ эндоларингеальные операции — 8,4% (38 больных);
❖ патология центральной нервной системы — 6,8% (31 больной);
❖ наружная травма гортани — 5,1% (23 больных);
❖ другие причины — 6,2% (28 больных).

Возраст развития приобретённого гортанотрахеального стеноза в зависимости от пола представлен на рис. 32-4. Более чем у 3/4 детей приобретённый стеноз гортани и шейного отдела трахеи возникает в течение первых 7 лет жизни, причём у 58,3% — в возрасте до 3 лет. В этом же возрасте стенозирование гортани и трахеи в 2,5 раза чаще развивается у мальчиков (преимущественно за счёт детей, интубиро-

Основные факторы, способствующие развитию рубцового стеноза:
❖ интубация у детей с дыхательным стенозом, вызванным острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом;
❖ длительная интубация у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой;
❖ интубация у детей, госпитализированных во взрослый стационар, где отсутствуют интубационные трубки адекватного размера;
❖ трахеотомия после продлённой интубации у больного без сознания;
❖ интубация у пациентов с множественными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и других систем;
❖ интубация у детей с аномалиями развития гортани;
❖ интубация у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом;
❖ продлённая или повторная интубация у недоношенных детей с низким весом при рождении.

Клиническая картина. Врождённые стенозы гортани проявляются с момента рождения. Основные симптомы — двухфазный стридор и дисфония (при локализации стеноза в области голосовых складок) — голос писклявый или похож на «петушиный» крик.

Симптомы приобретённого рубцового стеноза обычно возникают в течение 1-4 нед после экстубации, хотя в ряде случаев, особенно при развитии хондроперихондрита у новорождённых, родившихся недоношенными и интубированных по поводу дыхательной недостаточности, стеноз можно заподозрить после повторных неудачных попыток экстубации. При этом возможно удаление интубационной трубки на несколько часов, однако нарастающие симптомы гипоксии требуют повторной интубации. У детей более старшего возраста стеноз может проявляться повторными атипичными эпизодами «крупа» или стридором, возникшим после интубации по поводу каких-либо хирургических процедур, не связанных с дыханием. При этом особое внимание в сборе анамнеза у этих больных необходимо уделить возможному наличию аномалий строения дыхательных путей, проявлявшихся стридорозным дыханием на первом году жизни.

Основные симптомы гортанотрахеального стеноза включают признаки обструкции дыхательных путей: стридор, эпизоды диспноэ или тахипноэ, цианоз, беспокойство, раздражительность, раздувание крыльев носа при дыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. При вовлечении в рубцовый процесс голосовых складок возникает охриплость различной степени выраженности, вплоть до афонии. Характер стридорозного дыхания зависит от локализации зоны обструкции. При повреждении верхнего отдела гортани стридор обычно инспираторного характера; при локализации стеноза на уровне голосовых складок или в подскладковой области стридор двухфазный; для стеноза трахеи больше характерен экспираторный стридор.

Выраженность клинической симптоматики в первую очередь определяется степенью обструкции просвета дыхательных путей. При незначительном сужении диаметра гортани и трахеи в покое стеноз может оставаться бессимптомным, клинически проявляясь только при беспокойстве, физической нагрузке или присоединении респираторной вирусной инфекции. Другие, более редкие симптомы стеноза, — дисфагия, аспирация, повторные пневмонии. 

Диагностика. Диагностика врождённого стеноза гортани возможна только при отсутствии в анамнезе данных о проводившейся ранее интубации или эндоларингеальном вмешательстве. Развитие приобрётенного стеноза можно предположить при возникновении стеноза гортани или стойкой охриплости через 1-4 нед после прово-дившейся ранее интубации трахеи. Физикальное обследование позволяет оценить общее состояние больного, выраженность дыхательного стеноза, однако диагноз рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи возможен только при эндоскопическом обследовании.

Непрямая ларингоскопия, широко применяемая у детей старшего возраста и взрослых, у детей, особенно дошкольного возраста, обычно не даёт полной информации о состоянии гортани, что связано с особенностями психоэмоциональной сферы ребёнка, возможными индивидуальными особенностями строения надгортанника (угол его наклона, низко расположенная гортань и т. д.). Помимо этого, у детей практически не удаётся осмотреть область фиксированного отдела надгортанника, его гортанную поверхность, переднюю комиссуру, нижний отдел гортани.

Фиброларингоскопия позволяет тщательно осмотреть все отделы гортани. Её можно выполнять как в процессе обследования больного, так и во время самого хирургического вмешательства. Кроме того, фиброларингоскопия, проводимая без наркоза, позволяет определить подвижность голосовых складок и возможное наличие ларингомаляции. Однако проведение фиброларингоскопа ниже голосовых складок у детей возможно только под наркозом в связи с высоким риском ларингоспазма.

Рис. 32-6. Рентгенограмма гортани и трахеи в боковой проекции. Рубцовый стеноз гортанотрахеального отдела. В подскладковом отделе отсутствует воздушный столб (показано стрелкой), в шейном отделе трахеи — сужение просвета дыхательных путей. Над верхним краем трахеостомы — рубцово-грануляционный «козырёк». «Золотой стандарт» в диагностике рубцового стеноза гортани и трахеи — прямая микроларингоскопия и трахеобронхоскопия под наркозом с использованием операционного микроскопа и оптических трубок, позволяющие точно оценить протяжённость и степень стеноза, его характер и локализацию. Необходимо учитывать, что возможно комбинированное поражение на различных уровнях дыхательных путей, например в гортани, в шейном отделе трахеи выше трахеостомы и в её грудном отделе. Диаметр просвета дыхательных путей может быть объективно установлен при помощи наружного диаметра проведённой через суженный участок эндотрахеальной трубки или ригидного бронхоскопа.

Дополнительный диагностический метод исследования гортани и трахеи — рентгенография. При рентгенографическом исследовании гортани и трахеи в боковой проекции можно определить основные анатомические детали органа, наличие воздушного столба и его возможную деформацию за счёт патологического процесса. Рентгенотомографическое исследование позволяет диагностировать уровень, протяжённость и степень стенозирования, однако характер патологических изменений (грануляции, мягкотканные образования, рубцы) при этом определить невозможно. В то же время в связи с малой контрастностью тканевых структур гортани рентгенография не всегда даёт объективную картину, а компьютерная и магнитно-резонансная томография информативны лишь при протяжённой зоне обструкции и могут быть недостоверны у детей младшего возраста в связи с частыми дыхательными движениями. Пневмотахометрия невозможна у новорождённых и детей младшего возраста, однако у детей старшего возраста она позволяет объективно оценить степень суже-ния дыхательных путей как до, так и после проведённого лечения.

Схема обследования ребёнка с подозрением на приобретённый гортанотрахеальный стеноз представлена ниже.
• Анамнез:
❖ особенности неонатального периода;
❖ сопутствующие заболевания;
❖ причины и возраст на момент возможной интубации;
❖ динамика симптомов;
❖ голос;
❖ глотание.

• Объективный осмотр:
❖ стридор;
❖ втяжение уступчивых мест грудной клетки;
❖ особенности строения лицевого скелета;
❖ кожные гемангиомы;
❖ новообразования на шее.

• Фиброназофаринголарингоскопия без наркоза:
❖ полость носа;
❖ носоглотка;
❖ гортаноглотка;
❖ наружное кольцо гортани;
❖ вестибулярные и голосовые складки;
❖ подвижность голосовых складок.

• Рентгенография:
❖ рентгенография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях;
❖ рентгенография грудной клетки;
❖ рентгеноскопия пищевода с контрастом;
❖ Компьютерная томомграфмя и магнитно-резонансная томография органов шеи и грудной клетки.

• Пневмотахометрия.

• Суточное рН-мониторирование пищевода.

• Ригидная эндоскопия под наркозом с использованием оптики:
❖ ларингоскопия;
❖ трахеоскопия;
❖ бронхоскопия;
❖ эзофагоскопия.

Для получения объективной картины в диагностике рубцового стеноза необходимо использовать все перечисленные выше методики. При проведении эндоскопических диагностических процедур необходимо учитывать возможное ухудшение состояния ребёнка, вызванное как самим эндоскопическим вмешательством, так и наркозом; в этом случае может потребоваться назотрахеальная интубация как во время проведения осмотра дыхательных путей, так и при пробуждении больного или в послеоперационном периоде. Квалифицированное эндоскопическое исследование с использованием прямой микроларингоскопии и тонких оптических трубок уменьшает риск отёка мягких тканей гортани.

Учитывая, что в ходе регенерации организм функционирует как единая система, стенозирование гортани и трахеи может быть нарушением как общих, так и местных репаративных процессов, в том числе вызванных нарушением функционирования иммунной системы. У больных с приобретённым рубцовым стенозом существует выраженный дисбаланс всех иммунологических показателей, относящихся как к гуморальному и клеточному, так и к макрофагально-фагоцитирующему звеньям иммунитета.

Для изменения гуморального звена характерно снижение уровней IgA и IgM, как правило, у детей младшего возраста с относительно небольшим сроком заболевания, и увеличение уровня IgM у детей старшего возраста с длительным сроком заболевания. Также характерно резкое увеличение уровней ЦИК в сыворотке крови, сопровождаемое истощением белков системы комплемента и резко выраженным снижением всех функций фагоцитирующих клеток (хемотаксис, поглотительная, переваривающая, окислительно-восстановительная), а нередко и уменьшение их количества. Выявленные изменения, с одной стороны, могут быть расценены как защитный механизм системы иммунитета на постоянную длительную стимуляцию, с другой — при неблагоприятных условиях (снижение Т-клеточного «надзора»), — как маркёр иммунокомплексного и/или аутоиммунного процессов.

Особенности состояния Т-клеточного звена иммунитета заключаются в резко выраженной цитотоксической/супрессорной недостаточности, регистрируемой почти у 70% детей, что, прежде всего, может выразиться в неполноценности противовирусной защиты, способствовать нарушению регуляции гуморального ответа (гиперпродукция IgM и IgE) и тем самым послужить пусковым механизмом в реализации различных иммунопатологических реакций.

При этом для детей, интубированных ранее по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита характерны в основном изменения гуморального иммунитета, в то время как для детей, перенесших ранее реанимационные мероприятия по поводу черепно-мозговой травмы, судорог и менингоэнцефалита, а также различных плановых и экстренных оперативных вмешательств, характерны изменения со стороны всех трёх звеньев иммунитета — гуморального, клеточного и фагоцитарного.

Длительное трахеальное канюленосительство у детей сопряжено с развитием множества патологических изменений в других органах и системах организма. Эти больные находятся в состоянии хронической гипоксии; в то же время они, как правило, адаптируются к этому состоянию. Сужение просвета дыхательной трубки, создавая препятствие вдоху, требует повышения напряжения дыхательных мышц, что может приводить к снижению легочной вентиляции и возникновению гипоксемии. Другое следствие деформации просвета гортани и трахеи — нарушение ламинарности воздушного потока, значительное повышение его скорости в суженном участке, что создаёт неблагоприятные условия для очищения вдыхаемого воздуха и способствует проникновению взвешенных частиц пыли, содержащих микроорганизмы, в более глубокие отделы лёгких, что повышает угрозу инфицирования. При этом эвакуация мокроты также проблематична в связи с затруднением выдоха и снижением скорости воздушной струи в средних и крупных бронхах.

Большее, чем в норме, падение внутригрудного давления на вдохе у детей со стенозом дыхательных путей ведёт к повышению венозного притока к правым отделам сердца, увеличению систолического выброса правого желудочка, его перегрузке и гипертрофии — формированию «лёгочного сердца». Ещё один результат хронического стеноза гортани — деформация структуры ритма сердца, обусловленная анатомо-функциональными изменениями гортани и нарушением паттерна регуляции кардиореспираторных взаимоотношений за счёт изменения активности ларингокардиального рефлекса.

Немаловажное значение в характере сопутствующей патологии у детей с хронической обструкцией гортани и трахеи имеет этиология стеноза. Следствием возможной гипоксии при остром стенозе гортани, требовавшем проведения реанимационных мероприятий, особенно у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, могут быть гипоксическая энцефалопатия, отёк мозга, кровоизлияния в надпочечники и т. д. У детей с судорогами различного генеза, менингоэнцефалитом или черепно-мозговой травмой в анамнезе могут сохраняться те или иные неврологические нарушения. Кроме того, необходимо учитывать, что практически все больные с рубцовыми гортанотрахеальными стенозами перенесли реанимационную болезнь, получали длительные курсы массивной антибактериальной, инфузионной терапии, в том числе — переливание крови или её компонентов, что могло привести к инфицированию гепатитами В и С.

Рубцовый стеноз гортани и трахеи, хроническое трахеальное канюленосительство, особенно у ребёнка первых лет жизни, обусловливают не только отставание в развитии речи, но и многие социальные проблемы, включая задержку интеллектуального развития; вызывают тяжёлые, часто необратимые нарушения в психике больных. Нарушение важнейших функций гортани — дыхательной и фонаторной — приводит к возникновению у ребёнка таких личностных особенностей, как повы-шенная тревожность и заниженная самооценка, которые оказывают влияние на всю последующую жизнь, препятствуют способности пациента участвовать в будущем в продуктивных действиях и реализовать себя в жизни. Такие дети имеют трудности в обучении, общении и других видах деятельности. Среди последствий приобретённого гортанотрахеального стеноза особое место занимает посттравматическое стрессовое расстройство, которое затрагивает все уровни человеческого функционирования — физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия. Особенно актуально оказание психологической помощи ребёнку в условиях стационара в минимальные сроки после травмы, так как именно в течение 1-2 лет после начала заболевания дети переживают посттравматический стресс, а затем переживания, связанные с болезнью, несколько теряют свою значимость, но возникают стойкие специфические изменения личности дезадаптивного характера.

Таким образом, лечение детей с приобретённым рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи требует тесной кооперации специалистов различных дисциплин, таких как оториноларингология, анестезиология, реаниматология, иммунология, пульмонология, хирургия, гастроэнтерология, генетика и др.

Необходимо учитывать, что у большинства детей рубцовый стеноз вызван интубацией, трахеотомией или различными экстренными состояниями, требующими проведения реанимационных мероприятий, либо стеноз развился после хирургического вмешательства, обусловленного различными серьёзными заболеваниями (врождённые пороки сердца). В связи с этим рубцовый стеноз возникает на уже «изменённом фоне», кроме того, возможно инфицирование ребёнка различными штаммами микроорганизмов, в том числе устойчивыми к большинству антибиотиков. Длительное трахеальное канюленосительство создаёт благоприятные условия для развития инфекции нижних дыхательных путей и лёгких; более того, у хронических трахеоканюляров невозможно предотвратить инфицирование нижних дыхательных путей. Трахеостома не обеспечивает должного очищения, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха, что приводит к нарушению функции реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов, застою слизи и, как следствие, способствует размножению микробной флоры и воспалению. При этом в большинстве случаев у детей обнаруживают полимикробную флору: как широко распространённые микроорганизмы, так и хламидии, которые обусловливают функциональную недостаточность макрофагально-фагоцитарной системы. В организме с дефектным или депрессированным Т-клеточным звеном иммунитета персистенция хламидий в макрофагах способна привести к генерализации процесса, развитию тяжёлой или хронической инфекции. По нашим данным, у 25% детей с приобретённым рубцовым стенозом гортани и шейного отдела выявляют диагностически значимые уровни антител к антигенам С. pneumoniae. При этом сопоставление с клиническими данными показывает, что все больные, инфицированные хламидиями,— либо хронические трахеальные канюленосители, либо были ранее деканюлированы. Таким образом, можно высказать предположение о «вторичности» инфицирования этих больных, что необходимо учитывать при проведении антибиотикотерапии.

Лечение. Цели и общие принципы лечения. Основная задача реабилитации больного — восстановление адекватного просвета дыхательных путей и деканюляция. Ребёнку с прогрессирующим, угрожающим жизни дыхательным стенозом необходимо срочное восстановление проходимости дыхательных путей при помощи назотрахеальной интубации или трахеотомии.

Основная задача лечения больного с приобретённым гортанотрахеальным стенозом, особенно хронического трахеоканюляра, — восстановление просвета гортани и трахеи, обеспечивающего адекватный газообмен как в покое, так и при физической нагрузке.

Хирургическое лечение не должно вызвать дальнейшего ухудшения голосовой функции; качество голоса может быть улучшено фонопедической терапией. Все операции необходимо проводить под назофарингеальным или инжекционным наркозом, при наличии трахеостомы наркоз дают через трахеотомическую трубку. Реконструктивному оперативному вмешательству должно предшествовать тщательное эндоскопическое исследование всех отделов дыхательного тракта. Необходимо учитывать, что наряду с рубцовым стенозом такие заболевания, как ларингомаляция, паралич голосовых складок, анкилоз черпалоперстневидных суставов, трахеомаляция и другие, могут свести на нет эффект от хирургического лечения.

При выборе метода лечения необходимо помнить, что для устранения стеноза нет «стандартной» хирургической операции, в каждом конкретном случае оперативное вмешательство индивидуально. Эндоскопические методы целесообразно использовать при стенозах I-II степени, протяжённостью до 1-1,5 см, при более выраженных и протяжённых стенозах перспективны операции наружным доступом.

Как сама операция, так и послеоперационный период могут осложниться присоединением вторичной или обострением хронической инфекции; в послеоперационном периоде могут потребоваться повторные эндоскопические процедуры под наркозом. В связи с этим до проведения реконструктивных операций необходимо санировать возможные очаги инфекции; кроме того, лечение возможных аномалий (особенно врождённых пороков сердца) и заболеваний других органов и систем организма должно быть завершено. Больной должен самостоятельно эффективно эвакуировать мокроту; неврологические нарушения должны быть купированы. Необходимость хронического трахеального канюленосительства для аспирации мокроты — противопоказание к реконструктивной операции. Другое противопоказание к хирургическому лечению с целью деканюляции — необходимость искусственной вентиляции лёгких или повторных операций под наркозом с интубацией трахеи. 

Оптимальные сроки хирургического лечения у детей окончательно не установлены. Наиболее важный фактор, определяющий возраст для проведения реконструктивных операций, — общее состояние ребёнка и функциональные возможности дыхательной системы. Из местных факторов противопоказанием к реконструктивной операции служит выраженный воспалительный процесс в гор-тани и трахее. Рубцовые процессы, сопровождающиеся активной воспалительной реакцией, с ростом пышных грануляций, отвечают на хирургическое вмешательство резко выраженным рестенозированием, причём рестенозировавший рубец может быть более грубым и массивным, чем первичный. Необходимо учитывать, что у реконструктивных операций у детей младшего возраста высокий, статистически значимый риск неудачи, несмотря даже на меньшую тяжесть повреждения дыхательных путей по сравнению со старшими детьми. Противопоказание к операции наружным доступом — незаконченный процесс рубцевания, тяжёлые поражения центральной нервной системы и лёгких, неизлеченное первичное заболевание, невозможность послеоперационного наблюдения и лечения.

Реконструктивные операции не всегда позволяют добиться достаточно широкого просвета дыхательных путей; при этом необходимо учитывать, что первая операция, особенно применительно к вмешательствам наружным доступом, имеет наибольшие шансы на успешное излечение. За исключением состояний, требующих экстренной помощи в связи с выраженным дыхательным стенозом, реконструктивные операции обычно производят в плановом порядке.

Выбор метода лечения зависит от тяжести процесса и локализации рубца. При ограниченных формах стеноза возможно использование эндоскопических методов, при протяжённой зоне обструкции целесообразно применение методик наружным доступом. В случае сочетанного рубцового стеноза различных участков дыхательных путей (например, гортани и трахеи) лечение необходимо начинать с нижележащего отдела (за исключением тех случаев, когда вышележащий рубец можно устранить эндоскопически).

Хирургическое лечение. В зависимости от выраженности и формы патологии, возраста и физического развития ребёнка, сопутствующих заболеваний предложено несколько способов лечения детей с гортанотрахеальным рубцовым стенозом. «Динамическое наблюдение» можно использовать у пациентов со стенозом, не вызывающим выраженной дыхательной обструкции. У хронических трахеальных канюленосителей эта тактика оправдана лишь в случаях выраженного хондроперихондрита гортани (инфильтративная форма) и в тех случаях, когда оперативное вмешательство может ухудшить общее состояние больного. В этих случаях целесообразна массивная антибактериальная терапия, назначение глюкокортикоидов из расчета 1 мг/(кгхсут) преднизолона внутрь, физиотерапевтическое лечение.

Трахеотомия — операция выбора у пациентов с выраженным рубцовым стенозом (III-IV степени) и у больных с тяжёлой сопутствующей патологией и основной способ ликвидации дыхательного стеноза. Кроме того, трахеотомия показана детям с выраженным хондроперихондритом в связи с тем, что реконструктивные операции противопоказаны до момента стихания воспалительных изменений тканей гортани и трахеи. Несмотря на определённый риск длительного трахеального канюленосительства, отсроченное реконструктивное вмешательство у более старшего ребёнка имеет большие шансы на успех. Целесообразно производить нижнюю трахеотомию; в этом случае оперативное вмешательство производят на максимальном расстоянии от уровня перстневидного хряща — наиболее частой зоны рубцовой обструкции. Важен правильный подбор трахеотомических трубок. Широко распространённые металлические и ригидные пластмассовые трубки приводят к дополнительной травме слизистой оболочки трахеи у нижнего конца трубки. При длительном использовании металлические трахеотомические трубки коррозируют, вызывая дополнительное травмирование и инфицирование краёв трахеостомы. В связи с этим целесообразно использование термопластических трахеотомических трубок, которые следует подбирать исходя не столько из возраста пациента, сколько из его физического развития и диаметра трахеи. При индивидуальном подборе трахеотомической трубки следует использовать трубку минимально возможного диаметра, обеспечивающего адекватное дыхание; тезис «чем больше — тем лучше» глубоко ошибочен. При использовании трубки с раздувной манжетой необходимо помнить о возможности развития ишемии в тканях трахеи в случае превышения давления в манжете над капиллярным давлением в слизистой оболочке, что приводит к развитию рубцового стеноза трахеи и дополнительной инвалидизации больного.

Наиболее частые осложнения трахеотомии — пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Эти осложнения могут развиваться как из-за особенностей строения фасций шеи и плевры, так и из-за слишком сильного стягивания краёв раны, и в большинстве случаев возникают в первые часы после трахеотомии. Другой причиной этих осложнений может быть искусственая вентиляция легких; в связи с этим, несмотря на продолжительное время интубации, трахеотомию целесообразно отложить до восстановления самостоятельного дыхания через интубационную трубку. В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум не требуют хирургического вмешательства и самостоятельно разрешаются. При развитии тяжёлого пневмоторакса необходима плевральная пункция.

Среди отсроченных осложнений трахеотомии наиболее часто встречается трахеальное кровотечение вследствие травмы слизистой оболочки трахеи при аспирации отделяемого из трахеи, особенно при бактериальном трахеите или развитии грануляционной ткани. Редкое осложнение трахеотомии — массивное кровотечение из безымянной артерии, которое может быть результатом возникновения пролежня, особенно при длительном использовании металлической трахеотомической трубки большого диаметра. Основная причина гипоксического повреждения головного мозга и летальности у хронических трахеальных канюленосителей, особенно детей младшего возраста, с тяжёлым подскладковым стенозом, — незамеченная вовремя случайная деканюляция и закупорка корками трахеальной канюли.

Эндоскопическая микрохирургия с использованием микроинструментов показана при удалении грануляций, вызванных длительным нахождением интубационной трубки в гортани, и постинтубационных гранулём. Показание к эндоскопической лазерной хирургии — устранение рубцов протяжённостью до 1-1,5 см. Более протяжённые рубцы устранять при помощи лазера нецелесообразно в связи с большой площадью образующейся ожоговой поверх-ности, что вызывает выраженное рестенозирование. Другие противопоказания к использованию лазерной хирургии — деформация перстневидного хряща и значительная потеря хрящевого скелета. Важное преимущество метода — возможность обходиться в послеоперационном периоде без стента, поддерживающего просвет гортани и трахеи. Просвет дыхательных путей, воссозданный при помощи лазерной операции, сохраняет адекватность по мере роста ребёнка независимо от возраста, в котором произведена операция. Лазерная хирургия рубцовых стенозов может быть эффективна также и в тех случаях, когда предыдущие операции с использованием других методов не дали хорошего результата. Наибольшее распространение в эндоскопической лазерной ларингохирургии получили хирургические С02-лазеры; лазеры на парах меди. Гольдмиевые лазеры больше используют для устранения рубцовой ткани в трахее, что связано с передачей лазерной энергии по кварцевому моноволокну. 

В зависимости от формы рубца и расположения отверстия рубцовую ткань устраняют при помощи лазера, начиная от края отверстия, равномерно по всем направлениям (при центрально расположенном отверстии в рубце), либо делая «насечки», рассекая рубцовую ткань крестообразно. При асимметрично расположенном отверстии рубец устраняют в одном, двух или трёх направлениях. Для устранения рубцового стеноза трахеи целесообразнее использование лазеров, энергия которых передается по фиброоптическому волокну, таких как ИАГ-Nd, аргоновый, гольдмиевый. Фиброоптическое волокно подводят к зоне обструкции или через инструментальный канал гибкого фиброэндоскопа, или через ригидный бронхоскоп. Так же как и в гортани, возможна либо полная деструкция рубца трахеи, либо нанесение на нём «насечек», позволяющих расширить просвет дыхательных путей. Основное противопоказание для устранения рубцового стеноза трахеи посредством эндоскопической лазерной операции — наличие выраженной трахеомаляции.

Эндоскопические лазерные операции предпочтительно производить через год и более после травматического повреждения гортани и трахеи и формирования стеноза, однако положительных результатов удаётся достичь и при лечении детей в ближайшие сроки (до 2 мес) после травмы дыхательных путей. При анализе результатов повторных лазерных операций по поводу рубцового стеноза гортани отмечена определённая связь: при неэффективном первичном хирургическом вмешательстве в 50% наблюдений результат повторной операции аналогичен. Показание к повторной операции — хотя бы минимальный эффект предыдущей: небольшое увеличение просвета дыхательной трубки. При удовлетворительном результате первичной операции результат повторной в большинстве наблюдений приводит к дальнейшему улучшению.

Дилатация используется в основном для устранения рубцового стеноза трахеи. Это связано с тем, что в гортани зона обструкции обычно локализуется в подскладковом отделе. Проведение дилатации в области, жёстко ограниченной хрящевым кольцом (перстневидный хрящ), приводит к ещё более выраженным деструктивным изменениям мягких тканей гортани и в дальнейшем к более грубому рубцеванию. В качестве бужей для дилатации стеноза трахеи используют интубационные и трахеотомические трубки (проведенные через зону стеноза), ригидные бронхоскопы, пластмассовые бужи, одеваемые на фибробронхоскоп, балонные катетеры. Кроме того, дилатации может предшествовать рассечение рубца при помощи лазера.

При повторных неудачных попытках экстубации новорождённых и детей грудного возраста в качестве альтернативы трахеотомии предложена операция передней ларинготрахеальной декомпрессии (anterior cricoid split). Операция показана детям с выраженным воспалением и отёком подскладкового отдела; лучшие результаты удаётся получить у больных в возрасте до 30 мес. Показанием к операции служат следующие критерии: вес ребёнка не менее 1500 г, отсутствие выраженной деформации перстневидного хряща, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких в течение 10 сут до операции, отсутствие тяжёлой инфекционной патологии, выраженных неврологических нарушений и врождённых пороков сердца.

Техника операции заключается в следующем. Через небольшой горизонтальный кожный разрез на уровне перстневидного хряща тупо выделяют переднюю поверхность гортани и первых колец трахеи. По средней линии рассекают дужку перстневидного хряща, затем разрез продлевают выше, до нижней трети пластинки щитовидного хряща (не пересекая уровень голосовых складок) и ниже, рассекая первые два полукольца трахеи. Хрящи раздвигают латерально, добиваясь адекватного размера воссозданного просвета трахеи. После этого производят замену интубационной трубки на большую, которая не только поддерживает адекватный газообмен, но также служит стентом для воссоздания хрящевой структуры. Кожный разрез неплотно ушивают, оставляя тонкий резиновый дренаж для профилактики подкожной эмфиземы.

В послеоперационном периоде ребёнок может нуждаться в искусственной вентиляции легких; необходима седативная терапия. Попытку экстубации осуществляют на 7-14 сут после операции на фоне терапии глюкокортикоидами. В течение нескольких суток после экстубации необходимо проведение ингаляционной терапии, увлажнённый кислород. При неудачной первичной попытке экстубации интубационную трубку заменяют на меньшую. Повторная неудачная попытка экстубации — показание к трахеотомии. В случае выраженного мягкотканного стеноза дополнительно используют пересадку аутохряща (рёберного, ушной раковины) в область разреза перстневидного хряща и колец трахеи. Кроме того, эта модификация операции показана при изолированном стенозе передней стенки подскладкового отдела.

Ларинготрахеопластика наружным доступом показана в случаях выраженного (III-IV степень) и протяжённого (более 1-1,5 см) рубцового стеноза у хронических трахеальных канюленосителей, детей с выраженной деформацией перстневидного хряща или в случаях потери хрящевого каркаса, при неэффективности эндоскопической хирургии. После кожного разреза и разведения мягких тканей шеи трахею вскрывают от трахеостомы вверх с последующим вскрытием перстневидного хряща; при необходимости разрез продлевают выше, до уровня передней комиссуры, которую не пересекают. Если в процесс вовлечены голосовые складки, складковый стеноз может быть устранён эндоскопически во время операции. В случае выраженного стеноза в области перстневидного хряща производят дополнительное вскрытие его печатки (до надхрящницы) с последующей редрессацией печатки. Для расширения просвета дыхательных путей в область передней стенки гортани и трахеи вводят трансплантат, в качестве которого используют тело подъязычной кости на питающей сосудисто-мышечной «ножке» из грудинно-подъязычной мышцы, хрящи: рёберный, ушной раковины, перегородки носа. В случае массивного рубцового стеноза или при рубце в задних отделах гортани хрящевой трансплантат вводят также и в область печатки перстневидного хряща. Хрящевой трансплантат располагают перихондрием внутрь, что увеличивает его шансы на приживление, и пришивают к хрящам гортани и трахеи.

Для поддержания воссозданного просвета дыхательных путей в послеоперационном периоде необходимо введение стентов. В качестве стентов используют интубационные, силиконовые трубки, Т-образные трубки и т. д. В зависимости от типа стента и цели стентирования длительность его пребывания различна. Если стент необходим лишь для фиксации трансплантата, можно ограничиться стентированием в течение 2-3 нед; если же необходимо предупреждение рестенозирования просвета дыхательных путей рубцовой тканью, требуются месяцы и в ряде случаев годы стентирования. Длительность стентирования индивидуальна и зависит от степени стеноза и скорости эпителизации воссозданного просвета. При этом необходимо учитывать, что пребывание стента в просвете гортани и трахеи индуцирует рост грануляционной ткани, особенно выраженный у концов стента; кроме того, в подлежащей слизистой оболочке могут образовываться изъязвления. В случае длительного стентирования необходима ежемесячная смена стента с эндоскопическим контролем его положения в просвете дыхательных путей.

Наиболее частые причины неудачных операций наружным доступом — недостаточная предоперационная диагностика гортанно-трахеального стеноза, интраоперационные дефекты, ошибки с выбором типа и длины стента и длительностью его использования, склонность к развитию келлоидных рубцов, недостаточное послеоперационное наблюдение, а также сопутствующая патология (ларингомаляция, трахеомаляция и пролапс черпаловидных хрящей). В ряде случаев необходимы повторные операции наружным доступом для успешной деканюляции; лечение может затягиваться до десятков лет.

У детей, оперированных с применением трансплантатов, формируются значительные анатомические изменения в гортани, ограничение её подвижности, иногда смещение трансплантата, что в трети случаев приводит к компенсированному стенозу и практически всегда — к грубой дисфонии. Лечение трахеогортанных стенозов у детей нельзя начинать и проводить путём формирования ларинго- или ларинготрахеостомы, ибо такой способ нарушает рост гортани, её архитектонику, чрезвычайно длителен, мучительно переносится детьми, приводит к дополнительному образованию рубцовой ткани и дефектов хрящевого остова.

Устранение обширного стеноза гортани и трахеи возможно путём резекции стенозированного участка с последующим наложением межтрахеального, гортанно-трахеального анастомозов. Показание к операции — изолированный подскладковый или трахеальный стеноз, как минимум на 10 мм ниже голосовых складок; протяжённость стеноза должна быть от 1 до 6 см. При формировании анастомоза между гортанью и трахеей возникают значительные трудности из-за несоответствия размеров сшиваемых концов. Даже незначительный отёк тканей в месте анастомоза может вызывать выраженный дыхательный стеноз у ребёнка в связи с малым диаметром трахеи; при этом трахея ребёнка менее толерантна к растяжению, чем у взрослого, что ограничивает возможность резекции относительно меньшей частью трахеи, чем у взрослых. При циркулярной резекции трахеи и дополнительной мобилизации подъязычной кости происходит вмешательство в очень сложный механизм, обеспечивающий одну из важнейших функций гортани — защитную, из-за опасности аспирационных осложнений.

А их присутствие необходимо для дополнительного разобщения отрезков воздухопроводящих путей — выполнения трахеостомии и введения трахеоканюли с раздувной манжеткой, что делает бессмысленным столь сложную и опасную операцию. В связи с этим частичная резекция дыхательных путей с наложением анастомоза должна быть «резервирована» как последняя хирургическая процедура.

Деканюляция (удаление трахеотомической трубки) - основная цель восстановительной хирургии гортани и трахеи. Помимо медицинского, деканюляция имеет также социальный и психологический аспекты, так как при удалении трахеотоми-ческой трубки снимается тяжёлый фактор, травмирующий как ребёнка, так и всю семью. В то же время проблема деканюляции заключена не только «в удалении трубки». Для успешной деканюляции необходимо несколько условий. Просвет дыхательных путей должен быть достаточен для свободного дыхания. Ребёнок должен самостоятельно, по команде врача и матери, эффективно откашливать мокроту через естественные пути, не пользуясь трахеотомической трубкой для её аспирации. Как минимум в течение суток пациент должен дышать через естественные пути с закрытой трахеотомической трубкой. Кроме того, необходимо накануне деканюляции удалить рубцово-грануляционный «козырёк» у верхнего края трахеостомы; если он останется, то с течением времени рост грануляционной ткани в просвете трахеи вызовет дыхательный стеноз. Необходимо учитывать, что страх удушья накладывает отпечаток на всю жизнь, поэтому возможны случаи психогенной асфиксии, для профилактики которой детям младшего возраста после деканюляции мы привязываем на шею щиток от трахеотомической трубки.

Деканюляцию осуществляют в стационаре, в первой половине дня. Ребёнок должен постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала, как минимум в течение 7 сут после деканюляции. Должны быть наготове трахеотомические и интубационные трубки разных размеров, начиная с минимального диаметра, в связи с тем что после удаления трахеотомической трубки трахеостома может быстро сократиться, и, возможно, потребуется её бужирование при необходимости повторной канюляции трахеи.

Несмотря на различную технику операций, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции достигает в сериях наблюдений различных авторов 63-94%. Основная причина, влияющая на эффективность лечения и деканюляции, — степень и протяжённость сужения дыхательных путей. Если при стенозе гортани I-II степени удаётся деканюлировать до 100% детей, то при полной атрезии органа эффективность оперативного вмешательства снижается до 67% деканюлированных больных (в том числе и после повторных операций); кроме того, чем короче стенозированный участок, тем лучше результаты лечения. Более того, при сочетанном поражении складкового и подскладкового отделов гортани, особенно при их тотальной облитерации рубцовой тканью, реконструктивные операции достигают успеха приблизительно в 50% случаев.

Прогноз. Основная задача реабилитации больного — восстановление адекватного просвета дыхательных путей и деканюляция. Длительность и эффективность лечения зависят в первую очередь от степени сужения дыхательных путей и протяжённости зоны стеноза. Методы эндоскопической хирургии целесообразны при ограниченных формах поражения; в случае массивного, протяжённого рубца показаны операции наружным доступом. Основная причина неудач реконструктивных вмешательств — рестенозирование рубца; только решение этой биологической проблемы позволит повысить эффективность реабилитации больных.


Оцените статью: (13 голосов)
3.77 5 13





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти