Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Рабдомиосаркома верхних дыхательных путей и среднего уха

Рабдомиосаркома верхних дыхательных путей и среднего уха
Рабдомиосаркома — злокачественная опухоль из примитивных мезенхимальных клеток.

Эпидемиология. Злокачественные опухоли головы и шеи составляют третью часть всех солидных злокачественных опухолей детского возраста, а опухоли ЛOP-органов — 8-10% опухолей головы и шеи. Кроме того, локальные признаки системных заболеваний в верхних дыхательных путях добавляют в общее количество ещё от 2 до 6% больных. Среди всех гистологических типов преобладают саркомы мягких тканей (рабдомиосаркома, фибросаркома, ангиосаркома, лейомиосаркома, синовиальная саркома и т. д.), среди которых наиболее часто диагностируют ботриоидный и эмбриональный вариант рабдомиосаркомы. Несколько реже обнаруживают альвеолярный и очень редко — плеоморфный вариант развития рабдомиосаркомы. Рабдомиосаркома развивается преимущественно в первые 7 лет жизни ребёнка. Саркомы мягких тканей одинаково часто развиваются в полости носа, носоглотке и ротоглотке и составляют около половины новообразований этой локализации.


Исключение составляет среднее ухо, где саркомы мягких тканей составляют почти 100%. Гортаноглотку и гортань как первоисточник злокачественного роста рабдомиосаркомы считают казуистическими в детском возрасте, частота заболевания составляет всего 2%.

Профилактика. Регулярные профилактические осмотры у оториноларинголога.

Этиология и патогенез. Рабдомиосаркома развивается из примитивных мезенхимальных клеток, отвечающих за развитие поперечно-полосатой мускулатуры. Среди факторов, влияющих на развитие опухоли, следует отметить ионизирующее излучение, химиотерапевтические препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом, травмы. Доказано влияние генетических мутаций при дефекте генасупрессора Р-53 с транслокацией t при альвеолярной рабдомиосаркоме.

Клиническая картина. Рабдомиосаркома обладает агрессивным течением и высокой частотой как местного, так и метастатического распространения. Большинство больных (78%) поступает в специализированное онкологическое отделение с III-IV стадиями заболевания, когда есть поражение нескольких смежных анатомо-топографических областей, регионарные и отдалённые метастазы.


Ранние специфические признаки рабдомиосаркомы, как правило, отсутствуют. В некоторых случаях начальный период протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, температурой и последующим субфебрилитетом. В других случаях на фоне полного здоровья, исподволь, возникают местные признаки опухолевого поражения — затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость, в дальнейшем головные боли, носовые кровотечения, снижение слуха, деформации в области ротоглотки, лица и шеи, затруднение дыхания, черепно-мозговые и офтальмологические расстройства. У 40% больных наблюдают распространение опухоли в смежные области, полость черепа и орбиту с развитием черепно-мозговой и офтальмологической патологической симптоматики, головных болей, головокружения и тошноты. Наиболее часто черепно-мозговые нарушения обнаруживают у больных с поражениями среднего уха и носоглотки, что объясняют близким прилежанием опухоли к основанию черепа и вовлечением в процесс черепно-мозговых нервов.


Офтальмологические расстройства чаще отмечают при первичной локализации опухоли в области клеток решётчатого лабиринта, верх¬них отделов полости носа и верхнечелюстной пазухи.

Клиническая картина рабдомиосаркомы полости носа и околонособых пазух. Рабдомиосаркома полости носа и околоносовых пазух вызывает симптомы, сходные или аналогичные с воспалительными заболеваниями. Общее состояние больных долгое время вполне удовлетворительное, без развития общего опухолевого симптомокомплекса, выражающегося общей интоксикацией, слабостью, вялостью, отсутствием аппетита, похуданием и т. д. Местные признаки опухо¬ли — расстройства носового дыхания, выделения из полости носа, носовые кровотечения, деформации наружного носа и лица, болевой синдром, изменение тембра голоса, тризм жевательной мускулатуры, расстройства зрения, в далеко зашедших стадиях — черепно-мозговые расстройства. При некрозе слизистой оболочки бывают спонтанные носовые кровотечения из одной половины полости носа. Наступает полная обструкция полости носа с прорастанием и смещением стенок носовой полости или околоносовых пазух, вызывающих деформацию наружного носа и лица.

При первичной локализации рабдомиосаркомы в околоносовых пазухах сим-птомы симулируют течение гайморита или этмоидита. Дальнейшие клинические признаки зависят от скорости и направления роста первичной опухоли, в зависимости от этого отмечают различные группы симптомов. Стоматологическую группу симптомов наблюдают у 10-12% больных при первичном расположении опухоли в области нижней стенки гайморовой пазухи и дна полости носа. Со стороны полости рта определяют гиперемию, отёчность и инфильтрацию слизистой оболочки в проекции твёрдого нёба, мягких тканей альвеолярного отростка верхней челюсти, как с внутренней поверхности, так и с вестибулярной стороны. Стоматологические симптомы — зубная боль, расшатывание зубов при деструкции стенок верхнечелюстной пазухи, твёрдого нёба, альвеолярного края верхней челюсти.

Офтальмологическую симптоматику наблюдают у 28-30% детей с первичной локализацией опухоли либо в верхних отделах гайморовой пазухи, но чаще всего при поражении клеток решётчатого лабиринта. Отмечают светобоязнь, смещение и ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм, снижение остроты зрения, диплопию, нарушение проходимости слёзно-носового канала, слёзотечение. При этом глазное яблоко смещается в противоположную от опухоли сторону, чаще кнаружи и кверху. В области медиального угла глаза уплощается скат носа, обнаруживают мягко-тканный компонент опухоли и гнойное отделяемое из слёз- но-носового хода. Рост опухоли из гайморовой пазухи, как правило, вызывает смещение глазного яблока кверху, при росте из фронтальной пазухи — книзу, поражение клеток решётчатого лабиринта характеризуется смещением глазного яблока латерально.

Рост рабдомиосаркомы из полости носа и околоносовых пазух в сторону носоглотки и ротоглотки (14%) вызывает смещение мягкого нёба, гнусавость, невнятность речи, гиперсаливацию, также обнаруживают аурикулярные признаки, связанные с блокированием устья евстахиевой трубы, развитие соответствующей симптоматики напоминает течение тубоотита со снижением слуха на стороне поражения. В ряде случаев наблюдают тяжёлый гипертензионный синдром и черепно-мозговые расстройства при прорастании опухоли в основание черепа. Рост опухоли из задних отделов полости носа и верхнечелюстной пазухи в сторону крылонёбной и подвисочной ямок вызывает тризм жевательной мускулатуры, ограничение движений в нижнечелюстном суставе, боль, иррадиирущую в височную и затылочную области.

Клиническая картина рабдомиосаркомы носоглотки. Ведущими местными симптомами рабдомиосаркомы носоглотки считают выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, обнаруживаемые у всех детей. В большинстве случаев отмечают двустороннее затруднение носового дыхания, что указывает на более частое возникновение опухоли в своде носоглотки. Помимо затруднения носового дыхания у 90% больных есть слизистые, а затем гнойные выделения из полости носа. С присоединением вторичной инфекции, а также в далеко зашедших стадиях заболевания в выделениях встречают некротические массы с ихорозным запахом и примесью крови, у 13% больных возникают носовые кровотечения. У части больных опухоль распространяется через полость носа и определяется в его преддверии. При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа с одной или с обеих сторон определяют опухолевую ткань, которая вызывает, как и при первичных новообразованиях полости носа и околоносовых пазух, деформации в области наружного носа, в проекции верхнечелюстной и решётчатой пазух и глазницы.

При первичной локализации новообразований на боковой стенке носоглотки уже в начальном периоде болезни почти у трети больных отмечают снижение слуха на стороне поражения. Отоскопическая картина при опухолях носоглотки соответствует признакам хронического тубоотита. Опухоли, располагающиеся в своде носоглотки, вызывают аналогичную картину, чаще двустороннюю и несколько позднее. При прорастании опухоли в ротоглотку и полость рта отмечают ограничение подвижности мягкого нёба, его распластывание и асимметрию. Быстрый рост и большие размеры опухоли способствуют гнусавости и невнятности речи, затруднению дыхания, периодически наступающим апноэ. Злокачественные новообразования ЛОР-органов обладают выраженным местно-деструирующим ростом. У 13% больных злокачественные опухоли носоглотки распространяются через клетки решётчатого лабиринта в полость глазницы, вызывая при этом экзофтальм, диплопию, недоведение глазно¬го яблока кнутри. У 26% пациентов деструктивный процесс в области основания черепа сопровождается развитием тяжёлого гипертензионного синдрома и череп- но-мозговой симптоматики. В ряде наблюдений у больных рабдомиосаркомой носоглотки первоначально возникают метастазы в шейные регионарные лимфатические узлы. Симптомы общего характера при злокачественных новообразованиях носоглотки развиваются чаще, чем при опухолях полости носа и околоносовых пазух.

Клиническая картина рабдомиосаркомы ротоглотки Рабдомиосаркома в равном проценте случаев исходит из боковой или задней ротоглотки, мягкого нёба и нёбных миндалин. Среди всех локализаций верхних дыхательных путей и среднего уха рабдомиосаркома ротоглотки наиболее доступна для осмотра, объективной визуальной оценки, так как обычную фарингоскопию считают достаточно информативной. Ранними признаками, на которые обращают внимание как дети, так и родители, обычно бывают чувство инородного тела и дискомфорта при глотании, гиперсаливация и изменение тембра голоса. Подобные симптомы отмечают у 58% больных. Деформацию миндалин, мягкого нёба, стенок ротоглотки при фарингоскопии обнаруживают у всех больных, при этом наиболее часто отмечают асимметрию, истончение и распластанность мягкого нёба (71%), имеющего синюшный оттенок и расширенные на его поверхности сосуды. При поражении нёбных миндалин одна из них имеет большие размеры, выбухает кнутри и кпереди. Слизистая оболочка приобретает синюшный оттенок, лимфоидная ткань теряет характерный вид, становится бугристой с неравномерными зонами роста. Окраска опухоли обычно красноватого оттенка, но может варьировать от белесоватого до синюшного и ярко-красного цвета. Как правило, все опухоли имеют инфильтративный рост без чётких границ, вовлекая в себя окружающие мягкие ткани. При значительном распространении новообразования, особенно при возникновении опухоли в области задней и боковой стенки ротоглотки, происходит обструкция носового дыхания, появляются выделения из полости носа. Симптомы общей опухолевой интоксикации выявляют реже, чем при опухолях носоглотки.

Клиническая картина рабдомиосаркомы среднего уха Злокачественные новообразования среднего уха составляют около 20% среди всех злокачественных новообразований ЛОР-органов. В абсолютном большинстве наблюдений речь идёт о рабдомиосаркоме. В отличие от других локализаций, в клинической картине рабдомиосаркомы среднего уха рано выражается и быстрее нарастает общий опухолевый симптомокомплекс. Около 90% больных поступают в отделение с выраженным местнораспространённым процессом, интоксикацией, вялостью, слабостью, адинамией, анемией и субфебрильной температурой. Среди местных признаков опухоли отмечают боль в ухе, головную нелокализованную боль различной интенсивности, гнойные и гнойно-сукровичные выделения из уха, снижение слуха, поражение лицевого нерва, деформации в наружном слуховом проходе и околоушной области, офтальмологические и черепно-мозговые расстройства. Наряду с болью и выделениями из уха у 50% больных наблюдают снижение слуха на стороне поражения, что объясняют наличием опухолевых масс, заполняющих среднее ухо и затрудняющих звукопроведение. В 50% случаев обнаруживают парезы и параличи мимической мускулатуры соответствующей половины лица, что обусловлено и ранним вовлечением лицевого нерва в опухолевый процесс. Опухоль пролабирует барабанную перепонку и выходит в наружный слуховой проход. Рост опухоли в сторону сосцевидного отростка симулирует клинику субпериостального абсцесса. Инфильтрация и гиперемия тканей в заушной области распространяется в зачелюстную ямку, теменно-затылочную область, а также по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. При этом заушная складка сглаживается, ушная раковина смещается кпереди. Рабдомиосаркому среднего уха характеризуют интенсивный местнодеструирующий и инфильтративный рост опухоли с развитием вестибулярных, черепно-мозговых и мозжечковых расстройств.

Диагностика. Своевременное и адекватное специфическое лечение рабдомиосаркомы верхних дыхательных путей и среднего уха зависит от диагностики. Установление диагноза и дифференциальную диагностику проводят в несколько этапов:
❖ сбор анамнеза;
❖ оценку общего состояния больного;
❖ инструментальный осмотр, направленный на обнаружение опухоли и степени её распространённости, включая зоны регионарного метастазирования;
❖ лучевое, эндоскопическое и морфологическое исследования;
❖ осмотр у невропатолога и офтальмолога.

Анамнез. При сборе анамнеза у родителей необходимо выяснить, не было ли изменений в обычном поведении ребёнка, жалоб на повышенную утомляемость, сонливость, снижение аппетита, головную боль, беспричинные подъёмы температуры, которые в большей степени характерны для больных рабдомиосаркомой с локализацией в среднем ухе и носоглотке. Необходима объективная оценка первичной клинической симптоматики — затруднений носового дыхания, появления отделяемого из полости носа, гнусавости, расстройства функций черепно-мозговых нервов, немотивированных головных болей, увеличенных шейных лимфатических узлов, отсутствия положительной динамики на противовоспалительное лечение.

Физикальное обследование. При осмотре ребёнка необходимо обращать внимание на возможные асимметрии и деформации в области лица, черепа и шеи, свидетельствующие о наличии объёмного процесса в области верхних дыхательных путей, среднего уха и зонах регионарного метастазирования. Больные с локализацией новообразований в полости носа и носоглотке, как правило, имеют вид, характерный для детей с гипертрофией аденоидной ткани. Все больные подлежат тщательному инструментальному оториноларингологическому осмотру (передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, ларингоскопия), в некоторых случаях возможно пальцевое исследование носоглотки и ротоглотки.

Важнейшее значение в диагностике злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и среднего уха у детей имеют рентгенологические исследования. При отсутствии компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии возможно использование стандартных рентгенологических укладок (рентгенография придаточных пазух носа, носоглотки, обзорная краниография, рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу, исследование черепа в полуаксиальной и аксиальной проекциях). С большой степенью точности при компьютерной томографии можно оценить состояние костных структур лицевого скелета и черепа, при магнитно-резонансной томографии более наглядно обнаруживают объёмные процессы мягкотканного характера. Лучевые методы диагностики могут быть дополнены радиоизотопными исследованиями. Для проведения сцинтиграфии, как правило, используют натрия пертехнетат или технеций, которые обладают тропностью к костным тканям, и цитратный комплекс 67-галлия, накапливающийся в мягких тканях и лимфоидной ткани. Кроме того, очаги накопления радиоизотопа в других органах и тканях подтверждает наличие отдалённых метастазов.

Дополняет диагностику термографический метод. Положительным результатом считают нарушение симметричности температуры в области ЛОР-органов. Разница в термогенной активности достигает от 0,3 до 2,5 °С по сравнению со здоровой стороной. При высокой биологической активности опухоли очаги гипертермии могут определяться соответственно зонам регионарного и отдалённого метастазирования.

Инструментальные исследования. Для детальной диагностики необходимо провести инструментальный отоларингологический осмотр, дополненный эндоскопическим исследованием верхних — полости носа и носоглотки (фиброрино-, фаринго- и эпифарингоскопия) и нижних (гипофарингоскопия, ларингоскопия и трахеобронхоскопия) отделов верхних дыхательных путей. У детей старшего возраста возможно проведение исследований под местной анестезией слизистых оболочек полости носа, ротоглотки и носоглотки 1% раствором тетракаина или другого доступного анестетика. У детей младшего возраста подобные манипуляции выполняют с использованием премедикации или внутривенного наркоза, обеспечивающих спокойное поведение ребёнка в процессе манипуляций. Большое достоинство эндоскопического метода диагностики — возможность проведения прицельной биопсии, что имеет значение для своевременного начала адекватного лечения. Отсутствие осложнений, лёгкая переносимость детьми данного вида диагностики, высокая разрешающая способность делают фиброрино- и эпифарингоскопию неоценимыми в объективизации оценки результатов противоопухолевой терапии, а также обнаружении на ранних сроках рецидивов или продолженного роста опухоли.

Ультразвуковое исследование шеи, как и при любых других злокачественных новообразованиях, позволяет обнаружить вторичное поражение регионарных шейных лимфатических узлов, а также отдалённые метастазы рабдомиосаркомы в паренхиматозных органах. Для исключения отдалённых метастазов необходимо проведение рентгенологического или компьютеная томография органов грудной клетки по показаниям сканирования скелета и мягких тканей.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) не показывают специфических изменений и особенностей, которые были бы присущи или сопровождали бы развитие рабдомиосаркомы в верхних дыхательных путях и среднем ухе. Для подтверждения диагноза рабдо-миосаркомы необходимо получить данные цитологического и гистологического заключений. Для более точного определения морфологического варианта опухоли проводят иммуногистохимическое и цитогенетическое исследования.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с воспалительными процессами — респираторно-вирусной инфекцией, ринитом, фарингитом, тонзиллитом, заглоточным и паратонзиллярным абсцессом, воспалением среднего уха, инородными телами полости носа и наружного уха, системными заболеваниями крови, раком и другими злокачественными и доброкачественными процессами. Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов необходимо дифференцировать с банальными лимфаденитами, воспалением слюнных желез, срединной и боковой кистами шеи, системными заболеваниями лимфатической системы, со специфическими гранулёмами.

Лечеине. В связи с большим количеством детей с местнораспространёнными новообразованиями и особенностями локализации хирургический метод используют не так широко, как при других злокачественных новообразованиях (опухоли органов шеи, грудной и брюшной полости, туловища и конечностей). В плане комплексного или комбинированного лечения операции проводят преимущественно при поражении полости носа и околоносовых пазух. В большинстве же случаев назначают лекарственную и лучевую терапию.

Цель лечения. Улучшение выживаемости. Все первичные пациенты с любой формой распространённости заболевания, больные с локальными или метастатическими рецидивами, не получавшие ранее комбинированного или комплексного программного лечения.

Немедикаментозное лечение. В плане комбинированного или комплексного лечения рабдомиосаркомы ЛОР-органов в обязательном порядке используют лучевую терапию, которую проводят на первичный очаг и вторичные поражения в суммарной очаговой дозе от 36 до 55 Гр в зависимости от возраста ребёнка. Проведение предоперационной лучевой терапии позволяет достичь сокращения опухоли и провести операцию в более абластичных условиях. В послеоперационном периоде проведение лучевого воздействия помогает уничтожить опухолевые клетки, оставшиеся при нерадикально или условно радикально выполненных операциях.

Хирургическое лечение. Оперативные вмешательства проводят преимущественно при первичном поражении полости носа и околоносовых пазух. Характер и объём радикальных оперативных вмешательств, которые выполняют больным в плане комбинированного или комплексного лечения, могут быть самыми разнообразными и нестандартными.

Проще всего хирургические вмешательства выполнить при небольших опухолях наружной локализации, когда не требуются реконструктивные операции для закрытия дефекта тканей перемещением или свободным кожным лоскутом. Чаще объём операции включает боковую ринотомию в различных модификациях с удалением латеральной стенки полости носа, клеток решётчатого лабиринта, крыла и спинки носа, мягких тканей щеки, субтотального или расширенного удаления верхней челюсти. При прорастании опухоли в орбиту выполняют экзентерацию глазницы, при распространении в крылонёбную, крыло-челюстную и подвисочную ямки удаление остаточной опухоли выполняют после остеотомии или резекции вертикальной ветви нижней челюсти на стороне поражения. Дополнительно при необходимости выполняют фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи. Зачастую расширенные операции требуют предварительного наложения трахеостомы и перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения. Как правило, опухоли, расположенные в носоглотке, хирургичес¬кому лечению не подлежат, операцию ограничивают биопсией. При изолированном поражении нёбной миндалины может быть выполнена тонзиллэктомия. Инфильтративный рост опухоли ограничивает возможность хирургического вмешательства. При поражении рабдомиосаркомой среднего уха, как правило, операции ограничивают исключительно биопсией новообразования для уточнения морфологической природы. Проведение расширенных операций с резекцией височной кости имеет паллиативный характер, что связано с невозможностью выполнения радикального вмешательства.

Очень важный момент — необходимо привлечение к диагностике таких специалистов, как невропатолог и офтальмолог, особенно при локализации первичной опухоли в параменингеальной области (носоглотка, полость носа с околоносовыми пазухами и среднее ухо). Совместные осмотры подобных больных позволяют своевременно обнаружить неврологические нарушения и глазные патологические симптомы (внутричерепную гипертензию, головные боли, черепно-мозговые симптомы, слёзотечение, экзофтальм, латерализацию и ограничение подвижности глазного яблока, нистагм). Следует помнить, что подобные симптомы до установления диагноза должны настораживать оториноларинголога в отношении возможности развития злокачественного новообразования. Показано пожизненное наблюдение. После окончания лечения рекомендуют наблюдение у онколога, оториноларинголога, проведение отоларингологических осмотров, ультразвукового исследования зон регионарного метастазирования каждые 3 мес в течение первого года наблюдения; каждые 6 мес в течение последующих двух лет. Затем раз в год в течение 5 лет. При подозрении на рецидив заболевания подробное обследование для определения распространённости процесса (первичный очаг, регионарное и отдалённое метастазирование).

Краткие рекомендации для пациентов. При появлении жалоб на затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, уха, носовые кровотечения, асимметрию и деформацию мягких тканей лица и черепа, увеличение лимфатических узлов шеи, неврологическую симптоматику, головные боли, вялость, слабость, недомогание, изменение оттенка голоса, гиперсаливацию, затруднение дыхания, глотания — необходимо обратиться к специалистам-отоларингологам для исключения рабдомиосаркомы с поражением ЛOP-органов.

Прогноз. В настоящее время при комплексной терапии рабдомиосаркомы ЛOP-органов общая 5-летняя выживаемость составляет не менее 65%, при этом для стадии I заболевания эта цифра равна 92%, при стадии II - 85%, при стадии III - 63%, при стадии IV - только 15%. Результаты лечения лучше при ботриоидном и эмбриональном и хуже при альвеолярном и плеоморфном вариантах рабдомиосаркомы.


Оцените статью: (11 голосов)
3.73 5 11
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Недифференцированный рак носоглотки
Рецидифирующий респираторный папилломатоз
Эстезионейробластома
Юношеские ангиофибромы основания черепа





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти