Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Вакцинация иммунокомпрометированных пациентов

Вакцинация иммунокомпрометированных пациентов
К иммунокомпрометированным относят лиц с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, различающимися по степени иммуносупрессии. Все они наиболее подвержены инфекционным заболеваниям. Выбирая вакцинные препараты при иммунизации таких пациентов, решают вопросы их эффективности и безопасности. Безопасность вакцин коррелирует со степенью дефектов иммунной системы (от слабых до выраженных). Считают, что иммунокомпрометированных пациентов нельзя вакцинировать живыми препаратами из-за опасности развития вакциноассоциированных заболеваний. Однако в некоторых случаях применение живых вакцин у данной группы пациентов возможно и даже необходимо.

Вакцинация при первичных иммунодефицитных состояниях. Пациенты с комбинированными иммунодефицитами неспособны не только вырабатывать специфические антитела, но и формировать клеточно-обусловленный иммунитет к вакцинам и типичным инфекциям. Среди пациентов с дефектами гуморального иммунитета встречаются лица с полным отсутствием иммунного ответа, опосредованного антителами.


Введение убитых бактериальных и вирусных вакцин, субъединичных и рекомбинантных препаратов при таких иммунодефицитах, как тяжелый комбинированный иммунодефицит, агаммаглобулинемия, безопасно, но неэффективно. Введение живых вакцин таким пациентам абсолютно противопоказано (например, у пациентов с агаммаглобулинемией может развиться вакциноассоциированный полиомиелит при использовании оральной полиомиелитной вакцины или энцефалит в ответ на введение коревой вакцины). У детей с комбинирован-ными формами иммунодефицита развивается генерализованная инфекция. Введение всех живых вакцин противопоказано при Х-сцепленной агаммагло- булинемии, агаммаглобулинемии с nmep-IgM-синдромом, общей вариабельной иммунной недостаточности, клеточных и комбинированных иммунодефицитах. При ranep-IgE-синдроме введение всех живых вакцин также может быть небезопасным. Заместительная терапия иммуноглобулинами защищает от инфекций (по крайней мере, от заболеваний респираторного тракта).

Пациенты с тяжелыми дефектами гуморального иммунитета неспособны образовывать нейтрализующие антитела, поэтому иммунизация живыми вакцинами может привести к продолжительному состоянию колонизации вирусами.


Особенно это актуально в отношении оральной полиомиелитной вакцины. У пациента с агаммаглобулинемией аттенуированный полиовирус может мутировать, возвращая свойства дикого полиовируса, и стать причиной развития острого паралитического полиомиелита и/или менингоэнцефалита. Наибольший риск длительной экскреции полиовирусов имеют лица с дефектами гуморального иммунитета: с Х-сцепленной агаммаглобулинемией, селективным дефицитом IgA, общей вариабельной гипогаммаглобулинемией. Лица с патологией иммунной системы могут длительное время выделять полиовирусы, являясь потенциальным источником их повторного внесения в популяцию уже после глобальной эрадикации полиомиелита.

В поствакцинальном периоде после введения живых вирусных вакцин против кори, краснухи, ЭП у детей с синдромом ди Джорджи частота побочных эффектов (лихорадка, сыпь) не отличалась от таковой в популяции. Все побочные эффекты были умеренными.
Из числа невакцинированных против ветряной оспы 63% пациентов заболели, в то время как из числа привитых только у 9% процентов выявляли побочные эффекты.


Содержание Т-лимфоцитов (CD4+ и CD8+) у детей с побочными эффектами вакцинации и без них практически не различалось. Однако описан случай смерти от пневмонии при неправильном отборе к вакцинации живой вакциной. Считают, что вакцинация живыми вирусными вакцинами возможна у пациентов, не имеющих признаков выраженной иммуносупрессии. При комбинированных иммунодефицитах, например при тяжелом комбинированном иммунодефиците, синдроме ди Джорджи, может быть полезна вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа. При менее выраженных дефектах (синдром Вискотта-Олдрича, атаксия-телеангиэктазия) рекомендуют рассмотреть возможность вакцинации против пневмококовой, менингококковой, Hib-инфекции и гриппа.

У пациентов с менее выраженными дефектами гуморального иммунитета (например, селективным иммунодефицитом IgA или субклассов IgG, транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемией) при наличии дефектов фагоцитов и системы комплемента применение живых и убитых вакцин безопасно и эффективно. Однако введение оральной полиомиелитной вакцины в ряде случаев может быть небезопасным в связи с риском развития вакциноассоциированного полиомиелита. Именно поэтому у таких пациентов вакцинацию против полиомиелита необходимо проводить с помощью инактивированной полиомиелитной вакцины. Иммунный ответ на вакцинацию может быть недостаточным, в связи с чем через 45 сут после завершения курса вакцинации целесообразно исследовать уровень антител, чтобы решить вопрос о необходимости дополнительных вакцинаций. Для поддержания защитных уровней антител необходимы своевременные возрастные ревакцинации.

У пациентов с хронической гранулематозной болезнью, дефектом адгезии лейкоцитов, дефицитом миелопероксидазы гуморальный иммунный ответ не нарушен. Возможно развитие инфекции как следствие дефекта макрофагов. Именно поэтому этим больным нельзя вводить живые бактериальные вакцины. Иммунный ответ на инактивированные и живые вирусные вакцины не нарушен. Пациентам с хронической гранулематозной болезнью дополнительно показана вакцинация против гриппа, ветряной оспы и пневмококковой инфекции. При ranep-IgE-синдроме гуморальный ответ (в частности, при введении дифтерийно-столбнячного анатоксина) очень низкий. При неблагоприятной эпидемио¬логической ситуации таких пациентов следует изолировать от больных.

Пациенты с селективным дефицитом IgA не могут вырабатывать IgA-антитела, но способны нормально продуцировать IgG- и IgM-антитела на вакцины, антигены и инфекционные агенты. Ретроспективные наблюдения за данной группой больных показали безопасность применения вакцин против кори, краснухи, ЭП и ветряной оспы. В этой группе пациентов отсутствует риск мутации полиовируса. Однако целесообразнее применять инактивированную полиомиелитную вакцину, эффективность вакцинации которой высока. Дополнительно показана вакцинация против пневмококковой и гриппозной инфекции.

Пример дефекта фагоцитов — анатомическая и функциональная аспления. Пациенты с такой патологией предрасположены к инвазивным инфекциям, сепсису в результате потери массы фильтрующихся фагоцитов в селезенке. Им показана дополнительно вакцинация полисахаридными вакцинами — пневмококковой, менингококковой, Hib-инфекции. Пациентов с дефектом системы комплемента можно иммунизировать как живыми, так и убитыми вакцинами. Настоятельно рекомендуется вакцинация против менингококковой, пневмококковой инфекции, Hib-инфекции и гриппа. При дефектах в системе интерферона и IL-12 также могут развиться осложнения на введение вакцины БЦЖ.

Более многочисленную группу представляют дети с транзиторной гипогаммаглобулинемией раннего детского возраста. Нормализация уровня иммуноглобу¬линов происходит к 2-4 годам, после чего таких пациентов можно вакцинировать против кори, краснухи, ЭП. Вакцину БЦЖ эти дети переносят без особенностей. Инактивированные вакцины водят им по обычным схемам в возрастные сроки.

Для всех пациентов с первичными иммунодефицитами можно выделить общие моменты вакцинации. Так, пациенты, постоянно получающие заместительную терапию иммуноглобулинами, антибиотиками или базисную терапию с применением препаратов кальция и витамина D2, продолжают лечение и в поствакцинальном периоде без изменения дозы и кратности приема препаратов. Пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом прививают на фоне постоянной поддерживающей дозы преднизолона в соответствии с рекомендациями по вакцинации пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Блокаторы рецепторов гистамина и прочие препараты назначают до и после вакцинации в соответствии с имеющейся сопутствующей патологией. Вакцинацию проводят в период ремиссии очагов инфекции.

При неблагоприятной эпидемиологической обстановке график вакцинации можно изменить в сторону сокращения сроков вакцинации, обязательно контролир) я уровень специфических антител. Присоединение вирусной инфекции и развитие поствакцинальных реакций не должны служить основанием для прекращения курса вакцинации. Дополнительно показана вакцинация против гриппа, которую проводят двукратно с интервалом 28 сут независимо от предыдущих введений вакцин против гриппа и возраста пациента, в соответствии с рекомендациями по профилактике гриппа у иммунокомпрометированных пациентов. Кроме вакцинации против пневмококковой, менингококковой, Hib-инфекции и гриппа дополнительно рекомендуют вакцинацию против клещевого эецефалита.

При решении вопроса о вакцинации предварительного иммунологического обследования не требуется, если проведенные ранее анализы не выявили существенных дефектов иммунитета. Подозрение на первичный иммунодефицит возникает при тяжелых рецидивирующих гнойных инфекциях, упорном кандидозе полости рта, слизистых и кожи, тромбоцитопении, упорной экземе, наличии в семье больного иммунодефицитом. В этом случае достаточно исследования уровня иммуноглобулинов. При содержании классов иммуноглобулинов (трех или хотя бы одного) ниже нормы или содержании углобулинов в сыворотке крови ниже 10% введение оральной полиомиелитной вакцины нежелательно.

Вакциноассоциированный полиомиелит может развиться у лиц с гуморальным иммунодефицитом при уменьшении у-глобулиновой фракции белков крови менее 10%, при снижении всех классов иммуноглобулинов или только секреторного IgA у детей с нормальными иммуноглобулинами, а также при парапроктите, свидетельствующем о нарушении секреции IgA. При наличии в семье детей с признаками иммунодефицита или случаев смерти от тяжелых инфекций введение БЦЖ в период новорожденное нецеле¬сообразно. После трансплантации гемопоэтических клеток вакцинацию проводят в соответствии с рекомендациями по иммунизации реципиентов костного мозга.

Важный аспект профилактики инфекций при первичных йммунодефицитах — вакцинация домашних контактов и близкого окружения. Людей, окружающих таких больных, необходимо вакцинировать против гриппа, кори, краснухи, ЭП, ветряной оспы. Больным с первичными иммунодефицитами противопоказано введение оральной полиомиелитной вакцины из-за риска развития паралитического полиомиелита, вызванного вакцинным штаммом. Возникновение заболевания возможно даже у невакцинированных лиц, контактировавших в течение 60 сут после вакцинации с привитыми оральной полиомиелитной вакцины.

Вакцинация при вторичных иммунодефицитных состояниях. К группе пациентов с вторичными иммунодефицитными состояниями относят больных с лимфопролиферативными и онкологическими заболеваниями, пациентов после трансплантации органов или спленэктомии, получающих лучевую терапию или химиотерапию, а также антиметаболическую терапию (например, лечение циклоспорином А или большими дозами глюкокортикоидов в течение длительного времени), а также имеющих приобретенный иммунодефицит (СПИД) и другие заболевания (хроническую почечную недостаточность, потерю белка).


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Вакцинация ВИЧ - инфицированных
Вакцинация пациентов после сплензктомии или больных с нарушениями функций селезенки
Вакцинация пациентов с аллергическими заболеваниями
Вакцинация пациентов с заболеваниями кровеносной системы
Вакцинация пациентов с заболеваниями почек





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти