Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Туберкулезные вакцины

Туберкулезные вакцины
Хотя большинство стран с развитой технологией осуществляют постоянный контроль за туберкулезом (но не его искоренение), во многих бедных регионах мира заболеваемость и инфицированность повышаются. Экономические и социальные последствия туберкулеза в развивающихся странах огромны, и только в 1990-х гг. это положение было осознано Всемирным банком, ВОЗ и правительствами.

Вероятно, другой такой противоречивой и широко используемой вакцины, как БЦЖ, нет. Ее эффективность в исключительно массовых рандомизированных, контролируемых и доказательных исследованиях была крайне несопоставимой: в одних случаях была продемонстрирована высокая степень защиты, а в других — бесполезность. Однако эти оценки эффективности БЦЖ-вакцинации позволили получить более полную информацию о туберкулезе у людей и сыграли важную роль в развитии методологии полевых испытаний вакцин. История БЦЖ содержит много аспектов фольклора и предрассудков, часто заменяющих факты в дискуссиях и политике здравоохранения.


Многие трудности в оценке эффективности БЦЖ-вакцин связаны с патогенетическими и иммунологическими процессами в организме хозяина, развивающимися в ответ на инфекцию М. tuberculosis. При отсутствии надежного лабораторного и серологического маркера иммунитета к М. tuberculosis затруднительно определить, как действует БЦЖ и какой уровень защиты она обеспечивает. В этом заключается причина существенных ограничений в оценке при исследовании эффективности на модели животных и в полевых испытаниях на людях. Успешное понимание иммунного ответа человека на туберкулез и обнадеживающие работы по развитию новых серологических тестов важны для дальнейшей разработки вакцин.

Когда заболеваемость туберкулезом снизилась, многие индустриально развитые страны ограничили применение БЦЖ-вакцин. Однако в 1980-90-х гг. на фоне значительно усилившегося клинического распространения этого заболевания интерес к БЦЖ-вакцинации в развитых странах возобновился. Первый подъем заболеваемости был связан с взаимодействием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.


У лиц с нелеченой ВИЧ-инфекцией, ранее инфицированных М. tuberculosis, туберкулез развивался на уровне 5-10% случаев в год, т. е. тех же 5-10%, выявляемых у иммунокомпетентных взрослых лиц за всю жизнь. Взаимодействием между этими двумя инфекциями частично обусловлено возобновление туберкулеза в США в конце 1980-х и начале 1990-х гг.. Безопасность и эффективность вакцинации взрослых и детей с ВИЧ-инфекцией пока установлены не четко. Вторая вспышка туберкулеза, вызванная резистентными к изониазиду и рифампицину штаммами, возникла во многих странах. В значительной степени лекарственно-устойчивые заболевания, резистентные к большинству препаратов 2-го ряда, были выявлены в зонах всего мира. Многие считают их практически неизлечимой формой туберкулеза. Поскольку режим химиотерапии, который способен предотвратить прогрессирование латентной туберкулезной инфекции у людей, инфицированных резистентными микобактериями туберкулеза, неизвестен, некоторые исследователи полагают, что в США, например, следует использовать вакцину БЦЖ у тщательно отобранных групп высокой степени риска.

Таким образом, проблема вакцинопрофилактики туберкулеза до настоящего времени остается актуальной и требует широкого освещения в медицинских сообществах.


Для того чтобы обоснованно применять вакцинацию против туберкулеза в той или иной стране, необходимо знать особенности заражения человека туберкулезом и дальнейшее его распространение в организме на фоне проведенной вакцинопрофилактики существующими в мире противотуберкулезными вакцинами.

Бактериология. Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis. Хотя чахотка известна еще с глубокой древности, упорная борьба мнений различных ученых об этиологии этого заболевания продолжалась длительное время, прежде чем был открыт возбудитель туберкулеза. Инфекционный характер туберкулеза был экспериментально доказан задолго до открытия возбудителя заболевания. Французский ученый Вильмен в 1865 г. заразил кроликов туберкулезом, подкожно введя им ткани пораженных органов и давая вдыхать распыленную мокроту больных туберкулезом.

В 1882 г. Р. Коху удалось обнаружить в туберкулезных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Ученые установили, что микобактерии туберкулеза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических факторов. Попав в неблагоприятные для развития условия, микобактерии туберкулеза могут длительное время сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание. В сухом виде, при пониженной температуре, в темноте, в канализационных водах микобактерии туберкулеза сохраняют жизнеспособность около 300 сут; в трупах остаются живыми до 160 сут, а под влиянием солнечного света погибают всего за 6-8 ч. В благоприятных условиях микобактерия туберкулеза размножается простым поперечным делением, в остальных случаях — путем распада на зерна. Так, из старых кальцинированных очагов М.Б. Ариел выделил зернистые кислотоустойчивые формы, а в стенке каверны (наиболее активный туберкулезный очаг) он наблюдал размножение путем простого поперечного деления. В процессе развития туберкулезные микобактерии под влиянием окружающей среды могут изменять свои морфологические свойства.

На основе современных данных создано целое учение о возбудителе туберкулеза, значительно расширившее и во многом изменившее представление о его роли в патогенезе заболевания. Возбудитель туберкулеза по современной классификации относится к порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Существуют различные морфологические формы микобактерий туберкулеза, и диапазон изменчивости их биологических свойств весьма широк. На основании различия биологических свойств, особенно патогенности для человека и разных видов животных, выделяют четыре вида возбудителя туберкулеза: М. tuberculosis, М. bovis — высокопатогенны для человека; М. avium — вызывает заболевания у птиц и белых мышей; М. microti (Oxford vole strain) — возбудитель туберкулеза полевых мышей. М. tuberculosis и М. bovis могут вызывать заболевание не только у человека, но и у многих видов животных: у крупного рогатого скота, коз, овец, лошадей, кошек, собак и др. Особенность этих микобак¬терий также в том, что больные животные могут заражать человека, и наоборот. Туберкулез органов дыхания у детей в основном вызывается видом М. tuberculosis. Инфицирование детей микобактериями бычьего вида происходит в основном при употреблении в пищу сырого молока от больных животных.

Этиология, патогенез и морфология первичного туберкулеза. Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия бактерий и макроорганизма в определенных социальных и экологических условиях. При развитии туберкулеза особенно велико значение социальных факторов. Возбудитель туберкулеза проникает в организм ребенка различными путями. Входными воротами инфекции чаще бывают слизистая оболочка рта, миндалины, реже другие органы. Соответственно этому первичный очаг воспаления имеет различную локализацию. Возможно и внутриутробное заражение туберкулезом при специфическом поражении плаценты в случае распространенного туберкулеза у беременных или в момент родов при заглатывании инфицированных околоплодных вод. Кожа — орган, наиболее трудно поддающийся туберкулезной инфекции. Микобактерии могут проникать в лимфатические пути лишь через поврежденные участки кожи. Такие случаи заражения описаны у медицинских работников при вскрытии умерших от туберкулеза людей. Инфицирование микобактериями возможно при использовании плохо стерилизованных инструментов (инокулированный первичный туберкулез). В 1955 г. Р. Раданов описал в Пловдиве (Болгария) 11 случаев заражения детей после внутримышечного введения пенициллина с использованием некачественно простерилизованных многоразовых шприцев, которыми ранее вводили противотуберкулезную вакцину. В 1985 г. 21 новорожденный в роддоме г. Оренбурга был заражен туберкулезом при введении иммуноглобулина шприцами, ранее использованными для инъекций ребенку с врожденным туберкулезом. У большинства детей через 3-4 нед после введения лекарственных средств на ягодице в месте укола развился инфильтрат с поражением региональных паховых лимфатических узлов по типу типичного первичного туберкулезного комплекса. У части детей была выявлена лимфогематогенная диссеминация вплоть до развития милиарного туберкулеза.

Первичное заражение чаще всего сопровождается возникновением очага во внутригрудных лимфатических узлах и легких. Микобактерии вызывают образование очага некроза, вокруг которого развивается воспалительный процесс: миграция лейкоцитов, скопление эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов. Так образуется эпителиоидный бугорок с некротическим центром. По периферии этого специфического участка возникает зона неспецифического воспаления. Обратное развитие туберкулезного бугорка может сопровождаться полным рассасыванием, однако часто наблюдаются его фиброзная трансформация и кальцинация. Такой исход не является полным заживлением, так как в кальцинатах нередко содержатся живые микобактерии туберкулеза. При неблагоприятных условиях, особенно при неравномерной каль-цинации, очаг может стать источником обострения заболевания. Неспецифические или параспецифические тканевые процессы характеризуются диффузной и узелковой макрофагальной реакцией, гистиоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией, неспецифическими васкулитами, фибриноидным некрозом, возникающими в легких и лимфатических узлах, сердце, почках, печени, эндокринных железах, синовиальных оболочках, нервной системе, что приводит к развитию склероза.

Уже на ранних стадиях первичного туберкулеза происходит поражение нейроэндокринной системы, что приводит к глубоким функциональным нарушениям, усугубляющим дезорганизацию физиологических процессов в организме. Возникновение вторичного (после первичного) туберкулеза возможно и в результате суперинфицирования (экзогенный путь), и при реактивации старых очагов — остатков первичного туберкулеза (эндогенный путь). Вопрос об эндогенном и экзогенном путях распространения вторичного туберкулеза однозначно решен быть не может. В отдельных случаях оба пути играют определенную роль в возникновении заболевания. При повторном экзогенном заражении создаются условия для обострения и прогрессирования туберкулезного процесса. При массивном реинфицировании возможны диссеминация микобактерий и образование множественных очагов в легких и других органах.

Морфологическое проявление первичного туберкулеза — первичный туберкулезный комплекс, состоящий из трех компонентов:
• очага поражения в органе — первичного очага;
• туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов — лимфангита;
• туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов — лимфаденита.

При аэрогенном заражении первичный туберкулезный очаг (аффект) в легких возникает субплеврально в наиболее хорошо аэрируемых сегментах, чаще в правом легком в сегментах III, VIII, IX, X (особенно часто в III). Он представлен фокусом экссудативного воспаления, причем экссудат быстро некротизируется. Формируется очаг казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Размеры аффекта различны: иногда это альвеолит, едва различимый микроскопически, но чаще воспаление охватывает ацинус или дольку, реже — сегмент и в очень редких случаях — всю долю. Постоянно происходит вовлечение в воспалительный процесс плевры с развитием фибринозного или серознофибринозного плеврита. Очень быстро специфический воспалительный процесс распространяется на прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды — развивается туберкулезный лимфангит. Он проявляется лимфостазом и формированием туберкулезных бугорков по ходу лимфатических сосудов в периваскулярной отечной ткани. Образуется «дорожка» от первичного очага к прикорневым лимфатическим узлам.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс развивается в кишечнике и также состоит из трех компонентов. В лимфоидной ткани нижнего отдела тощей и слепой кишки формируются туберкулезные бугорки с некрозом и последующим образованием в слизистой оболочке язвы, которую и рассматривают как первичный аффект. Далее развиваются туберкулезный лимфангит с появлением бугорков по ходу лимфатических сосудов и казеозный лимфаденит регионарных к первичному аффекту лимфатических узлов. 

Возможны три варианта течения первичного туберкулеза:
• затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса;
• прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;
• хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).

Первичное инфицирование туберкулезом вызывает иммунологическую перестройку: организм становится чувствительным к туберкулину, развивается туберкулиновая гиперчувсвительность замедленного типа. В настоящее время признают, что гиперчувствительность замедленного типа, основной компонент клеточного иммунного ответа, — главный иммунный механизм при туберкулезе.

Исход встречи микобактерий туберкулеза и макроорганизма определяется массивностью инфицирования, вирулентностью инфекта, а также состоянием иммунной системы организма, его естественной резистентности. При первичном инфицировании в большинстве случаев рост микобактерий подавляется и они разрушаются. Микобактерии туберкулеза — факультативные внутриклеточные пара-зиты, и в организме они находятся в основном в фагосомах макрофагов. Сложность антигенной структуры микобактерий (выявлено более 100 антигенных структур) и изменение ее состава на протяжении жизненного цикла позволяют микобактериям эффективно приспосабливаться к сосуществованию с клетками иммунной системы организма хозяина, к их длительному пребыванию в организме со сменой фаз вне- и внутриклеточного паразитирования. Микобактерии не только приспосабливаются к сосуществованию с клетками иммунной системы, но и оказывают на нее отрицательное воздействие. Установлено, что микобактерии туберкулеза вырабатывают фермент, подавляющий слияние фагосомы с лизосомами. Выявлена способность микобактерий редуцировать экспрессию HLA-антигенов I и II класса, снижать адгезивные и пролиферативные свойства клеток.

Клиническая картина. Туберкулезная инфекция в организме ребенка может поражать все органы и системы. Не проникает туберкулезная палочка только в волосы, ногти и зубы. В связи с этим возникают различные формы туберкулеза. В детском возрасте преимущественно встречаются первичные формы. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев выявляют вторичный туберкулез. Согласно Международной классификации, выделяют:
• туберкулез органов дыхания;
• туберкулез нервной системы;
• туберкулез других органов и систем и милиарный туберкулез.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра туберкулез обозначен кодами А15-А19. Существенное значение для понимания туберкулеза имеет своеобразие иммунобиологических сдвигов, характеризуемых развитием на фоне высокой чувствительности к туберкулину неспецифических аллергических воспалительных процессов в разных органах и системах при ослаблении клеточного иммунитета.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулеза и макроорганизма. Микобактерии туберкулеза в этот период быстро распространяются по всему организму лимфо- и гематогенным путями (латентный микробизм), вызывая специфическую сенсибилизацию и параспецифические тканевые изменения. Параспецифические реакции нарушают функцию различных органов, обусловливают разнообразную клиническую симптоматику, вызывая нередко трудности при диагностике («маски» туберкулеза). В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у большинства детей почти бессимптомно. Выявить ранний период первичной туберкулезной инфекции позволяет систематическая постановка пробы Манту с двумя туберкулиновыми единицами.

Изменение чувствительности к туберкулину вследствие недавнего инфицирования М. tuberculosis называют «виражом» туберкулиновых реакций. При установленном «вираже» ребенка направляют к фтизиатру, который наблюдает пациента в течение 1 года. После раннего периода первичной туберкулезной инфекции ребенок остается инфицированным М. tuberculosis (при отсутствии факторов риска заболеть туберкулезом, при проведении своевременной химиопрофилактики) либо у него развивается локальный туберкулез в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности и вирулентности возбудителя, состояния макроорганизма). Промежуточная форма туберкулезного процесса до развития локального туберкулеза — туберкулезная интоксикация. В дальнейшем развиваются первичные или вторичные формы туберкулеза.

Вследствие многолетнего применения вакцин против туберкулеза в раннем детском возрасте и ряда других причин проявления первичного туберкулеза в современных условиях значительно изменились. Для клинико-анатомических особенностей первичного туберкулеза наиболее типичны проявления патоморфоза. Практически исчезли остропрогрессирующие формы, такие как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит. Первичный туберкулез протекает в виде ограниченных форм с преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов), нередко при отсутствии острого начала заболевания, стертости и скудности клинической симптоматики. Частота первичного туберкулезного комплекса в течение 15-20 лет сократилась в два раза; как минимум у 50% обследованных первичный туберкулезный комплекс выявляют в фазе неполного уплотнения. При аэрогенном заражении первичный туберкулезный комплекс чаще всего развивается в легочной ткани.

На ранних этапах развития первичный альвеолит специфических черт не имеет, но ранняя, неспецифическая фаза очень быстро сменяется специфической с развитием творожистого некроза. Свежий фокус первичной туберкулезной пневмонии окружен зоной перифокального воспаления за счет токсического отека легочной ткани. В процесс всегда вовлечена плевра, на поверхности ее появляется фибрин, в последующем организующийся. Когда микобактерии туберкулеза начинают распростаняться по лимфатическим узлам в первичном аффекте, перифокальное воспаление уже уменьшается и начинает превалировать продуктивный тип тканевой реакции.

При проникновении специфического процесса в регионарные лимфатические узлы сперва возникает неспецифическое воспаление. Вслед за экссудативной фазой очень быстро развивается некроз, минуя этап формирования туберкулезных грануляций. В некоторых случаях этот ранний некроз может охватывать весь лимфатический узел. Обратное развитие первичного туберкулезного комплекса заключается в исчезновении зоны перифокального воспаления, смене экссудативной реакции продуктивной, развитии инкапсуляции. Первичный очаг отграничивается от окружающей легочной ткани толстой фиброзной капсулой, в нем откладываются соли кальция, а в некоторых случаях (при инволюции процесса) образуется костная ткань. В лимфатических узлах процессы обратного развития протекают значительно медленнее, но с течением времени начинаются гиалиноз капсулы и кальцинация.

Из факторов, способствующих развитию этой клинической формы, следует отметить массивность контакта в очаге инфекции, отсутствие вакцинации БЦЖ или ее неэффективность, наличие в анамнезе кори, коклюша, вирусных инфекций и других неспецифических заболеваний, снижающих защитные силы организма ребенка. Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса разнообразны и зависят от степени специфических и неспецифических изменений в момент обследования ребенка и от выраженности зоны перифокального воспаления во внутригрудных лимфатических узлах.

Особенно выражена склонность к обширным процессам в первичном периоде у детей в возрасте до 5 лет. Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса у детей младшей возрастной группы выражены в наибольшей степени и характеризуются распространенными и осложненными формами. Если размеры первичного очага невелики, зона перифокальной инфильтрации отсутствует или представлена нерезко, изменения во внутригрудных лимфатических узлах ограничены, клинические проявления первичного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев первичный комплекс имеет бессимптомное течение и выявляется уже в фазе обратного развития — кальцинации. Обратное развитие первичного легочного очага может быть различным. Небольшой очаг с преобладанием инфильтративных, а не казеозных изменений может полностью рассосаться. В других случаях в очаге происходит отложение извести с образованием так называемого очага Гона.

Принято различать гладкое (неосложненное) и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. В современных условиях, когда клинические проявления туберкулеза приобретают стертый характер, на практике строго классифицировать характер начала заболевания удается не всегда. Однако характерным признаком, позволяющим считать процесс осложненным, является наличие выраженной клинической картины и осложнений основного процесса. Гладкое (неосложненное) течение первичного комплекса характеризуется постепенным развитием: на протяжении нескольких недель, а иногда и месяцев самочувствие ребенка нарушается, он становится вялым, плаксивым или эмоционально лабильным. Ухудшается аппетит, уменьшается масса тела, при измерении температуры отмечают, как правило, субфебрилитет неправильного типа. У некоторых детей первичный комплекс может иметь бессимптомное течение и выявляется в результате профилактического осмотра на фоне первичного инфицирования туберкулезом. При благоприятном течении постепенно наступает клиническое выздоровление.

При прогрессировании процесса наблюдается осложненное течение первичного комплекса: выявляют разрушение легочной ткани (первичная каверна), очаговую диссеминацию, бронхолегочное поражение, ателектаз сегмента или доли легкого, туберкулез бронха, плеврит и сочетание процесса с внелегочными формами туберкулеза. В.А. Аксенова в своем исследовании к осложненным формам относила и хронически протекающий первичный туберкулез с наличием нескольких каль-цинированных очагов в легочной ткани или лимфатических узлах при сохранении активности туберкулезного процесса. Осложнения, связанные с прогрессирующим течением первичного аффекта, могут проявляться его трансформацией в очаг типа туберкулемы, каверну, а также прорывом в плевру с развитием специфического плеврита. Диссоциация мелко- и крупноочагового типа приводит к развитию туберкулеза внелегочных локализаций и специфическому сепсису. При этом наиболее тяжелое осложнение — туберкулезный менингит с нарушением ликвородинамики — приводит к развитию отека и гидроцефалии.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и средостения (бронхоаденит). Главную роль в патогенезе первичного туберкулеза отводят легочному очагу; бронхоаденит рассматривают как 2-й компонент, развившийся после формирования легочного очага. В результате широкого внедрения вакцинации БЦЖ, повышения сопротив-ляемости организма и многих других факторов в современных условиях легочный аффект, расположенный субплеврально, отграничивается легочной тканью и в дальнейшем не развивается. Туберкулезный процесс при этом характеризуется распространением поражения в региональные лимфатические узлы средостения. В настоящее время туберкулез внутригрудных лимфатических узлов составляет 75-80% в структуре заболеваемости туберкулезом детей. Эта клиническая форма выявляется чаще, главным образом, за счет того, что совершенствуются методы диагностики маловыраженных специфических изменений, и того, что организм ребенка склонен к отграничению специфического поражения на фоне проведен¬ной иммунизации вакциной БЦЖ при рождении.

Согласно патологоанатомической класификации, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов подразделяют на инфильтративный и опухолевидный (туморозный). Однако подразделение бронхоаденита на инфильтративную и туморозную форму в известной мере условно, так как они могут переходить одна в другую. В первом случае преобладает перинодулярное воспаление, туберкулезный очаг в лимфатическом узле мал. При опухолевидном туберкулезном бронхоадените процесс не выходит за пределы капсулы лимфатических узлов, увеличивающихся до значительных размеров.

Поражение внутригрудных лимфатических узлов не является изолированным специфическим процессом. При туберкулезных бронхоаденитах возникают патологические изменения во всех органах средостения, расположенных вокруг пораженных туберкулезом лимфатических узлов. В специфический процесс часто вовлекаются крупные бронхи, сосуды, клетчатка средостения, нервные ганглии и стволы, плевра, чаще медиастинальная и междолевая. При туберкулезе в процесс может вовлекаться одна или несколько различных групп лимфатических узлов с широким диапазоном их патоморфологических трансформаций. При тяжелых и неблагоприятно протекающих формах происходит двустороннее распространение процесса, что обусловлено сетью анастомозов лимфатических путей. Специфический процесс в лимфатических узлах длительно сохраняет активность, заживление идет медленно. С течением времени наступает отложение солей кальция. Размеры возникших петрификатов зависят от степени выраженности казеоза.

В зависимости от распространенности процесса при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов возникают различные клинико-рентгенологические проявления, определяющие клиническую классификацию. Клинически различают неосложненные и осложненные формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В современных условиях среди неосложненных туберкулезных бронхоаденитов все больше увеличивается удельный вес маловыраженных или малых форм. Клиническая картина неосложненного бронхоаденита обусловлена, в первую очередь, симптомами интоксикации, а также степенью вовлечения в специфический процесс внутригрудных лимфатических узлов и окружающих органов.

Начало туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обычно постепенное. У ребенка повышается утомляемость, ухудшается аппетит, появляется раздражительность, возникают подъемы температуры, обычно до субфебрильных значений. Как правило, данные симптомы выявляются у детей с различной хронической неспецифической патологией, что значительно затрудняет диагностику туберкулеза. При обследовании детей с длительной (в течение 1-3 мес) субфебрильной температурой в 50% случаев выявляла туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Значительно реже, в основном у детей раннего возраста, бронхоаденит может начинаться более остро с подъема температуры до фебрильных значений и выраженных общих расстройств. Параспецифические реакции при туберкулезном бронхоадените у детей в современных условиях возникают редко, однако всё же иногда выявляют блефарит, кератоконъюнктивит, узловую эритему. Как правило, это сочетается с периодом первичного туберкулезного инфицирования.

В настоящее время основной симптом, который выявляют при осмотре ребенка, — состояние периферических лимфатических узлов. Обычно их выявляют более чем в 4-5 группах. Они имеют мягкоэластическую консистенцию, с окружающими тканями не спаяны, подвижны, безболезненны.

Течение данной формы первичного туберкулеза зависит от обширности специфического воспаления, с одной стороны, и состояния иммунологической реактивности организма — с другой. У детей раннего возраста, не вакцинированных или неэффективно вакцинированных БЦЖ, попавших в тесный бациллярный контакт, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов даже при ограниченном характере исходного процесса может протекать бурно и быстро переходить в генерализованную форму. В большинстве же случаев в современных условиях бронхоаденит протекает благоприятно. Своевременно выявленные процессы с ограниченным поражением внутригрудных лимфатических узлов при полноценном туберкулостатическом лечении обычно показывают положительную динамику, постепенно переходя из фазы инфильтрации в фазу рассасывания.

Опухолевидная, или туморозная, форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, как правило, имеет более тяжелое осложненное клиническое течение. Эта форма чаще возникает у детей раннего возраста, ей сопутствует более яркая клиническая картина, и она чаще сопровождается развитием осложнений.

Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов наиболее характерны следующие осложнения: туберкулез бронха, туберкулезный плеврит, ателектаз участка легкого, бронхолегочное поражение и лимфогематогенная диссеминация с поражением легочной ткани или других органов больного ребенка. Следствием казеозного бронхоаденита является ряд бронхогенных осложнений, главным образом, связанных с обструкцией бронха (гипер- и гиповентиляция, ателектаз, фиброателектаз, бронхоэктазы, поликистоз). При прорыве в бронх казеозноизмененного лимфатического узла присходят аспирация казеозных масс и развитие казеозной пневмонии с последующим вовлечением в патологический процесс плевры (экссудативный или фибринозный плеврит костальной, междолевой или наддиафрагмальной локлизации), иногда развивается туберкулезный перикардит.

Характер чувствительности к туберкулину, как правило, гиперергический на фоне «виража» туберкулиновых проб или в ближайшие 2-4 года после него. У незначительной части больных возникает кашель, иногда принимающий коклюшеподобный, реже — битональный характер. Битональный кашель выявляют в раннем возрасте при значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов и сдавлении просветов бронхов из-за несформированной стенки, о чем уже упоминалось. Коклюшеподобный кашель встречается у более старших детей. Он очень схож с начальным периодом коклюша, но при нем отсутствуют репризы и «петушиный» крик. Появление таких симптомов, как битональный кашель, зависит не только от давления увеличенных внутригрудных лимфатических узлов на бронх, но и от вовлечения в воспалительный процесс стенки бронхов или нервов (в частности, возвратного). При отсутствии осложнений со стороны легочной ткани патологические изменения аускультативно не выслушиваются. В ряде случаев массивные казеозные бронхоадениты могут приобретать затяжное течение и переходить в хронически текущий первичный туберкулез.

Хронически текущие формы бронхоаденитов в настоящее время выявляются редко (10-15% всех осложненных форм первичного туберкулеза), однако изучение причин их появления и разработка правильной методики лечения необходимы. Причины развития этой формы заболевания: массивность инфекции (большинство детей из семейного контакта), начало заболевания в раннем возрасте, несвоевременное выявление, поздно начатое и неправильное (короткие, беспорядочные курсы) лечение. Важную роль играет состояние иммунобиологической реактивности макроорганизма и его изменение под влиянием различных факторов (сопутствующие заболевания, перестройка эндокринного аппарата в подростковом возрасте, характер питания и др.). Характерные клинические признаки хронически текущих бронхоаденитов — наличие резко выраженных стойких симптомов интоксикации, волнообразное течение с повторными вспышками и развитием осложнений. Наиболее частые осложнения — туберкулез бронхов, долевые и сегментарные поражения. В прежние годы, до наступления эры антибиотиков, возможности наблюдать такие массивные бронхоадениты с благоприятной динамикой не было, так как чаще они заканчивались генерализацией процесса (в легкие, мозговые оболочки) и приводили к смертельному исходу. В настоящее время процесс задерживается в лимфатических узлах и, хотя протекает длительно, заканчивается сравнительно благоприятно. Всё это указывает на барьерную роль лимфатической системы, проявляющуюся в условиях антибактериального лечения и противотуберкулезной вакцинации при рождении ребенка. Под влиянием лечения удается справиться и с этими формами. Наиболее важный показатель стихания туберкулезного процесса в лимфатических узлах — излечение туберкулеза бронхов. Длительно сохраняющаяся активность туберкулезного процесса в лимфатических узлах указывает на необходимость интенсивного комплексного лечения этих форм, включая хирургические методы.

Для протекающего хронически первичного туберкулеза характерны длительно сохраняющаяся интоксикация, часто гиперергический характер чувствительности к туберкулину, патологические сдвиги в гемограмме. Течение процесса волнообразное; обострения могут принимать различный характер: при возникновении свищевой формы бронхоаденита возможно развитие бронхогенного, лимфогенного и гематогенного распространения заболевания. В результате поражаются другие группы лимфатических узлов (периферические, мезентериальные), а также серозные оболочки и внутренние органы. Развитие параспецифических изменений во внутренних органах, а также спаек и сращений в серозных полостях, диффузного склероза в паренхиматозных органах и стенках кровеносных сосудов определяет своеобразную клиническую картину. У таких больных возникают атипичные проявления первичного туберкулеза, протекающего под маской других патологических состояний.

Несмотря на наличие в структуре впервые выявленного туберкулеза распространенных, осложненных и хронически протекающих форм, в настоящее время наиболее часто выявляют малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Под малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации понимают процессы нерезкой гиперплазии 1-2-й группы лимфатических узлов. Малые формы диагностируются только по сочетанию клинических и рентгенологических признаков заболевания. Ранняя диагностика таких форм имеет большое значение, так как в некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста, они могут иметь прогрессирующее течение и сопровождаться развитием осложнений, а также выступать основанием для генерализации туберкулеза.

Малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов отличаются незначительной выраженностью клинических и рентгенологических проявлений. Для малых форм бронхоаденита характерен ряд особенностей. Начинается заболевание обычно постепенно, незаметно. Туберкулиновая чувствительность у большинства больных невысока. Интоксикационный синдром может быть не выражен или выявляют только отдельные симптомы: ухудшение аппетита, субфебрилитет и др. Можно обнаружить увеличение пяти и более групп периферических лимфатических узлов. Перкуторные и аускультативные симптомы обычно неинформативны. Динамика реакции на пробу Манту с 2 ТЕ часто указывает на инфекционный «вираж».

Поскольку симптоматика малых форм туберкулеза скудна, при постановке диагноза и определении активности туберкулезного процесса необходимо основываться на данных комплексного обследования. Следует учитывать наличие контакта, туберкулиновую чувствительность (особенно «вираж» туберкулиновых проб), клинические симптомы заболевания, данные рентгенологического обследования, результаты лабораторных исследований, определяющих активность туберкулезного процесса. Таким образом, в условиях массовой противотуберкулезной вакцинации детского населения проявления туберкулеза претерпели значительный патоморфоз и требуют углубленного дообследования для постановки диагноза. Основной диагностический критерий, позволяющий выявлять туберкулез у детей на раннем этапе, — туберкулинодиагностика.


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Осложнения вакцинации противотуберкулезной вакциной на основе бациллы Кальметта-Герена
Перспективы вакцинации
Противотуберкулезная вакцинация в Российской Федерации
Туберкулинодиагностика





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти