Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика — совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза с использованием туберкулина. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день туберкулинодиагностика своего значения не утратила и остается важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. При встрече с микобактериями (при инфицировании или вакцинации БЦЖ) организм отвечает определенной иммунологической реакцией и становится чувствительным к последующему введению антигенов микобактерий, т. е. приобретает сенсибилизацию к ним. Эта чувствительность носит замедленный характер (то есть специфическая реакция проявляется спустя определенное время — 24-72 ч) и получила название гиперчувствительность замедленного типа. Туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путем спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.

Туберкулин — препарат, полученный из культуральных фильтратов или клеток М.


tuberculosis. Туберкулин является неполным антигеном — гаптеном, т. е. при введении он не сенсибилизирует организм человека, а только вызывает специфическую ответную реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Препараты туберкулина вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида тубер-кулиновой пробы. Если организм человека предварительно сенсибилизирован М. tuberculosis (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина развивается ответная специфическая реакция. Реакция начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде воспалительного инфильтрата различной выраженности, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм реакции гиперчувствительности замедленного типа — взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего выделяются медиаторы клеточного иммунитета, вовлекающие макрофаги в процесс разрушения антигена.


Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, повреждающие ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Воспалительная реакция возникает не только в месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизиро-ванных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции гиперчувствительности замедленного типа приходится на 48-72 ч, когда ее неспецифический компонент сводится до минимума, а специфический достигает максимума.

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов (специфической сенсибилизации организма, его реактивности и др.). У практически здоровых детей, инфицированных М. tuberculosis, туберкулиновые реакции обычно менее выраженны, чем у больных с активными формами туберкулеза. У больных туберкулезом детей чувствительность к туберкулину гораздо выше, чем у взрослых.


При тяжелых формах туберкулеза (менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония) часто выявляют низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулеза (туберкулез глаз, кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину. В ответ на введение туберкулина в организме предварительно сенсибилизированного человека развивается местная, общая и/или очаговая реакция.

Местная реакция формируется в месте введения туберкулина, может проявляться в виде гиперемии, папулы (инфильтрата), везикулы, буллы, лимфангита, некроза. Местная реакция имеет диагностическое значение при накожном и внутрикожном введении туберкулина.
Общая реакция характеризуется общими изменениями в организме человека и проявляется ухудшением самочувствия, повышением температуры тела, головными болями, артралгией, изменениями в анализах крови (моноцитопения, диспротеинемия, незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов и др.). Общая реакция чаще развивается при подкожном введении туберкулина. Очаговая реакция развивается у больных в очаге специфического поражения — в туберкулезных очагах различной локализации. Очаговая реакция проявляется клинически (при легочном туберкулезе могут появиться кровохарканье, усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, боли в грудной клетке, усиление катаральных явлений при физикальном осмотре больного; при внелегочном туберкулезе — усиление воспалительных изменений в зоне туберкулезного поражения), рентгенологически (увеличение перифокального воспаления вокруг туберкулезных очагов). Очаговая реакция более выраженна при подкожном введении туберкулина.

Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную. Массовую туберкулинодиагностику применяют для массового обследования населения на туберкулез. Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют только одну туберкулиновую пробу — пробу Манту с 2 ТЕ. Пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата, один раз в год. Первую пробу Манту ребенок должен получить в 12-месячном возрасте. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6-месячного возраста один раз в 6 мес до тех пор, пока ребенку не сделают прививку БЦЖ, в дальнейшем — по общепринятой методике один раз в год.

Противопоказания к проведению пробы Манту с 2 ТЕ:
• кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
• аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазе, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
• не допускается проведение туберкулиновых проб в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям;
• пробу Манту не ставят в течение 1 мес после проведения других профилактических прививок; Пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина;

Результаты пробы можно расценивать следующим образом:
• отрицательная реакция — полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается наличие уколочной реакции 0-1 мм; 
• сомнительная реакция — инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата;
• положительная реакция — инфильтрат (папула) размером 5 мм и более. Сюда относят наличие везикул, лимфангита, отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется еще несколько папул любого размера).

Среди положительных реакций выделяют:
• слабоположительные — размер папулы 5-9 мм;
• средней интенсивности — размер папулы 10-14 мм;
• выраженные — размер папулы 15-16 мм;
• гиперергические — у детей и подростков размер папулы 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более; к гиперергическим реакциям относят везикулонекротические реакции, наличие лимфангита, отсевов независимо от размера папулы.

Положительные результаты на пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами расценивают как поствакцинальную аллергию в следующих случаях:
• при наличии связи положительных и сомнительных реакций на 2 туберкулиновые единицы с предыдущей вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ (то есть положительные или сомнительные реакции проявляются в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ);
• наблюдается корреляция размеров реакции (папулы) на туберкулин и размеров поствакцинального знака БЦЖ (рубца): папула до 7 мм соответствует рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а папула до 11 мм — рубчикам более 9 мм;
• наибольшие размеры реакции на пробу Манту выявляются в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, в последующие 5-7 лет поствакцинальная чувствительность к туберкулину угасает.

Реакцию на 2 туберкулиновые единицы расценивают как результат инфекционной аллергии в следующих случаях:
• переход отрицательной реакции на 2 туберкулиновые единицы в положи-тельную, не связанный с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ; нарастание размеров папулы на 6 мм и более после предыдущей поствакцинальной аллергии — ранний период первичной туберкулезной инфекции — «вираж»;
• резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей и подростков после предыдущей инфекционной аллергии);
• постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к тубер-кулину с образованием реакций на 2 туберкулиновые единицы средней интенсивности или выраженных реакций;
• через 5-7 лет после вакцинации или ревакцинации БЦЖ стойко (в течение 3 лет и более) сохраняющаяся чувствительность к туберкулину на одном уровне без тенденции к угасанию — монотонная чувствительность к туберкулину;
• угасание чувствительности к туберкулину после предшествовавшей инфекционной аллергии (как правило, у детей и подростков,
наблюдавшихся ранее у фтизиопедиатра и получивших полноценный курс профилактического лечения).

Изучение результатов туберкулинодиагностики, проводимой детям и подросткам, показало, что интенсивность ответных реакций на 2 ТЕ ППД-Л зависит от многих факторов, что также следует учитывать при обследовании пациентов.

Известно, что интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулеза. Каждая последующая ревакцинация влечет за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь, при более редких ревакцинациях БЦЖ число положительных результатов на пробу Манту микобактерией туберкулеза), требует для своего роста в лабораторных условиях специальных питательных сред и длительного времени — месяц и больше. Р. Кох показал, что, если животных заразить очень маленьким количеством ослабленных микобактерий туберкулеза, болезнь может не развиться или наступит самоизлечение. Однако все его попытки создать вакцину против туберкулеза к желаемому результату не привели, так как он использовал убитые микобактерии.

В 1906 г. Кальметт отметил, что энтеральное заражение морских свинок слабовирулентным штаммом бактерий туберкулеза от лошади заболевания не вызывает. Персистирующие в лимфатических узлах морской свинки микобактерии создают резистентность к повторному внутривенному введению возбудителей.

Выделив вирулентный штамм микобактерий бычьего типа от телки, страдавшей туберкулезным маститом, Кальметт и Герен выявили, что она утратила способность к агрегации во время роста (признак вирулентности микобактерий — рост клеток в виде кос) на картофельно-глицериновой среде с добавлением бычьей желчи. После проведенных 39 подобных пассажей изменялась также морфология колоний. В то время уже были известны классические работы Пастера по аттенуированию вирусов и созданию вакцин, что и побудило ученых тщательно тестировать вирулентность этого штамма: на протяжении последующих 13 лет они выявили, что заражение коров, морских свинок, мышей, макак резусов и шимпанзе реверсией вирулентности не сопровождается, но обеспечивает резистентность к повторному заражению вирулентными М. tuberculosis человеческого или бычьего вида. Такая резистентность наступает уже через 30 сут после вакцинации. Этот штамм получил название BCG (БЦЖ) в честь его создателей (.Bacillus Calmette- Guerin — бацилла Кальметта-Герена).

Впервые энтеральная вакцинация БЦЖ была проведена в 1921 г. в госпитале Шарите (Париж) новорожденным на 3-и, 5-е и 7-е сутки жизни. Вакцинировали детей группы высокого риска заболевания туберкулезом: матери новорожденных умерли от этого заболевания, и детям предстояло жить с бабушками, страдающими туберкулезом, т. е. находиться в очаге инфекции. На протяжении всей последующей жизни эти дети туберкулезом не заболели. В последующем Кальметт сообщил, что из 969 вакцинированных БЦЖ детей из самого тесного внутрисемейного контакта с туберкулезом в период с 1921 по 1927 г. умерли от этого и других неспецифических заболеваний 3,9% детей. Среди же невакцинированных детей из аналогичной группы риска только от туберкулеза умерли 32,6%.

В 1924 г. авторы предложили свой штамм BCG другим странам. О значении, которое придавалось вакцинопрофилактике туберкулеза, свиде-тельствует обсуждение этой проблемы в Гигиеническом комитете Лиги Наций в 1928 г. и на Международной конференции по туберкулезу в 1930 г. в Осло. Безвредность вакцины подтвердили обе авторитетные инстанции, рекомендовав ее для самого широкого применения в мире в целях предупреждения туберкулеза. В дальнейшем судьба противотуберкулезной вакцины складывалась непросто: были сторонники, но были и те, кто выступал против внедрения в практику вакцинации БЦЖ. Так, многих специалистов насторожили работы, опубликованные Петровым, утверждавшим, что БЦЖ может диссоциироваться на S- и R-формы, первая из которых вирулентна для морских свинок. В последующем Петров и Краус свои позиции пересмотрели. В 1930 г. вакцинация БЦЖ подверглась жестокому испытанию: в Любеке большинство из 252 новорожденных, вакцинированных против туберкулеза, заболели, и 76 детей умерли от туберкулеза. С любекской трагедией вновь появились скептики, у врачей возникла понятная тревога, однако при расследовании причин катастрофы выяснилось, что всему виной стала небрежность сотрудников лаборатории Deicke в Любеке, в результате чего произошло загрязнение вакцины вирулентными микобактериями туберкулеза человеческого вида. 

В настоящее время в большинстве стран применяют домашний штамм, производный от оригинального штамма БЦЖ, и используют свою модификацию оригинальной технологии изготовления препарата. В ВОЗ зарегистрировано 16 дочерних штаммов (так называемых субштаммов) БЦЖ. Наиболее распространены шесть из них: французский, датский, шведский, бразильский штамм «Моро», японский, российский. Все они — дочерние штаммы BCG, полученного Кальметом и Гереном. Эти субштаммы значительно различаются по морфологии, ростовым свойствам, составу, способности вызывать гиперчувствительность замедленного типа и по остаточной вирулентности, от которой зависит реактогенность вакцины. Это связано с тем, что ранее отсутствовали син-тетические питательные среды, а в каждой стране имелись нативные питательные среды, в которых использовали местное сырье, например мясное. По реактогенности и защитному эффекту вакцинные штаммы подразделяются на слабые, средние и сильные штаммы противотуберкулезной вакцины. Слабые штаммы малореактогенны и оказывают слабый защитный эффект; средние штаммы имеют среднюю реактогенность и защитный эффект; сильные штаммы обладают более высоким защитным действием, но они высокореактогенны. В результате использования в ряде стран ослабленных штаммов заболеваемость туберкулезом не снизилась, поэтому в настоящее время эти страны используют сильные штаммы, при которых необходимо строго соблюдать технику прививки, так как риск поствакцинальных осложнений значительно возрастает. Российский штамм по реактогенности относится к средним, однако по своим защитным свойствам он соответствует сильным штаммам. Некоторые страны (например, Болгария) используют для производства вакцины туберкулезной российский субштамм БЦЖ.

В 1996 г. было установлено, что вакцинные штаммы БЦЖ различаются по 16 генетическим областям, обозначенным как RD-области. Эти области представляют собой значительные делеции генетического материала, размер которых колеблется от 2000 до 12 500 п.н. Махаирас и соавт. применили вычислительную геномную гибридизацию, чтобы сравнить вирулентные М. bovis и М. tuberculosis с аттенуированной М. bovis BCG, и обнаружили делецию трех геном-ных участков в вакцинном штамме. Эти геномные участки были обозначены как RD1, RD2 и RD3.

Комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации в 1966 г. сформулировал первые международные требования к вакцине БЦЖ. Эти требования впоследствии были пересмотрены. В требованиях определены условия производства вакцины БЦЖ, гарантирующие устойчивость, безопасность и эффективность препарата, а также описаны требования и тесты, необходимые для контроля исходного материала и готового препарата вакцины. Наши исследователи (сотрудники ГИСК им. Л.А. Тарасевича под руководством проф. Т.Б. Яблоковой) активно участвовали в этой работе. Требования ВОЗ были разработаны для стандартизации вакцин с целью нивелировать различия между ними, наблюдаемые в тестах на животных и в клинических исследованиях. Лаборатория контроля вакцины БЦЖ и туберкулина ГИСК им. Л.А. Тарасевича более 30 лет была референслабораторией ВОЗ и осуществляла международный контроль вакцин БЦЖ, производимых в разных странах для ЮНИСЕФ.

В настоящее время в большинстве стран вакцины получают, выращивая БЦЖ в виде пленки на поверхности жидкой синтетической среды в течение 6-11 сут. Полученную массу гомогенизируют шуттелированием с металлическими бусами. Степень гомогенизации особенно важна, так как от уровня дисперсности зависит показатель жизнеспособности вакцины. Суспензию гомогенизированной бакмас- сы лиофильно высушивают, а перед использованием ресуспендируют в солевом растворе или дистиллированной воде. Показатель жизнеспособности при лиофильном высушивании значительно снижается, что учитывают при производстве препарата.

Во избежание каких-либо генетических изменений субштаммов БЦЖ ВОЗ не рекомендовала производство любой партии вакцины из культур, претерпевших более 12 пассажей. У нас в стране разрешено использовать не более шести пассажей, а фактически для производства отечественной вакцины применяют 4-5 пассажей. Наиболее важные показатели качества вакцины — ее протективная способность, выражающаяся процентом снижения риска инфекции, связанного с вакцинацией. При подсчете этого показателя учитывают заболеваемость среди вакцинированных и невакцинированных.

Основные трудности в определении (подсчете) заболеваемости среди вакцинированных и невакцинированных лиц заключаются в том, что на эти показатели влияют факторы, непосредственно не связанные с вакцинацией или с вакциной, но
обусловленные другими причинами, например различиями в естественной резистентности людей, степени контакта с больным туберкулезом, сроками наблюдения или особенностями диагностики в этих группах.

В 1970-е гг. в СССР Н.А. Шмелев, З.С. Земскова и И.Р. Дорожкова выявили, что L-формы БЦЖ вегетируют в организме человека в среднем в течение 7-8 лет после первичной вакцинации, создавая защитную стимуляцию иммунной системы к вирулентной туберкулезной инфекции. Позже в работах отечественных и зарубежных исследователей было показано, что, с одной стороны, микобактерии БЦЖ персистируют в организме длительное время в виде L-форм, с другой — использование не 2 ТЕ, а 50 или 100 ТЕ для постановки пробы Манту позволяет выявить гиперчувствительность замедленного типа при наличии выраженного прививочного знака через 10-15 лет после вакцинации. Кроме того, в стране были проведены специальные исследования, показавшие целесообразность проведения двукратной, а не троекратной ревакцинации БЦЖ — в 7 и 14 лет. Показатель заболеваемости детей при этом не возрастает, а угасание поствакцинальной гиперчувствительности замедленного типа на 2 ТЕ позволяет легче выявлять инфицирование микобактериями туберкулеза. В настоящее время многолетние наблюдения за привитыми и непривитыми, проведенные многими учеными мира под эгидой ВОЗ, показали, что вакцинация БЦЖ снижает заболеваемость, смертность, а также предупреждает развитие остро-текущих форм туберкулеза. Большинство зарубежных исследователей доказали, что вакцинация БЦЖ снижает заболеваемость у привитых на 75-80% по сравнению с непривитыми. Однако некоторые исследователи считают, что этот показатель в зависимости от применяемой вакцины и возраста вакцинируемых может быть значительно ниже.

Ответ на вакцинацию. При вакцинации БЦЖ развивается клеточный иммунный ответ, в значительной степени обусловленный активностью макрофагов. При введении вакцины БЦЖ бактерии распространяются из места инокуляции по лимфатическим сосудам в местные лимфатические узлы, при этом формируется такой же иммунный ответ, как и после естественной первичной инфекции вирулентным возбудителем. Механизм защиты, формирующийся при введении туберкулезной вакцины, заключается в ограничении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции, опосредованное иммунологической памятью Т-лимфоцитов, которая индуцирована первичной инфекцией БЦЖ, как показывают экспериментальные исследования. Защитный иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6 нед после вакцинации.

Вакцинация БЦЖ не уменьшает риска заражения микобактериями туберкулеза, но предупреждает развитие наиболее опасных клинических форм туберкулеза (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), связанных с гематогенным распространением бактерий. Подавление гематогенного распространения возбудителей туберкулеза снижает риск развития заболевания или реактивации про-цесса. Именно потому, что снижается риск заболевания, но предупреждения самой инфекции не происходит, протективный эффект БЦЖ различается в зависимости от типа туберкулезной инфекции. При обследовании новорожденных, привитых БЦЖ, было показано, что эффективность вакцинации (то есть мера защиты от туберкулеза) может изменяться в широком диапазоне в зависимости от формы туберкулеза. По данным ВОЗ, защитная эффективность БЦЖ против возникновения первичного туберкулезного комплекса и лимфаденита составляет 32%, против туберкулеза костей — 39%, а против таких форм как, туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез, — 52 и 80% соответственно. При этом следует учитывать значительную роль дозы заражения. Попадание в организм значительного количества вирулентных микобактерий способно преодолеть достаточно
напряженный иммунитет, созданный вакцинацией, а попадание небольшого количества — подстегнуть его.

Пути введения противотуберкулезной вакцины на основе бацилл Кальметта-Герена. В мировой практике использовали множество способов введения противотуберкулезной вакцины. Первоначально применяли пероральную вакцину, однако из-за низкой дозировки иммунный ответ был недостаточным. При использовании массивных доз (сотни мг) резко возрастало количество поствакцинальных осложнений. Еще одним отрицательным качеством жидкой вакцины был недолгий срок ее хранения, не превышавший 2-8 нед. Далее была предпринята попытка изучить интраназальный метод введения вакцины в эксперименте; практического применения она не нашла. Определенное время применяли накожный метод. Для этого использовали различные скарификаторы, струйные инъекторы и др. Однако было выявлено, что вакцинируемый не получает всю дозу препарата, а попытки ее увеличить приводили к большим изъязвлениям на месте инъекции, в связи с чем от этого метода впоследствии отказались.

Исследования многих авторов показали, что внутрикожно вводимый препарат более точно дозирован, такой способ более экономичен и эффективен. Местом инъекции служит поверхность плеча над нижней частью дельтовидной мышцы, чтобы задействовать подмышечные лимфатические узлы вместо надключичных и тем самым свести к минимуму число поствакцинальных лимфаденитов.

На месте внутрикожной инъекции вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес, иногда и дольше. К 6 мес в норме должен полностью сформироваться поствакцинальный рубчик. У ревакцинированных местная реакция начинает развиваться через 1-2 нед и формирование рубчика также заканчивается быстрее. Размер рубчика зависит от дозы введенной вакцины и штамма, используемого для ее производства. На характер рубчика могут также влиять некоторые особенности вакцинируемого (например, у представителей некоторых рас часто образуется келоидный рубец). Поствакцинальный рубчик остается на месте введения вакцины в течение многих лет.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Осложнения вакцинации противотуберкулезной вакциной на основе бациллы Кальметта-Герена
Перспективы вакцинации
Противотуберкулезная вакцинация в Российской Федерации
Туберкулезные вакцины





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти