Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Осложнения вакцинации противотуберкулезной вакциной на основе бациллы Кальметта-Герена

Осложнения вакцинации противотуберкулезной вакциной на основе бациллы Кальметта-Герена
В последние годы широко обсуждается проблема отрицательного действия вакцины из-за возможного возникновения поствакцинальных осложнений. При этом в литературе последних лет работы, посвященные осложнениям после вакцинации БЦЖ, встречаются чаще, чем исследования, рассматривающие другие аспекты противотуберкулезной иммунизации. Исследование, проведенное в шести странах Европы, выявило, что риск осложнений после введения вакцины в разных государствах значительно различается — от очень низкого (0,001%) в Румынии и Германии до очень высокого (0,62-1,72%) в Венгрии и Югославии. В нашей стране частота регистрируемых осложнений намного ниже, чем в других Европейских странах, — 0,03%. Это связано, с одной стороны, с качеством вакцинопрофилактики, а с другой — с недостаточной системой мониторинга осложнений БЦЖ. Некоторые отечественные и зарубежные авторы отмечают рост числа осложнений вакцинации БЦЖ по мере улучшения системы национального учета. О реактогенности вакцин БЦЖ/БЦЖ-М принято судить по числу гнойных лимфаденитов, выявляемых после ее применения.


В соответствии с отечественными требованиями к российскому субштамму БЦЖ, частота любых лимфаденитов (не только гнойных) не должна превышать 0,06%. Фактически этот показатель еще ниже — 0,03-0,04%. Противотуберкулезная вакцина — препарат из живых аттенуированных бактерий БЦЖ, поэтому полностью избежать поствакцинальных осложнений не удается. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и по существу сопутствуют ей с начала массового применения препарата. Так, до 1962 г. применяли пероральную вакцину БЦЖ; в качестве осложнений описывали шейные лимфадениты, причем они носили распространенный характер и встречались в довоенные годы у значительного числа детей в различных городах СССР. Позже в качестве осложнений пероральной вакцины БЦЖ были описаны грануляционные отиты.

Переход на введение вакцины накожно, а затем внутрикожно изменил структуру поствакцинальных осложнений. По классификации, предложенной Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ в 1984 г., выделяют четыре категории осложнений, возникающих при вакцинации БЦЖ:
• категория 1 — локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
• категория 2 — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы);
• категория 3 — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, выявляемое при врожденном иммунодефиците;
• категория 4 — пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь и др.).

Осложнения диагностируют у детей в различные сроки после введения противотуберкулезной вакцины.


В первые 6 мес осложнения после прививки выявляют в 70% случаев. При тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу дети с осложнениями после иммунизации противотуберкулезной вакциной вызывают особую тревогу. Именно поэтому при проведении комплекса организационных действий по своевременному выявлению заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией врачи (как педиатры, так и фтизиатры) должны соблюдать этапность врачебных мероприятий.

Алгоритм действий врача включает ряд этапов обследования ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины. В условиях детской поликлиники необходимо помнить, что педиатр должен осматривать каждого ребенка, привитого БЦЖ внутрикожно, до заживления местной прививочной реакции в возрасте 1, 3, 6 мес. При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов. Значительное (>10 мм) изъязвление в месте введения вакцины, или увеличение одного из указанных периферических лимфатических узлов до 10 мм и более, или длительное (>6 мес) незаживление местной прививочной реакции — показания к направлению ребенка на консультацию к детскому фтизиатру.


Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 ноября 1995 г. № 324 и указанию Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 1994 г. № 13-01/13-20, при Российском НИИ фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РФ (в настоящее время — НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова) создан Республиканский центр мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации. Все случаи осложнений после прививки вакциной БЦЖ у детей и подростков в РФ регистрируются и анализируются в данном центре.

Частота и причины возникновения осложнений. Мониторинг поствакцинальных осложнений — система постоянного слежения за безопасностью медицинских и иммунобиологических препаратов в условиях их практического применения. Его проводят на всех уровнях медицинского обследования — районном, городском, областном, краевом, республиканском. Цель мониторинга — получить материалы, свидетельствующие о безопасности медицинских и иммунобиологических препаратов, и усовершенствовать систему мероприятий, направленных на предупреждение осложнений после их применения.

Задачи мониторинга:
• надзор за безопасностью медицинских и иммунобиологических препаратов;
• выявление поствакцинальных осложнений, развившихся после применения отечественных и импортируемых медицинских и иммунобиологических препаратов;
• определение характера и частоты поствакцинальных осложнений для каждого препарата;
• определение факторов, способствующих развитию поствакцинальных осложнений.

Так, в 1995 г. в РФ зарегистрированы 442 случая осложнений после прививки против туберкулеза, в 1996 г. — 496. Из них 369 детей привиты в 1995 г. Из 369 осложнений после вакцинации и ревакцинации БЦЖ на различных территориях РФ зарегистрировано 54,5% лимфаденитов, 27,9% холодных абсцессов, 7,3% инфильтратов, 8,1% язв, 1,9% келоидных рубцов, 0,3% оститов. В структуре осложнений, развившихся после вакцинации в поликлинике и после ревакцинации, чаще выявляют холодные абсцессы (50,8 и 33,0% соответственно), а после вакцинации в родильном доме — лимфадениты (71,4%). Наиболее часто осложнения возникали у детей раннего возраста. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1:100 000 привитых (0,021%) в 1995 г. Большую группу составили дети с осложнениями после вакцинации — 30,7:100 000 (0,031%), а после ревакцинации — 10,9:100 000 (0,011%). Показатели частоты осложнений среди всех привитых по структуре выглядели следующим образом: лимфадениты — 11,5:100 000 (0,01%), холодные абсцессы — 5,9:100 000 (0,06%), язвы — 1,7:100 000 (0,002%), инфильтраты — 1,5:100 000 (0,002%), келоидные рубцы — 0,4:100 000 (0,0004%), оститы — 0,06:100 000 (0,00006%). В настоящее время, по данным Республиканского центра мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации, частота осложнений после введения вакцин БЦЖ/БЦЖ-М в РФ (по сведениям из 56 регионов) составила 20,3:100 000 привитых: после первичной вакцинации — 28,1:100 000 (0,028%), после 1-й ревакцинации — 6,1:100 000 (0,006%), после 2-й ревакцинации — 4,4:100 000 (0,004%). При этом все осложнения носили в основном местный характер. Структура частоты осложнений после противотуберкулезной вакцинации выглядела следующим образом: лимфадениты — 16,7:100 000 (0,017%), холодные абсцессы — 7,3:100 000 (0,007%), язвы — 0,3:100 000 (0,003%), инфильтраты — 0,2:100 000 (0,0002%), келоидные рубцы — 0,1:100 000 (0,0001%), остеиты — 3,2:100 000 (0,003%), гене-рализованная БЦЖ-инфекция — 0,2:100 000 (0,0002%).

Анализ показателей частоты осложнений после вакцинации и ревакцинации БЦЖ как в целом по РФ, так и в регионах свидетельствует о том, насколько важно оценивать состояние вакцинопрофилактики для того, чтобы обосновать мероприятия по снижению поствакцинальной патологии. Повсеместное изучение этих показателей выявило резкое их различие между территориями как по частоте среди вакцинированных и ревакцинированных, так и по видам осложнений. Это объясняется прежде всего уровнем организации противотуберкулезной службы по вакцинопрофилактике на каждой территории (подготовка кадров, проводящих прививку против туберкулеза, контроль за ее проведением). Кроме того, количество осложнений возрастает по мере того, как повышается эффективность их регистрации.

Возникновение лимфаденитов зависит от качества вакцины, ее дозы, возраста вакцинируемого и техники внутрикожного введения вакцины. Холодные абсцессы, как правило, развиваются, если нарушается техника введения вакцины, когда препарат попадает под кожу; однако нельзя полностью отрицать и влияние качества вакцины на возникновение этого осложнения. Несвоевременно обнаруженный холодный абсцесс самопроизвольно вскрывается, и на его месте образуется язва, поэтому данное осложнение обуслов-лено теми же причинами, что и предыдущее. Инфильтраты формируются при бурно протекающей местной прививочной реакции. Келоидные рубцы являются следствием реактивности организма привитого. В их возникновении большую роль также играют нарушение техники введения и неправильный выбор места введения вакцины. На появление осложнений в виде остита влияют состояние организма ребенка, соблюдение техники проведения вакцинации, штамм БЦЖ и технология приготовления вакцины. Диссеминированная БЦЖ-инфекция как осложнение вакцинации связана с иммунодефицитом прививаемого и является чрезвычайно редким осложнением.

Таким образом, общепризнано, что причинами возникновения поствакцинальных осложнений являются биологические свойства штамма БЦЖ, число жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники введения вакцины, неправильный отбор детей на вакцинацию, возраст ребенка, измененная реактивность детей, сопутствующая патология и др.

В РФ анализ всех причин осложнений после вакцинации против туберкулеза у детей позволил получить более полную и новую информацию. Так, осложнения чаще возникали при использовании вакцин БЦЖ, при использовании вакцины БЦЖ-М риск возникновения осложнений снижался в 2 раза. К факторам риска развития осложнений после прививки против туберкулеза относятся сопутствующая патология у ребенка (42,3%) и нарушение техники внутрикожного введения вакцины (37,8%). У детей с осложнениями, развившимися после вакцинации в поликлинике, в 77,3% случев отмечена сопутствующая патология до прививки и в момент развития местной прививочной реакции. У детей с осложнениями, развившимися после ревакцинации, в 67,1% случаев выявлено нарушение техники внутрикожного введения вакцины. Детей с сопутствующей патологией до прививки и в момент развития местной прививочной реакции относят к группе риска развития поствакцинальных осложнений, в связи с чем их необходимо вакцинировать препаратом для щадящей иммунизации — вакциной БЦЖ-М. 

Таким образом, чрезвычайно актуальными в настоящее время представляются работа с медицинским персоналом по улучшению техники внутрикожного введения вакцины и контроль за проведением вакцинопрофилактики. Необходимо шире использовать вакцину БЦЖ-М для вакцинации в родильном доме, а также в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров и в детских поликлиниках. Как отмечалось выше, с 2008 г. для вакцинации всех новорожденных на территориях с заболеваемостью туберкулезом 80:100 000 и ниже следует использовать вакцину БЦЖ-М.

Клиническая картина. В России анализ основных клинических признаков и характера течения всех выявленных осложнений у детей показал, что в основном все они развивались в виде воспалительных изменений на месте прививочной реакции или в регионарных лимфатических узлах. Осложнения в виде келоидных рубцов возникли в результате патологического заживления местной прививочной реакции. Тяжелые осложнения, вызванные БЦЖ, крайне редки, и риск их возникновения гораздо меньше. Осложнения воспалительного характера проявляются, как правило, в период развития местной прививочной реакции. Значительно реже они возникают в более отдаленные сроки — 1-2 года, крайне редко — через 3-4 года после вакцинации. Для того чтобы своевременно выявить осложнение, педиатр информирует мать о нормальной реакции на введение вакцины. Ребенка, получившего вакцину, до заживления местной прививочной реакции периодически осматривает участковый педиатр.

Лимфаденит. Чаще поражаются лимфатические узлы аксиллярной (подмы-шечной) области (выявляют в основном у детей раннего возраста). Подмышечные лимфадениты — наиболее тяжелый вид осложнения. Появляются они в различное время, чаще — в период развития местной прививочной реакции, то есть от 1 до 4 мес с момента введения вакцины. Возможно и более позднее увеличение и нагноение лимфатических узлов. Заболевание начинается постепенно. Мать, купая ребенка, обращает внимание на увеличение лимфатического узла в левой подмышечной области, иногда в над- или подключичной области. Лимфатический узел постепенно увеличивается. Ко времени обращения к врачу узел достигает размера фасоли или лесного ореха. Консистенция пораженного лимфатического узла сперва мягкая, эластичная, позже — плотная. Пальпация лимфатического узла безболезненна, кожа над ним не изменена или слегка розоватого цвета; местно температура в норме. Эти признаки позволяют врачу, особенно при поздно возникшем осложнении, правильно определить этиологию заболевания.

Чем младше ребенок, тем быстрее развиваются клинические проявления — через 1-2 мес размер лимфатического узла достигает грецкого ореха. При отсутствии лечения в центре узла наблюдается размягчение, быстро приводящее к тотальной казеизации лимфатического узла, прорыву казеозных масс, образованию свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Как правило, даже при свищевых формах, особенно в 1-й месяц заболевания, жалоб у ребенка не бывает. Позже, если не проводить лечение, могут развиться симптомы интоксикации (субфебрильная температура, нарушение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка массы тела, анемия, увеличение печени). После начатого лечения быстро, уже через 2-2,5 нед, жалобы исчезают.

Для того чтобы исключить ошибки диагностики, несмотря на характерную клиническую картину поствакцинального лимфаденита, используют лабораторные методы исследования. В центре лимфатического узла (то есть в месте наиболее выраженного размягчения) проводят пункцию, извлекают его содержимое. Приготовленные мазки необходимы для цитологического и бактериоскопического исследований. Кроме того, пунктат в стерильной пробирке исследуют бактериоотделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактное разрушение суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов. Также необходимо провести рентгенографическое исследование всех членов семьи, включая не только мать и отца пациента, но и бабушек, дедушек и прочих родственников, контактировавших с ребенком.

Диагностика БЦЖ-оститов до настоящего времени остается сложной, прежде всего из-за особенностей течения заболевания и трудности лабораторной диагностики возбудителя, идентификация которого требует исследований, доступных не всем лабораториям и не всегда дающих положительный ответ. Это обусловлено не только техническим обеспечением лабораторных исследований, но и свойствами микобактерий, активность которых уменьшается под действием ранее применяемых противотуберкулезных препаратов.

Быстрый и весьма простой метод видовой идентификации разработали А. Теленти и соавт. С помощью полимерной цепной реакции амплифицируют фрагмент гена размером 439 п. н., кодирующий белок теплового шока (65 кДа), общий для большинства видов микобактерий. Затем этот фрагмент обрабатывают с помощью двух рестрикционных фрагментов — Bste-II и Нае-Ш. При электрофорезе в 4% геле агарозы появляется характерный набор полос исходя из результатов рестрикции двумя фрагментами. С помощью полимерной цепной реакции можно провести видовую идентификацию, в том числе идентификацию М. bovis и даже М. bovis BCG. Для этого определяют наличие или отсутствие некоторых генов в геномных областях RD1, RD9 и RD10. RD1 отсутствует в М. bovis BCG, но содержится в вирулентных штаммах этой микобактерии. Применение полимерной цепной реакции с использованием 3-праймерной системы, позволяющей определить отсутствующий в М. bovis BCG участок ДНК, дает возможность дифференцировать культуры М. bovis BCG от М. tuberculosis и М. bovis. При этом в амплификате лизированной в тритоне Х-100 культуры М. bovis BCG выявляют в стандартном агарозном гель-электрофорезе фрагмент ДНК около 200 п. н., тогда как для других видов микобактерий туберкулезного комплекса — фрагмент около 150 п. н.

Интересна методика определения ДНК-микробиочипов. Данная технология была предложена компанией «Affimetrix» (США). В этой системе проводят аналогичную ПЦР-амплификацию вариабельной области 16S рибосомальной РНК с образованием ампликонов, меченных флюоресцеином, и последующей гибридизацией с ДНК-зондами (олигонуклеотидами) при высокой плотности их фиксации в микроучастках. Результат определяют сканированием флюоресцирующих участков. Было идентифицировано 54 вида микобактерий, в том числе и М. bovis BCG. Однако даже при таких новейших методиках выделение возбудителя по-прежнему остается нелегкой задачей.

По данным многолетних исследований, проведенных в разных странах мира (Швеция, Чехия, Финляндия, Чили), частота костных осложнений вакцинации БЦЖ колеблется в значительных границах — от 3,2:100 000 до 36,9:100 000 вак-цинированных. Сводная статистика свидетельствует, что БЦЖ-оститы чаще регистрируют в странах, имеющих более совершенные системы национального учета осложнений вакцинации, более высокий уровень профилактической работы.

В Швеции только у 4 (14,8%) из 27 больных БЦЖ-оститом диагноз был подтвержден бактериологически. Всего в медицинской литературе в этот период авторы обнаружили 13 случаев бактериологических верификаций костных осложнений. В Финляндии в среднем бактериологически подтвержденный БЦЖ-остит в 1960-1988 гг. отмечался в 56%, а в 1976-1979 гг. — в 67% случаев. Данные по Санкт-Петербургу показывают, что частота бактериологического подтверждения диагноза БЦЖ-остита с учетом результатов посева и полимерно йцепной реакции составляет 30%. Так как же поставить диагноз «БЦЖ-остит»?

Разработаны критерии, на основании которых возможна постановка такого диагноза.
• Наличие факта вакцинации БЦЖ на 1-м году жизни, возраст ребенка до 3 лет (включительно).
• Отсутствие контакта с туберкулезным больным.
• Несоответствие обширной деструкции кости при рентгенографическом исследовании и спокойного, малосимптомного течения процесса.
• Отсутствие локального процесса в легких и других органах при исследовании.

Постановка диагноза БЦЖ-остита возможна только при наличии всех перечисленных критериев и одного из трех нижеперечисленных признаков.
• Выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага.
• Выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из костного очага.
• Гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.

Следует отметить, что у детей раннего возраста быстро нарастают деструктивные изменения костной ткани, следовательно, важно как можно скорее госпитализировать ребенка в специализированное учреждение и провести оперативное лечение. Для того чтобы диагностировать заболевание как можно раньше, педиатры общей лечебной сети должны знать признаки этой патологии. Дети с опухолевидными образованиями и деструктивными изменениями в костной ткани, подтвержденными рентгенографически, в обязательном порядке должны консультироваться у фтизиопедиатра, онколога и других специалистов.

Генерализованные осложнения. Это самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ, возникающее у новорожденных с первичным иммунодефицитным состоянием. Чаще всего встречаются дети с хронической гранулематозной болезнью, тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью, гипер-IgE-синдромом (HIGM), гипер-IgE-синдромом (HIES, синдромом Джоба) и эктодермальной дисплазией с иммунодефицитом (X-EDA-ID). Генерализованная БЦЖ-инфекция среди новорожденных встречается в 0,06-1,56:1 000 000 случаев среди привитых. Это редкие поствакцинальные осложнения, связанные с диссеминацией и генерализацией БЦЖ-инфекции и сопровождаемые поражением различных групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы. Эти осложнения протекают по типу тяжелого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной туберкулезным поражением разных органов и систем. Больной с генерализованной БЦЖ-инфекцией отличается крайне тяжелым состоянием, склонным к прогрессированию процесса, и высоким процентом летальных исходов. На вскрытии обнаруживают милиарные бугорки и очаги казеозного некроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, а также гнойные очаги в печени и других органах. По данным Н.Н. Вундцеттель, Л.B. Пичугиной, при иммунологическом обследовании девяти детей с генерализованной БЦЖ-инфекцией выявлены следующие виды иммунодефицита: хроническая гранулематозная болезнь — у семи детей, гипер-IgM-синдром — у одного ребенка, тяжелая комбинированная иммунная недостаточность — у одного ребенка.

Необходимо провести иммунологическое обследование детей с генерализованным поражением органов БЦЖ-этиологии с целью уточнить характер иммунодефицита, а затем они должны наблюдаться у иммунолога. Противотуберкулезную терапию проводят четырьмя и более препаратами в комплексе с заместительным лечением иммунологическими препаратами, назначенными иммунологом в соответствии с выявленной патологией. При генерализованной БЦЖ-инфекции со множественными костными очагами необходимо постоянное наблюдение у фтизиохирурга. Оперативное лечение показано в максимально ранние сроки, так как у детей до 3 лет быстро нарастают деструктивные изменения в костной ткани. Учет и регистрацию генерализованных осложнений вакцинации БЦЖ нужно проводить индивидуально в каждом случае с привлечением иммунологов.


Оцените статью: (7 голосов)
4.57 5 7
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Перспективы вакцинации
Противотуберкулезная вакцинация в Российской Федерации
Туберкулезные вакцины
Туберкулинодиагностика





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти