Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Вакцинопрофилактика

Вакцинопрофилактика
В настоящее время очевидна важная роль вакцинации против гепатита А в борьбе с этой инфекцией. Наличие существенных недостатков санитарно-гигиенических условий проживания населения во многих регионах Российской Федерации повышает значение специфической профилактики гепатита А и диктует необходимость расширения ее масштабов. Включение в Национальный календарь профилактических прививок 2001 г. вакцинации против гепатита А по эпидемическим показаниям можно рассматривать как признание этого положения.

В опытах по экспериментальному заражению гепатитом А обезьян и эпидемиологических наблюдениях было установлено, что антитела к вирусу, образовавшиеся после перенесенной инфекции или после введения вирусного антигена, защищают от последующего заражения. Это позволило сделать вывод, что основой вакцины против гепатита А должны быть антигены вируса гепатита А.

Создание вакцины стало возможным благодаря принципиально важным открытиям в вирусологии и молекулярной биологии гепатита А.


В конце 1970-х гг. необходимо было создать вакцину против гепатита А, доступную для практического здравоохранения. Этапной работой, открывшей возможный путь изготовления вакцины, стало исследование П.Дж. Провоста и М.Р. Хиллемана по успешному культивированию вируса гепатита A in vitro. При этом удалось получить вирус в количествах, необходимых для промышленного изготовления вакцины.

При получении вакцинного вируса в препаративных количествах встала задача выбора пути создания вакцины. Большинство исследователей остановили свой выбор на создании инактивированной вакцины против гепатита А. Путь по созданию живой вакцины против гепатита А избрали только китайские исследователи. В настоящее время живая вакцина выпускается и широко используется только в Китае.

Изготовление инактивированных вакцин включает несколько последовательных этапов, общих для всех препаратов.
• Этап 1. Размножение вируса — контроль клеточного субстрата, титрование вируса на инфекционность и антигенную активность.
• Этап 2.


Концентрация и очистка вируса от клеточных компонентов, контроль режимов.
• Этап 3. Вирусный концентрат (полуфабрикат вакцины) — контроль полноты очистки, титрование вируса на инфекционность и антигенную активность.
• Этап 4. Инактивация, контроль параметров инактивации.
• Этап 5. Изготовление конечного препарата вакцины и контроль полноты инактивации (специфическая безвредность), контроль стерильности, анализ наличия компонентов клеточного субстрата (белок, ДНК), оценка специфической активности (иммуногенность, протективная активность, оценка токсичности).

СОВРЕМЕННЫЕ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РОССИИ. Вакцинацию против гепатита А рекомендуется проводить с 1 года. Схема вакцинации состоит из 2 внутримышечных инъекций с интервалом 6-12 мес. Возможно введение ревакцинирующей дозы в срок до 60 мес после введения первой дозы. Хранение вакцин против гепатита А при рекомендуемых температурах (2-8 °С) обеспечивает высокое качество препарата на протяжении заявленного производителем срока годности.


Нарушение режимов хранения приводит к ухудшению иммуногенности вакцины. Это, прежде всего, относится к замораживанию препарата, что приводит к агрегации частиц адъюванта вакцины. В меньшей степени негативное воздействие на вакцину оказывает повышенная температура хранения. Исследование иммуногенности препаратов, хранившихся при температуре 37 °С в течение 1 нед и 12 мес, по своей иммуногенности были близки вакцинам, хранившимся при 2-8 °С. Строгое соблюдение температурного режима хранения — обязательное условие применения вакцины против гепатита А. Вакцины против гепатита А имеют хороший профиль безопасности. Случаи заболевания, связанные с введением этих вакцин, не описаны.

Все вакцины против гепатита А переносятся хорошо, и серьезных побочных проявлений при их применении зарегистрировано не было. Анализ побочных реакций (около 6000 сообщений), проведенный в США и других странах мира, при использовании более 238 000 000 доз вакцин показал, что в подавляющем большинстве реакции носят легкий местный характер. К ним относят болевое ощущение и/или покраснение в месте инъекции, легкое недомогание, головную боль, миалгии или артралгии, диспепсические нарушения. Все эти явления возникают относительно редко и быстро проходят.

ИММУНОГЕННОСТЬ ВАКЦИН И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЦИРКУЛЯЦИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ. Этот показатель — один из основных в характеристике вакцин против гепатита А. Интенсивность иммунного ответа измеряют по концентрации антител к вирусу гепатита А, выраженной в МЕ/л. Протективной (то есть надежно защищающей от последующего заражения) считают концентрацию антител 20 МЕ/л. В экспериментах, проведенных in vitro при заражении культуры клеток вирусом гепатита А, было установлено, что даже меньший уровень антител может защитить от инфицирования. Несомненно, у человека защита от гепатита А обусловлена сочетанием различных факторов: концентрацией поствакцинальных антител к вирусу гепатита А, величиной инфицирующей дозы, иммунным статусом пациента.

В настоящее время общепризнано, что вакцины против гепатита А высокоиммуногенны. У вакцинированных лиц концентрация антител после вакцинации варьирует в зависимости от дозы и схемы введения препарата. Однократная инъекция вакцины вызывает образование антител в протективной концентрации почти у 100% лиц в течение месяца. Иммунный ответ выявляют, начиная с 10-14-х суток. Для создания длительного протективного иммунитета рекомендуется двукратное введение препарата. В то же время обсуждается вопрос о формировании длительного иммунитета даже после однократного введения вакцины.

При динамическом наблюдении за лицами, вакцинированными против гепатита А, было установлено, что через 6-10 лет у подавляющего большинства защитный уровень антител сохраняется, и на этом основании рекомендованная схема вакцинации с использованием позволяет увеличить интервал между дозами до 60 мес. При этом у детей и подростков средняя концентрация антител к вирусу гепатита А выше, чем у взрослых. Применение математических моделей для расчета продолжительности циркуляции антител позволило предположить, что антитела в протективной концентрации будут сохраняться как минимум 20-25 лет у 95% вакцинированных. Кроме того, возможна защита организма человека, ранее вакцинированного против гепатита А, но утратившего протективные антитела (их концентрация ниже уровня детекции), с помощью современных методов, за счет клеточного иммунитета. Эта гипотеза служит основой предположений о возможном отказе от бустерного введения вакцин.

Сниженный уровень иммунного ответа может встречаться в следующих группах населения:
• у детей младше года, если они имеют материнские антитела к вирусу гепатита А, что приводит к торможению синтеза собственных антител в ответ на вакцинацию; 
• у лиц с нарушениями иммунной системы (например, ВИЧ-инфицированных). Так, при вакцинации против гепатита А у ВИЧ-позитивных мужчин антитела к вирусу гепатита А выявлялись в 73-77%, тогда как в группе ВИЧ-негативных антитела вырабатывались у всех вакцинированных.

У лиц, вакцинированных против гепатита А, в некоторых случаях выявляют в крови вирусспецифические IgM. Это необходимо расценивать не как результат инфицирования, а как показатель классического иммунного ответа на любой анти-ген выработкой ранних IgM-антител. Обычно их концентрация значительно ниже, чем при инфицировании. Столь быстрый синтез поствакцинальных антител определяет применение вакцинации для купирования вспышек гепатита А. Чем раньше начата вакцинация, тем больше вероятность купирования вспышки заболевания. При вакцинации против гепатита А во время вспышки, несомненно, вакцину получают также лица, уже заразившиеся гепатитом А, в инкубационном периоде или с заболеванием, протекающим без клинических проявлений. Считают, что вакцинация негативного влияния на течение гепатита А не оказывает.

СТРАТЕГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКЦИНЫ. За последние годы в России накоплен определенный опыт использования вакцин против гепатита А в целях профилактики. С 2002 г. в РФ в практику здравоохранения введена иммунизация против гепатита А в соответствии с Календарем профилактических прививок по эпидпоказаниям. За 5 лет было привито 1193 988 человек, в том числе 549 140 детей до 14 лет. Однако ассигнования на закупку вакцины из местных бюджетов не выделяются даже в субъектах РФ, где уровень заболеваемости в 3-5 раз превышает средний по стране. В 2006 г. привито 376 962 человека, в том числе 240 674 ребенка до 14 лет. В 2007 г. в соответствии с Календарем профилактических прививок по эпидпоказаниям привито 421 852 человека, в том числе 294 857 детей до 17 лет.

Купирование вспышек. В большинстве случаев вакцинацию против гепатита А применяли для купирования вспышек этого заболевания. В настоящее время накоплен как мировой, так и отечественный опыт применения вакцины против гепатита А. Совместно с сотрудниками НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН и ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора РФ по г. Москве иммуни-зированы против гепатита А 1788 детей в 56 московских школах и 10 детских дошкольных учреждениях после появления первого желтушного случая гепатита А. Вакцинация позволила предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Эффективным было широкое применение вакцинации против гепатита А во время водной вспышки этой инфекции осенью 2005 г. в Нижнем Новгороде, где было привито более 97 000 человек. Это, в частности, позволило предотвратить распространение гепатита А в школах и дошкольных учреждениях в нередких случаях заноса туда инфекции.

Плановая вакцинация населения. В России до сих пор не принята продуманная стратегия вакцинопрофилактики гепатита А. Приказом Министерства здравоохранения № 229 от 27.06.2001 г. утвержден Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в который включена вакцинация против гепатита А начиная с 3-летнего возраста. При этом определены группы населения, подлежащие вакцинации:
• дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
• медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
• работники сферы обслуживания населения, прежде всего, занятые в организациях общественного питания;
• работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей;
• лица, выезжающие в регионы и страны, гиперэндемичные по гепатиту А;
• контактные лица по эпидпоказаниям.

Ситуация, сложившаяся в России с гепатитом А, диктует необходимость определения стратегии профилактики этого заболевания. Можно использовать несколько стратегий первичной профилактики гепатита А.

К ним относят вакцинацию лиц из групп риска. Именно эта стратегия в настоящее время доминирует во многих странах мира. К группам повышенного риска инфицирования гепатитом А относятся туристы (путешественники); наркоманы, применяющие внутривенно психоактивные вещества; медицинские работники; пациенты психиатрических и инфекционных стационаров; педагоги и персонал детских дошкольных учреждений и школ; сотрудники, обслуживающие канализационные сети; военнослужащие министерств обороны и других силовых ведомств; мужчины, практикующие гомосексуальные отношения; заключенные и сотрудники пенитенциарных учреждений; реципиенты препаратов крови; лица, контактирующие с нечеловекообразными приматами; сотрудники и лица, проживающие в центрах социальной защиты; мигранты из развивающихся стран; лица, проживающие на территориях с негарантированным водоснабжением или вынужденные периодически находиться на таких территориях из-за выполнения служебных обязанностей вахтовым методом. К группам повышенного риска развития тяжелого или осложненного течения гепатита А относят пациентов с хроническими гепатитами. К группам повышенного риска распространения вспышек гепатита А относят работников, занятых в пищевой промышленности и общественном питании (в том числе и на транспорте), а также персонал учреждений розничных продаж пищевых продуктов.

Наиболее ярко несовершенство данной стратегии контроля заболеваемости гепатитом А продемонстрировано в США. В конце 1990-х гг. было проанализировано географическое распределение заболеваемости гепатитом А на территории США и определены штаты, в которых заболеваемость превысила средние значения (20:100 000). К 2006 г. анализ был проведен снова. По его результатам стало известно, что существенную долю заболеваемости гепатитом А дают штаты, в которых заболеваемость исходно была ниже среднефедеральной. На основании этого опыта с 2007 г. США перешли к универсальной вакцинации всех детей.

Следует выделить 2 направления стратегии профилактики гепатита А.
• Вакцинация лиц в очагах заболеваемости гепатитом А. Эффективность вакцинации при вспышках подтверждают все эксперты. Тем не менее очевидно, что эта стратегия не позволяет полностью контролировать заболеваемость гепатитом А.
• Стратегия универсальной вакцинации. Массовая иммунизация ново-рожденных и детей младшего возраста против гепатита А реализуется в США, Израиле, Аргентине, Панаме, отдельных регионах Испании, Италии, Австралии. Программы вакцинопрофилактики гепатита А в этих странах эволюционировали от иммунизации отдельных групп риска к универсальной вакцинации, поскольку прививки лишь в группах риска не смогли обеспечить контроль над инфекцией.

Особенно показателен опыт Каталонии. За 7 лет благодаря вакцинации распространенность гепатита А в популяции снизилась на 46%. После проведения универсальной вакцинации получено выраженное снижение распространенности этого заболевания среди детей и подростков 10-19 лет на 73% и лиц 20-29 лет — на 49%. Эффективность семилетней программы вакцинации на начальном периоде составила 99%, а профилактики гепатита А среди подростков 12-19 лет — 90%.

В Израиле универсальная программа вакцинации против гепатита А стартовала в июле 1999 г. Все дети в Израиле получают 2 дозы вакцины против гепатита А в возрасте 18 и 24 мес. Вакцинация проводится за счет государства как часть регулярной программы иммунизации населения. Охват первой прививкой составляет 90%, второй — более 80%. В 2006 г. заболеваемость гепатитом А снизилась на 97,8% по сравнению с периодом 1993-1998 гг. Получен важный эффект снижения заболеваемости не только в возрастных группах, получивших прививки, но и в других возрастных группах.

Существуют финансовые ограничения, затрудняющие полное (100%) обеспечение препаратом.
• Первый этап — выборочная вакцинация организованных детских коллективов (дошкольные и школьные), в которых на протяжении нескольких лет регистрируются случаи гепатита А.
• Второй этап — охват всех организованных детских коллективов, неорганизованных дошкольников, призывников в армию, работников предприятий общественного питания.
• Третий этап (идеальный) — вакцинация всех детей до 15 лет, а также выборочно серонегативных взрослых. Было бы достаточно вакцинировать лишь вновь родившихся, начиная со 2-го года их жизни.

Например, в Минске вакцинопрофилактика гепатита А реализовывалась следующим образом:
• 2003 г. — вакцинация поступающих в школу (6-7 лет);
• 2004 г. — добавили вакцинацию по эпидемическим показаниям;
• 2005 г. — добавили вакцинацию детей 6-14 лет при приеме в общежитие;
• 2006 г. — добавили вакцинацию работников молокозаводов и пищевых предприятий;
• 2008 г. — добавили вакцинацию детей с 1,5 лет (одновременно с введением АКДС/АаКДС).

Подтверждением обоснованности предложенной универсальной стратегии вакцинопрофилактики гепатита А служат результаты международной конференции «Пришла ли пора глобального контроля за гепатитом АР». По мнению участников конференции, на поставленный вопрос можно дать положительный ответ, основой которого служит универсальная программа вакцинопрофилактики гепатита А.

К настоящему времени накоплены и опубликованы обширные данные, освещающие фармакоэкономические аспекты профилактики гепатита А. Методика, разработанная и внедренная в практику ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ, — надежный инструмент оценки ущерба от 1 случая инфекционного заболевания (в частности, гепатита А) и экономического вреда, наносимого инфекцией государству в целом.

При оценке экономического ущерба на 1 случай гепатита А рассчитывали значения ущерба по РФ за 2000-2006 гг. среди всех заболевших (взрослых и детей). Установлено:
• полное соответствие тяжести течения заболеваний и величин ущерба;
• в ряду аналогичных показателей по другим нозоформам показатели для гепатита А занимают срединное положение;
• случай заболевания ребенка наносит больший ущерб, чем случай инфекции у взрослого;
• в течение 5 лет значения ущерба непрерывно нарастают.

Так, 1 случай гепатита А приносил экономический ущерб среди взрослых и детей: в 2000 г. — 14 200 и 15 000 рублей; в 2002 г. — 22 000 и 21 400 рублей; в 2004 г. — 32 500 и 31 500 рублей и в 2006 г. — 45 200 и 50 000 рублей соответственно. При анализе имеющихся данных ущерба от 19 инфекционных заболеваний или групп заболеваний в России в 2006 г. гепатит А и кишечные инфекции установленной и неустановленной этиологии вошли в 5 самых затратных заболеваний. Суммарный ущерб в России от гепатита А в 2006 г. составил более 3,5 млрд рублей. В соответствии с поставленной задачей была проведена оценка экономической эффективности вакцинопрофилактики против вирусного гепатита А (на примере Московской области).

Для решения этой задачи были определены методические подходы:
• сравнение нескольких стратегий, включая стратегию невмешательства;
• перспективный расчет и оценка по отдельным стратегиям:
❖ предотвращенного ущерба (результата) в натуральных и стоимостных единицах;
❖ затрат на вакцинацию;
❖ сравнение показателей и выбор наиболее экономичной стратегии.

При определении ущерба выбирают период, средний уровень заболеваемости, рассматриваемый как типичный для данного заболевания, контингента, территории и времени. Ввиду того что заболеваемость гепатитом А имеет волновой характер, был выбран временной интервал 5 лет. Число случаев гепатита А в Московской области с 2003 по 2007 г. составило 7968. Средняя взвешенная стоимость случая гепатита А, по данным Роспотребнадзора, составляет 45 200 рублей. Затраты, предотвращенные в связи с вакцинопрофилактикой (экономический ущерб), таким образом, могут составить 360 153 600 рублей за 5 лет.

При подсчете затрат на проведение вакцинации определяется:
• планируемая численность прививаемых контингентов — из расчета, что в Московской области число новорожденных за 5 лет составляет 282 715 человек;
• число доз препарата, исходя из законченной вакцинации (2 дозы на человека);
• стоимость однократной прививки (1 доза) — 360-600 рублей.

Затраты на вакцинацию 5 когорт в возрасте до года, таким образом, могут составить от 101 777 400 до 169 629 000 рублей, что значительно меньше предотвращенного экономического ущерба в течение 5 лет (в 3,5-2,1 раза). Аналогичные расчеты, проведенные в Свердловской области, установили, что экономический ущерб, предотвращенный в результате реализации программы «Вакцинопрофилактика гепатита А», в 2006 г. составил 251 253,2 тыс. рублей. Таким образом, можно сделать вывод, что программы вакцинопрофилактики гепатита А экономически выгодны для систем здравоохранения отдельных регионов и страны в целом.

Универсальная вакцинация против гепатита А — единственная стратегия, позволяющая контролировать инфекцию в России. Учитывая, что Россия относится к региону со средним (промежуточным) уровнем эндемичности по гепатиту А, необходимо придерживаться следующей рекомендации ВОЗ: «В странах с промежуточным уровнем эндемичности, в которых относительно большая часть взрослого населения восприимчива к вирусному гепатиту А, крупномасштабную вакцинацию против гепатита А в детстве следует рассматривать как часть программы по улучшению здоровья и профилактике гепатита А».


Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Вакцины против гепатита А
Иммунопрофилактика
Неспецифическая профилактика гепатита А





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти