Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Гриппозные вакцины

Гриппозные вакцины
Клиническая картина. Инкубационный период обычно продолжается не более 2-3 сут, однако может колебаться от 1 до 7 сут. По клинической характеристике, предложенной ВОЗ, признаками гриппозной инфекции считают неожиданное начало заболевания, высокую температуру — выше 38 °С (у 63-78% заболевших), кашель (у 55-71% заболевших) и боль в горле. Однако описан и ряд других симптомов гриппа: недомогание, озноб, головная боль, потеря аппетита, боли в мышцах, боли в груди, боли в животе, появление мокроты, головокружение, хрипота, рвота, диарея. Клинические симптомы при инфекции вирусами гриппа А и В сходны. Основная проблема при клинической диагностике гриппа состоит в том, что сходные симптомы могут возникать при ОРЗ, вызванных другими вирусами, — вирусами парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусами, некоторыми кишечными вирусами, риновирусами и др. Именно поэтому при диагностике ОРЗ очень важно провести лабораторные исследования (выделение вируса, определение антител и др.) для точного определения возбудителя инфекции.

При заражении людей вирусами гриппа может возникать бессимптомная инфекция.


Заболевание может бессимптомно протекать у 20-30% инфицированных детей и школьников и 20-60% взрослых, при этом вирусспецифические антитела образуются в достаточно высоких титрах. Важно, что лица с бессимптомной инфекцией могут выделять вирус и инфицировать контактных лиц. Симптомы гриппа у взрослых продолжаются в среднем 7 сут, при этом высокая температура обычно держится 3-5 сут, кашель может продолжаться 2-3 нед. У детей температура бывает выше, чем у взрослых, и иногда сопровождается приступами лихорадки.

Уже через 24 ч после заражения вирус гриппа размножается в клетках эпителия верхних дыхательных путей до высоких титров. Количество вируса продолжает нарастать до 72 ч, после чего его содержание в носоглотке резко падает . Взрослые, инфицированные вирусом гриппа, способны заражать контактных лиц не более 3-4 сут после начала заболевания. У детей высокие титры вируса в носоглотке могут сохраняться дольше, чем у взрослых, поэтому дети могут выделять вирус и инфицировать контактных лиц до 10-14 сут.


По некоторым данным, маленькие дети могут выделять вирус гриппа в течение 6 сут до начала заболевания и до 21 сут после появления первых симптомов инфекции.

Вирусология. Вирусы гриппа относят к семейству ортомиксовирусов. На основе антигенных отличий гемагглютинина, нейраминидазы, нуклеопротеина и матричного белка выделяют 3 рода — грипп А, грипп В и грипп С. Кроме того, вирусы гриппа А разделяются на подтипы в соответствии с антигенной специфичностью гемагглютинина и нейраминидазы. Всего к настоящему времени выявлено 16 подтипов гемагглютинина и 9 подтипов нейраминидазы. Вирионы содержат сегментированный геном, состоящий у вирусов серотипов А и В из 8 сегментов РНК и у серотипа С — из 7 сегментов РНК. Каждый фрагмент геномной РНК ассоциирован с нуклеопротеином (NP) и 3 полимеразными белками вируса — РВ1, РВ2 и РА.

Эта структура окружена матричным белком и наружной липидной мембраной, содержащей гемагглютинин и нейраминидазу. У вируса гриппа С в мембране содержится только гемагглютинин.


Обычно вирусы гриппа имеют сферическую форму диаметром 80-120 нм, но иногда встречаются и палочко-образные вирионы. Гемагглютинин — основной антиген вируса гриппа, к которому образуются защитные антитела, а также основной белок, участвующий в распознавании клеток, в которые вирус проникает для размножения. Гемагглютинин имеет 5 основных антигенных участков (доменов), к которым и вырабатываются защитные антитела. Кроме того, имеются неструктурные вирусные белки — М2, NS1 и NS2, выполняющие определенные функции при репродукции вируса. Вирусы гриппа могут инфицировать не только человека, но также птиц, лошадей, собак, китов, моржей, однако барьеры клетки-хозяина ограничивают заражение вирусами, циркулирующими у других видов животных.

Главный механизм передачи вируса — воздушно-капельный за счет микрокапель, вылетающих из носоглотки инфицированного человека при кашле, чихании или разговоре. Возможно заражение при контакте с предметами, на которые вирус гриппа попал со слюной инфицированного человека (например, ручки дверей, водопроводные краны, посуда и др.). В слюне вирус гриппа достаточно устойчив и может сохраняться в высохшем состоянии при комнатной температуре в течение нескольких суток.

Эпидемиология. Впервые эпидемия ОРЗ, по эпидемиологии весьма схожая с гриппом, была описана Гиппократом в 409 г. до нашей эры у солдат, участвовавших в пелопонесской войне. Анализ исторических хроник достаточно достоверно выявил эпидемии гриппа уже в XVI в. В XVIII в. описано 5 эпидемий; в XIX в. — эпидемии в 1830, 1847,1857 и 1889 гг.; в XX в. эпидемии гриппа регистрировали каждый год.

Ежегодные сезонные эпидемии гриппа могут возникать в северном полушарии с ноября по март, а в южном — с июня по август. В северном полушарии сезонные эпидемии гриппа продолжаются обычно 5-6 нед с пиком заболеваемости в течение 2-3 нед. В тропических и субтропических странах (Сингапур, Гонконг) нередко выявляют 2 пика эпидемий, хотя их интенсивность и смертность от гриппа при этом несколько ниже, чем в странах умеренного климата. Начало, продолжительность и интенсивность эпидемий достаточно вариабельны и могут существенно отличаться в различные годы. В межэпидемический период наблюдаются лишь спорадические случаи гриппа.

Сезонные эпидемии гриппа в северном полушарии обычно возникают в холодное время года, чаще всего в зимние месяцы. Однако почему эпидемии возникают именно в это время, пока неясно. Предположение о том, что причиной служит холод, вряд ли обоснованно, поскольку в странах субтропического и тропического поясов, в которых даже в зимнее для этих регионов время холода не бывает, эпидемии гриппа возникают ежегодно. Недостаток витаминов в северном полушарии зимой тоже не объясняет зимнее время эпидемий, поскольку в странах тропического и субтропического поясов витамины доступны с фруктами круглый год.

Поскольку в последние годы в популяции людей циркулируют вирусы двух подтипов серотипа A (H1N1 и H3N2) и серотип В, эпидемию может вызвать любой из этих вирусов. Однако, поскольку в течение эпидсезона гриппа в начале эпидемии может превалировать один серотипподтип вируса, а в конце — другой серотипподтип, можно заболеть гриппом несколько раз во время одной и той же эпидемии. Эпидемиологическая характеристика вирусов гриппа А и В в основном сходна. Тем не менее сравнительный анализ заболевания гриппом в эпидсезоны 1970- 1980 гг. показал, что инфекция вирусом гриппа A/H3N2 вызывает более серьезные заболевания, чем вирусом гриппа H1N1, а тяжесть заболевания вирусом гриппа В средняя между серотипами гриппа А; чаще гриппом В заболевают дети.

Как упоминалось выше, сезонные эпидемии гриппа происходят ежегодно. Возникает вопрос, не связано ли это с очень коротким временем иммунитета к вирусу гриппа. Однако анализ пандемии гриппа 1977 г. показал, что иммунитет к гриппу может быть длительным. Вирус гриппа H1N1, вызвавший эту пандемию, исчез из циркуляции до 1957 г. и практически не отличался по антигенной специфичности от вирусов гриппа H1N1, циркулировавших с 1947 по 1957 г. Во время этой пандемии заболевали преимущественно молодые люди до 20 лет, т. е. родившиеся до 1957 г. и ранее не контактировавшие с вирусом H1N1. В то же время люди более старшего возраста с этим вирусом контактировали и болели во время пандемии редко. Отсюда можно сделать вывод, что иммунитет к гриппу может сохраняться, по крайней мере, 20 лет и защищать от вируса той же анти-генной специфичности.

Причины ежегодных эпидемий гриппа — быстрое и частое изменение антигенной специфичности гемагглютинина и появление новых антигенных вариантов, «ускользающих» от антител, образовавшихся к предыдущему штамму вируса. Такое достаточно постоянное изменение антигенной специфичности вируса гриппа называется дрейфом. В связи с этой особенностью ВОЗ, после серьезного анализа на каждый новый эпидсезон гриппа, рекомендует в качестве вакцинных новые штаммы-варианты вируса гриппа.

Заболеваемость гриппом. При ежегодных эпидемиях гриппа заболевают около 10% населения. Однако заболеваемость зависит от возраста, состояния здоровья и интенсивности самой эпидемии. Анализ ряда эпидемий гриппа, проведенный в США, показал, что заболеваемость гриппом составляет: для детей до года — 26,4:10 000, от года до 4 лет — 37,1:10 000, от 5 до 14 лет — 37,5:10 000, от 15 до 24 лет — 21,8:10 000, от 25 до 59 лет — 15,3:10 000 и от 60 лет и старше — 10:10 000. В более поздних исследованиях заболеваемость гриппом детей до 1 года составила 108:1000, от года до 2 лет — 98:1000, от 2 до 5 лет — 83:1000. Заболеваемость гриппом, подтвержденная серологически во время эпидсезонов 1966-1971 гг., составила: у детей до 5 лет 15-24%, от 5 до 19 лет — 17-21% и у лиц старше 19 лет 12-18%.

В большинстве исследований было показано, что заболеваемость гриппом маленьких детей и школьников в 3-4 раза превышает заболеваемость в остальных возрастных группах и составляет 30-40% в зависимости от интенсивности эпидемии гриппа. Очень высокую заболеваемость отмечают у новорожденных и детей до 1 года — 48%. В других исследованиях заболеваемость гриппом детей в возрасте до 6 мес была в 2 раза выше, чем у детей от 6 до 12 мес. Среди взрослых высокую заболеваемость гриппом выявляют у беременных во время эпидемий — 1100:10 000, а еще выше во время пандемий гриппа — 8360:10 000. В других исследованиях из 1500 обследованных беременных гриппом заболело 22%. При сравнении с заболеваемостью небеременных беременные заболевали гриппом в 2 раза чаще. Заболеваемость гриппом здоровых взрослых лиц — 5-10%.

Наименьшую заболеваемость гриппом наблюдают у людей пожилого возраста — 5%, редко 10%. Однако смертность при гриппе у пожилых лиц наибольшая. Очень высокую заболеваемость гриппом — до 80-90% — выявляют в закрытых учреждениях — казармах, учебных заведениях, домах для престарелых. Поскольку во время эпидемий гриппа в настоящее время циркулируют 3 антигенно отличных вируса, один человек, как упоминалось выше, может заболеть гриппом несколько раз во время одной и той же эпидемии, хотя такое событие встречается крайне редко.

Следует отметить, что серьезный фактор риска заболевания гриппом — курение. Для анализа заболеваемости гриппом во многих странах привлекают врачей клинической практики, во время эпидемии гриппа сообщающих по телефону или Интернету в соответствующие центры сведения о числе больных с клиническими проявлениями ОРЗ. Полезную информацию можно получить и при анализе пропусков уроков школьниками. Однако для объективной оценки заболеваемости и интенсивности эпидемии необходимы лабораторные исследования изолятов от больных ОРЗ, поскольку одновременно с эпидемиями гриппа могут возникать вспышки или даже эпидемии, вызванные другими возбудителями ОРЗ.

В США при сезонных эпидемиях от гриппа и его осложнений ежегодно умирают 20 000-70 000 человек. В России смертность при гриппе оценивают достаточно низкой. Однако следует отметить, что смертность непосредственно во время острой гриппозной инфекции очень незначительна. Она значительно возрастает в конце эпидемии и особенно после эпидемии — так называемая отложенная смертность (в основном лиц пожилого возраста в связи с обострением хронических заболеваний). В большинстве стран Европейского союза, США, Канаде, Австралии, Японии и других государствах смертью от гриппа считают все летальные исходы, превышающие базовую кривую смертности, начиная с первого выделения вируса гриппа в самом начале эпидемии и до последнего выделения вируса гриппа в конце эпидемии и в течение еще 2-3 нед после ее окончания. Такая схема учета смертности от гриппа и его осложнений основана на многочисленных клинических наблюдениях, свидетельствующих, что при эпидемии у заболевших гриппом часто обостряются хронические заболевания, что и приводит к смертельному исходу, но уже после ее окончания.

Помимо ежегодных сезонных эпидемий, несколько раз в столетие возникают пандемии гриппа, при этом возбудителем бывают только вирусы гриппа серотипа А. Согласно данным архивных материалов, первая пандемия гриппа была выявлена в 1580 г. Эта пандемия началась в Азии, а затем распространилась в Африку и Европу. Видимо, смертность при этой пандемии была высокой — только в Риме умерли 8000 человек. В XVIII в. возникло, по крайней мере, 3 пандемии — в 1739,1781-1782 и в 1799 гг. Считают, что все они начались в России, при этом во время пандемии 1781-1782 гг. заболеваемость была весьма высокой — на пике пандемии в Петербурге каждый день заболевали 30 000 человек. Общая заболеваемость при этой пандемии составила около 10 000 000 человек при низкой смертности. В XIX в. пандемии гриппа возникали в 1830-1833 гг. и в 1889 г. Пандемия 1830-1833 гг. началась в Китае и распространилась по всему миру; заболеваемость составила 20-25% при высокой смертности. В XX в. пандемии возникали в 1900,1918-1919,1957-1958,1968-1969 и в 1977 гг. Пандемия 1900-1901 гг. не была слишком сильной. Пандемия 1918-1919 гг. началась весной в Китае и США, распространилась по всем странам и была наиболее тяжелой, особенно 2-я волна этой пандемии. Пандемия 1957-1958 гг. началась в Китае и захватила все страны, так же как и пандемия 1968-1969 гг. Последняя пандемия гриппа была в 1977 г.. При пандемии 1900-1901 гг. погибли 2 000 000 человек, 1918-1919 гг. — около 50 000 000, 1957-1958 гг. — 4 000 000,1968-1969 гг. — 2 000 000, при пандемии 1977 г. смертность была низкой.

Поскольку вирус гриппа А был открыт только в 1933 г., выделить и охарактеризовать возбудителей пандемий конца XIX и начала XX в. не представлялось возможным. Тем не менее ретроспективный анализ противогриппозных антител в сыворотках людей, живших в конце XIX и начале XX в., позволил высказать предположение, что пандемия 1889 г. была вызвана вирусом гриппа А/Н2, 1900 г. — вирусом А/НЗ. Для 4 других пандемий XX в. удалось точно идентифицировать возбудителя: пандемию 1918-1919 гг. вызвал вирус гриппа A/H1N1, 1957-1958 гг. - A/H2N2,1968-1969 гг. - A/H3N2 и 1977 г. - A/H1N1 [78-80].

Выше отмечалось, что ежегодные эпидемии гриппа возникают как результат изменения антигенной специфичности циркулирующих штаммов вируса гриппа (дрейф). Механизм возникновения вирусов, вызывающих пандемии, иной. Поскольку геном вируса гриппа состоит из 8 относительно независимых сегментов РНК, при размножении в клетке 2 различных подтипов вирусов гриппа серотипа А может произойти «пересортировка» или, как теперь говорят, реассортация сегментов генома и возникнет новый реассортант, содержащий сегменты, кодирующие гемагглютинин и нейраминидазу, другого подтипа вируса. Если этот антигенный подтип длительно не циркулировал в популяции людей и у подавляющего числа людей иммунитет к нему отсутствует, при появлении такого реассортанта с новым гемагглютинином (или гемагглютинином и нейраминидазой одновременно) он будет легко распространяться и вызывать заболевание у огромного числа людей и, как следствие, высокую смертность.

Впрочем, нельзя исключить возможность возникновения высоковирулентных вирусов гриппа, способных вызвать пандемию с высокой заболеваемостью и смертностью, в результате особой мутации уже циркулирующих штаммов вируса, как это происходило при возникновении 2 эпизоотий гриппа птиц. Так, в Пенсильвании (США) в 1933 г. циркулировал слабопатогенный штамм вируса гриппа птиц H5N2. В конце 1983 г. этот штамм приобрел высокую вирулентность и вызвал эпизоотию и гибель огромного числа кур. Анализ генома слабопатогенного и вирулентного вирусов выявил лишь небольшую мутацию, приведшую к изменению полисахаридов в участке расщепления гемагглютинина. Аналогичная ситуация возникла в Италии в 1999 г. с вирусом гриппа птиц H7N1. Таким образом, превращение слабовирулентных штаммов вируса гриппа в высокопатогенные возможно и в результате мутации в геноме уже циркулирующего штамма вируса.

В отличие от эпидемических вариантов вирусов гриппа, которые можно выявить до начала следующего эпидпериода, возбудителей пандемии заранее определить невозможно. Высказывали предположения, что пандемии могут возникать каждые 10-15 лет, а также совпадать с повышением активности солнца, но они не подтвердились. Если проанализировать время между пандемиями, вызванными вирусами гриппа одного и того же серотипа, с учетом периодов, в которые вирус определенного серотипа исчезал из циркуляции, время между исчезновением вируса и его появлением вновь составляет 60-70 лет. За этот период все люди моложе 60-70 лет, родившиеся после исчезновения этого серотипа вируса, не будут иметь к нему никакого иммунитета, и вернувшийся вирус может вызвать пандемию с высокими заболеваемостью и смертностью.

После эпизоотии в Гонконге, вызванной в 1997 г. вирусом гриппа птиц H5N1, вызвавшим заболевание у 18 человек, из которых 6 умерли, вирусам гриппа птиц стали уделять особое внимание как потенциальным возбудителям пандемии гриппа у людей, тем более что в последнее время число эпизоотий, вызванных вирусом гриппа птиц H5N1, увеличилось, хотя число людей, инфицированных этим вирусом и заболевших, весьма незначительно. За 11 лет, прошедших после первых случаев заражения людей вирусом H5N1, заболели около 400 человек, из которых умерли 60%, т. е. в год заболевают в среднем 35 человек и умирают 22. По данным других исследований, смертность людей при инфекции вирусом H5N1 составляет около 30%. Следует напомнить, что, при сезонных эпидемиях гриппа ежегодно заболевают 10% населения и умирают до 500 000 человек. До последнего времени четкие доказательства передачи вируса H5N1 от инфицированного человека контактным лицам отсутствуют. Это обусловлено, по-видимому, генетическими особенностями вирусов гриппа птиц, специфичных для размножения в клетках птиц, но не других животных или человека. Способность заражать клетки определенных животных обусловлена не только гемагглютинином, но еще, по крайней мере, 4 белками вируса, а вероятность одновременного возникновения мутаций во всех этих белках, причем в совершенно определенных участках, крайне низка.

Ряд исследователей считают, что у пандемических штаммов вируса гриппа, вызвавших пандемии в XX в., гены гемагглютинина и некоторые другие происходят от вируса гриппа птиц. Следует отметить, что вирусы гриппа, вызвавшие пандемии в 1918,1957,1968 и 1977 гг., по антигенным серотипам были типичными вирусами гриппа А человека — H1N1, H2N2 и H3N2. При этом вирусы такой же антигенной специфичности циркулировали за 60-70 лет до начала пандемий 1968 и 1957 гг., о чем свидетельствует выявление антител у людей, живших за 60-70 лет до начала этих пандемий. Эти антитела хорошо реагировали с гемагглютининами пандемических штаммов 1957 и 1968 гг. Есть данные, что гемагглютинин пандемического штамма 1918 г. также не птичьего происхождения. Пандемический штамм H1N1, выделенный во время пандемии 1977 г., по антигенности гемагглютинина и по другим генам не отличался от штаммов H1N1, циркулировавших до 1957 г.


Оцените статью: (12 голосов)
4.33 5 12
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Живые холодоадаптированные гриппозные вакцины
Иммунопрофилактика





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти