Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика
Инактивированные гриппозные вакцины. История. Первая попытка получить вакцину против гриппа была сделана уже через несколько лет после открытия вируса гриппа. Вакцинировали подкожно живым вирусом гриппа, выращенным в куриных эмбрионах. Было показано, что при такой вакцинации образуются вирусспецифические антитела. При 2-й попытке вакцинировали внутримышечно фильтратом легких мышей, зараженных вирусом гриппа; и такая вакцинация защищала от заболевания гриппом. Первую инактивированную вакцину из фильтрата легких мышей получили в Англии и использовали для вакцинации военных. Однако, поскольку к началу вакцинации эпидемия гриппа уже закончилась, оценить эффективность этой вакцины не удалось. В 1943 г. была приготовлена концентрированная вакцина с использованием в качестве субстрата для выращивания вирусов куриных эмбрионов.

Этим препаратом в США вакцинировали 6000 военных, при этом профилактическая эффективность вакцины составила 60-80%. После этого исследования был разработан метод коммерческого производства эмбриональной цельновирионной инактивированной гриппозной вакцины, которую стали широко использовать для профилактики гриппа.


Эта вакцина обладала хорошими иммуногенностью и эффективностью, однако оказалась довольно реактогенной, особенно при вакцинации детей, у которых в 15-20% случаев возникали серьезные местные реакции на введение вакцины. В настоящее время цельновирионная вакцина производится в небольших количествах.

В начале 1960-х гг. была разработана расщепленная гриппозная вакцина из высокоочищенных вирионов вируса гриппа, которые расщепляли с помощью детергентов или органических растворителей. Такая вакцина содержит все белки вируса гриппа. В середине 1970-х гг. разработали субъединичную гриппозную вакцину, содержащую только наружные белки вируса — гемагглютинин и нейраминидазу, играющие наиболее важную роль в индукции иммунитета против гриппа. Эффективность и реактогенность двух этих вакцин, в настоящее время применяемых наиболее широко, неоднократно исследовали в клинических и полевых испытаниях. Хотя эти вакцины оказались несколько менее эффективны по сравнению с цельновирионной, у них существенно снизилась реактогенность.


При сравнительном метаанализе более 6000 исследований иммуногенности, эффективности и реактогенности этих вакцин различий выявлено практически не было.

В последнее время начали производить и применять 2 новые вакцины. Первая — это субъединичная гриппозная вакцина, содержащая адъювант MF59, представляющий микрокапсульную масляную эмульсию, содержащую в качестве масляного компонента сквален (препарат биологического происхождения). Эта вакцина, так же как расщепленная и субъединичная вакцины, содержит по 15 мкг каждого компонента (H1, НЗ и В) и адъювант MF59. Исследования показали, что иммуногенность и эффективность этого препарата при вакцинации пожилых пациентов и лиц любого возраста с хроническими заболеваниями значительно выше, чем при иммунизации обычными вакцинами. Кроме того, защитный уровень антител при вакцинации пожилых был существенно выше и сохранялся значительно дольше, чем при иммунизации вакцинами без адъюванта. Важное преимущество этой вакцины — ее способность вызывать образование антител, нейтрализующих дрейфовые варианты вирусов гриппа.


Кроме того, вакцина с адъювантом MF59 способна индуцировать клеточный иммунитет, а также оказалась иммуногеннее обычных вакцин без адъюванта при однократной иммунизации детей. Однако вакцина с адъювантом MF59 оказалась более реактогенной, чем субъединичная вакцина без адъюванта: при вакцинации пожилых лиц болезненность в месте введения препарата возникала в 6 раз, а покраснение — в 2 раза чаще, чем при иммунизации вакциной без адъюванта. Кроме того, из системных реакций чаще выявляли недомогание и боли в мышцах.

Недавно начали производить и применять еще одну новую гриппозную вакцину — виросомальную. Эта вакцина состоит из виросом размером около 150 нм, представляющих липосомальную фосфолипидную мембрану, построенную из лецитина и цефалина, и прикрепленных к этой мембране гемагглютинина и нейраминидазы вируса гриппа. В составе виросом шпильки этих вирусных белков, прикрепленные к искусственной мембране, полностью сохраняют нативную структуру. Кроме того, виросомы помогают антигенам быстрее достигать иммунной системы и могут служить иммуностимулятором, в результате чего индуцируется не только гуморальный, но и клеточный иммунитет. Однако и эта вакцина обладала несколько повышенной реактогенностью, в том числе и при иммунизации детей. При вакцинации пожилых виросомальной вакциной защитный уровень антител выявляли у 82-94% вакцинированных; такие титры антител сохранялись длительное время. При однократной иммунизации детей в возрасте 3-14 лет эффективность виросомальной вакцины в защите от гриппа составила 88,4%; пропуск занятий в школах снизился на 54,84%, а потеря рабочих дней родителями — на 33,3%. 

При сравнительном анализе реактогенности и иммуногенности 3 вакцин — субъединичной, субъединичной с адъювантом MF59 и виросомальной — при вакцинации пожилых лиц наиболее реактогенной (как при оценке местных, так и системных реакций) оказалась вакцина с адъювантом MF59 — реакции выявляли у 46 и 32% вакцинированных соответственно (против 21 и 32% соответственно у двух других вакцин). По иммуногенности все 3 вакцины мало отличались как по индукции антител в защитных титрах (99-100%), так и по частоте сероконверсий.

В последние годы для повышения эффективности гриппозных вакцин стали применять адъюванты. Основные функции адъювантов: более длительное сохранение вакцинных антигенов в организме после иммунизации; повышение эффективности вакцины и длительности иммунитета, особенно при вакцинации пожилых лиц и маленьких детей, у которых эффективность обычных вакцин не превышает 50%; способствование образованию антител, способных нейтрализовать дрейфовые варианты вирусов гриппа; активация и улучшение функции иммунной системы, включая клеточный иммунитет. Однако главное требование к адъювантам — полная безвредность и безопасность для вакцинируемых.

В качестве адъювантов для гриппозных вакцин исследовали многие препараты, однако большинство из них оказались не безвредными для людей и не были рекомендованы для применения. Следует отметить, что в качестве одного из первых адъювантов для гриппозных вакцин использовали соли алюминия. Однако исследования последних лет показали, что этот адъювант небезопасен: помимо достаточно частых реакций в месте введения вакцины, соли алюминия способны вызывать гранулематоз, индуцировать образование IgE-антител (аллергизация) и обладают нейротоксичностыо. Обычно соли алюминия удаляются из организма через почки, но при нарушении функций почек алюминий может накапливаться в организме и приобретать токсичность. Как следствие, при высоком уровне алюминия в организме может нарушаться работа мозга, возникают повреждения костной ткани, появляются неврологические синдромы, амиотрофический латеральный склероз и др., что приводит к летальному исходу. Кроме того, недавние исследования показали, что соли алюминия как адъювант слабо увеличивают иммуногенность гриппозных вакцин при иммунизации людей, особенно пожилого возраста.

Среди перспективных адъювантов для гриппозных вакцин, исследуемых в настоящее время, можно упомянуть адъювант AS03 на основе сквалена, а также хитозан — полисахарид из хитина ракообразных. Последний адъювант не только усиливает иммуногенность и защитную активность гриппозных вакцин, но также индуцирует клеточный иммунитет и образование антител, защищающих от дрейфовых вариантов вируса гриппа.

МУКАЛТОЗНЫЕ ВАКЦИНЫ.
В последние годы разрабатывали инактивированную мукозальную интраназальную вакцину против гриппа. Это инактивированная гриппозная вакцина, к которой добавляют мукозоадгезивный адъювант химического или биологического происхождения, например мутантные токсины Е. coli или хитозан. Адъюванты, обладающие мукозоадгезивными свойствами, облегчают проникновение вакцинных антигенов в клетки слизистой оболочки носа, а затем в лимфатические узлы, где запускается иммунный ответ. При интраназальной вакцинации такими препаратами образуются не только сывороточные, но также местные секреторные IgA-антитела, что может повысить защитную эффективность вакцины. Такая вакцина была очень эффективна в опытах на животных. Однако после достаточно широкого изучения в клинических и полевых исследованиях этот препарат, содержащий в качестве мукозо-адгезивного адъюванта мутантный токсин Е. coli, при массовом применении вызывал серьезные осложнения — синдром Bell’s palsy, проявляющийся параличом лицевых мышц. После получения этих данных применение вакцины было прекращено.

КУЛЬТУРАЗНЫЕ ВАКЦИНЫ.
В 1995 г. ВОЗ рекомендовала использовать в качестве субстрата для изготовления гриппозных вакцин перевиваемые линии клеток, удовлетворяющие требованиям ВОЗ к линиям клеток для производства вакцин для людей.

Известно, что нестандартность куриных эмбрионов может отрицательно влиять на производство гриппозных вакцин. Кроме того, куриные эмбрионы могут быть контаминированы ретровирусами и некоторыми другими агентами. Наконец, вакцины, приготовленные при использовании в качестве субстрата куриных эмбрионов, могут вызвать серьезные осложнения у лиц с аллергией к куриным белкам. В настоящее время разработана технология выращивания линий клеток на микроносителях в биореакторах при использовании бессывороточной среды. Линии клеток, удовлетворяющие требованиям ВОЗ, каких-либо контаминирующих агентов не содержат. Производство вакцины на линиях клеток более стандартно и исключает неблагоприятные реакции на введение препарата у лиц с аллергией к куриным белкам. Следует также отметить, что при производстве вакцин с использованием для выращивания вируса гриппа куриных эмбрионов могут изменяться некоторые антигенные домены гемагглютинина, чего при использовании клеток MDCK не происходит, и антигенная специфичность гемагглютинина сохраняется такой же, как в эпидемических штаммах вируса. Относительно сохранения антигенной специфичности всех антигенных доменов вируса следует отметить, что в соответствии с рекомендаций ВОЗ выделение вирусов — потенциальных кандидатов в качестве штаммов для приготовления гриппозных вакцин — проводят только на куриных эмбрионах, где и могут происходить изменения антигенной структуры доменов. Этот процесс необратим. Именно поэтому при изготовлении культуральных вакцин важно, чтобы эпидемические штаммы тоже выделяли на линиях клеток, а не на куриных эмбрионах.

РАЗРАБАТЫВАЕМЫЕ ВАКЦИНЫ.
В последнее время проводят исследования по разработке универсальной вакцины, то есть вакцины, способной защищать от всех дрейфовых вариантов вируса, а также по разработке ДНК-вакцин. При разработке универсальной вакцины в качестве антигена используют вирусный белок М2 — он очень консервативен и по антигенной специфичности сходен у всех подтипов вирусов гриппа серотипа А. В опытах на мышах вакцина из белка М2 индуцировала антитела, нейтрализовавшие дрейфовый вариант вируса и защищавшие животных при заражении дрейфовым штаммом вируса. Опыты на добровольцах защитной эффективности такой вакцины пока не выявили.

В отношении ДНК-вакцин можно рассматривать 2 типа таких препаратов. Первый — получение больших количеств гемагглютинина вируса гриппа, продуцируемых бактериями или вирусами насекомых, в геном которых (ДНК) с помощью вектора (плазмиды) вставлен ген, кодирующий гемагглютинин. Этот рекомбинантный гемагглютинин при вакцинации добровольцев неблагоприятных реакций не вызвал и индуцировал образование специфических антител.

Другой тип ДНК-вакцин — непосредственно ДНК бактерий или других микробов, в которую с помощью плазмид вставлены гены вируса гриппа. Исследования на животных показали, что вакцинация такой ДНК индуцирует иммунитет к гриппу, в том числе против дрейфовых вариантов вируса, однако имеются серьезные опасения в отношении безопасности таких ДНК-вакцин, вводимых людям парентерально.

Они связаны:
• во-первых, с возможной интеграцией чужеродной ДНК в геном клетки человека с непредсказуемыми последствиями вплоть до злокачественного перерождения клетки;
• во-вторых, с возможностью образования антител к такой чужеродной ДНК, способных нарушать функции ДНК клетки макроорганизма;
• в-третьих, с возможным параличом иммунной системы в результате длительной экспрессии чужеродного антигена.

Кроме того, разрабатываются гриппозные вакцины с различными иммуномодуляторами, а также с использованием нейраминидазы, белка NP или синтетических пептидов, однако пока лишь на лабораторном уровне.

ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ПАНДЕМИИ.
Инактивированные гриппозные вакцины, выпускаемые и применяемые в настоящее время, предназначены для профилактики сезонных ежегодных эпидемий гриппа. Для борьбы с пандемиями гриппа нужно использовать несколько иные вакцины. Если для эпидемических вакцин можно заранее определить антигенно измененные штаммы вируса в качестве вакцинных на предстоящий эпидсезон гриппа, то для пандемии это невозможно, поскольку нельзя определить, когда, где и какой штамм вируса гриппа будет возбудителем пандемии. Поскольку на приготовление гриппозных вакцин необходимо, по крайней мере, 6 мес, вакцина из пандемического вируса, даже если его удастся выделить в самом начале пандемии, будет готова лишь ко второй волне пандемии. Многие специалисты считают, что для борьбы с пандемией следует использовать препандемические вакцины, приготовленные из уже циркулирующего подтипа вируса гриппа — вероятного кандидата в пандемический штамм. Эти вакцины должны быть достаточно иммуногенными уже после первой вакцинации, а главное — должны защищать от дрейфовых вариантов вируса, а также индуцировать клеточный иммунитет. Такую вакцину можно получить только при использовании эффективного и безопасного адъюванта. Следует также учитывать, что вакцина, приготовленная из вирусов гриппа птиц, обладает слабой иммуногенностью. Исследования по разработке препандемических вакцин проводят во многих лабораториях, и уже появились определенные успехи. Однако остается главный вопрос — какой вирус можно будет считать кандидатом в качестве препандемического штамма. Вакцина из пандемического штамма, выделенного в начале пандемии, должна быть эффективной и защищать после одной вакцинации, иначе ее помощь и при второй волне пандемии будет минимальной. При пандемии вакцина может быть моновалентной и содержать только тот подтип вируса гриппа А, который вызвал пандемию.

Иммунный ответ на вакцинацию. Основные белки вируса гриппа, к которым образуются защитные антитела, — гемагглютинин и нейраминидаза, содержащиеся в наружной оболочке вириона. Защитным считают титр антител к гемагглютинину не ниже 1:40, определяемый по задержке гемагглютинации. Однако при таком титре антител защиту от гриппа выявляют лишь у 50% вакцинированных; у людей пожилого возраста защитный титр антител должен быть выше. Однако точный титр антител к гемагглютинину, обеспечивающий полную защиту от инфекции всех вакцинированных, в настоящее время не определен.

При однократной вакцинации непраймированных лиц, т. е. не болевших гриппом и не вакцинированных против гриппа, защитный уровень антител образуется у небольшого процента вакцинированных. Возрастание титров антител у здоровых праймированных людей выявляется между 2-й и 4-й неделей после вакцинации и сохраняется, по крайней мере, в течение 6-12 мес; у непраймированных лиц — после 2-й иммунизации; у людей пожилого возраста — на 4-й неделе или несколько позже. При использовании инактивированных вакцин местные секреторные IgA-антитела в носоглотке появляются редко, хотя бывают исключения.

В иммунитете против гриппа важную роль играет клеточный иммунитет, в частности CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, а возможно, и некоторые другие клетки. Важная особенность клеточного иммунитета — его участие в защите от дрейфовых вариантов вируса; CD4+ Т-лимфоциты помогают образованию антител и индуцируют появление CD8+ Т-лимфоцитов, а цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты освобождают организм от вируса и помогают избавлению от инфекции. Однако при иммунизации обычными гриппозными вакцинами без адъювантов клеточный иммунитет почти не индуцируется, в отличие от вакцины с адъювантом MF59 и виросомальной вакцины.

Как отмечалось выше, основная причина ежегодных сезонных эпидемий гриппа — частое изменение антигенной специфичности вируса гриппа. Именно поэтому очень важно, чтобы вакцина содержала штаммы вируса, антигенно сходные с эпидемическими штаммами, в противном случае эффективность вакцины будет крайне низкой. В целях выявления новых антигенных вариантов вирусов гриппа ВОЗ разработала программу наблюдения за гриппозными эпидемиями, в которой участвуют более 110 лабораторий по гриппу в 80 странах и 4 сотрудничающих с ВОЗ центра по гриппу. Лаборатории постоянно информируют ВОЗ о начале, интенсивности и конце эпидемии и, главное, выделяют от больных гриппом штаммы вируса гриппа и отправляют их в один из сотрудничающих с ВОЗ центров, где проводится тщательное исследование антигенной специфичности этих изолятов. Полученные данные обсуждают ежегодно в феврале на совещании ВОЗ и вырабатывают рекомендации по новым вакцинным штаммам на предстоящий эпидсезон. Однако большинство вирусов гриппа, выделенных от больных, плохо размножаются в куриных эмбрионах, используемых для изготовления вакцины. Именно поэтому штаммы вируса, рекомендованные в качестве вакцинных, реассортируют с лабораторным высокопродуктивным вирусом. Полученные высокопродуктивные реассортанты центры ВОЗ рассылают на предприятия, производящие гриппозные вакцины. В настоящее время для быстрого получения высокопродуктивных реассортантов используют методы генной инженерии.

В настоящее время для производства инактивированных гриппозных вакцин используют куриные эмбрионы, желательно из хозяйств, свободных от патогенов. Куриные эмбрионы инфицируют рекомендованными ВОЗ штаммами вируса и после инкубации собирают вируссодержащую аллантоисную жидкость. Ее осветляют, вирус концентрируют и очищают центрифугированием или хроматографией и затем инактивируют, обычно формальдегидом. При изготовлении расщепленной вакцины очищенные и инактивированные вирионы разрушаются детергентами. При изготовлении субъединичной вакцины из разрушенного вируса с помощью градиентного центрифугирования выделяют гемагглютинин и нейраминидазу. При изготовлении виросомальной вакцины выделенные гемагглютинин и нейраминидазу соединяют с искусственной фосфолипидной мембраной.

Большинство предприятий, изготавливающих инактивированные гриппозные вакцины, разливают вакцины по 1 дозе в шприцы с иглой, что во многом упрощает вакцинацию. Вакцины следует хранить при 4 °С, не замораживая, не более года. Все лицензированные и выпускаемые инактивированные гриппозные вакцины разрешены к применению у детей с 6 мес и далее без ограничения возраста. Субъединичные вакцины с адъювантом MF59 рекомендуют в основном для лиц пожилого возраста.

Применение вакцин и реакция на вакцинацию. Инактивированные гриппозные вакцины вводят шприцем подкожно или внутримышечно в область дельтовидной мышцы. При вакцинации детей до 3 лет вводят половину взрослой дозы (0,25 мл). Детей от 6 мес до 9 лет необходимо вакцинировать двукратно с интервалом около 1 мес, поскольку однократная вакцинация детей этого возраста (среди которых много непраймированных) образования защитного иммунитета у многих вакцинируемых не вызывает. Детей старше 9 лет и взрослых вакцинируют однократно (0,5 мл вакцины). Иммунитет к гриппу вырабатывается у лиц старше 9 лет после однократной вакцинации и у детей до 9 лет после 2-й вакцинации между 2-й и 3-й неделей после введения вакцины. Оптимальное время для вакцинации — октябрь и начало ноября. 

При вакцинации инактивированными гриппозными вакцинами могут возникать местные и системные реакции. Местные реакции — покраснение, припухлость, болезненность, уплотнение в месте введения вакцины — обычно проходят в течение 1-2 сут и не требуют медицинского вмешательства. Общие реакции: небольшое повышение температуры, недомогание, головная боль, миалгия. Местные реакции могут возникать у 65% вакцинированных, а общие — у 45%. Очень редко могут возникать реакции со стороны кровеносной и лимфатической систем (транзитроная тромбоцитопения, лимфаденопатия, васкулит), а также со стороны нервной системы (парестезия, неврит, невралгия, судороги). У лиц с аллергией к белкам куриного яйца могут возникнуть крапивница, зуд, кожные высыпания, одышка. Синдром Жильена-Барре встречается не чаще 10-20:1 000 000 вакцинированных.

Противопоказания к вакцинации: аллергия и гиперчувствительность к белкам куриного яйца и куриного мяса, острое инфекционное заболевание с повышенной температурой, а также обострения хронических заболеваний. Инактивированные гриппозные вакцины достаточно стабильны и сохраняют свои свойства не менее года. Однако в связи с изменением антигенной специфичности вируса гриппа состав вакцинных штаммов в вакцинах изменяется почти каждый год, поэтому необходима ежегодная иммунизация с использованием вакцины из новых штаммов вируса.

Инактивированные гриппозные вакцины — оптимальные препараты для профилактики гриппа. Однако на эффективность вакцин влияют различные факторы, среди которых следует отметить интенсивность самой эпидемии гриппа, обусловленную различной вирулентностью эпидемических штаммов вируса, соответствием антигенной специфичности вакцинных и эпидемических штаммов вируса гриппа, возрастом и состоянием иммунной системы вакцинируемых, а также наличием у них хронических заболеваний. В определении эффективности вакцинации важную роль играет метод, используемый для ее оценки: по клиническим проявлениям ОРЗ, серологическому анализу, выделению вируса, числу визитов к врачу и госпитализаций. Например, в одном исследовании при оценке по серологическому анализу эффективность вакцинации составляла 86%, а по клиническому анализу — лишь 34%, что вполне понятно, если учесть, что клинические проявления ОРЗ, вызванных вирусом гриппа или другими возбудителями ОРЗ, весьма схожи. Следует отметить, что эффективность двух наиболее часто применяемых гриппозных вакцин — расщепленной и субъединичной — при метаанализе практически не различалась.

Эффективность гриппозных вакцин при вакцинации детей существенно зависит от их возраста. Исследования, проведенные в США на большом числе детей в возрасте от 6 мес до 2 лет, показали, что эффективность вакцинации может колебаться от 7 до 66%. В Японии при вакцинации детей от 6 мес до 3 лет было установлено, что у детей до 12 мес иммуногенность вакцины была низкой, но возрастала в более старшем возрасте. Сходные данные были получены при вакцинации детей от 6 мес до 2-3 лет. Следует отметить, что в этих исследованиях использовали вакцину со сниженной дозой антигена. При вакцинации детей 6-24 мес вакциной с дозой антигена 7,5 мкг различий в заболеваемости гриппом детей разного возраста не наблюдалось. При вакцинации в США детей от 6 мес до 2 лет при интенсивной эпидемии гриппа эффективность вакцинации составила 60%, но при эпидемии слабой интенсивности эффективность была крайне низкой.

Анализ большого числа исследований, проведенных в основном в США, позволил Комитету советников по иммунизации США сделать вывод, что эффективность существующих гриппозных вакцин для детей от 6 мес до 2 лет не вполне ясна, в связи с чем было рекомендовано вакцинировать инактивированной вакциной всех детей этого возраста, а также лиц, контактирующих с детьми этого возраста в семье и вне дома. Для достоверной оценки эффективности и безопасности существующих гриппозных вакцин для детей в возрасте от 6 мес до 2 лет необходимы серьезные исследования на значительном количестве детей в течение нескольких эпидсезонов.

Для детей более старшего возраста было показано, что эффективность инактивированной вакцины для детей от 2 до 5 лет составляла 45%, для детей от года до 6 лет — 67%, от 3 до 6 лет — 56% и от 10 до 18 лет — 100%. Эффективность вакцинации школьников в одном исследовании составила 76-83%, а в другом — 70%. В других исследованиях эффективность вакцинации при лабораторном подтверждении гриппа составила: для детей от года до 6 лет — 44-49%, от 6 до 11 лет — 74-76% и от 11 до 16 лет — 71-81%. Следует еще раз подчеркнуть необходимость двукратной вакцинации детей до 9 лет, поскольку однократная иммунизация детей этого возраста защитного иммунитета у большинства маленьких детей не индуцирует.

Выше упоминалось, что отит является частым осложнением гриппа у малень¬ких детей. В ряде исследований было показано, что вакцинация детей снижает возникновение отитов на 30%, однако, по другим данным, снижения числа отитов не наблюдалось (несмотря на уменьшение заболеваемости гриппом). У детей с хроническими заболеваниями, в частности астмой, эффективность вакцинации при серологическом подтверждении заболеваемости гриппом составила: в возрасте 2-6 лет — 22-54%, 7-14 лет — 60-78%. Однако при других хронических заболеваниях эффективность вакцинации может быть снижена.

Сравнительные исследования, проведенные недавно, показали, что эффективность инактивированной гриппозной вакцины при вакцинации детей 1-5 лет составляет 44-49%, 6-10 лет — 74-76% и 11-15 лет — 70-81%. Весьма трудной проблемой является профилактика гриппа у детей до 3-6 мес. Выше было отмечено, что заболеваемость гриппом новорожденных весьма высока, а госпитализацию в результате осложнений гриппа проводят в 2 раза чаще, чем у детей старше 6 мес. В то же время вакцинация детей до 6 мес инактивированными вакцинами малоэффективна и не рекомендуется. В связи с этим Комитет по инфекционным болезням США рекомендует вакцинировать против гриппа всех лиц, контактирующих с детьми от 0 до 6 мес.

В последние годы появились данные, что вакцинация против гриппа беременных может внести серьезный вклад в защиту от гриппа новорожденных. В исследованиях, проведенных в США, показано, что при высоких титрах антител к гриппу в пуповинной крови новорожденные были защищены от заболевания гриппом во время эпидемии. Обследования пар «мать-новорожденный» показали, что наличие у матерей антител к вирусу гриппа снижает заболеваемость новорожденных лабораторноподтвержденным гриппом.

Вакцинация беременных на 32-36-й неделе беременности индуцировала образование противогриппозных антител в высоком титре, и у родившихся от этих матерей новорожденных титр антител также достигал защитного уровня. К сожалению, оценить эффективность вакцинации против гриппа беременных для профилактики гриппа у новорожденных пока не удается из-за малого количества наблюдений. Однако, учитывая неэффективность вакцинации против гриппа новорожденных, можно полагать, что вакцинация беременных будет весьма полезна не только для защиты от гриппа самих женщин, но и новорожденных.

Особую проблему представляет профилактика гриппа у беременных. Выше отмечался высокий уровень заболеваемости и осложнений при гриппе беременных. Исследования в США, в которых участвовали около 50 000 беременных, никаких неблагоприятных реакций у вакцинированных инактивированной гриппозной вакциной беременных и у родившихся от них детей не выявили. В других исследованиях за вакцинированными беременными наблюдали 5 лет — никаких неблагоприятных реакций ни у женщин, ни у новорожденных не выявили. При однократной вакцинации против гриппа женщин на 32-36-й неделе беременности выявляют существенное увеличение титров антител, при этом иммуногенность вакцин была сходной как у беременных, так и небеременных. Об эффективности вакцинации против гриппа беременных данных очень мало, поскольку даже в США, где такая вакцинация рекомендуется, было вакцинировано лишь 10% беременных.

Эффективность вакцинации против гриппа пожилых лиц — от 60 лет и старше — изучали во многих исследованиях. При анализе лабораторно подтвержденных случаев гриппа эффективность вакцинации пожилых лиц составила 58%. В недавних исследованиях эффективность вакцинации пожилых лиц, в том числе с хроническими заболеваниями, составила 50-60%. Помимо защиты от заболеваемости гриппом, вакцинация снижает осложнение пневмонией и госпитализацию на 63-79%, а также госпитализацию по любой причине на 31-45%. Вакцинация пожилых лиц снижает также смертность при гриппе и его осложнениях на 75%, хотя в других исследованиях смертность снижалась лишь на 27-30%. При оценке эффективности вакцинации по клиническим проявлениям снижение заболеваемости гриппом составило 56%, осложнений пневмонией — 53%, госпитализаций — 50% и смертности — 50%. При метаанализе заболеваемость снижалась на 33%, госпитализация из-за пневмонии — на 33% и смертность — на 50%.

Анализ эффективности вакцинации против гриппа у лиц от 18 до 64 лет с хроническими заболеваниями выявил снижение госпитализации при гриппе на 87% и смертности — на 70%. Вышеуказанные данные были получены при использовании расщепленной и субъединичных вакцин. В последнее время появились вакцина с адъювантом MF59 и виросомальная вакцина, обладающие более высокой эффективностью при вакцинации пожилых лиц.

Коллективный иммунитет. Эффективность гриппозных вакцин можно повысить при вакцинации около 80% лиц в одном коллективе или определенной возрастной группе, в результате чего возникает коллективный иммунитет, при котором от гриппа защищены не только вакцинированные, но также лица, оставшиеся невакцинированными в том же коллективе. При вакцинации большинства лиц пожилого возраста в домах для престарелых резко снижается заболеваемость гриппом невакцинированных лиц в тех же домах для престарелых.

Дети являются основными распространителями гриппозной инфекции. В связи с этим было высказано предположение, что при массовой вакцинации детей удастся снизить заболеваемость гриппом остальных невакцинированных возрастных групп. Исследование, проведенное в США, показало, что вакцинация в небольшом городке 80% школьников снизила заболеваемость гриппом остального невакцинированного населения этого города в 3 раза. В Японии массовая вакцинация школьников существенно снизила смертность лиц пожилого возраста во время эпидемии гриппа. Исследования, проведенные в России, показали, что массовая вакцинация детей в детских садах и школах снизила заболеваемость пожилых невакцинированных лиц гриппом в 3,4 раза, а обострение ряда хронических заболеваний — в 2-3 раза. В недавно проведенном математическом анализе было рассчитано, что при вакцинации 20% детей заболеваемость гриппом среди невакцинированной популяции снизится на 46%, а при вакцинации 80% детей — на 91%.

Длительность иммунитета. После однократной иммунизации лиц от 9 лет и старше и после двукратной иммунизации непраймированных детей до 9 лет увеличение титров антител к гемагглютинину до защитного уровня (1:40 и выше) выявляют уже через 2 нед после вакцинации, но в максимальных титрах антитела нарабатываются через 4-6 нед и на протяжении последующих 6 мес титр антител снижается на 50%. При вакцинации пожилых и лиц любого возраста с хроническими заболева-ниями антитела образуются несколько хуже, чем у здоровых людей. Примерно лишь у 50% лиц этой категории происходит четырехкратное увеличение титров антител, при этом максимальное возрастание титров выявляют позже и они снижаются быстрее, чем у здоровых людей.

Иммунитет после вакцинации инактивированными гриппозными вакцинами может сохраняться на протяжении 2 и 3 лет примерно у 60% вакцинированных, если эпидемические вирусы не изменили антигенной специфичности. По-видимому, иммунитет к гриппу после вакцинации может сохраняться и более длительное время (по крайней мере, 20 лет), о чем свидетельствуют данные анализа заболеваемости при пандемии 1977 г., вызванной вирусом гриппа A/H1N1, исчезнувшим из циркуляции за 20 лет до этого. При этой пандемии болели в основном люди до 20 лет, а более старшие болели редко, поскольку они либо были вакцинированы, либо переболели гриппом, вызванным вирусом A/H1N1 до его исчезновения, т. е. 20 лет и более до этого. Следует отметить, что пандемический вирус и штаммы этого же подтипа вируса, циркулировавшие 20 лет назад, имели сходную антигенную специфичность.

Кого следует вакцинировать?
Выделяют категории лиц, которых целесообразно вакцинировать против гриппа и которых вакцинировать необходимо. К первой категории относят здоровых детей и подростков до 17-19 лет, а также здоровых взрослых до 50-60 лет. Их вакцинируют по желанию. Вторая категория — группа высокого риска заболевания, развития осложнений и смертности при гриппе. Их должны вакцинировать обязательно за счет государства или страховых компаний.

К группам высокого риска следующие категории лиц:
• резидентов домов для престарелых и инвалидов;
• пожилых людей с хроническими заболеваниями сердца и легких, обмена веществ, почек, а также лиц с иммунодефицитом;
• всех лиц старше 6 мес с хроническими заболеваниями, перечисленными выше;
• всех пожилых людей, начиная с возраста, определенного национальными органами здравоохранения, независимо от наличия или отсутствия хронических заболеваний;
• другие группы лиц, которые могут быть определены национальными органами здравоохранения, такие как контактирующие с лицами из групп высокого риска, беременные, работники здравоохранения и др., а также дети от 6 до 23 мес.

Кроме того, ВОЗ рекомендует увеличить вакцинацию против гриппа всех лиц, относящихся к группам высокого риска, кроме того, увеличить вакцинацию пожилых лиц до 75% к 2010 г.

В России к группам высокого риска относят;
• детей, посещающих детские учреждения;
• учащихся 1-11-х, классов и студентов высших и средних профессиональных учебных заведений;
• всех лиц старше 60 лет;
• взрослых, занятых в отдельных профессиях (медицинские работники, работники образовательных учреждений).

В странах Европейского союза к группам высокого риска относят;
• всех пожилых лиц старше 65 лет;
• лиц любого возраста с хроническими заболеваниями кровеносной и дыхательной систем, заболеваниями почек, иммунной системы, сахарным диабетом.

Кроме того, рекомендуют вакцинировать людей, контактирующих с лицами из перечисленных групп, а также медицинских работников и беременных на III триместре.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Гриппозные вакцины
Живые холодоадаптированные гриппозные вакцины





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти