Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Иммунопрофилактика

Инактивированные гриппозные вакцины. История. Первая попытка получить вакцину против гриппа была сделана уже через несколько лет после открытия вируса гриппа. Вакцинировали подкожно живым вирусом гриппа, выращенным в куриных эмбрионах. Было показано, что при такой вакцинации образуются вирусспецифические антитела. При 2-й попытке вакцинировали внутримышечно фильтратом легких мышей, зараженных вирусом гриппа; и такая вакцинация защищала от заболевания гриппом. Первую инактивированную вакцину из фильтрата легких мышей получили в Англии и использовали для вакцинации военных. Однако, поскольку к началу вакцинации эпидемия гриппа уже закончилась, оценить эффективность этой вакцины не удалось.


В 1943 г. была приготовлена концентрированная вакцина с использованием в качестве субстрата для выращивания вирусов куриных эмбрионов.

Этим препаратом в США вакцинировали 6000 военных, при этом профилактическая эффективность вакцины составила 60-80%. После этого исследования был разработан метод коммерческого производства эмбриональной цельновирионной инактивированной гриппозной вакцины, которую стали широко использовать для профилактики гриппа. Эта вакцина обладала хорошими иммуногенностью и эффективностью, однако оказалась довольно реактогенной, особенно при вакцинации детей, у которых в 15-20% случаев возникали серьезные местные реакции на введение вакцины. В настоящее время цельновирионная вакцина производится в небольших количествах.

В начале 1960-х гг. была разработана расщепленная гриппозная вакцина из высокоочищенных вирионов вируса гриппа, которые расщепляли с помощью детергентов или органических растворителей. Такая вакцина содержит все белки вируса гриппа. В середине 1970-х гг. разработали субъединичную гриппозную вакцину, содержащую только наружные белки вируса — гемагглютинин и нейраминидазу, играющие наиболее важную роль в индукции иммунитета против гриппа. Эффективность и реактогенность двух этих вакцин, в настоящее время применяемых наиболее широко, неоднократно исследовали в клинических и полевых испытаниях. Хотя эти вакцины оказались несколько менее эффективны по сравнению с цельновирионной, у них существенно снизилась реактогенность. При сравнительном метаанализе более 6000 исследований иммуногенности, эффективности и реактогенности этих вакцин различий выявлено практически не было.

В последнее время начали производить и применять 2 новые вакцины. Первая — это субъединичная гриппозная вакцина, содержащая адъювант MF59, представляющий микрокапсульную масляную эмульсию, содержащую в качестве масляного компонента сквален (препарат биологического происхождения). Эта вакцина, так же как расщепленная и субъединичная вакцины, содержит по 15 мкг каждого компонента (H1, НЗ и В) и адъювант MF59. Исследования показали, что иммуногенность и эффективность этого препарата при вакцинации пожилых пациентов и лиц любого возраста с хроническими заболеваниями значительно выше, чем при иммунизации обычными вакцинами. Кроме того, защитный уровень антител при вакцинации пожилых был существенно выше и сохранялся значительно дольше, чем при иммунизации вакцинами без адъюванта. Важное преимущество этой вакцины — ее способность вызывать образование антител, нейтрализующих дрейфовые варианты вирусов гриппа. Кроме того, вакцина с адъювантом MF59 способна индуцировать клеточный иммунитет, а также оказалась иммуногеннее обычных вакцин без адъюванта при однократной иммунизации детей. Однако вакцина с адъювантом MF59 оказалась более реактогенной, чем субъединичная вакцина без адъюванта: при вакцинации пожилых лиц болезненность в месте введения препарата возникала в 6 раз, а покраснение — в 2 раза чаще, чем при иммунизации вакциной без адъюванта. Кроме того, из системных реакций чаще выявляли недомогание и боли в мышцах.

Недавно начали производить и применять еще одну новую гриппозную вакцину — виросомальную. Эта вакцина состоит из виросом размером около 150 нм, представляющих липосомальную фосфолипидную мембрану, построенную из лецитина и цефалина, и прикрепленных к этой мембране гемагглютинина и нейраминидазы вируса гриппа. В составе виросом шпильки этих вирусных белков, прикрепленные к искусственной мембране, полностью сохраняют нативную структуру. Кроме того, виросомы помогают антигенам быстрее достигать иммунной системы и могут служить иммуностимулятором, в результате чего индуцируется не только гуморальный, но и клеточный иммунитет. Однако и эта вакцина обладала несколько повышенной реактогенностью, в том числе и при иммунизации детей. При вакцинации пожилых виросомальной вакциной защитный уровень антител выявляли у 82-94% вакцинированных; такие титры антител сохранялись длительное время. При однократной иммунизации детей в возрасте 3-14 лет эффективность виросомальной вакцины в защите от гриппа составила 88,4%; пропуск занятий в школах снизился на 54,84%, а потеря рабочих дней родителями — на 33,3%. 

При сравнительном анализе реактогенности и иммуногенности 3 вакцин — субъединичной, субъединичной с адъювантом MF59 и виросомальной — при вакцинации пожилых лиц наиболее реактогенной (как при оценке местных, так и системных реакций) оказалась вакцина с адъювантом MF59 — реакции выявляли у 46 и 32% вакцинированных соответственно (против 21 и 32% соответственно у двух других вакцин). По иммуногенности все 3 вакцины мало отличались как по индукции антител в защитных титрах (99-100%), так и по частоте сероконверсий.

В последние годы для повышения эффективности гриппозных вакцин стали применять адъюванты. Основные функции адъювантов: более длительное сохранение вакцинных антигенов в организме после иммунизации; повышение эффективности вакцины и длительности иммунитета, особенно при вакцинации пожилых лиц и маленьких детей, у которых эффективность обычных вакцин не превышает 50%; способствование образованию антител, способных нейтрализовать дрейфовые варианты вирусов гриппа; активация и улучшение функции иммунной системы, включая клеточный иммунитет. Однако главное требование к адъювантам — полная безвредность и безопасность для вакцинируемых.

В качестве адъювантов для гриппозных вакцин исследовали многие препараты, однако большинство из них оказались не безвредными для людей и не были рекомендованы для применения. Следует отметить, что в качестве одного из первых адъювантов для гриппозных вакцин использовали соли алюминия. Однако исследования последних лет показали, что этот адъювант небезопасен: помимо достаточно частых реакций в месте введения вакцины, соли алюминия способны вызывать гранулематоз, индуцировать образование IgE-антител (аллергизация) и обладают нейротоксичностыо. Обычно соли алюминия удаляются из организма через почки, но при нарушении функций почек алюминий может накапливаться в организме и приобретать токсичность. Как следствие, при высоком уровне алюминия в организме может нарушаться работа мозга, возникают повреждения костной ткани, появляются неврологические синдромы, амиотрофический латеральный склероз и др., что приводит к летальному исходу. Кроме того, недавние исследования показали, что соли алюминия как адъювант слабо увеличивают иммуногенность гриппозных вакцин при иммунизации людей, особенно пожилого возраста.

Среди перспективных адъювантов для гриппозных вакцин, исследуемых в настоящее время, можно упомянуть адъювант AS03 на основе сквалена, а также хитозан — полисахарид из хитина ракообразных. Последний адъювант не только усиливает иммуногенность и защитную активность гриппозных вакцин, но также индуцирует клеточный иммунитет и образование антител, защищающих от дрейфовых вариантов вируса гриппа.

МУКАЛТОЗНЫЕ ВАКЦИНЫ.
В последние годы разрабатывали инактивированную мукозальную интраназальную вакцину против гриппа. Это инактивированная гриппозная вакцина, к которой добавляют мукозоадгезивный адъювант химического или биологического происхождения, например мутантные токсины Е. coli или хитозан. Адъюванты, обладающие мукозоадгезивными свойствами, облегчают проникновение вакцинных антигенов в клетки слизистой оболочки носа, а затем в лимфатические узлы, где запускается иммунный ответ. При интраназальной вакцинации такими препаратами образуются не только сывороточные, но также местные секреторные IgA-антитела, что может повысить защитную эффективность вакцины. Такая вакцина была очень эффективна в опытах на животных. Однако после достаточно широкого изучения в клинических и полевых исследованиях этот препарат, содержащий в качестве мукозо-адгезивного адъюванта мутантный токсин Е. coli, при массовом применении вызывал серьезные осложнения — синдром Bell’s palsy, проявляющийся параличом лицевых мышц. После получения этих данных применение вакцины было прекращено.

КУЛЬТУРАЗНЫЕ ВАКЦИНЫ.
В 1995 г. ВОЗ рекомендовала использовать в качестве субстрата для изготовления гриппозных вакцин перевиваемые линии клеток, удовлетворяющие требованиям ВОЗ к линиям клеток для производства вакцин для людей.

Известно, что нестандартность куриных эмбрионов может отрицательно влиять на производство гриппозных вакцин. Кроме того, куриные эмбрионы могут быть контаминированы ретровирусами и некоторыми другими агентами. Наконец, вакцины, приготовленные при использовании в качестве субстрата куриных эмбрионов, могут вызвать серьезные осложнения у лиц с аллергией к куриным белкам. В настоящее время разработана технология выращивания линий клеток на микроносителях в биореакторах при использовании бессывороточной среды. Линии клеток, удовлетворяющие требованиям ВОЗ, каких-либо контаминирующих агентов не содержат. Производство вакцины на линиях клеток более стандартно и исключает неблагоприятные реакции на введение препарата у лиц с аллергией к куриным белкам. Следует также отметить, что при производстве вакцин с использованием для выращивания вируса гриппа куриных эмбрионов могут изменяться некоторые антигенные домены гемагглютинина, чего при использовании клеток MDCK не происходит, и антигенная специфичность гемагглютинина сохраняется такой же, как в эпидемических штаммах вируса. Относительно сохранения антигенной специфичности всех антигенных доменов вируса следует отметить, что в соответствии с рекомендаций ВОЗ выделение вирусов — потенциальных кандидатов в качестве штаммов для приготовления гриппозных вакцин — проводят только на куриных эмбрионах, где и могут происходить изменения антигенной структуры доменов. Этот процесс необратим. Именно поэтому при изготовлении культуральных вакцин важно, чтобы эпидемические штаммы тоже выделяли на линиях клеток, а не на куриных эмбрионах.

РАЗРАБАТЫВАЕМЫЕ ВАКЦИНЫ.
В последнее время проводят исследования по разработке универсальной вакцины, то есть вакцины, способной защищать от всех дрейфовых вариантов вируса, а также по разработке ДНК-вакцин. При разработке универсальной вакцины в качестве антигена используют вирусный белок М2 — он очень консервативен и по антигенной специфичности сходен у всех подтипов вирусов гриппа серотипа А. В опытах на мышах вакцина из белка М2 индуцировала антитела, нейтрализовавшие дрейфовый вариант вируса и защищавшие животных при заражении дрейфовым штаммом вируса. Опыты на добровольцах защитной эффективности такой вакцины пока не выявили.

В отношении ДНК-вакцин можно рассматривать 2 типа таких препаратов. Первый — получение больших количеств гемагглютинина вируса гриппа, продуцируемых бактериями или вирусами насекомых, в геном которых (ДНК) с помощью вектора (плазмиды) вставлен ген, кодирующий гемагглютинин. Этот рекомбинантный гемагглютинин при вакцинации добровольцев неблагоприятных реакций не вызвал и индуцировал образование специфических антител.

Другой тип ДНК-вакцин — непосредственно ДНК бактерий или других микробов, в которую с помощью плазмид вставлены гены вируса гриппа. Исследования на животных показали, что вакцинация такой ДНК индуцирует иммунитет к гриппу, в том числе против дрейфовых вариантов вируса, однако имеются серьезные опасения в отношении безопасности таких ДНК-вакцин, вводимых людям парентерально.

Они связаны:
• во-первых, с возможной интеграцией чужеродной ДНК в геном клетки человека с непредсказуемыми последствиями вплоть до злокачественного перерождения клетки;
• во-вторых, с возможностью образования антител к такой чужеродной ДНК, способных нарушать функции ДНК клетки макроорганизма;
• в-третьих, с возможным параличом иммунной системы в результате длительной экспрессии чужеродного антигена.

Кроме того, разрабатываются гриппозные вакцины с различными иммуномодуляторами, а также с использованием нейраминидазы, белка NP или синтетических пептидов, однако пока лишь на лабораторном уровне.

ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ПАНДЕМИИ.
Инактивированные гриппозные вакцины, выпускаемые и применяемые в настоящее время, предназначены для профилактики сезонных ежегодных эпидемий гриппа. Для борьбы с пандемиями гриппа нужно использовать несколько иные вакцины. Если для эпидемических вакцин можно заранее определить антигенно измененные штаммы вируса в качестве вакцинных на предстоящий эпидсезон гриппа, то для пандемии это невозможно, поскольку нельзя определить, когда, где и какой штамм вируса гриппа будет возбудителем пандемии. Поскольку на приготовление гриппозных вакцин необходимо, по крайней мере, 6 мес, вакцина из пандемического вируса, даже если его удастся выделить в самом начале пандемии, будет готова лишь ко второй волне пандемии. Многие специалисты считают, что для борьбы с пандемией следует использовать препандемические вакцины, приготовленные из уже циркулирующего подтипа вируса гриппа — вероятного кандидата в пандемический штамм. Эти вакцины должны быть достаточно иммуногенными уже после первой вакцинации, а главное — должны защищать от дрейфовых вариантов вируса, а также индуцировать клеточный иммунитет. Такую вакцину можно получить только при использовании эффективного и безопасного адъюванта. Следует также учитывать, что вакцина, приготовленная из вирусов гриппа птиц, обладает слабой иммуногенностью. Исследования по разработке препандемических вакцин проводят во многих лабораториях, и уже появились определенные успехи. Однако остается главный вопрос — какой вирус можно будет считать кандидатом в качестве препандемического штамма. Вакцина из пандемического штамма, выделенного в начале пандемии, должна быть эффективной и защищать после одной вакцинации, иначе ее помощь и при второй волне пандемии будет минимальной. При пандемии вакцина может быть моновалентной и содержать только тот подтип вируса гриппа А, который вызвал пандемию.

Иммунный ответ на вакцинацию. Основные белки вируса гриппа, к которым образуются защитные антитела, — гемагглютинин и нейраминидаза, содержащиеся в наружной оболочке вириона. Защитным считают титр антител к гемагглютинину не ниже 1:40, определяемый по задержке гемагглютинации. Однако при таком титре антител защиту от гриппа выявляют лишь у 50% вакцинированных; у людей пожилого возраста защитный титр антител должен быть выше. Однако точный титр антител к гемагглютинину, обеспечивающий полную защиту от инфекции всех вакцинированных, в настоящее время не определен.

При однократной вакцинации непраймированных лиц, т. е. не болевших гриппом и не вакцинированных против гриппа, защитный уровень антител образуется у небольшого процента вакцинированных. Возрастание титров антител у здоровых праймированных людей выявляется между 2-й и 4-й неделей после вакцинации и сохраняется, по крайней мере, в течение 6-12 мес; у непраймированных лиц — после 2-й иммунизации; у людей пожилого возраста — на 4-й неделе или несколько позже. При использовании инактивированных вакцин местные секреторные IgA-антитела в носоглотке появляются редко, хотя бывают исключения.

В иммунитете против гриппа важную роль играет клеточный иммунитет, в частности CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, а возможно, и некоторые другие клетки. Важная особенность клеточного иммунитета — его участие в защите от дрейфовых вариантов вируса; CD4+ Т-лимфоциты помогают образованию антител и индуцируют появление CD8+ Т-лимфоцитов, а цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты освобождают организм от вируса и помогают избавлению от инфекции. Однако при иммунизации обычными гриппозными вакцинами без адъювантов клеточный иммунитет почти не индуцируется, в отличие от вакцины с адъювантом MF59 и виросомальной вакцины.

Как отмечалось выше, основная причина ежегодных сезонных эпидемий гриппа — частое изменение антигенной специфичности вируса гриппа. Именно поэтому очень важно, чтобы вакцина содержала штаммы вируса, антигенно сходные с эпидемическими штаммами, в противном случае эффективность вакцины будет крайне низкой. В целях выявления новых антигенных вариантов вирусов гриппа ВОЗ разработала программу наблюдения за гриппозными эпидемиями, в которой участвуют более 110 лабораторий по гриппу в 80 странах и 4 сотрудничающих с ВОЗ центра по гриппу. Лаборатории постоянно информируют ВОЗ о начале, интенсивности и конце эпидемии и, главное, выделяют от больных гриппом штаммы вируса гриппа и отправляют их в один из сотрудничающих с ВОЗ центров, где проводится тщательное исследование антигенной специфичности этих изолятов. Полученные данные обсуждают ежегодно в феврале на совещании ВОЗ и вырабатывают рекомендации по новым вакцинным штаммам на предстоящий эпидсезон. Однако большинство вирусов гриппа, выделенных от больных, плохо размножаются в куриных эмбрионах, используемых для изготовления вакцины. Именно поэтому штаммы вируса, рекомендованные в качестве вакцинных, реассортируют с лабораторным высокопродуктивным вирусом. Полученные высокопродуктивные реассортанты центры ВОЗ рассылают на предприятия, производящие гриппозные вакцины. В настоящее время для быстрого получения высокопродуктивных реассортантов используют методы генной инженерии.

В настоящее время для производства инактивированных гриппозных вакцин используют куриные эмбрионы, желательно из хозяйств, свободных от патогенов. Куриные эмбрионы инфицируют рекомендованными ВОЗ штаммами вируса и после инкубации собирают вируссодержащую аллантоисную жидкость. Ее осветляют, вирус концентрируют и очищают центрифугированием или хроматографией и затем инактивируют, обычно формальдегидом. При изготовлении расщепленной вакцины очищенные и инактивированные вирионы разрушаются детергентами. При изготовлении субъединичной вакцины из разрушенного вируса с помощью градиентного центрифугирования выделяют гемагглютинин и нейраминидазу. При изготовлении виросомальной вакцины выделенные гемагглютинин и нейраминидазу соединяют с искусственной фосфолипидной мембраной.

Большинство предприятий, изготавливающих инактивированные гриппозные вакцины, разливают вакцины по 1 дозе в шприцы с иглой, что во многом упрощает вакцинацию. Вакцины следует хранить при 4 °С, не замораживая, не более года. Все лицензированные и выпускаемые инактивированные гриппозные вакцины разрешены к применению у детей с 6 мес и далее без ограничения возраста. Субъединичные вакцины с адъювантом MF59 рекомендуют в основном для лиц пожилого возраста.

Применение вакцин и реакция на вакцинацию. Инактивированные гриппозные вакцины вводят шприцем подкожно или внутримышечно в область дельтовидной мышцы. При вакцинации детей до 3 лет вводят половину взрослой дозы (0,25 мл). Детей от 6 мес до 9 лет необходимо вакцинировать двукратно с интервалом около 1 мес, поскольку однократная вакцинация детей этого возраста (среди которых много непраймированных) образования защитного иммунитета у многих вакцинируемых не вызывает. Детей старше 9 лет и взрослых вакцинируют однократно (0,5 мл вакцины). Иммунитет к гриппу вырабатывается у лиц старше 9 лет после однократной вакцинации и у детей до 9 лет после 2-й вакцинации между 2-й и 3-й неделей после введения вакцины. Оптимальное время для вакцинации — октябрь и начало ноября. 

При вакцинации инактивированными гриппозными вакцинами могут возникать местные и системные реакции. Местные реакции — покраснение, припухлость, болезненность, уплотнение в месте введения вакцины — обычно проходят в течение 1-2 сут и не требуют медицинского вмешательства. Общие реакции: небольшое повышение температуры, недомогание, головная боль, миалгия. Местные реакции могут возникать у 65% вакцинированных, а общие — у 45%. Очень редко могут возникать реакции со стороны кровеносной и лимфатической систем (транзитроная тромбоцитопения, лимфаденопатия, васкулит), а также со стороны нервной системы (парестезия, неврит, невралгия, судороги). У лиц с аллергией к белкам куриного яйца могут возникнуть крапивница, зуд, кожные высыпания, одышка. Синдром Жильена-Барре встречается не чаще 10-20:1 000 000 вакцинированных.

Противопоказания к вакцинации: аллергия и гиперчувствительность к белкам куриного яйца и куриного мяса, острое инфекционное заболевание с повышенной температурой, а также обострения хронических заболеваний. Инактивированные гриппозные вакцины достаточно стабильны и сохраняют свои свойства не менее года. Однако в связи с изменением антигенной специфичности вируса гриппа состав вакцинных штаммов в вакцинах изменяется почти каждый год, поэтому необходима ежегодная иммунизация с использованием вакцины из новых штаммов вируса.

Инактивированные гриппозные вакцины — оптимальные препараты для профилактики гриппа. Однако на эффективность вакцин влияют различные факторы, среди которых следует отметить интенсивность самой эпидемии гриппа, обусловленную различной вирулентностью эпидемических штаммов вируса, соответствием антигенной специфичности вакцинных и эпидемических штаммов вируса гриппа, возрастом и состоянием иммунной системы вакцинируемых, а также наличием у них хронических заболеваний. В определении эффективности вакцинации важную роль играет метод, используемый для ее оценки: по клиническим проявлениям ОРЗ, серологическому анализу, выделению вируса, числу визитов к врачу и госпитализаций. Например, в одном исследовании при оценке по серологическому анализу эффективность вакцинации составляла 86%, а по клиническому анализу — лишь 34%, что вполне понятно, если учесть, что клинические проявления ОРЗ, вызванных вирусом гриппа или другими возбудителями ОРЗ, весьма схожи. Следует отметить, что эффективность двух наиболее часто применяемых гриппозных вакцин — расщепленной и субъединичной — при метаанализе практически не различалась.

Эффективность гриппозных вакцин при вакцинации детей существенно зависит от их возраста. Исследования, проведенные в США на большом числе детей в возрасте от 6 мес до 2 лет, показали, что эффективность вакцинации может колебаться от 7 до 66%. В Японии при вакцинации детей от 6 мес до 3 лет было установлено, что у детей до 12 мес иммуногенность вакцины была низкой, но возрастала в более старшем возрасте. Сходные данные были получены при вакцинации детей от 6 мес до 2-3 лет. Следует отметить, что в этих исследованиях использовали вакцину со сниженной дозой антигена. При вакцинации детей 6-24 мес вакциной с дозой антигена 7,5 мкг различий в заболеваемости гриппом детей разного возраста не наблюдалось. При вакцинации в США детей от 6 мес до 2 лет при интенсивной эпидемии гриппа эффективность вакцинации составила 60%, но при эпидемии слабой интенсивности эффективность была крайне низкой.

Анализ большого числа исследований, проведенных в основном в США, позволил Комитету советников по иммунизации США сделать вывод, что эффективность существующих гриппозных вакцин для детей от 6 мес до 2 лет не вполне ясна, в связи с чем было рекомендовано вакцинировать инактивированной вакциной всех детей этого возраста, а также лиц, контактирующих с детьми этого возраста в семье и вне дома. Для достоверной оценки эффективности и безопасности существующих гриппозных вакцин для детей в возрасте от 6 мес до 2 лет необходимы серьезные исследования на значительном количестве детей в течение нескольких эпидсезонов.

Для детей более старшего возраста было показано, что эффективность инактивированной вакцины для детей от 2 до 5 лет составляла 45%, для детей от года до 6 лет — 67%, от 3 до 6 лет — 56% и от 10 до 18 лет — 100%. Эффективность вакцинации школьников в одном исследовании составила 76-83%, а в другом — 70%. В других исследованиях эффективность вакцинации при лабораторном подтверждении гриппа составила: для детей от года до 6 лет — 44-49%, от 6 до 11 лет — 74-76% и от 11 до 16 лет — 71-81%. Следует еще раз подчеркнуть необходимость двукратной вакцинации детей до 9 лет, поскольку однократная иммунизация детей этого возраста защитного иммунитета у большинства маленьких детей не индуцирует.

Выше упоминалось, что отит является частым осложнением гриппа у малень¬ких детей. В ряде исследований было показано, что вакцинация детей снижает возникновение отитов на 30%, однако, по другим данным, снижения числа отитов не наблюдалось (несмотря на уменьшение заболеваемости гриппом). У детей с хроническими заболеваниями, в частности астмой, эффективность вакцинации при серологическом подтверждении заболеваемости гриппом составила: в возрасте 2-6 лет — 22-54%, 7-14 лет — 60-78%. Однако при других хронических заболеваниях эффективность вакцинации может быть снижена.

Сравнительные исследования, проведенные недавно, показали, что эффективность инактивированной гриппозной вакцины при вакцинации детей 1-5 лет составляет 44-49%, 6-10 лет — 74-76% и 11-15 лет — 70-81%. Весьма трудной проблемой является профилактика гриппа у детей до 3-6 мес. Выше было отмечено, что заболеваемость гриппом новорожденных весьма высока, а госпитализацию в результате осложнений гриппа проводят в 2 раза чаще, чем у детей старше 6 мес. В то же время вакцинация детей до 6 мес инактивированными вакцинами малоэффективна и не рекомендуется. В связи с этим Комитет по инфекционным болезням США рекомендует вакцинировать против гриппа всех лиц, контактирующих с детьми от 0 до 6 мес.

В последние годы появились данные, что вакцинация против гриппа беременных может внести серьезный вклад в защиту от гриппа новорожденных. В исследованиях, проведенных в США, показано, что при высоких титрах антител к гриппу в пуповинной крови новорожденные были защищены от заболевания гриппом во время эпидемии. Обследования пар «мать-новорожденный» показали, что наличие у матерей антител к вирусу гриппа снижает заболеваемость новорожденных лабораторноподтвержденным гриппом.

Вакцинация беременных на 32-36-й неделе беременности индуцировала образование противогриппозных антител в высоком титре, и у родившихся от этих матерей новорожденных титр антител также достигал защитного уровня. К сожалению, оценить эффективность вакцинации против гриппа беременных для профилактики гриппа у новорожденных пока не удается из-за малого количества наблюдений. Однако, учитывая неэффективность вакцинации против гриппа новорожденных, можно полагать, что вакцинация беременных будет весьма полезна не только для защиты от гриппа самих женщин, но и новорожденных.

Особую проблему представляет профилактика гриппа у беременных. Выше отмечался высокий уровень заболеваемости и осложнений при гриппе беременных. Исследования в США, в которых участвовали около 50 000 беременных, никаких неблагоприятных реакций у вакцинированных инактивированной гриппозной вакциной беременных и у родившихся от них детей не выявили. В других исследованиях за вакцинированными беременными наблюдали 5 лет — никаких неблагоприятных реакций ни у женщин, ни у новорожденных не выявили. При однократной вакцинации против гриппа женщин на 32-36-й неделе беременности выявляют существенное увеличение титров антител, при этом иммуногенность вакцин была сходной как у беременных, так и небеременных. Об эффективности вакцинации против гриппа беременных данных очень мало, поскольку даже в США, где такая вакцинация рекомендуется, было вакцинировано лишь 10% беременных.

Эффективность вакцинации против гриппа пожилых лиц — от 60 лет и старше — изучали во многих исследованиях. При анализе лабораторно подтвержденных случаев гриппа эффективность вакцинации пожилых лиц составила 58%. В недавних исследованиях эффективность вакцинации пожилых лиц, в том числе с хроническими заболеваниями, составила 50-60%. Помимо защиты от заболеваемости гриппом, вакцинация снижает осложнение пневмонией и госпитализацию на 63-79%, а также госпитализацию по любой причине на 31-45%. Вакцинация пожилых лиц снижает также смертность при гриппе и его осложнениях на 75%, хотя в других исследованиях смертность снижалась лишь на 27-30%. При оценке эффективности вакцинации по клиническим проявлениям снижение заболеваемости гриппом составило 56%, осложнений пневмонией — 53%, госпитализаций — 50% и смертности — 50%. При метаанализе заболеваемость снижалась на 33%, госпитализация из-за пневмонии — на 33% и смертность — на 50%.

Анализ эффективности вакцинации против гриппа у лиц от 18 до 64 лет с хроническими заболеваниями выявил снижение госпитализации при гриппе на 87% и смертности — на 70%. Вышеуказанные данные были получены при использовании расщепленной и субъединичных вакцин. В последнее время появились вакцина с адъювантом MF59 и виросомальная вакцина, обладающие более высокой эффективностью при вакцинации пожилых лиц.

Коллективный иммунитет. Эффективность гриппозных вакцин можно повысить при вакцинации около 80% лиц в одном коллективе или определенной возрастной группе, в результате чего возникает коллективный иммунитет, при котором от гриппа защищены не только вакцинированные, но также лица, оставшиеся невакцинированными в том же коллективе. При вакцинации большинства лиц пожилого возраста в домах для престарелых резко снижается заболеваемость гриппом невакцинированных лиц в тех же домах для престарелых.

Дети являются основными распространителями гриппозной инфекции. В связи с этим было высказано предположение, что при массовой вакцинации детей удастся снизить заболеваемость гриппом остальных невакцинированных возрастных групп. Исследование, проведенное в США, показало, что вакцинация в небольшом городке 80% школьников снизила заболеваемость гриппом остального невакцинированного населения этого города в 3 раза. В Японии массовая вакцинация школьников существенно снизила смертность лиц пожилого возраста во время эпидемии гриппа. Исследования, проведенные в России, показали, что массовая вакцинация детей в детских садах и школах снизила заболеваемость пожилых невакцинированных лиц гриппом в 3,4 раза, а обострение ряда хронических заболеваний — в 2-3 раза. В недавно проведенном математическом анализе было рассчитано, что при вакцинации 20% детей заболеваемость гриппом среди невакцинированной популяции снизится на 46%, а при вакцинации 80% детей — на 91%.

Длительность иммунитета. После однократной иммунизации лиц от 9 лет и старше и после двукратной иммунизации непраймированных детей до 9 лет увеличение титров антител к гемагглютинину до защитного уровня (1:40 и выше) выявляют уже через 2 нед после вакцинации, но в максимальных титрах антитела нарабатываются через 4-6 нед и на протяжении последующих 6 мес титр антител снижается на 50%. При вакцинации пожилых и лиц любого возраста с хроническими заболева-ниями антитела образуются несколько хуже, чем у здоровых людей. Примерно лишь у 50% лиц этой категории происходит четырехкратное увеличение титров антител, при этом максимальное возрастание титров выявляют позже и они снижаются быстрее, чем у здоровых людей.

Иммунитет после вакцинации инактивированными гриппозными вакцинами может сохраняться на протяжении 2 и 3 лет примерно у 60% вакцинированных, если эпидемические вирусы не изменили антигенной специфичности. По-видимому, иммунитет к гриппу после вакцинации может сохраняться и более длительное время (по крайней мере, 20 лет), о чем свидетельствуют данные анализа заболеваемости при пандемии 1977 г., вызванной вирусом гриппа A/H1N1, исчезнувшим из циркуляции за 20 лет до этого. При этой пандемии болели в основном люди до 20 лет, а более старшие болели редко, поскольку они либо были вакцинированы, либо переболели гриппом, вызванным вирусом A/H1N1 до его исчезновения, т. е. 20 лет и более до этого. Следует отметить, что пандемический вирус и штаммы этого же подтипа вируса, циркулировавшие 20 лет назад, имели сходную антигенную специфичность.

Кого следует вакцинировать?
Выделяют категории лиц, которых целесообразно вакцинировать против гриппа и которых вакцинировать необходимо. К первой категории относят здоровых детей и подростков до 17-19 лет, а также здоровых взрослых до 50-60 лет. Их вакцинируют по желанию. Вторая категория — группа высокого риска заболевания, развития осложнений и смертности при гриппе. Их должны вакцинировать обязательно за счет государства или страховых компаний.

К группам высокого риска следующие категории лиц:
• резидентов домов для престарелых и инвалидов;
• пожилых людей с хроническими заболеваниями сердца и легких, обмена веществ, почек, а также лиц с иммунодефицитом;
• всех лиц старше 6 мес с хроническими заболеваниями, перечисленными выше;
• всех пожилых людей, начиная с возраста, определенного национальными органами здравоохранения, независимо от наличия или отсутствия хронических заболеваний;
• другие группы лиц, которые могут быть определены национальными органами здравоохранения, такие как контактирующие с лицами из групп высокого риска, беременные, работники здравоохранения и др., а также дети от 6 до 23 мес.

Кроме того, ВОЗ рекомендует увеличить вакцинацию против гриппа всех лиц, относящихся к группам высокого риска, кроме того, увеличить вакцинацию пожилых лиц до 75% к 2010 г.

В России к группам высокого риска относят;
• детей, посещающих детские учреждения;
• учащихся 1-11-х, классов и студентов высших и средних профессиональных учебных заведений;
• всех лиц старше 60 лет;
• взрослых, занятых в отдельных профессиях (медицинские работники, работники образовательных учреждений).

В странах Европейского союза к группам высокого риска относят;
• всех пожилых лиц старше 65 лет;
• лиц любого возраста с хроническими заболеваниями кровеносной и дыхательной систем, заболеваниями почек, иммунной системы, сахарным диабетом.

Кроме того, рекомендуют вакцинировать людей, контактирующих с лицами из перечисленных групп, а также медицинских работников и беременных на III триместре.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Гриппозные вакцины
Живые холодоадаптированные гриппозные вакцины





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти