Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Коревые вакцины

Коревые вакцины
Клиническая картина. Корь — острое вирусное заболевание с высоким уровнем летальности (в некоторых развивающихся странах, особенно у детей с нарушениями питания, достигает 10% после коревого энцефалита).

Инкубационный период при кори составляет 8-17 сут, однако в большинстве случаев он длится 8-11 сут. Продолжительность инкубационного периода увеличивается при сочетании кори с рядом других инфекционных заболеваний, в основном бактериальной природы (скарлатиной, дизентерией, сальмонеллезом и др.). У получивших гаммаглобулиновую профилактику инкубационный период длится до 21 сут, а в отдельных случаях — и до 28 сут. Продолжительность инкубационного периода может увеличиваться и у лиц, получивших гемотрансфузии, введение плазмы.

Для катарального периода характерны симптомы катарального воспаления слизистых верхних дыхательных путей, носоглотки, пищеварительного тракта, конъюнктив, общая интоксикация. Длительность периода — обычно 3-4 сут. Ведущие клинические симптомы: сухой кашель, хриплый голос, заложенность носа, чаще с необильными выделениями слизистого характера, реже с обильными выделениями из носа (сперва слизистые, затем становятся слизисто-гнойными).


Развивается конъюнктивит. Температура может повышаться до субфебрильных значений. Все клинические симптомы имеют тенденцию к неуклонному усилению к моменту появления сыпи. При первоначальном осмотре больного удается выявить только разрыхленность слизистых оболочек ротоглотки и умеренную гиперемию. На 2-3-й день катарального периода кашель усиливается, становится достаточно резким. На мягком небе появляется энантема в виде достаточно крупных пятен темно-красного цвета. Слизистые оболочки щек выглядят гиперемированными, сочными, пятнистыми, разрыхленными и бархатистыми, в этот же период появляется патогномоничный для кори симптом — пятна Бельского-Филатова-Коплика. Пятна в виде очень мелких беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии, чаще всего локализованы в области переходной складки у малых коренных зубов, реже — на слизистых оболочках щек, десен, губ и даже конъюнктив. Они никогда не сливаются, поскольку представляют очень мелкие участки некротизированного эпителия, впоследствии слущивающегося.


В этот же период на слизистой оболочке десен могут появляться и сплошные наложения серовато-белого цвета, что тоже связано с некрозом и десквамацией эпителия, пораженного вирусом кори. 

Симптомы интоксикации в катаральном периоде выражены умеренно. Одновременно с лихорадочной реакцией диагностируют вялость, разбитость, нарушение сна и др. На 2-3-й день катарального периода, несмотря на некоторые колебания температуры от субфебрильных значений до 38 °С, катаральные явления не ослабевают; усиливается чихание, ринит становится более выраженным, кашель приобретает грубый, лающий характер. У больных корью появляется чувство саднения за грудиной, развивается конъюнктивит, сопровождающийся слезотечением и светобоязнью (может быть настолько выраженной, что возникает блефароспазм). Веки отекают, появляется гнойное отделяемое.

С развитием катаральных реакций лицо больного корью приобретает характерный вид: становится одутловатым, с припухшими и отечными веками, возни-кают слезотечение, светобоязнь и обильные серозные выделения из носа.


Часто в начале катарального периода появляются рвота, боли в животе и дисфункция пищеварительного тракта.

У взрослых людей, больных корью, по данным отечественных авторов, насморк и умеренный конъюнктивит отмечают всегда; эти симптомы появляются уже с 1-х суток болезни. В то же время частые у детей симптомы кори — катаральную ангину и одутловатость лица — у взрослых не выявляют, а изменения зева ограничиваются лишь гиперемией задней стенки глотки. У взрослых больных, в отличие от детей, не возникает грубого кашля, стенозированного дыхания, но выявляют трахеит и бронхит. Продолжительность катарального периода у взрослых больных при кори колеблется от 1 до 6-7 сут, в среднем 3-4 сут. В отличие от детей, у взрослых этот период характеризуется постепенным возникновением симптомов и их развитием с нарастанием в течение всего периода. У 52 из 65 взрослых больных корью между 5-10-ми сутками заболевания возникали нарушения функции печени, причем у 5 человек развивалась клинически выраженная желтуха.

К концу катарального периода у больных корью выявляют частый сухой кашель, насморк, возможны вялость, адинамия, понижение аппетита, бессонница. Период высыпания начинается на 4-5-е сутки заболевания и продолжается 3-4 сут. Сперва коревая сыпь появляется на спинке носа и за ушами в виде отдельных розовых пятен и папул, покрывающих в течение суток все лицо, в том числе кожу век и носогубного треугольника, затем шею и частично верхнюю часть груди. По морфологии элементов сыпь пятнистая или макулопапулезная. Первые элементы сыпи имеют вид мелких розовых пятен, быстро увеличивающихся в размерах, зачастую сливаясь между собой. На 2-е сутки макулопапулезная экзантема появляется на туловище и верхней части рук; на 3-и сутки она распространяется на всю поверхность ног и рук. Этапность появления сыпи и перехода ее в пигментацию обусловливает разный возраст элементов сыпи у коревого больного. Особенно четко это проявляется на 2-3-й день периода высыпания, когда на лице и верхней части туловища появляются отдельные пигментированные элементы, а на конечностях (особенно нижних) сыпь все еще остается яркой, с выраженной папулезностью. Этапность появления сыпи и перехода ее в пигментацию может оказать существенную помощь при дифференциальной диагностике кори с другими экзантемными заболеваниями и, прежде всего, с краснухой.

Катаральные симптомы, как и в предыдущем периоде, проявляются кашлем, становящимся еще более частым (иногда мучительным), грубого, лающего характера, а также ринитом и конъюнктивитом. Вследствие поражения гортани голос становится сиплым, в редких случаях наблюдают затрудненное стенотическое дыхание. На 1-2-е сутки появления сыпи слизистая щек все еще гиперемирована, разрыхлена, пятнистая энантема и симптом Бельского-Филатова-Коплика достаточно выражены. У детей младшего возраста отмечают диспепсические расстройства. Интоксикация в эти дни максимальна; выявляют головную боль разной интенсивности, бред, галлюцинации, рвоту, температуру тела в пределах 38,5-39,0 °С, тахикардию, снижение артериального давления, глухость тонов сердца, олигурию, еще большее нарушение сна. У тяжелых больных может возникать психомоторное возбуждение или угнетение. Часто бывают носовые кровотечения. Характерны гематологические сдвиги в виде лейкопении за счет снижения уровня эозинофилов и моноцитов; скорость оседания эритроцитов умеренно повышена. Согласно наблюдениям, у взрослых больных чаще, чем у детей, выявляют лейкопению, лимфопению, эозинопению, моноцитопению, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, появление плазматических и ретикулярных клеток, повышение скорости оседания эритроцитов.

У взрослых больных коревая сыпь сохраняет все свои характерные особенности. Этапность появления сыпи и переход в пигментацию обычный. Период высыпания составляет 2-4 сут. У взрослых больных сыпь, как правило, типичная — пятнисто-папулезная, яркая, крупная, со склонностью к слиянию. Продолжительность пигментации составляет 1-1,5 нед. Катаральные явления и интоксикация у взрос¬лых обычно усиливаются и достигают максимального своего развития в период высыпания.

Последний период (пигментация) характеризуется нормализацией состояния больного корью. У больного восстанавливаются аппетит, сон, нормальная температура тела. К 7-9-м суткам от начала высыпания катаральные явления полностью исчезают. Пигментированную сыпь у взрослых можно определить по изменению ее окраски в виде побледнения и синюшного оттенка, а также по исчезновению папулезности. Интенсивность пигментации уменьшается постепенно с полным исчезновением через 7-10 сут. Пигментация, как и период высыпания, — важный симптом для ретроспективной диагностики кори.

Осложнеия. Корью заболевает каждый невакцинированный человек. Часто заболевание протекает тяжело, с осложнениями. В некоторых странах мира корь — основная причина заболеваемости и смертности детей. С частотой 1:2000 зарегистрированных случаев кори развивается осложнение в виде энцефалита. Показано, что корь влияет на смертность не только в период, следующий за инфекцией, но в более поздние периоды времени. Так, в некоторых странах Африки (Заир, Нигерия и др.) смертность среди детей, перенесших корь в возрасте 1-2 лет, почти в 10 раз выше, чем среди детей, до 2 лет с этой инфекцией не контактировавших.

Особенно опасна корь у детей до 1 года и пожилых людей, поскольку возможны тяжелые осложнения: пневмонии, судороги, реже — воспаление оболочек головного мозга, приводящее к инвалидизации, очень редко — подострый склерозирующий панэнцефалит, а также заболевания крови (тромбоцитопения, реже — тромбоцитопеническая пурпура). Так, по данным авторов из НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, при контакте с больными корью этой инфекцией заражаются от 95-96% неиммунных лиц. У заболевших могут развиться отит (1:20), пневмония (1:25), энцефалит (1:8000-1:100 000 детей старше 2 лет). Кроме того, среди непривитых заболевание заканчивается смертью с частотой 1:500-1:5000 заболевших в возрасте до 5 лет. В СССР этот показатель составлял 1:3000 больных корью. Риск смерти от кори значительно выше для младенцев и взрослых, чем для детей и подростков. Заболевание во время беременности повышает риск неблагоприятного ее исхода, проявляющегося преждевременными родами, умеренным повышением вероятности спонтанных абортов и низкой массой тела при рождении.

Осложнения при кори классифицируют по этиологическому фактору, срокам развития, пораженным органам и системам. В зависимости от этиологического фактора осложнения могут быть собственно коревыми (обусловлены только вирусом кори) или вторичными, вызываемыми преимущественно бактериальными агентами. Осложнения дифференцируют и по срокам развития. Так, В.Ф. Учайкин выделяет как ранние осложнения, начало которых относится к катаральному периоду, или периоду высыпания, так и поздние, возникающие в период пигментации. Кроме того, в соответствии с поражаемыми органами и системами различают осложнения дыхательной системы (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты), пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты), нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты, менингиты, психозы), органов зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты), органов слуха (отиты, мастоидиты), кожи (пиодермии, флегмоны), выделительной системы (циститы, пиелиты), поджелу-дочной железы (панкреатиты).

Сроки возникновения осложнений связаны, как правило, с их этиологией. Ранние осложнения обусловлены в основном непосредственно вирусом кори, но могут вызываться и вторичной инфекцией. Поздние осложнения всегда носят вторичный характер и развиваются на фоне остаточных изменений. В связи с выраженными иммунодепрессивными свойствами вируса велика вероятность проявления скрытых персистирующих и оппортунистических заболеваний, а также возможны рецидивы. Причина большинства летальных исходов при кори — осложнения, связанные с дыхательной и нервной системами.

За последние 10 лет случаев летального исхода, обусловленных собственно корью, в нашей стране зарегистрировано не было. До применения анти-биотиков и сульфаниламидов больничная летальность от кори была высока и составляла 20-30%. После введения в практику здравоохранения СССР в 1950-1960-х гг. антибиотиков и сульфаниламидов частота, характер и тяжесть осложнений резко изменились. Полностью исчезли гнойные менингиты и гангренозные процессы, стали редкими гнойные плевриты, абсцедирующие пневмонии, сократилось число гнойных отитов, язвенно-некротических стоматитов и других септических поражений. В период массовой вакцинопрофилактики и использования антибиотиков широкого спектра действия частота осложнений снижалась и дальше. Летальность от собственно кори в стране стала ничтожно мала и составляла сотые и даже тысячные доли процента. С 1996 г. в РФ от кори не умерло ни одного человека.

Госпитализации подлежат только больные с тяжелой формой. Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Этиотропного лечения кори до настоящего времени не разработано; оно осуществляется патогенетическими и симптоматическими средствами и направлено на профилактику и лечение осложнений. Введение у-глобулина существенного влияния на течение болезни не оказывает, но его можно применять в качестве десенсибилизирующего и стимулирующего средства. При осложнениях наряду с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами назначают противовоспалительные, седативные, десенсибилизирующие средства; показаны рефлекторная терапия (горчичники), применение кардиотонических средств и сердечных гликозидов. Из симптоматических средств назначают анальгезирующие и противокашлевые препараты. А при лечении тяжелых пневмоний необходимо как можно более раннее введение у-глобулина и антибиотиков до полного исчезновения воспалительной инфильтрации в легких при рентгенологическом исследовании, а также применение глюкокортикоидов.

Большинство других осложнений лечат согласно общим правилам. Лечение же наиболее тяжелого осложнения — энцефалита — нужно проводить максимально рано с помощью больших доз глюкокортикоидов на фоне антибиотикотерапии. При развитии значительных дыхательных расстройств больного переводят на коревые вакцины искусственную вентиляцию легких, а при повышении внутричерепного давления — на энергичную дегидратационную терапию. Прогноз при раннем и правильно начатом лечении кори благоприятный.

Формы кори. По степени интоксикации выделяют различные формы тяжести течения типичной кори: легкую, среднетяжелую, тяжелую, а также атипичную, имеющую существенные отклонения в симптоматике и течении.

В настоящее время преобладают типичные формы кори. Они характеризуются цикличностью течения со сменой периодов и сохраняют классическую симптоматику. Легкая форма характеризуется умеренно выраженными катаральными явлениями, лихорадочной реакцией не выше 37,5 °С, продолжительностью катарального периода не дольше 3-4 дней, а периода высыпания — 2-3 сут. При среднетяжелой форме кори выявляют нарушения общего состояния, большую выраженность катарального периода в течение 3-4 сут, повышение температуры до 38-39 °С в течение 4 сут и период высыпания не дольше 4-5 сут. При тяжелых формах кори отмечают выраженные симптомы интоксикации, гиперемию, поражение нервной системы с расстройством сознания, адинамию, острую сердечно-сосудистую недостаточность. В современных условиях наиболее распространена среднетяжелая форма кори — ее выявляют в 55-65% случаев, тяжелую форму диагностируют у 3-5% больных, легкую — у 30-40%.

Атипичные формы кори — абортивная, митигированная (ослабленная), стертая, бессимптомная — диагностируют не более чем в 5-7% случаев у больных, получивших в инкубационном периоде у-глобулин или какие-либо другие препараты крови. Для этих форм характерны удлинение инкубационного периода, сокращение или полное выпадение отдельных периодов заболевания, стертость симптоматики и легкое течение.

К атипичным формам кори относят очень редкие гипертоксические, геморрагические и злокачественные. При геморрагической форме, кроме тяжелой общей интоксикации, возникают множественные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия и кровавый стул. Эта форма кори отличается очень тяжелым течением и может быстро закончиться летально. К числу редких форм кори у непривитых лиц относят рудиментарную, при которой все симптомы заболевания выражены слабо, но у ослабленных лиц, несмотря на стертую симптоматику, эта форма кори может протекать тяжело и сопровождаться различными осложнениями.

Вирусология. Вирусная этиология кори установлена в 1911 г. в работах Дж. Андерсона и Дж. Голдбергера. Однако большинство данных о возбудителе кори и его свойствах получено за последние 54 года, когда культиви-рование вируса in vitro позволило приступить к непосредственному его изучению. В 1954 г. Дж. Эндерс и Т. Пиблес впервые выделили штамм вируса кори на первично-трипсинизированных культурах клеток почек обезьян и эмбриона человека.

Вирус кори человека принадлежит к роду Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Геном вируса кори — несегментированная одноцепочечная РНК отрицательной полярности длиной около 16 000 нуклеотидов и молекулярной массой 4,5 кДа. Он включает 6 генов, кодирующих 8 белков. Во время репликации (24 ч) генома вируса кори РНК-полимеразный комплекс стартует в 3'-некодирующей области генома и последовательно транскрибирует моноцистронные мРНК или, игнорируя расположенные между отдельными генами стоп-сигналы, синтезирует полноразмерные копии вирусного генома.

РНК вируса кори неинфекционна. Вновь синтезированная геномная РНК контактирует с N-белком, формируя спиральную нуклеокапсидную структуру, типичную для парамиксовирусов, включающую белки L и Р. N-белок вируса кори накапливается в инфицированных клетках в избыточном количестве, поскольку область генома, кодирующая этот белок, расположена ближе всего к промотору. После синтеза N-белок какое-то время существует в виде развернутой полипептидной цепи, постепенно сворачивающейся в клубок и переходящей в зрелую форму. Затем молекула фосфорилируется и включается в вирусный нуклеокапсид. Р-белок присутствует в вирионах в небольших количествах и при образовании вирионов связывается с N-белком и геномной РНК. Следует отметить, что с P-гена вируса кори (впрочем, как и у представителей всего семейства Paramyxoviridae) считывается 3 разных белка: Р, С и V. Это обусловлено наличием в P-гене двух рамок считывания, отстоящих друг от друга на 19 нуклеотидов. С 1-й рамки считывается мРНК, кодирующая Р-белок, содержащий 507 аминокислотных остатков, со 2-й — мРНК, кодирующая С-белок, состоящий из 186 аминокислотных остатков. Синтез V-белка обусловлен феноменом редактирования: вирусная транскриптаза имеет в полинуклеотидной цепи (позиция 751) дополнительный гуанозин, тем самым сдвигая рамку считывания. В этой связи только начальная часть (231 аминокислотный остаток) V-белка по своей последовательности совпадает с последовательностью Р-белка, а последние 68 аминокислотных остатков формируют другую последовательность, богатую цистеином.

Белковые компоненты оболочки вириона включают М-белок, Н- и F-гликопротеины. Н-белок (гемагглютинин) отвечает за ассоциацию вирусной частицы с рецепторами (CD46) клеточной поверхности. Н-белок является гемаг- глютинирующим, трансмембранным гликопротеином II типа и на поверхности инфицированных клеток и вирионов представлен в виде гомодимера, соединенного дисульфидными связями. Н-белок тесно ассоциирован с F-белком на кле¬точной поверхности и во время проникновения в клетку действует с ним в тесной кооперации. В отличие от Н-белка, F-белок является трансмембранным белком I типа и очень консервативен. М-белок вируса кори содержит 335 аминокислотных остатков и, по меньшей мере, 2 функциональных домена, один из которых взаимодействует с внутренней поверхностью плазматической мембраны клеток, а второй специфически реагирует со структурами вирусного нуклеокапсида. Подавляющее большинство синтезированного в клетках М-белка ассоциируется с клеточными мембранами. Ген, кодирующий L-белок, имеет одну рамку считывания для полипептида молекулярной массой 247 кДа. L-белок находится в инфицированных клетках в небольших количествах и ассоциирован с вирусспецифическим нуклеокапсидом.

Вирионы вируса кори в подавляющем большинстве представляют плеоморфные, сферические, покрытые липидной оболочкой частицы диаметром 110-260 нм. Липидная оболочка покрывает спиралевидную нуклеокапсидную структуру, состоящую из РНК и белка. На поверхности вирионов представлены 2 вида гликопротеинов, частично включенных в липидную мембрану. Гемагглютинин (Н-белок) присутствует на поверхности вириона в виде гомодимера и имеет средние размеры 15-16 нм в длину без трансмембранного домена, который, в свою очередь, имеет длину 7-8 нм. Белок слияния (F-белок) представлен на поверхности вириона в виде тетрамера и имеет размеры, сходные с Н-белком. СООН-конец F-белка заякорен в липидной мембране и находится вблизи цитоплазмы инфицированной клетки (гликопротеин I типа), в то время как Н-белок соединен с мембраной NH-концом (гликопротеин II типа). Есть данные, свидетельствующие, что оба белка или один из них контактируют с М-белком, выстилающим изнутри липидную оболочку вируса, а М-белок контактирует с нуклеокапсидной спиралевидной структурой.

Высокая частота мутаций, типичная для РНК-содержащих вирусов и обусловленная главным образом ошибками вирусспецифической полимеразы и отсутствием репарационных систем, приводит к появлению популяционной структуры, характеризуемой большим числом микровариантов. Это обстоятельство позволяет обеспечить быструю адаптацию популяции вируса к новому окружению, в частности, приобретение резистентности к химиопрепаратам или появление мутантных штаммов, против которых вакцинные препараты не действуют. Частота спонтанных мутаций у вируса кори стала объектом исследования только в последнее время. В течение последних лет накопились факты, свидетельствующие о вариабельности биологических свойств диких и вакцинных штаммов вируса кори. Несмотря на то что вирус кори в антигенном отношении стабилен, уже существует множество заметных антигенных вариаций (23 генотипа), различающихся как по интенсивности цитопатической активности, так и по степени нейровирулентности. Существование множественных генетических линий диких штаммов вируса кори было доказано после анализа N-, Р- и М-генов диких штаммов, циркулировавших в разные периоды. До начала массовой вакцинации против кори все дикие штаммы были генетически гомогенны и существовали как единственная генетическая линия. Интенсивное использование коревых вакцин ускорило эволюцию вируса. Если в России до 1998 г. циркулировала 1-я генетическая линия, включавшая и все известные вакцинные штаммы, используемые в настоящее время (Edmonston, Schwartz, Ленинград-16, Edmonston-Zagreb, Moraten и др.), все последние годы типичным представителем генетической линии стала группа D (4-я генетическая линия): сначала D4 и D6, а до 2008 г. — D6. Следует отметить, что генетическая линия может состоять из нескольких генотипов, отражающих местные особенности той или иной линии. Так, в США многие годы циркулировал эндемичный для этой страны штамм D3; определение нуклеотидной последовательности геномов местных штаммов в последующие годы выявило, что вирусы кори принадлежали уже к другим генотипам — С2, D4, D5, D6 — и были завезены в США из других регионов планеты. Так, D4 был завезен в США из Индии, D6 — из Европы. Дикие штаммы из Малайзии и Центральной Явы соответствовали новому генотипу G2 внутри генетической линии G. Вирусы генетической линии G не выявляли в течение уже 17 лет, и предполагалось, что они исчезли. Кроме того, анализ вирусов из Вьетнама и Китая позволил выявить новую генетическую линию Н, и среди этих вирусов были выделены 2 генотипа: Н1, циркулирующий в Китае, и Н2, включающий вьетнамские дикие вирусы.

В РФ эпидемиологическая ситуация в 2007-2008 гг. была благополучна. Об устойчивом благополучии в отношении кори свидетельствуют материалы о генотипировании штаммов вируса, циркулирующих на территории России. Прежде всего, следует отметить, что на протяжении 2008-2009 гг. не обнаруживали штаммы вируса генотипа D6, ранее эндемичного для России. Отсутствие циркуляции эндемичного варианта вируса кори в течение длительного периода времени служит одним из убедительных свидетельств региональной элиминации кори. Кроме того, нарастает роль множественного завоза в Россию кори из сопредельных регионов (подтипы генотипа D6 — Узбекистан) и из отдельных регионов земного шара (D5, D8, Н1 — Индия, Китай, Индонезия, Объединенные Арабские Эмираты, Таиланд), что также подтверждает элиминацию кори на тер-ритории РФ.

В настоящее время в молекулярной эпидемиологии вируса кори генотип рассматривают как общепринятую операционную таксономическую единицу. Ранее описанные генетические линии, именуемые в последние годы клайдами, рекомендуется использовать для обозначения генетических взаимоотношений между различными генотипами. Принимая во внимание информацию, опубликованную по этим вопросам, предполагается наличие 8 клайдов: А, В, С, D, Е, F, G, Н, включающих 23 генотипа. Генотипы Е, F, Gl, D1 в данный момент неактивны, однако их последовательности рекомендуется включать в набор референс- последовательностей.

Патогенез. Входными воротами для вируса кори служат дыхательные пути и конъюнктива глаз. В связи с этим репликация вируса начинается в респираторном тракте. Здесь происходят его фиксация, дальнейшее продвижение и распространение в подслизистую, позже — в регионарные лимфатические узлы. Первоначально вирус кори размножается в эпителиальных клетках слизистых оболочек щек и верхних отделов дыхательных путей, затем — в локальных лимфоидных тканях, что приводит к первичной виремии и распространению вируса в региональные лимфатические узлы и другие органы, включая почки, пищеварительный тракт, печень, поджелудочную железу и др. С 3-х суток инкубационного периода вирус кори попадает в кровь. Его количество еще невелико, и он может быть нейтрализован введением у-глобулина, на чем основана пассивная иммунизация, проводимая в очагах коревой инфекции. Первая волна виремии достигает наибольшей интенсивности в катаральном периоде и в 1-е сутки высыпания, когда вирус в большом количестве содержится в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-х суток высыпания количество выделяемого вируса резко уменьшается, и к 5-м суткам в крови он уже не обнаруживается.

Вторичную стадию виремии регистрируют в конце инкубационного — начале катарального периода, так как в этот момент происходят фиксация и репродукция вируса также в клетках макрофагальной системы лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, в лимфоидной ткани костного мозга. По времени это совпадает с клиническими проявлениями инфекции. Полная элиминация вируса кори из крови и других тканей происходит в течение 1-2 нед от начала появления сыпи. В настоящее время известно, что появление типичной макулопапулезной сыпи при кори служит маркером эффекторной фазы вирусспецифического иммунного ответа и начинающегося выведения вируса из крови и тканей.

Репродуцируясь, вирус кори вызывает значительные поражения в различных тканях. Так, в пораженных тканях выявляют картину острого разрастания лимфоидных и ретикулярных элементов и образование многоядерных гигантских клеток, в периферической крови — лейкоцитоз. Системное поражение ретикулоэндотелиальной системы — основное звено патогенеза кори. Своеобразие патогенеза кори обусловливает и частоту возникновения осложнений. В основном осложнения развиваются в дыхательной системе, поражение которой при кори происходит наиболее глубоко. Наряду с поражением ретикулоэндотелиальных систем всех органов в патологический процесс вовлекаются центральная нервная система, межуточная ткань, слизистые оболочки трахеи, бронхов, кишечника с дистрофическими изменениями в их клетках. 
коревые вакцины.

Очаги воспаления подвергаются некрозу и отторжению, что приводит к высвобождению вируса и массивному выделению его с экскретами во внешнюю среду. Патоморфологически выявляют полнокровие слизистых оболочек, очаговый отек, поверхностные некрозы клеток эпителия с последующим неправильным ороговением и слущиванием. Патологические изменения слизистых оболочек губ и щек проявляются патогномоничными для кори пятнами Бельского-Филатова-Коплика. Характерные свойства воспалительного процесса при кори — проникновение вируса в глубину тканей, поражение не только слизистой оболочки, но и подлежащих тканей, в результате чего могут возникать перибронхиты и мезобронхиты с переходом воспалительного процесса на интерстициальную ткань.

Патологические изменения достигают максимума на 1-2-й день высыпаний. Поражение кожи проявляется очагами периваскулярного воспаления, состоящего из лимфоидных и гистиоцитарных клеток. Воспалительные фокусы в коже располагаются на значительном расстоянии друг от друга и имеют крупные размеры. К концу высыпаний нормализуются картина кроветворения и клеточный состав периферической крови, регрессируют воспалительные процессы в коже и слизистых оболочках, постепенно происходит восстановление нормальной структуры органов и тканей.

Диагностика. В широкой практике диагноз «корь» ставят на основании клинических симптомов, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. В настоящее время при выявлении и регистрации кори рекомендуют использовать критерии ВОЗ: генерализацию пятнисто-папулезной сыпи; повышение температуры тела до 38 °С и выше; наличие одного из следующих симптомов: кашля, обильных выделений из носа или конъюнктивита. Кроме того, необходимо ожидать, по крайней мере, 3 сут до появления сыпи. Более трудна диагностика кори у детей раннего возраста, при митигированной форме, а также у ранее вакцинированных людей со стертой и бессимптомной формами заболевания. В этом случае диагноз устанавливают с помощью эпидемиологических данных и прежде всего с учетом сведений о контакте с больными корью. Однако в условиях резкого снижения заболеваемости в странах Европы и Америки и превалировании спорадической заболеваемости эпидемиологический метод свое диагностическое значение в значительной степени утратил. На первое место в диагностике кори вышла лабораторная диагностика (вирусологические, молекулярно-биологические и серологические методы).

До принятия программы ликвидации кори использование лабораторных методов носило ограниченный характер. В настоящее время лабораторная диагностика является обязательной и важной составляющей системы эпидемиологического надзора. В России для верификации диагноза кори и краснухи впервые используются единые методические подходы, стандартные высокочувствительные и высокоспецифичные диагностические иммуноферментный анализ и полимерная цепная реакция тест-системы, принятые в глобальной лабораторной сети ВОЗ. Это, безусловно, направлено на улучшение диагностики и получение новой объективной информации о циркуляции вируса. Наиболее проста, доступна, достаточно достоверна, особенно в условиях осуществления программы элиминации кори, лабораторная диагностика. В России в 2002 г. создана лабораторная коревая/краснушная сеть ВОЗ. В ее задачи входит подтверждение вспышек с обязательной верификацией диагноза на ранней стадии развития вспышки и случаев кори и, кроме того, идентификация штаммов вируса с генетической характеристикой вирусных изолятов.

В настоящее время в нашей стране, как и в глобальной лабораторной системе ВОЗ, для диагностики кори в основном используют иммуноферментный анализ. Этот метод отвечает всем необходимым требованиям диагностики, улавливает весь спектр антител к различным антигеннозначимым белкам вируса, обладает высокой специфичностью, позволяет получать объективные результаты, методически прост (что позволяет использовать его в любой практической лаборатории), а также пригоден для проведения широкомасштабных серологических исследований популяционного иммунитета. Особенно актуальна проблема экспресс-диагностики кори в связи с тем, что на этапе ее элиминации расшифровка этиологии каждого случая особенно важна. При экспресс-диагностике реализуют 2 подхода: обнаружение вирусспецифических IgM-антител и метод, основанный на определении низкоавидных антител IgG. Современные отечественные и зарубежные тест-системы для выявления как IgM, так и низкоавидных IgG позволяют, в отличие от ранее существующих методов, расшифровать этиологию заболевания в течение 1,5-3 ч после поступления материала в лабораторию.

Эпидемиология. В настоящее время хорошо известно, что корь — вирусное заболевание, источником которого является больной человек, выделяющий вирус в последние 2-3 сут инкубационного периода и до 3-5 сут после появления коревой сыпи. Таким образом, общая продолжительность заразного периода складывается из 2-3 сут инкубационного, 3-4 сут катарального и 3-5 сут периода высыпания. Наиболее контагиозен больной в катаральном периоде, когда выделение вируса происходит особенно активно при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и др. Корь — манифестное заболевание; вирусоносительство не установлено. Однако корь может протекать и бессимптомно — авторы данной книги имели этому неоднократное наглядное подтверждение, работая в очагах коревой инфекции. Полагают также, что бессимптомное носительство кори — достаточно частое явление в обособленных коллективах и выявляется не только при наличии больных с острой формой инфекции, но и в коллективах, где корью долгое время не болели. Кроме того, больные абортивной стертой, митигированной корью также могут быть источником инфекции наряду с больными с типичной манифестной формой, но продолжительность их заразности меньше ввиду уменьшения выраженности патологических изменений и за счет сокращения острого периода заболевания.

Корь передается в основном воздушно-капельным путем. Заражение происходит даже на большом расстоянии, достаточном для передачи инфекции по воздуху. С воздушными потоками вирус кори может проникать в соседние помещения и даже в расположенные на других этажах. Поскольку вирус нестоек во внешней среде, через предметы инфекция передается исключительно редко, но возможность такой передачи существует. Так, в помещении, в котором находится коревой больной, опасность заражения сохраняется на протяжении всего 30 мин и достаточной мерой профилактики служит проветривание помещения. Переходя к описанию эпидемиологических особенностей, необходимо отметить, что корь отличается высокой контагиозностью при наличии восприимчивых контингентов (индекс контагиозности составляет 95-96%, а естественная восприимчивость — 100%).

В истории кори 4 основных периода:
• до появления специфических средств борьбы;
• при наличии серопрофилактики;
• при использовании сульфаниламидов и антибиотиков;
• введение активной вакцинопрофилактики. 

Первый период был самым продолжительным, протекал тяжело, с высокой летальностью и закончился в 30-е гг. XX в. Эпидемии кори в эти годы возникали практически во всех странах Европы и Америки, за исключением удаленных и островных популяций. Ежегодно в мире умирали миллионы людей, в основном это были дети. Так, только в Европе с 1900 по 1910 г. погибли около 1 000 000 человек. В бывшем СССР в 20-30-е гг. XX в. корь занимала первое место среди детских инфекций — летальность от нее достигала 20-30%, а у детей первых лет жизни — 50%.

Второй период относится к 30-м гг. XX в. и связан с серопрофилактикой. В борьбе с заболеванием использовали донорскую сыворотку. Серопрофилактика существенно не изменила заболеваемость, но сдвинула ее на более старший возраст, значительно снизив летальность, и оказала положительное влияние на локализацию очагов кори.

Третий период длился с 1935 г. до середины 1960-х гг. и был связан с эрой сульфаниламидов и антибиотиков. Сульфаниламидо-антибиотикотерапия хотя и не снизила заболеваемость, но резко изменила частоту, характер и тяжесть осложнений. Почти полностью исчезли гнойные менингиты и плевриты, гангренозные процессы, абсцедирующие пневмонии и другие осложнения бактериальной природы.

Четвертый период начался с введением активной вакцинопрофилактики кори. Первые массовые прививки были сделаны в Ленинграде (в настоящее время Санкт-Петербург) в 1963 г., а с 1967 г. вакцинопрофилактика кори стала обязательной на всех территориях бывшего СССР. Плановая вакцинация охватила всех детей, не болевших корью, от 1 года до 8 лет. В результате массового применения живой коревой вакцины из штамма Ленинград-16 уже в начале 1970-х гг. произошло резкое снижение заболеваемости корью — в 8-16 раз. Кроме того, уже в первые годы вакцинации особо существенные изменения произошли в возрастной структуре заболевших. Если в допрививочный период во всех развитых странах мира большинство заболевших корью составляли дети в возрасте до 10-14 лет, то в бывшем СССР максимум заболеваемости приходился на 3-6-летних детей. В экономически слаборазвитых странах Африки, Азии и Южной Америки большинство детей переболевало до 4-летнего возраста. Введение массовой вакцинации в СССР привело к увеличению в те годы удельного веса заболевших в возрасте 1-2 лет, не привитых ранее, и 7-14-летних школьников, утративших по каким-то причинам иммунитет. В допрививочный период в основном болели маленькие дети. Перед началом крупных эпидемий около 50-70% детей в возрасте от 9 мес до 8 лет были серонегативны, причем доля таких лиц прогрессивно возрастала с уменьшением возраста.

В результате вакцинации в бывшем СССР по мере увеличения иммунной прослойки снижались число и массивность очагов кори в детских учреждениях. Уже с середины 1970-х гг. на всей территории бывшего СССР в 60-80% случаев стали регистрировать очаги с 1-2 случаями кори. В условиях высокой иммунной прослойки к кори среди населения к этому периоду значительно снизились показатели летальности и смертности.

Еще одна эпидемиологическая особенность кори — волнообразный характер заболеваемости, имеющей периодические подъемы и спады с интервалами 2-3 года. Активная иммунизация против кори привела к тому, что высота эпидемических волн снизилась и интервалы между ними увеличились. Кроме того, произошло изменение и характера сезонности. Так, в постпрививочный период сезонные подъемы стали регистрировать не в осенне-зимний, а в зимне-весенний период, что связано с более медленным развитием эпидемического процесса при возросшей иммунной прослойке населения. Успехи вакцинопрофилактики были очевидны, но в конце 1970-х гг. в разных регионах бывшего СССР начали возникать новые эпидемии. Подобная ситуация складывалась практически во всех странах Европы (Албания, Венгрия, Югославия, Франция и др.) и США.

В эти годы эпидемический процесс кори протекал в виде выраженных периодических подъемов и спадов заболеваемости, чередующихся каждые 1-2 года. Показатели заболеваемости в 1976-1985 гг. колебались в среднем от 100:100 000 до 200:100 000 населения почти во всех республиках бывшего СССР. Происходило это на фоне недостаточного охвата вакцинацией ЖКВ детей декретированного возраста. Мерой пресечения послужило введение ревакцинирующей прививки ЖКВ детям в возрасте 6-7 лет (приказ Министерства здравоохранения СССР № 426 от 8.03.1986 г.). Уже в 1992 г. корью заболело 18 570 человек (12,5:100 000). Однако в 1993 г. вновь был отмечен существенный подъем заболеваемости (50,3:100 000), обнаживший ряд серьезных недостатков в вопросах вакцинопрофилактики, прежде всего, низкий охват первичной и вторичной прививками. Исправление этого показателя и рост охвата прививками [уже в 2000 г. он составил 96,7% (вакцинация) и 86,4% (ревакцинация)] привели к значительному улучшению эпидемической ситуации по кори.

В последние годы (2001-2008) в РФ достигнут существенный прогресс. Наличие высокоэффективных отечественных моновакцины и АПКВ позволили разработать национальную программу элиминации кори в стране. Анализ заболеваемости в 2001-2008 гг. подтвердил, что в России, благодаря выполнению национального проекта по элиминации кори до 2010 г. (с полной сертификацией территорий), наметился процесс полного искоренения эндемичной кори. Отмечены снижение заболеваемости корью с 1,73:100 000 (2003) до 0,11:100 000 (2007), а за 2008 г. в РФ заболело только 27 человек: стабилизация показателей заболеваемости в большинстве регионов России на спорадическом уровне; повсеместное повышение охвата вакцинацией и ревакцинацией до 98,0-98,5% детей в декретированные сроки; введение вакцинации взрослых до 35 лет (ранее не привитых и не болевших).

Все годы реализации национальной программы элиминации наблюдаются позитивные сдвиги. Наряду с этим следует отметить, что участившиеся в последние годы заносы кори в подростковые и взрослые (80% всех заболевших) коллективы во многом связаны с усилившимися в стране, особенно в г. Москве и других крупных городах, миграционными процессами, что существенно повышает риск заражения корью лиц старшего возраста и приумножает число источников инфекции среди этого контингента населения. Следует отметить, что в последние годы характер эпидемического процесса кори в России все больше зависит от эпидситуации в сопредельных государствах и в стране все чаще регистрируют завозные случаи кори. Так, в 2007 г. завозные случаи кори составляли 22% (38 случаев), а в 2008 г. — 61,5% (16 случаев) общего числа заболевших корью.

В целом по стране показатель заболеваемости корью в 2008 г. составил 0,02:100 000 населения, что по сравнению с 2007 г. ниже в 6,7 раз. Заболеваемость корью в последние годы постоянно снижается, о чем свидетельствует сохраняющийся регредиентный характер динамики заболеваемости, а также экспоненциальная кривая заболеваемости корью, определяемая, прежде всего, высоким охватом населения прививками. Таким образом, специфическая профилактика, осуществляемая в РФ с 1967 г., а также проведение эпидемиологического надзора за коревой инфекцией с 1987 г. кардинально повлияли на эпидемическую ситуацию и позволили приступить к полной элиминации кори и сертификации всех территорий РФ.


Оцените статью: (9 голосов)
3.67 5 9
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Иммунопрофилактика кори





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти