Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Протокол медикаментозного аборта

Протокол медикаментозного аборта
Метод медикаментозного аборта включает в себя не менее трех визитов пациентки к гинекологу.

При первичном обращении женщины по поводу медикаментозного аборта устанавливают факт и срок беременности. С целью визуализации плодного яйца в полости матки проводят ультразвуковое исследование, при необходимости определяют содержание (3-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови.

После подтверждения того, что беременность развивается в матке и ее срок не превышает допустимого, перед процедурой аборта необходимо проконсультировать пациентку.
Консультирование включает в себя беседу с пациенткой о целесообразности прерывания беременности, сути метода медикаментозного аборта, о том, как будет проходить процедура, какие симптомы будет испытывать пациентка, как она должна себя вести, о возможных побочных эффектах, осложнениях. Отмечено: чем более подробно проведено консультирование и достигнуто понимание пациенткой сути процесса, тем выше эффективность проводимой процедуры.

После консультирования каждая женщина, которой будет проведено прерывание беременности в муниципальном или частном медицинском учреждении, должна подписать бланк информированного согласия (вариант бланка информированного согласия прилагается в конце издания).

В информированном согласии доступным языком должны быть изложены все преимущества, риски, возможные осложнения и альтернатива процедуры медикаментозного прерывания беременности.


Данный документ должен подтверждать, что женщина добровольно приняла решение о прерывании беременности и выбрала метод аборта.

Врач должен предупредить пациентку о том, что в небольшой доле случаев (2-5%) метод может оказаться неэффективным и тогда беременность придется прервать хирургическим путем. Пациентка должна быть готова к этому. Необходимо подчеркнуть для пациентки, что альтернативой медикаментозному аборту служит только хирургическое вмешательство. Однако у нее есть реальный шанс избежать его, прибегнув к методу медикаментозного прерывания беременности.

Все женщины должны быть проинформированы относительно возможных побочных эффектов и о том, что следует предпринять, если они появятся. У пациентки должна быть информация о том, куда ей обращаться в случае возникновения осложнений. Пациентка должна знать, что ей следует обратиться за медицинской помощью (в ту же клинику или другой медицинский центр, где ей будет оказана неотложная помощь) в случае сильного кровотечения.


Желательно обеспечить пациентку возможностью телефонного контакта с лечащим врачом на весь период процедуры, чтобы пациентка могла иметь возможность проконсультироваться по поводу своего состояния.

Перед процедурой медикаментозного аборта врач собирает анамнез, оценивает соматический статус женщины, проводит гинекологическое исследование.

Необходимое дополнительное обследование:
• мазок на степень чистоты из влагалища, цервикального канала и уретры;
• анализы крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С (эти анализы непринципиальны для собственно медикаментозного аборта, однако, поскольку при медикаментозном прерывании беременности есть риск завершить аборт хирургическим методом, целесообразно обследовать пациентку, как перед хирургической процедурой);
• определение группы крови и резус-принадлежности (важно для первобеременных);
после искусственного прерывания беременности женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови иммунизируют иммуноглобулином антирезус Rho (D) человека.

После консультирования и обследования пациентка принимает препарат мифепристон в дозе 600 мг (3 таблетки по 200 мг) однократно внутрь в присутствии врача.

Необходимо помнить, что концентрация препарата в крови достигает пика через 1,5 часа.


Если у пациентки возникла рвота сразу после приема мифепристона, прием препарата считают неэффективным и его нужно повторить. Если пациентка пришла на первый визит уже с жалобами на тошноту и рвоту (проявлениями раннего токсикоза беременных), перед приемом мифепристона следует внутримышечно ввести 2,0 мл церукала.

После приема мифепристона пациентку можно отпустить домой. У некоторых женщин в первый день после приема мифепристона появляются кровяные выделения, а у 5% женщин может произойти полный аборт.

Через 36-48 ч после приема мифепристона пациентка приходит повторно в клинику для приема простагландинов. Миролют назначают внутрь в дозе 400 мкг, после чего за пациенткой наблюдают в течение 1-3 ч.

Несмотря на то что более высокие дозы простагландинов эффективнее и/или сокращают время изгнания плода, они также чаще дают побочные эффекты. В связи с этим оптимальной дозой мизопростола считают 400 мкг.

После приема мизопростола у большинства женщин начинаются кровяные выделения из половых путей. Если за время динамического наблюдения кровяные выделения не начались, назначают повторно 400 мкг мизопростола.

Таким образом, доза мизопростола может составлять 400-800 мкг. Прерывание беременности раннего срока медикаментозным методом протекает по типу менструальноподобной реакции, но кровяные выделения из половых путей могут быть более обильными и продолжительными.

Появление кровяных выделений может сопровождаться некоторыми симптомами, которые прогнозируемы и устранимы. Большинство пациенток (85%) не предъявляет каких-либо жалоб.

Тошноту, рвоту, диарею, слабость, головокружение, лихорадку могут отмечать 2-15% женщин. Как правило, проявления их бывают незначительными и быстро проходящими и в большинстве случаев не требуют врачебного вмешательства. Допустимо применение симптоматической терапии.

Жалобы на боль сильно варьируют у различных женщин в зависимости от эмоционального типа личности и порога болевой чувствительности. Боли в животе, требующие дополнительного обезболивания, наблюдаются в 5-15% случаев.

При выраженных болях можно применять анальгетики (парацетамол, анальгин и т. п.). До недавнего времени рекомендовалось избегать одновременного применения мизопростола (и мифепристона) и нестероидных противовоспалительных средств, включая ацетилсалициловую кислоту, так как они могут снизить абортивный эффект вследствие ингибирующих простагландины свойств. При медикаментозном аборте для обезболивания можно использовать нестероидные противовоспалительные средства, так как доказано, что экзогенно вводимые нестероидные противовоспалительные средства не взаимодействуют с мизопростолом. Они ингибируют простагландинсинтетазу, подавляя выработку эндогенных простагландинов, но не блокируют эффект экзогенного аналога простагландинов, такого как мизопростол.

Применение простагландинов может стать причиной повышения температуры тела и озноба. При этом температура не превышает 38 °С и держится не более 2 ч. Применение парацетамола устраняет эти симптомы.

У пациентки, пришедшей на фармакологический аборт, тошнота может быть связана с самой беременностью. Однако абортивные препараты также могут вызывать тошноту, редко рвоту. Обычно эти симптомы самостоятельно проходят; но можно использовать и противорвотные средства.

Возникновение диареи может быть связано с приемом сокращающих средств (вследствие стимуляции моторики кишечника). Симптом встречается редко, носит кратковременный характер, самостоятельно проходит. Необходимости влечении нет.

Прерывание беременности сопровождается кровяными выделениями, подобными менструальным или более обильными. Такие кровяные выделения редко приводят к снижению содержания гемоглобина и/или требуют какого-либо лечения. Это нормальное течение фармакологического аборта.

Общий объем кровопотери зависит от срока беременности (чем больше срок беременности, тем более выражено кровотечение). Важно объяснить женщине необходимость обращения в клинику в случае сильного кровотечения. Необходимо знать, что обильным кровотечение считают в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера, и это продолжается 2 ч подряд и более (тест с прокладками, рекомендуемый ВОЗ). В таком случае необходимо произвести вакуум-аспирацию содержимого полости матки. Маточное кровотечение, требующее немедленного проведения выскабливания (аспирации) и/или инфузионной терапии, может наблюдаться у 0,2-1% женщин.

По окончании динамического наблюдения женщина покидает лечебное учреждение. Необходимо проинформировать пациентку об объеме нормальной кровопотери (тест с прокладками) и обеспечить ее возможностью контакта с врачом или медицинским учреждением для консультирования по поводу ее состояния.

Третий визит в клинику необходим для оценки эффективности медикаментозного прерывания беременности: полный аборт, неполный аборт, прогрессирующая беременность. Контроль эффективности прерывания беременности осуществляют через 10-14 дней после приема мифепристона. Диагноз полного аборта ставят на основании клинического обследования и УЗИ. Более ранняя попытка оценить, совершился аборт или нет, может привести к увеличению частоты хирургических вмешательств, так как у части женщин аборт завершается в течение нескольких недель.

Успешным медикаментозный аборт считают при нормальных размерах матки, отсутствии болезненных ощущений у пациентки. Возможны незначительные слизистокровянистые выделения.

УЗИ подтверждает отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки. Очень важно дифференцировать сгустки крови, фрагменты плодного яйца от истинно неполного аборта и прогрессирующей беременности. После гибели плода в матке могут оставаться нежизнеспособные плодные оболочки. Если при ультразвуковом исследовании обнаружены фрагменты плодного яйца в полости матки, но женщина клинически здорова, зачастую эффективна тактика выжидания, за исключением случаев прогрессирующей беременности.

При подозрении на неполный аборт рекомендуют исследование содержания Р-субъединицы хорионического гонадотропина человека в периферической крови. Содержание Р-ХГЧ в сыворотке крови после успешного медикаментозного аборта должно быть ниже 1000 мЕД/л через 2 нед после приема мифепристона. Время, необходимое для достижения очень низкой концентрации Р-ХГЧ (ниже 50 мЕД/л), непосредственно связано с его начальным содержанием. Чтобы проследить динамику содержания Р-ХГЧ, необходимо измерение его содержания до начала аборта (чтобы сравнить результаты последовательных анализов). В связи с гем что анализ Р-ХГЧ дорог и не строго обязателен, для диагностики осложнений можно использовать другие методы.

Эффективность метода составляет 95-98%. В случае неэффективности медикаментозного аборта, оцененного на 14-й день после приема мифепристона (неполный аборт, прогрессирующая беременность), необходимо завершить аборт хирургическим путем (вакуум-аспирацией или выскабливанием).

Сильное кровотечение, приводящее к клинически значимому изменению содержания гемоглобина, наблюдается редко. Примерно в 1% случаев для остановки кровотечения может понадобиться хирургическое вмешательство (вакуум-аспирация или выскабливание полости матки). Потребность в переливании крови возникает еще реже.

Прогрессирующая беременность встречается в 0,1-1% случаев, и диагностика ее обычно не вызывает труда. Отсутствие эффекта мифепристона может быть связано с особенностями рецепторной системы к прогестерону у некоторых женщин и/или генетически детерминированными особенностями ферментных систем печени, подвергающих мифепристон метаболизму (было показано, что у таких пациенток нет пика концентрации мифепристона в сыворотке крови через 1,5 ч после его приема).

Задержка частей плодного яйца в полости матки чаще всего вызывает разногласия в ведении пациенток. Необходимо помнить, что «остатки плодного яйца в полости матки» — клинический диагноз. Диагноз устанавливают на основании общего, гинекологического осмотров и УЗИ (расширенная полость матки более 10 мм, неоднородный эндометрий за счет гипо- и гиперэхогенных включений). Частота данного осложнения зависит от срока беременности и репродуктивного анамнеза женщины. Чем больше срок беременности, при котором прерывается беременность, тем чаще встречается данное осложнение. В группу риска развития этого осложнения входят женщины с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в анамнезе.

Следует отметить, что не всегда «неоднородность эндометрия» и «наличие сгустков крови в полости матки» на 14-й день после приема мифепристона требуют аспирации. В случае нечеткой ультразвуковой картины и отсутствия клинических проявлений задержки остатков плодного яйца, таких как боли внизу живота, повышение температуры, интенсивные кровяные выделения, а также обнаруживаемых при гинекологическом обследовании мягкости, болезненности матки, возможна выжидательная тактика и проведение так называемого гормонального кюретажа (норколут или дюфастон с 16-го по 25-й день от начала кровянистых выделений). Одновременно для профилактики возможных воспалительных осложнений назначают общепринятое антибактериальное и общеукрепляющее лечение. Если у женщины нет признаков инфекции, кровотечения, вызывающего беспокойство, есть возможность подождать полного изгнания частей плодного яйца из полости матки. В данном случае целесообразно назначить дополнительные дозы мизопростола с целью усиления сократительной деятельности матки.

При оценке состояния эндометрия после наступления менструации у 99% женщин при УЗИ визуализируется однородный эндометрий, и только у 0,8% женщин на 4-5-й день менструальноподобной реакции сохраняются гиперэхогенные структуры в полости матки по данным УЗИ, в связи с чем необходимо удаление остатков плодного яйца.

При неполном аборте и задержке отслоившегося плодного яйца в матке проводят вакуум-аспирацию и/или инструментальную ревизию полости матки малой кюреткой с последующим гистологическим исследованием полученного материала.


Оцените статью: (11 голосов)
3.73 5 11
Статьи из раздела Аборт на эту тему:
История медикаментозных абортов
Контрацепция после прерывания беременности
Метод медикаментозного прерывания беременности
Новые направления в использовании мифепристона
Организация помощи при медикаментозном аборте

Вернуться в раздел: Аборт / Медикаментозный аборт





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти