Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Краснушные вакцины

Краснушные вакцины
Клиническая картина. Интенсивные исследования последующих лет выявили и другие проявления синдрома врожденной краснухи: врожденные аномалии органов зрения (катаракту, глаукому, ретинопатию, микрофтальм, хориоретинит и др.), пороки органов слуха, кровеносной системы [стеноз устья легочной артерии, миокардиты, незаращение баталлова протока, дефекты сердечных (межпредсердной и межжелудочковой) перегородок], различные поражения центральной нервной системы (микроцефалия, умственная отсталость, краснушные энцефалиты и др.), отставание в физическом развитии, панкреатиты, аутоиммунные заболевания (тромбоцитопеническая пурпура), поражения мочевой и пищеварительной систем, гипотрофии, анемии и т. д.

Для детей, рожденных матерями, больными краснухой, характерны множественные поражения — как правило, у них сочетаются 2 и более дефектов развития. При вирусемии у беременных (серонегативных или имеющих уровень противокраснушных антител ниже протективного, то есть менее 15 ME) возбудитель может инфицировать плаценту, размножиться в ней и проникнуть в плод с последующей диссеминацией в органы, что приводит к нарушению органогенеза.

В борьбе с вирусными инфекциями особенно актуальна вакцинопрофилактика.


В последние годы в странах, где проводится вакцинация против краснухи (96 стран мира; в Европейском регионе ВОЗ иммунизацию против краснухи проводят в 48 из 52 членов Европейского регионального бюро ВОЗ), заметно снижен как уровень заболеваемости, так и частота СВК. Однако, по данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, большинство приходится на страны Содружества Независимых Государств и Россию.

Вакцинация против краснухи снизила смертность от синдрома врожденной краснухи, увеличила ожидаемую продолжительность жизни и уже сейчас обеспечила активное долголетие во всех социальных группах людей. Наибольший эффект отмечен в странах, имеющих давнюю историю борьбы с краснухой, поскольку вакцинация привела к постепенному снижению частоты синдрома врожденной краснухи. До начала эры вакцинопрофилактики против краснухи частота врожденной краснухи составляла 20-100:100 000 родов в год. После введения обязательной вакцинации против краснухи в 1969 г. в США, а затем и в странах Европы частота синдрома врожденной краснухи значительно снизилась.




Вакцинопрофилактика краснухи повлияла не только на продолжительность и качество жизни населения в разных странах мира, но и на экономические показатели жизни. В настоящее время установлено, что в экономически развитых странах средние затраты (прямые и косвенные) на ребенка с врожденной краснухой или синдромом врожденной краснухи в целом составляют до 200 тыс. долларов США, а всего до начала массовой иммунизации в США на уход за детьми с синдромом врожденной краснухи расходовалось до 100 млн долларов в год.

Самые тяжелые осложнения при краснухе — неврологические: энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты. Они встречаются как у детей, так и у взрослых. Энцефалиты развиваются очень редко: 1:5000-1:6000 заболевших, однако летальность при этом высока и составляет 15-25%, а по данным других авторов, — до 50%. Энцефалиты обычно начинаются внезапно (через 2-4 сут после высыпания) с появлением высокой температуры, рвоты, потери сознания, судорог, возникают парезы, параличи, поражение черепных нервов.


Может развиться отек мозга. Летальные исходы чаще всего наступают в первые 3 сут после появления первых симптомов. Выздоровление при краснушных энцефалитах затягивается иногда до месяца: остаточные проявления очень редки. У некоторых больных выявляют серозные менингиты, невриты и полиневриты, пневмонии, отиты, нефриты, панкреатиты, кардиты, тромбоцитопеническую пурпуру. Изредка краснуха осложняется геморрагическим синдромом, при котором возникают кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, гематурия, носовые, маточные и другие кровотечения. В основе этого синдрома лежит ломкость сосудов и удлинение времени кровотечения.

Специфического лечения краснухи нет, проводят только симптоматическую терапию. При развитии осложнений назначают антибиотики. Как правило, больные неосложненной краснухой лечатся дома, больных из организованных коллективов (воинский контингент, студенты и др.) госпитализируют в стационары, где они находятся на палатном режиме, и лишь при значительном повышении температуры их переводят на постельный режим. При возникновении осложнений больные по показаниям подвергаются дегидрационному, дезинтоксикационному, противосудорожному, противовоспалительному и другим видам лечения; при нарушении дыхания больных переводят на управляемое дыхание. Прогноз при раннем и правильно начатом лечении краснухи благоприятный.

В зависимости от клинических проявлений выделяют типичные и атипичные формы краснухи. При типичном течении выделяют 3 варианта болезни:
• наличием сыпи;
• сыпью и лихорадкой;
• сыпью, лихорадкой и катаральными проявлениями.

При атипичном течении выделяют 2 варианта:
• стертую форму краснухи (протекает без сыпи, лихорадки и лимфаденопатии);
• бессимптомную (инаппарантную) — клинически не проявляется, выявляют при выделении вируса краснухи и появлении в крови вирусспецифических IgM и низкоавидных IgG или высокоавидных IgG, а на слизистой оболочке полости рта — секреторных IgA к вирусу краснухи.

Врожденная краснуха. Известно, что вирус краснухи обладает тератогенными свойствами. При вирусемии у беременных возбудитель может инфицировать плаценту, размножаться в ней и проникать в плод с последующей диссеминацией в органы. Это приводит к нарушению органогенеза у плода, вызывая патологию, называемую синдромом врожденной краснухи: врожденные пороки сердца, катаракту, слепоту, глухоту, умственную отсталость, микроцефалию и другие поражения органов.

Для синдрома врожденной краснухи характерна множественность поражений. Так, в 60-70% случаев синдрома врожденной краснухи встречается сочетание двух и более дефектов развития. Внутриутробное инфицирование достаточно часто приводит к спонтанным абортам и мертворождению (до 40% при заражении в первые 8 нед беременности). Наиболее тяжелые исходы внутриутробной инфекции выявляют при инфицировании в I триместре беременности: до 20% выкидышей, до 60% синдрома врожденной краснухи, летальность у новорожденных достигает 10-25%. При первичном инфицировании беременных краснухой вероятность инфицирования плода зависит от сроков беременности и составляет 60-90% в I, 50-75% во II и 25-50% в III триместре, сохраняется она и при реинфекции (до 5%) беременных. Источник инфекции — больные краснухой в манифестной, субклинической и стертой формах до 4 нед, а также дети с врожденной манифестной формой в возрасте до 2 лет или с субклинической инфекцией.

В течение первых двух лет жизни у 85% детей, инфицированных в I триместре их внутриутробного развития, были выявлены патологии различного характера. Установлено, что при врожденной краснухе могут возникать такие поздние осложнения, как краснушный подострый панэнцефалит, сахарный диабет 1-го типа и тиреоидит. Синдром врожденной краснухи составляет около 10% общего числа врожденных аномалий.

Возникновение тех или иных дефектов развития при краснухе на разных сроках беременности зависит от периода развития эмбриона: мозга — на 3-11-й неделе, органов зрения и сердца — на 4-7-й неделе, органа слуха — на 7-13-й неделе, неба — на 10-12-й неделе. При внутриутробном инфицировании на более поздних сроках (в период 13-17 нед) в 15-17% могут возникать ретинопатия и глухота. При краснухе, осложнившей беременность после 16-й недели, дефекты развития встречаются редко, но могут развиваться поражения органов чувств и тяжелые осложнения нервной системы — менингоэнцефалиты.

Иммунный ответ при врожденной краснухе имеет ряд характерных закономерностей. Если мать переболела краснухой в период беременности, но плод инфицирован не был, материнские IgG-антитела передаются плоду через плаценту уже с 12-16-й недели, материнские IgM через плаценту не проходят. Материнские IgG исчезают у ребенка в течение 6-10 мес после рождения. При инфицировании плода, кроме материнских IgG-антител, передаваемых через плаценту, на 16-24-й неделе жизни у ребенка начинают вырабатываться IgM-антитела, персистирующие в организме до 6 мес и даже до 1,5-2 лет и дольше (до 3 лет). Со второй половины первого года жизни у ребенка с врожденной краснухой или синдромом врожденной краснухи начинают продуцироваться противокраснушные IgG-антитела низкой авидности.

Среди детей с врожденными пороками частота выявления синдрома врожденной краснухи составляла 8,1%. У детей с серологически подтвержденной внутриутробной краснухой выявляли врожденные пороки сердца, катаракту, гепатоспленомегалию, поражения центральной нервной системы, микроцефалию, кальцинаты таламуса, гипотрофию, глухоту и нарушения психомоторного развития. При этом у 34,1% детей было отмечено сочетание нескольких пороков развития. Окончательный диагноз врожденной краснухи ставят на основе клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований. При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза клинический диагноз синдром врожденной краснухи основывают на выявлении 2 любых основных симптомов (катаракта или врожденная глаукома, врожденный порок сердца, глухота, пигментная ретинопатия) или сочетании одного из указанных основных симптомов и еще одного дополнительного (пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, менингоэнцефалит, изменения костей и отставание в умственном развитии).

Лечение детей с врожденной краснухой осуществляют в стационаре. В зависи-мости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами. Лечение пороков развития проводят в профильных стационарах, где осуществляют их коррекцию. 

Вирусология. Вирус краснухи человека относится к роду Rubivirus (единственный представи-тель) семейства Togaviridae, характеризуется линейным геномом — несегментированной одноцепочечной РНК положительной полярности с молекулярной массой 3500 кДа и длиной более 9960 нуклеотидов. РНК вируса краснухи является матричной, обладает инфекционными свойствами и в репликативном цикле (12-15 ч) служит для создания дочерних копий. Важно отметить, что для запуска этого процесса клеточные ферменты не требуются, поскольку на З’-конце РНК вируса краснухи находится poly(А)- последовательность, а 5’-конец «кэпирован» 7-метилгуазонином. Геном вируса краснухи помимо 3 структурных (С, Е1 и Е2) кодирует 2 неструктурных белка (NSP1 и NSP2). Гены, кодирующие основные структурные белки, расположены на субгеномной 26S-PHK в направлении 5’-»3’ в следующем порядке: ген капсидного белка, гены белков Е2 и Е1. Продукт трансляции вирусной 26S-PHK — предшественник структурных белков полипептид р110, процессируемый с образованием капсидного белка С и полипептида — предшественника Е2 и Е1. Расщепление предшественника Е2 и Е1 требует сигнального пептида Е2, микросомальных мембран и последовательностей, расположенных за проксимальной половиной сигнальной последовательности Е1.

Сборка вирусных нуклеокапсидов происходит в цитоплазме и связана с внутриклеточными мембранами и аппаратом Гольджи. В сборке вирусных частиц принимают участие и поверхностные белки вируса краснухи. В состав белков Е1 и Е2 входят эндоплазматические и трансмембранные домены, содержащие внутриклеточные сдерживающие сигнальные мотивы. При делеции или замене указанных доменов белка Е1 прекращается секретирование цельных вирионов вируса краснухи, а при делеции или замене трансмембранного домена белка Е2 структурные белки не прикрепляются к аппарату Гольджи, что также исключает формирование зрелых вирионов.

Вирионы в подавляющем большинстве представляют сферические, покрытые липидной оболочкой частицы диаметром 40-70 нм. Липидная оболочка покрывает нуклеокапсид икосаэдрической формы, содержащий РНК и капсидный белок. На поверхности вирионов представлены 2 вида гликопротеинов, частично включенных в липидную мембрану и имеющих вид выступов — пепломеров длиной 6-8 нм. Липопротеидная оболочка формируется из плазматической мембраны зараженной клетки (содержание липидов — 24,5% на 1 г вирусного белка) и состоит из фосфолипидов и холестерола. Нуклеокапсид имеет диаметр около 30 нм и Т=3 икосаэдрическую симметрию. В состав нуклеокапсида входят многократно повторяющиеся молекулы капсидного С-белка, связанные с геномной РНК. Высокая частота мутаций, типичная для РНК-содержащих вирусов, приводит к появлению популяционной структуры (не такой большой, как для вирусов кори и ЭП), состоящей из достаточно большого числа микровариантов. Появление новых микровариантов позволяет обеспечить быструю адаптацию вирусной популяции к новому окружению. В частности, она не только становится резистентной к ингибиторам вирусной репликации (химиопрепаратам), но в ней появляются новые мутанты, способные обходить вакцинный прессинг. 

Начиная с середины 1990-х гг. накапливаются факты, свидетельствующие о наличии генетической вариабельности диких штаммов вируса краснухи. Так, сейчас установлено 10 заметных антигенных вариаций (la, 1В, 1C, ID, IE, IF, lq, 2А, 2В, 2С). Существование множественных генетических линий диких штаммов вируса краснухи было доказано после анализа гена Е1 диких штаммов, циркулировавших в разные периоды. Важно отметить, что в РФ в довакцинальный период циркулировали штаммы вируса краснухи 2С. Вирусы краснухи, циркулировавшие на территории СССР в 1960-1990 гг., сформировали совершенно особую группу. Дивергенция с другими группами составляла 6,20-8,21%, что позволило их классифицировать как новый генотип — 2С. Массовая иммунизация против краснухи детей от года до 2 лет в 2002-2006 гг. существенно сократила число восприимчивого населения и обусловила филогенетические изменения изолятов вируса краснухи. Благодаря вмешательству массовой иммунизации при пороге привитости 460:1000 человек детского населения произошла смена подтипа вируса краснухи внутри генотипа 2С с достоверным увеличением показателя генетической дивер-генции с 1,15% в 2000-2002 гг. до 3,14% в 2004-2006 гг. Так, В.В. Семериков показал, что дикие штаммы вируса краснухи, циркулировавшие в это время в г. Перми, имели характеристики, идентичные генотипу 2С.

После определения нуклеотидных последовательностей штаммов, выделенных на территории г. Санкт-Петербурга, было показано, что вирусы принадлежат к генотипу 1Е и филогенетически близки к вирусам краснухи в Алтайском крае — г. Барнауле, гомология составила 97,7%. Также отмечено их сходство с изолятами из г. Минска (гомология — 99,0-99,6%). В г. Новосибирске в 2005-2006 гг. было выделено достаточно большое число изолятов генотипа lq. Относительно вакцинного штамма вируса краснухи RA 27/3, используемого в России, данные последовательности (участок гена Е1 длиной 600 н. о.) имели незначительные нуклеотидные замены, большинство из которых (75%) составили замены Т-»С.

В настоящее время в молекулярной эпидемиологии краснухи по принятой в 2007 г. на совещании ВОЗ классификации выделены 9 основных генотипов вируса краснухи (1B-1G, 2А, 2В, 2С), распределяемых на два клайда, и 5 временных гено-типов (la, lh, li, lj, lg). К временным генотипам относят вирусы, не соответствующие по своим генетическим характеристикам основным генотипам и не имеющие определенного для них референс-штамма. В настоящее время на территории России продолжают циркулировать как эндемичные для РФ дикие штаммы вируса краснухи с генотипом 2С, так и завозные штаммы 1Е. Кроме того, происходит нарастание роли множественного завоза в Россию краснухи из сопредельных государств (Белоруссия и др.) и из отдельных регионов земного шара.

Патогенез. Краснуха — вирусное инфекционное заболевание, протекающее в типичной или атипичных (стертая или инаппарантная) формах. Кроме того, следует различать 2 формы краснухи — приобретенную (типичная или атипичная) и врожденную, имеющие различные пути инфицирования и отличающиеся своим патогенетическим началом. Входные ворота для вируса — слизистые оболочки дыхательных путей и конъюнктива глаз. На слизистой оболочке он фиксируется и проникает в подслизистую, а затем и в региональные лимфатические узлы, где происходят репликация и накопление вируса. Затем он проникает в кровь, что приводит к первичной виремии и распространению вируса в другие регионарные лимфатические узлы и органы. Виремия при приобретенной типичной или атипичной краснухе возникает уже в инкубационном периоде. Возбудитель обладает дермато- и лимфотропизмом, с током крови разносится по всему организму и обнаруживается в это время в моче и кале. Из носоглотки вирус начинает выделяться уже за 7-10 сут до начала высыпаний. С появлением вирусспецифических нейтрализующих антител (1-2-е сутки высыпаний) выделение его постепенно прекращается. Однако возможно выявление вируса в носоглоточной слизи, слюне, моноцитах, лимфоцитах и других клетках еще в течение недели. При биопсии кожи у краснушных больных было доказано, что вирус присутствует и распространяется в коже больных независимо от наличия экзантемы.

В патогенезе краснухи выделяют 2 периода, при которых иммунологическое вмешательство может обеспечить защитный эффект.
• Первый период — попадание вируса на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, проникновение в подслизистую, репликация, распространение через регионарные лимфатические узлы. В этот момент секреторные IgA (индуцированные первичной инфекцией или вакцинацией) могут блокировать вирусную репликацию во входных воротах инфекции.
• Второй период — виремия, которую также можно блокировать вирусспецифическими постинфекционными или поствакцинальными антителами против вируса краснухи.

Исследования последних лет показали, что патогенез врожденной краснухи значительно отличается от патогенеза типичной или атипичных форм краснухи. Врожденная краснуха возникает в результате первичной краснушной инфекции у беременных. Инаппарантная форма представляет такую же опасность для беременных, как и манифестная. Первостепенное значение в патогенезе врожденной краснухи имеют виремия у матери и инфицирование плаценты. В результате вирусемии происходят некротические изменения в плаценте с попаданием вируса краснухи в плод. На ранних сроках беременности происходит широкая диссеминация вируса с его длительной персистенцией и переходом врожденной краснухи в хроническую форму. Вирус выделяется с высокой частотой из различных органов плода. У детей до 1 мес вирус выделяется из отделяемого носоглотки, конъюнктивы, кишечника, мочи и спинномозговой жидкости у 80-90% обследованных, а к концу года жизни — у 8-14%. Действие вируса краснухи может быть как прямым (на органы и ткани), так и опосредованным. Прямое действие вируса краснухи связано с его цитолитической активностью в некоторых тканях, способностью повреждать хромосомы и угнетать митотическую активность инфицированных клеток. Опосредованное действие вируса связано с тем, что при инфицировании эмбриона или плода вирус краснухи оказывает иммунодепрессивное действие, приводящее к угнетению продукции интерферонов, различных интерлейкинов, подавлению факторов клеточного и гуморального иммунитета.

К механизмам формирования врожденных дефектов и аномалий относят и прямое цитопатогенное действие вируса, нарушающее рост клеток, приводящее к ишемии тканей плода, связанной с повреждением сосудов плаценты, нарушениями в генетическом аппарате клеток. Поражаются органы и системы органов плода, находящиеся в стадии формирования. Уже сформировавшийся плод относительно устойчив к действию вируса краснухи.

Диагностика. Проблема краснухи для РФ все еще актуальна. С 2002 г. в РФ реализуется Национальная программа элиминации кори и снижения синдрома врожденной краснухи до уровня ниже 0,01:1000 родов живым ребенком. В связи с этим наиболее важна, на наш взгляд, проблема диагностики краснухи в России. Необходимы специфические, чувствительные методы, позволяющие диагностировать краснуху и дифференцировать ее от сходных по клиническим проявлениям заболеваний (например, кори, гриппа, парагриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной инфекции, скарлатины, инфекционной эритемы, аллергических высыпаний, сывороточной болезни, энтеровирусных инфекций и др.).

В литературе имеются многочисленные данные о характере клинических ошибок при диагностике краснухи. Картина неправильных диагнозов достаточно пестрая. По данным киевских исследователей, в 2001-2002 гг. доля неправильных диагнозов даже в период высыпаний составляла 30%. Наиболее частые ошибки возникали при дифференциальной диагностике краснухи с корью — 44%, скарлатиной — 9%, ОРВИ — 7% и гриппом — 5%. В 1-2% случаев были диагностированы паратиф, инфекционный мононуклеоз, аллергический дерматит, псевдотуберкулез, острый гастроэнтероколит, ангина, паратонзиллярный абсцесс, острый трахеобронхит, пневмония. Обращает особое внимание устаревший диагноз «коревая краснуха», выставленный в 20% случаев и вводящий в заблуждение.

В широкой практике диагноз «краснуха» ставят на основании клинических симптомов, эпидемиологических данных и результатов лабораторной диагностики. В типичных случаях клинический диагноз поставить нетрудно. Однако за последние годы краснуха в ряде случаев приобрела другое течение (изменились инкубационный период, выраженность симптомов интоксикации, характер сыпи, возраст заболевших и др.). Сложен клинический анализ при атипичных формах краснухи. Затруднена, а иногда просто нерешаема (особенно при стертых формах) проблема дифференциальной диагностики краснухи и кори. В этом случае диагноз «краснуха» или «корь» ставят на основе эпидемиологических данных и, прежде всего, с учетом сведений о контакте. Однако в настоящий момент в условиях начавшегося снижения заболеваемости краснухой, стертости клинических проявлений краснухи и кори эпидемиологический метод постепенно начинает утрачивать свое первостепенное диагностическое значение.

Для диагностики краснухи в настоящее время используют в основном серологический метод, реже — вирусологический и молекулярно-генетический. Однако для верификации случая заболевания краснухой необходимо как вирусологическое (выделение вируса и идентификация с помощью полимерной цепной реакции), так и серологическое (определение вирусспецифических противокраснушных IgM, низко- и высокоавидных IgG в ИФА) подтверждение.

Известно, что вирусологический метод диагностики основан на раннем выделении (первые 72 ч после появления сыпи, очень редко — до 5 сут) вируса краснухи из носоглоточных смывов, мочи, амниотической жидкости, из лейкоцитов больного на различных культурах клеток (Vero, лимфобластах мармазетов В-95ф, трансформированных вирусом Эпштейна-Барр, и др.). В этом случае диагностику краснухи основывают на выявлении вируса, его РНК или вирусных антигенов. Используемые в этом случае молекулярно-генетические методы направлены на обнаружение и генетическую характеристику вирусной РНК. Основные методы — полимерная цепная реакция с обратной транскрипцией или полимерной цепной реакцией в режиме реального времени и секвенирование (анализ последовательностей нуклеотидов). Использование молекулярно-генетического метода позволяет провести анализ последовательностей нуклеотидов для генотипирования диких и вакцинных (в случае осложнений) вирусов. Кроме того, генотипирование изолятов, выделенных от больных краснухой в различных регионах, позволяет отслеживать циркуляцию, изменчивость вирусов, выявлять эндемичные и завозные штаммы, подтверждать прекращение их трансмиссии. Вследствие сложности вирусологических, молекулярно-биологических методик такие исследования проводят только в нескольких научно-исследовательских лабораториях, в Национальном и региональных научно-методических центрах РФ по надзору за корью.

Анализируя состояние вопроса диагностики краснухи в РФ, становится очевидным, что на первое место в лабораторной диагностике вышли серологические методы. Однако нужно отметить, что серологические методы служат не только целям диагностики. С их помощью можно и нужно строить стратегию и тактику программ вакцинации, программ снижения синдрома вродленной краснухи к 2010 г. до 0,01:1000 родов живым ребенком, контроля иммуногенности профилактических противокраснушных вакцин, оценки популяционного иммунитета к краснухе среди населения (прежде всего, женщин фертильного возраста).

Долгие годы в нашей стране для диагностики краснухи традиционно использовали реакцию нейтрализации и реакции торможения гемагглютинации. Эти 2 реакции были определены экспертами ВОЗ как «золотой стандарт». Необходимо заметить, что постановка реакции нейтрализации требует очень высокой квалификации и очень длительна (первые предварительные результаты получают через 7-10 сут). Для реакции торможения гемагглютинации необходимы свежие эритроциты голубей, и она достаточно трудоемка из-за необходимости удаления из сывороток крови неспецифических ингибиторов гемагглютинации. Более 20 лет назад в РФ стали использовать иммуноферментный анализ, и в настоящее время отвечающий всем современным требованиям (улавливает весь спектр антител, определяет количество протективных антител, высокочувствителен, высокоспецифичен, прост и быстр в постановке). Особенно иммуноферментный анализ удобен для экспресс-диагностики краснухи и синдрома врожденной краснухи.

Для серодиагностики краснухи используют как непрямой, так и ловушечный метод иммуноферментного анализа. В России выпускают отечественные лицензированные коммерческие тест-системы и, кроме того, лицензированы зарубежные диагностические системы, позволяющие реализовать 2 подхода.
• Классический, основанный на обнаружении вирусспецифических IgM, служащих маркером текущей краснушной инфекции (ловушечный или непрямой метод иммуноферментного анализа).
• Новый метод, позволяющий дифференцировать острую инфекцию от перенесенной в прошлом.

Второй метод важен при диагностике краснухи у беременных, поскольку низкоавидные IgG продолжают персистировать в их организме в течение более длительного срока по сравнению с вирусспецифическими IgM. По индексу авидности можно дифференцировать острую инфекцию (индекс авидности — менее 30) от острой отсроченной инфекции (индекс авидности — 30-50), а при индексе выше 60 — с инфекцией, перенесенной беременной более 6 нед назад. Это особенно важно, поскольку на рекомендованных для экспресс-диагностики краснухи иммуноферментных тест-системах, направленных на выявление вирусспецифических IgM, не всегда удается получить точный результат. Вероятно получение ложнопо-ложительных результатов (особенно при использовании непрямого метода иммуноферментного анализа) из-за наличия в исследуемом материале ревматоидного фактора, С-реактивного белка. Кроме того, гипердиагностика может произойти и при тестировании лиц, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, парвовирусом и др.

Эпидемиология. Источником краснухи служит больной человек, выделяющий вирус в последние дни инкубационного периода, начиная с его середины (5-10 сут) и до 3-5 сут после появления специфической экзантемы. Путь передачи — воздушно-капельный. Заболевания краснухой в основном спорадические, но периодически возникают и эпидемические вспышки. Межэпидемические интервалы могут достигать 8-12 лет, но, как правило, они короче — 6-9 лет. В эпидемический период наблюдается более высокая активность контагиозных и тератогенных свойств диких штаммов вируса краснухи, тогда как во время эндемичной заболеваемости чаще регистрируют стертые и инаппарантные формы.

Краснуха широко распространена, встречается повсеместно. Однако выделяют страны, где она носит эндемичный характер, а также где она проявляется в виде эпидемий (малонаселенные острова). Заболеваемость краснухой в различных районах мира и в разные годы может очень отличаться. Так, заболеваемость краснухой в довакцинальный период (до 1970-х гг.) в среднем составляла 200-300:100 000 населения, а в условиях крупных эпидемических подъемов — до 1500-2500:100 000 населения. И если в межэпидемические периоды заболевали в основном дети (в бывшем СССР в разные годы дети в возрасте 1-6 лет, более низкая заболеваемость была у детей 7-14 лет), то во время крупных эпидемий процесс затрагивал и взрослых. Эпидемии краснухи повторяются, как правило, через определенные интервалы времени, и эта цикличность характерна для всех стран мира.

Другая важная особенность краснухи — ее сезонная выраженность, а именно зимне-весенняя сезонность как в эпидемические, так и в межэпидемические периоды. В довакцинальный период вспышки краснухи возникали, как правило, зимой и весной. В годы эпидемического подъема рост заболеваемости начинал¬ся раньше, продолжался дольше и характеризовался большей интенсивностью. В годы низкого уровня заболеваемости происходило лишь некоторое оживление показателей эпидемического процесса.

Важно отметить, что интенсивность эпидемического процесса в различных возрастных и социальных группах отличается и зависит как от эффективности проводимой вакцинопрофилактики, так и от уровня охвата прививками. После введения вакцинопрофилактики краснухи в странах Европы и Америки наиболее поражаемым контингентом являются дети младшего школьного возраста (5-9 лет), на долю которых приходится до 60% всех заболевших. В России наиболее незащищенными также оказались дети дошкольного возраста. Так, пораженность детей 1-6 лет краснухой в 2000 г. составила 1850:100 000 населения.

Вакцинопрофилактика краснухи в РФ впервые была введена только в 1997 г. Отсутствие прививок против краснухи в РФ в течение многих лет, очень низкий охват прививками в 1998-2001 гг. (не осуществлялась закупка импортных вакцин из-за отсутствия средств в федеральном бюджете), охват прививками детей в возрасте 24 мес в 1999 и 2000 гг. лишь на 7,6 и 12,7% соответственно повлияли на эпидемиологическую ситуацию по краснухе в стране. В 1999 и 2001 гг. в РФ возникали чрезвычайно интенсивные периодические подъемы заболеваемости краснухой. В 2001 г. показатель в целом по РФ составил 393,7:100 000 населения: в Калининградской, Кировской, Оренбургской и некоторых других областях — 700-1000:100 000: Республике Саха (Якутия), Амурской, Сахалинской и некоторых других областях — 1000-1900:100 000; в Ненецком автономном округе — 2842:100 000. Несмотря на положительные тенденции в те годы, приходилось констатировать, что в РФ для краснухи были характерны все закономерности неуправляемой инфекции: цикличность периодических подъемов заболеваемости в 3-5 лет, особенно выраженных через 7-9 лет, чередующихся с периодами заболеваний на спорадическом уровне. Такое положение было обусловлено низким уровнем коллективного иммунитета, прежде всего, у детского населения страны, и все это, безусловно, сказалось на частоте проявления синдрома врожденной краснухи. Краснуха, как известно, склонна распространяться преимущественно среди тесно контактирующих групп населения — чаще всего детей, но могут быть и взрослые (воинские контингенты, студенты высших учебных заведений и др.). Для заражения краснухой необходим более длительный период и более тесный контакт с больным, чем для заражения корью. Однократного контакта, как правило, недостаточно, что отличает краснуху от кори, ветряной оспы и ЭП. Собственные многолетние наблюдения авторов подтверждают необходимость для заражения 2-4 контактов с больным, поэтому краснуху еще называют болезнью тесного контакта. 

В бывшем СССР в условиях почти поголовного посещения детьми детских яслей и садов лишь 3-7% женщин детородного возраста были неиммунными и восприимчивыми к краснушной инфекции. С 1991 г. (по социальным причинам) ситуация в РФ изменилась, и уже к концу 1990-х гг. в работах ряда авторов достоверно было показано, что в среднем лишь 55% (40-70%) девочек 12—15 лет имели антитела к краснухе в защитных титрах (не менее 15 ME). Это особенно остро ставило вопрос о профилактике синдрома врожденной краснухи. В России в 2001 г. заболел 574 901 человек, в 2002 г. — 341 354 человека, в 2003 г. — 125 187 человек, при этом 20-25% случаев приходилось на лиц старше 15 лет. При такой заболеваемости, ожидаемое число случаев синдрома врожденной краснухи должно было превышать 500-700 в год. К сожалению, точность учета синдрома врожденной краснухи в России до сих пор низка. Так, в 2000 г. официально было зарегистрировано всего 11 случаев синдрома врожденной краснухи. В то же время в ряде регионов РФ во время эпидемии краснухи участились случаи рождения детей с врожденными пороками сердца, глухотой и слепотой. В 12-85% случаев матери этих детей перенесли краснуху на 1-8-й неделе беременности. Специальные исследования показали, что на долю синдрома врожденной краснухи приходится 27-35% внутриутробных патологий, а по данным других авторов, этот показатель может быть и выше.

Учитывая чрезвычайную актуальность профилактики синдрома врожденной краснухи для здравоохранения, 48-я сессия Европейского регионального бюро ВОЗ в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «Здоровье для всех в XXI веке». В этой программе особо подчеркнуто, что основная задача по элиминации синдрома врожденной краснухи — защита женщин детородного возраста, а следующая — исключение передачи краснухи у детей младшего возраста. Кроме того, на 48-й сессии Европейского регионального бюро ВОЗ было принято, что к 2010 г. или ранее частота синдрома врожденной краснухи должна быть снижена (<0,01:1000 родов живым ребенком).

В 2006-2008 гг. в РФ достигнут существенный прогресс, что подтверждает и анализ заболеваемости. Прежде всего, это связано с проведением на территории РФ в 2006-2007 гг. приоритетного национального проекта, имеющего целью стабильное снижение заболеваемости краснухой до 10:100 000 населения и ликвидацию врожденной краснухи. В 2006 г. было провакцинировано 5 000 000, а в 2007 г. — 10 000 000 человек. Выполнение национального проекта по снижению заболеваемости краснухой позволило снизить ее частоту в 2007 г. до 30 934 случаев (21,61:100 000). Почти 70% заболевших краснухой составляли дети до 14 лет; по сравнению с 2006 г. этот показатель снизился в 43 раза. Еще больших результатов удалось достичь в 2008 г.: заболеваемость краснухой по сравнению с 2007 г. снизилась более чем в 3,5 раза, достигнув показателя 6,79:100 000 населения, и почти 60% из них были дети до 14 лет. Активный эпидемиологический надзор, правильно выбранные стратегия и так-тика вакцинопрофилактики краснухи подтверждают, что краснуха — управляемая инфекция и ее элиминация — лишь вопрос времени.


Оцените статью: (13 голосов)
4.08 5 13
Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:
Иммунопрофилактика краснухи





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти