Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Ультразвуковая диагностика беременности и послеабортных осложнений

Ультразвуковая диагностика беременности и послеабортных осложнений
Эхографическое исследование широко внедрено в повседневную клиническую практику и играет важную роль в диагностике беременности и профилактике послеабортных осложнений. Поскольку разрешающая способность ультразвукового изображения тем выше, чем больше частота используемого датчика, рекомендуется использовать трансвагинальные датчики высокого разрешения. Кроме этого, для повышения качества и эффективности диагностики ультразвуковое исследование (УЗИ) следует проводить с применением цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии.

В настоящее время в России распространены три вида прерывания маточной беременности в I триместре: выскабливание полости матки (кюретаж), вакуум-аспирация (электрическая или мануальная) содержимого матки и медикаментозный аборт (применение ангипрогестинов). Каждый из этих методов имеет свои ограничения для применения. Выделяют общие противопоказания для всех методов и специфические, которые необходимо учитывать при выборе вакуум-аспирации и медикаментозного аборта.

К общим противопоказаниям относят внематочную беременность, превышение установленного срока беременности для выбранного метода, воспалительные заболевания половых органов.


Относительными противопоказаниями служат миома тела и шейки матки, объемные образования яичников (кроме кист желтого тела), внутриматочный контрацептив. Именно поэтому с целью профилактики послеабортных осложнений рекомендуется проведение ультразвукового исследования перед прерыванием беременности.

Как известно, использование выскабливания полости и вакуум-аспирации содержимого полости матки как методов прерывания беременности возможно до 12 нед беременности. Медикаментозное прерывание беременности применяют до 6 нед включительно или до 42-го дня аменореи. Точная диагностика срока беременности — первый шаг в профилактике послеабортных осложнений.

Эхографию считают ведущим методом в диагностике беременности. Применение современных ультразвуковых приборов с высокоразрешающими влагалищными датчиками позволяет идентифицировать беременность уже на сроке 4,5 нед (от первого дня последней менструации), при этом диагностика беременности основана на визуализации анэхогенного образования — плодного яйца, диаметр которого составляет 0,5 см на этом сроке.


Данная структура окружена гиперэхогенным ободком ворсинчатого хориона толщиной до 0,15 см.

Необходимо отметить, что содержание (3-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови в этом сроке беременности достигает 1000-1200 МЕ/л. При значениях ниже указанных показателей визуализация плодного яйца крайне затруднена. Именно поэтому при отсутствии эхографического изображения плодного яйца в полости матки на фоне задержки менструации на одну неделю и более, а также при вышеуказанных концентрациях Р-субъединицы хорионического гонадотропина человека в крови необходимо дифференцировать маточную беременность с различными формами внематочной беременности.

В 5-5,5 нед в полости плодного яйца чаще всего уже можно визуализировать эмбрион в виде линейной гиперэхогенной структуры. Длина последнего составляет 0,3-0,4 см. В эти же сроки можно определить сердцебиение эмбриона.

Срок беременности в I триместре устанавливают на основании измерения среднего внутреннего диаметра плодного яйца или копчико-теменного размера эмбриона/плода.


Для правильного измерения копчико-теменного размера эмбриона необходима его четкая визуализация. При этом измеряют максимальную длину эмбриона от головного конца до копчика. Для вычисления среднего внутреннего диаметра плодного яйца при продольном сканировании измеряют его длину и переднезадний размер, а при поперечном — ширину, затем из полученных значений вычисляют среднее.

Воспалительные заболевания репродуктивных органов без предварительной санации служат противопоказанием для прерывания беременности любым методом. Достоверных эхографических признаков течения воспалительного процесса в зависимости от вида возбудителя не существует. Ультразвуковая диагностика воспаления внутренних половых органов основана на оценке комплекса ультразвуковых признаков, которые в дальнейшем необходимо обязательно сопоставлять с клинической картиной и данными лабораторного обследования.

При ультразвуковом исследовании шейки матки следует оценивать состояние цервикального канала, его слизистой оболочки и стенок шейки матки, эндоцервикса и мышечной ткани. Существуют ультразвуковые косвенные признаки эндоцервицита (цервицита):
• неравномерная эхогенность, неоднородная эхоструктура эндоцервикса;
• неровная граница между слизистой оболочкой и подлежащей стромой;
• неравномерное или равномерное расширение цервикального канала вне периовуляторной фазы;
• анэхогенное или гипоэхогенное содержимое в цервикальном канале вне периовуляторной фазы;
• повышенная васкуляризация эндоцервикса и прилегающей стромы.

При исследовании матки необходимо оценить состояние ее полости, эндометрия и миометрия. Поскольку гравидарная реакция эндометрия проявляется его несколько неоднородным строением, то наиболее характерными признаками эндометрита у беременных служат скопление серозного экссудата в полости матки или наличие в ней пузырьков газа, а также гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия.

Миоматозные узлы тела и шейки матки могут создавать сложности для правильного определения срока беременности. Кроме того, женщины с миомой представляют определенную группу риска по развитию ближайших и отдаленных послеабортных осложнений. При выборе метода прерывания беременности следует принимать во внимание локализацию и размеры узлов. Неблагоприятны миоматозные узлы, локализованные в шейке матки, в области перешейка, а также деформирующие полость матки (подслизистые и интерстициальные узлы с центрипетальным ростом). Локализация узлов в указанных местах затрудняет инструментальное прохождение цервикального канала, а также хирургическое и естественное опорожнение полости матки, способствует развитию таких осложнений, как перфорация тела матки, повреждения шейки матки, задержка частей плодного яйца, гематометра, тромб полости матки.

Использование метода медикаментозного прерывания беременности у пациенток с ретенционными кистами (кроме кист желтого тела) и опухолями яичников не рекомендуется, поскольку такие женщины представляют высокую группу риска по отсроченным осложнениям аборта, связанным с нарушением менструальной функции. При обнаружении объемного жидкостного образования с характерными чувствительными ультразвуковыми признаками опухоли яичника требуется хирургическое лечение. Таким образом, задачей ультразвукового исследования, проводимого перед прерыванием беременности, служит также обнаружение комплекса эхографических признаков опухоли и проведение дифференциальной диагностики между опухолями и опухолеподобными поражениями яичников. К последним относят фолликулярные кисты, текалютеиновые, эндометриоидные и кисты желтого тела.

Как известно, желтое тело образуется на месте овулировавшего фолликула и представляет собой структуру, выполняющую гормонпродуцирующую функцию, которая обеспечивает развитие беременности в доплацентарном периоде. Несмотря на то что серошкальное изображение желтого тела вариабельно, функционирующее желтое тело обладает характерными допплерографическими признаками, что позволяет с высокой точностью дифференцировать его от других образований яичника.

Эхографические признаки функционирующего желтого тела:
• однокамерное образование округлой формы;
• анэхогенное, гипо- или гиперэхогенное (различной эхогенности) содержимое;
• неоднородный, с мелкими анэхогенными включениями периферический ободок стромы вокруг желтого тела шириной 2-4 мм;
• по периферии желтого тела определяется сплошной цветовой сигнал;
• при исследовании с помощью импульсно-волновой допплерографии профиля спектра кровотока любой артерии желтого тела регистрируется низкорезистентный тип кровотока со значениями индекса резистентности 0,4-0,5.

Развитие беременности на фоне внутриматочного контрацептива возможно в случаях его неправильной установки: низкого расположения, частичной или полной экспульсии. При внутриматочном контрацептиве в полости матки абсолютно противопоказаны вакуум-аспирация и медикаментозное прерывание беременности.

Ультразвуковой контроль в процессе прерывания беременности необходим при медикаментозном прерывании беременности. Исследование проводят через 36-48 ч после приема препарата мифепристон с целью оценки его эффективности и для принятия решения о необходимости назначения мизопростола.

При проведении контрольного исследования следует сравнить полученные эхографические данные с результатами эхографического исследования, проведенного перед прерыванием беременности. Необходимо обратить внимание на локализацию плодного яйца, его размеры, наличие или отсутствие желточного мешка и эмбриона.

Эффективность действия препарата подтверждают ультразвуковые данные об аборте в ходу. При этом чаще всего в нижней трети полости матки на фоне неоднородного содержимого определяется деформированное плодное яйцо.

Обнаружение в полости матки плодного яйца в месте первоначальной имплантации, увеличенного в размерах, с появившимся изображением желточного мешка или эмбриона служит ультразвуковым признаком прогрессирующей беременности. Ультразвуковое исследование после прерывания беременности играет важную роль в оценке характера течения послеабортного периода, позволят уточнить или диагностировать характер возникших осложнений.

В случае назначения препарата мифепристон или вакуум-аспирации показан ультразвуковой контроль через 10-14 дней после прерывания беременности для оценки состояния полости матки, ширины М-эхо. Полученные данные используют для принятия решения о необходимости применения других методов прерывания беременности, если беременность прогрессирует, или проведения лечения послеабортных осложнений.

В случае применения выскабливания полости матки для прерывания беременности ультразвуковое исследование проводят обычно по показаниям в зависимости от характера течения послеабортного периода. При этом необходимо отметить, что прерывание беременности хирургическими методами можно проводить под непосредственным эхографическим контролем.

Независимо от выбранного метода прерывания беременности на 10-14-й день после него при нормальном течении послеабортного периода состояние матки соответствует ранней пролиферативной фазе: функциональный слой эндометрия практически отсутствует, определяется четкая срединная линия смыкания передней и задней стенок матки. Допускается небольшое расширение полости матки за счет анэхогенного или однородного гипоэхогенного содержимого, при этом базальная граница эндометрия передней и задней стенок четкая, ровная. Ширина М-эхо не превышает обычно 6-8 мм.

Эхографическое изображение остатков плодного яйца очень вариабельно и во многом зависит от срока беременности и выбранного метода прерывания беременности. Это осложнение возникает чаще всего в случаях применения вакуум-аспирации или медикаментозного прерывания беременности на сроках, превышающих 6 нед. В этом случае в полости матки, как правило, четко определяется плодное яйцо на фоне жидкостного, неравномерного по эхогенности содержимого. При цветовом допплеровском картировании плодное яйцо аваскулярное, сердцебиение эмбриона не определяется.

Остатки плодного яйца могут быть и после неполноценного выскабливания слизистой полости матки. После кюретажа остатки плодного яйца наиболее часто выглядят как эхопозитивные, неравномерной эхогенности, неправильной формы с нечеткими контурами включения в полости матки, при цветовом допплеровском картировании — аваскулярные.

Хориальный (плацентарный) полип формируется в результате неполного отделения ворсинчатого хориона в месте имплантации плодного яйца. Остатки хориальной ткани определяются в виде образований овальной или круглой формы однородной эхоструктуры, эхогенность выше, чем у миометрия. Важную роль в диагностике хориального полипа играет применение цветового допплеровского картирования, которое позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие полип, и место его локализации. При оценке профиля спектра кровотока артерий, кровоснабжающих полип, регистрируется трофобластический низкорезистентный тип кровотока со значениями индекса резистентности 0,4-0,6.

Гематометра чаще всего формируется при нарушении сократительной способности миометрия, а также при нарушении свободного оттока крови из полости матки. Эхографическое изображение гематометры зависит от ее давности и соответственно от степени организации сгустков крови: в полости матки на фоне анэхогенного или гипоэхогенного содержимого определяется эхопозитивная взвесь.

При длительном существовании гематометры (более 4-5 сут) происходит полная организация сгустков крови и формирование тромбов в полости матки. Поскольку эхографическое изображение тромбов полости матки очень сходно с хориальными (плацентарными) полипами, необходима дифференциальная диагностика этих образований. Она основана на допплерографическом исследовании подозрительного образования. При цветовом допплеровском картировании тромб полностью аваскулярный, не имеет сосудистой связи со стенкой матки, в то время как хориальный (плацентарный) полип кровоснабжается сосудами той стенки матки, на которой он расположен.

Механические повреждения тела и шейки матки относят к числу осложнений, происходящих непосредственно в процессе инструментального прерывания беременности. Наиболее часто они возникают при проведении выскабливания полости матки. Причинами перфорации матки могут быть неправильное или неуточненное расположение матки, воспалительный процесс в миометрии, аномалии развития матки, истончение миометрия вследствие его недоразвития или неоднократно проведенных абортов, грубое проведения манипуляции. Травмы шейки матки (трещины, надрывы) происходят, как правило, при расширении цервикального канала, особенно часто у нерожавших женщин.

Ультразвуковая диагностика перфорации матки основана на визуализации дефекта миометрия, который прослеживается от полости матки. Перфорация может быть неполной и полной, т.е. проникающей в брюшную полость. Эхографическая картина перфорационного отверстия зависит от давности его существования, обширности и глубины. Чем больше времени прошло с момента перфорации до диагностики, тем более высокую эхоплотность имеет перфорационное отверстие. Небольшие по диаметру (до 5 мм) повреждения определяются в виде линейной структуры, эхогенность которой может быть однородной гипоэхогенной, неоднородной с гипоэхогенными и высокой эхоплотности участками, однородной гиперэхогенной. Широкие перфорационные отверстия, как правило, сохраняют преимущественно гипоэхогенную структуру и приводят к формированию гематомы в брюшной полости.

Воспаление внутренних половых органов — наиболее частое осложнение аборта. Учитывая сочетание восходящего и гематогенного путей распространения инфекции, после аборта часто возникают острые проявления инфицирования не только шейки и тела матки, но и труб, яичников, а также параметрия, вплоть до развития тазового перитонита.

Специфические признаки послеабортного воспалительного процесса внутренних половых органов отсутствуют. Однако следует отметить, что поскольку после аборта возникает острое воспаление или обострение хронической инфекции, то, как правило, проявления инфицирования имеют более выраженный характер. При этом число инфекционных осложнений при медикаментозном аборте по сравнению с хирургическими методами искусственного прерывания беременности существенно меньше.

Ультразвуковые признаки эндометрита, эндомиометрита:
• неравномерная эхогенность, неоднородная эхоструктура эндометрия и миометрия, особенно субэндометриальной области;
• асимметрия толщины эндометрия передней и задней стенок матки;
• неровный контур и нечеткая линия смыкания эндометрия передней и задней стенок матки;
• расширение полости матки за счет анэхогенного или неоднородного содержимого вне фазы десквамации;
• пузырьки газа в полости матки и/или гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия;
• несоответствие эндометрия фазе менструального цикла;
• варикозное расширение сосудов миометрия;
• повышенная васкуляризация субэндометриального слоя;
• расширение аркуатного и параметрального сплетений.

При отсутствии жидкости в брюшной полости неизмененные маточные трубы не визуализируются. Воспаление маточных труб — сальпингит сопровождается скоплением воспалительного экссудата в просвете трубы, что приводит к формированию сактосальпинкса — расширения просвета трубы за счет скопившейся жидкости. Характер содержимого трубы может быть серозным — анэхогенным, геморрагическим или гнойным — мелкодисперсным, эхопозитивным. Достоверные эхографические признаки между геморрагическим и гнойным содержимым трубы отсутствуют. Скопление воспалительного экссудата в позадиматочном пространстве позволяет визуализировать измененную маточную трубу. Последнюю можно определить в параметрии рядом с яичником и боковой поверхностью матки в виде округлого и вытянутого образования с жидким содержимым. В отличие от расширенных петель кишечника содержимое трубы самостоятельно не перемещается и формы не меняет.

Воспалительный процесс в маточной трубе впоследствии может распространяться и на яичник, что приводит к развитию острого оофорита. На эхограммах данное состояние обнаруживают в виде увеличенного в размере яичника, некоторого повышения его эхогенности, отсутствия визуализации отдельных фолликулов. Наряду с этим при надавливании на яичник влагалищным датчиком появляется выраженная болезненность. Распространение воспалительного процесса в яичнике может приводить к формированию его абсцесса.

При этом в паренхиме отмечают появление жидкостных образований диаметром 1,5-2 см, содержащих мелкодисперсную взвесь, имеющую высокую или среднюю эхогенность. Слияние абсцессов приводит к полному расплавлению ткани яичника и образованию мешотчатого образования, наполненного гнойным экссудатом, — пиовара. Эхографическая семиотика последнего характеризуется тем, что в месте расположения яичника обнаруживается жидкостное образование диаметром от 4 до 6 см, содержащее средней эхогенности мелкодисперсную несмешиваемую взвесь. При надавливании влагалищным датчиком на указанное образование также отмечается выраженная болезненность. При цветовом допплеровском картировании периферический контур пиовара аваскулярен, за счет развития перифокального отека сосуды в демаркационном участке стромы не картируются, в то время как желтое тело имеет характерную периферическую васкуляризацию.

Воспалительный процесс в маточной трубе и яичнике за счет близкого расположения органов довольно часто приводит к формированию тубоовариального образования. Эхографическое изображение последнего характеризуется выраженным полиморфизмом. В конгломерате воспаленной трубы и яичника очень сложно дифференцировать ткани органов. В связи с этим диагностика основывается на оценке комплекса косвенных признаков, среди которых основной — отсутствие четкой визуализации яичника. Ультразвуковые признаки тубоовариального образования — объемное образование неправильной формы с нечеткими контурами в области придатков матки; яичник не дифференцируется; строение образования многокамерное, с перегородками различной толщины; содержимое его неоднородное: анэхогенное, средне- или мелкодисперсное, мелкосетчатое, включения в структуре высокой эхоплотности, хаотично расположенные мелкие гиперэхогенные включения; размеры образования более 5 см; при цветовом допплеровском картировании сосуды расположены хаотично; индекс резистентности, как правило, имеет высокие значения 0,7-0,9.

Формирующийся абсцесс таза на эхограммах определяется как образование овальной формы диаметром до 6 см, с толстыми стенками и внутренними перегородками. Внутри образования определяется нежная мелкодисперсная взвесь.

Наиболее серьезное осложнение воспалений органов малого таза — пельвиоперитонит. К его развитию, как правило, приводят формирование тубоовариального образования и последующая генерализация процесса с обширным вовлечением брюшины. Наиболее характерно для пельвиоперитонита скопление жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника за счет скопления жидкого содержимого и газов, отсутствие активной перистальтики, что определяется при наблюдении в динамике в реальном времени.

Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет не только установить наличие беременности, определить ее срок, но также обнаружить и во многих случаях провести дифференциальную диагностику послеабортных осложнений.


Оцените статью: (8 голосов)
3.88 5 8
Статьи из раздела Аборт на эту тему:
Ведение женщин с осложнениями после аборта
Консультирование женщин до аборта
Обследование перед проведением аборта
Принципы ведения женщин после аборта
Профилактика инфекций и инфекционный контроль при аборте





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти