Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия
Проблемы заместительной инсулинотерапии. Открытие инсулина — гормона, снижающего сахар в крови, 90 лет назад было провозглашено как открытие способа лечения сахарного диабета. Однако введение даже человеческого генно-инженерного инсулина в режиме интенсифицированной терапии не может полностью имитировать физиологическую, пульсирующую секрецию эндогенного инсулина.

В физиологических условиях секреция инсулина складывается в основном из двух составляющих: базальная (постоянная) секреция инсулина для поддержания основного обмена и усиленная (болюсная) секреция инсулина в ответ на посталиментарную гипергликемию или гипергликемию, вызванную выбросом контринсулярных гормонов в ответ на стрессовую ситуацию. При этом нормогликемия в здоровом организме обеспечивается быстрой адекватной секрецией инсулина, а также коротким периодом полужизни (около 4 мин) циркулирующего в крови инсулина. Печень принимает активное участие в поддержании гомеостаза глюкозы, депонируя ее в виде гликогена после еды и выделяя вновь в кровь из депо путем активизации процесса гликогенолиза в перерывах между приемами пищи.


При этом очень важно, что инсулин из поджелудочной железы поступает в систему воротной вены и далее в печень — главный орган-мишень, где он наполовину инактивируется, участвуя в превращении глюкозы в гликоген. Остающиеся 50% инсулина через большой круг кровообращения попадают к периферическим органам и тканям. Именно более высокий уровень инсулина в портальной системе по сравнению с периферической циркуляцией обеспечивает активное депонирование глюкозы в печени по сравнению с другими инсулинзависимыми органами.

У больных сахарным диабетом введенный экзогенно инсулин из подкожного депо медленно всасывается в общий кровоток, где концентрация его длительно остается нефизиологично высокой. В результате у больных диабетом наблюдаются более высокая, чем у здоровых, посталиментарная гипергликемия и склонность к гипогликемии в более поздние часы. Поэтому больные сахарным диабетом вынуждены приспосабливать свой режим жизни к профилю действия вводимого инсулина. Возникновение неизбежно стрессовых ситуаций требует дополнительной коррекции дозы экзогенного инсулина.


Кроме того, из общего кровотока инсулин одновременно поступает в печень и другие органы-мишени. В результате гликоген в первую очередь депонируется в мышечной ткани, а запасы в печени его постепенно снижаются. Это является одной из причин гипогликемий, так как мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии. Добиться физиологического соотношения в концентрации гормона в портальной системе и на периферии при современных методах введения экзогенного инсулина невозможно, и это является одной из наиболее сложных проблем заместительной инсулинотерапии. Таким образом, несмотря на современные достижения в области терапии сахарного диабета 1 типа, инсулинотерапия у детей и подростков является наиболее сложной задачей практической диабетологии.

Характеристика инсулинов, применяемых в детской практике. Препараты свиного и говяжьего инсулина, применявшиеся в прошлые десятилетия, обладают высокой иммуногенностью, что ухудшало компенсацию сахарного диабета, вызывало образование тяжелых липодистрофий в местах инъекций, нередки были аллергические реакции на препараты инсулина.


В настоящее время инсулиныживотного происхождения исчезают с рынка, их производство крупнейшими инсулиновыми компаниями практически прекращено.

Человеческие генно-инженерные инсулины, применяемые в нашей стране с 1990 г., являются лучшими инсулинами, которые должны иметь преимущество при выборе препарата для лечения. Назначение человеческого генно-инженерного инсулина — это не только оптимальный вариант лечения сахарного диабета, но и ключевой фактор профилактики поздних сосудистых осложнений. В России инсулин, произведенный с помощью генно-инженерной технологии. Исследования ДССТ и накопленный клинический опыт свидетельствуют о значительной эффективности перевода больных на человеческие инсулины с одновременным внедрением базисно-болюсной интенсифицированной схемы их введения и разработкой средств и методов проведения самоконтроля. Однако достижение целевых уровней гликемического контроля у детей и подростков по-прежнему остается сложной задачей. По итогам скрининга больных сахарным диабетом и накопленный клинический опыт свидетельствуют о в различных регионах РФ средний уровень HbAlc у детей и подростков составляет 9,8%. При этом лишь 18,4% имели оптимальную компенсацию углеводного обмена.

Одной из причин недостаточной эффективности терапии сахарного диабета 1 типа является несоответствие фармакокинетики экзогенно вводимых человеческих инсулинов френологическому профилю инсу- линемии в здоровом организме: замедленная скорость всасывания и выведения коротких инсулинов заметно отличается от посталиментарной физиологической инсулинемии, а наличие пиков действия прологированных НПХ-инсулинов не позволяет обеспечить ровную базальную инсулинемию даже в случае многократного трех- или даже четырехразового введения.

Гипогликемия является одним из основных ограничивающих факторов в стремлении достичь оптимального контроля углеводного обмена у больных, получающих инсулин. На ранних этапах внедрения интенсивной инсулинотерапии диабета резко увеличилась частота случаев гипогликемии у подростков. В многочисленных исследованиях получены убедительные данные о повышении риска развития гипогликемии по мере снижения уровня HbAlc. С накоплением опыта ведения интенсивной терапии, включая совершенствование самоконтроля, а также по мере широкого внедрения аналогов инсулина и помповой инсулинотерапии количество случаев тяжелой гипогликемии снизилось до минимальных значений. Факторами риска тяжелой гипогликемии являются возраст пациентов (дети первых лет жизни и подростки) и увеличение длительности диабета. Перенесенные гипогликемии, истощение адреналовой и гликогеновой контррегуляции и развивающаяся автономная нейропатия приводят к развитию синдрома нечувствительности гипогликемий, который значительно утяжеляет течение сахарного диабета. Повторные гртогликемии, даже легкие или умеренные, в том числе и бессимптомные, вызывают когнитивные расстройства, снижение способности распознавать гипогликемию, повышение риска повреждений и несчастных случаев, выраженный страх возникновения новых гипогликемий, который проявляется в намеренном занижении доз инсулина, что приводит к ухудшению показателей углеводного обмена.

Гипогликемия является существенным фактором, повышающим смертность больных диабетом, в том числе и в детском возрасте. Особенно опасна ночная гипогликемия, когда во время сна ослабляется реакция системы контррегуляции. Ночная гипогликемия может привести к синдрому внезапной «смерти в постели», которая описывается у молодых людей и даже подростков с сахарным диабетом 1 типа.

И наконец, проблемой в достижении компенсации сахарного диабета является вариабельность ежедневных профилей действия инсулина, которая до последнего времени недостаточно учитывалась при оценке качества используемых инсулинов. Инсулины короткого действия имеют 20-30-процентные различия в пиковых концентрациях, а пролонгированные — вдвое большие различия. Лабильность течения сахарного диабета в детском и подростковом возрасте, обусловленная физиологическими, психологическими и поведенческими особенностями детского организма, в значительной степени усугубляется выраженной вариабельностью всасывания традиционных инсулинов и непредсказуемой концентрацией его в кровяном русле у больного в одно и то же время в различные дни. В свою очередь, это приводит к большой амплитуде колебания сахара крови, от гипо- до гипергликемии, и невозможности подобрать адекватную дозу инсулина.

Таким образом, несовершенство фармакокинетических и фармакодинамических свойств человеческих инсулинов, вводимых подкожно, стимулирует активный поиск и внедрение в клиническую практику новых фармакологических форм современных инсулинов. Последние 15 лет характеризуются новым направлением в лечении сахарного диабета — созданием аналогов человеческого инсулина с помощью генноинженерных технологий с новыми фармакокинетическими характеристиками: ультракоротких и базальных.

Современные генно-инженерные инсулины и аналоги различаются по длительности действия:
• инсулины ультракороткого действия;
• инсулины короткого действия («короткий» инсулин);
• инсулины средней продолжительности действия («продленный» инсулин);
• инсулины длительного действия.

Инсулины средней длительности действия из-за выраженного пика максимальной концентрации нередко вводились 3-4 раза в сутки для создания относительно ровной базальной инсулинемии у больных с труднокомпенсируемым диабетом. В России для детей и подростков в последние годы рекомендованы к применению только человеческие генно-инженерные инсулины и инсулиновые аналоги. Смешанные инсулины не нашли широкого применения в детской практике вследствие большой лабильности течения заболевания и необходимости постоянно корректировать дозу короткого инсулина по показателям гликемии.

Аналоги инсулина ультракороткого действия. Первым аналогом человеческого инсулина явился полученный с помощью ДНК-рекомбинантной технологии инсулин, а затем — инсулин аспарт. Структура новых инсулинов идентична человеческому инсулину, за исключением взаимозамененных позиций лизина и пролина в положениях 28 и 29 либо замены пролина в положении 28 в В-цепи молекулы инсулина на аспарагиновую кислоту. Это изменение положения аминокислот не изменило биологической активности В-цепи, но уменьшило процессы самоассоциации молекул инсулина в гексамеры и увеличило скорость всасывания препарата из подкожного депо. Недавно разработанный новый ультракороткий инсулиновый аналог глулизин получен путем замены аспарагина на лизин в положении 3 и лизина на глутамин в положении 29 В-цепи инсулина человека. Это привело к стабильности данного препарата в растворе в виде мономеров и димеров и увеличило скорость его всасывания из подкожного депо. Он является единственным болюсным инсулином, который не содержит цинк, добавляемый обычно для стабилизации гексамера и предотвращения образования фибрилл.

При необходимости ультракороткие аналоги могут вводиться после еды — у маленьких детей с непредсказуемым аппетитом. Возможность постпрандиального назначения пищевого инсулина особенно ценна: подбор дозы у детей с сахарным диабетом 1 типа при препрандиальном введении инсулина затруднен в связи с непредсказуемым пищевым поведением. В мультицентровом, открытом, перекрестном, 12-недельном исследовании, вовлекшем 26 детей в возрасте от 2,3 до 6,9 лет, сравнивались эффективность и безопасность препрандиального введения человеческого инсулина короткого действия и постпрандиального введения инсулина аспарт. Уровень HbAlc — 7,7% — сохранялся на протяжении всего исследования в обеих группах инсулинотерапии. Гликемический контроль при постпрандиальном введении инсулина аспарт был аналогичным таковому при препрандиальном введении инсулина короткого действия. Не было выявлено различий в общей частоте гипогликемий и в частоте тяжелых гипогликемических эпизодов. Большинство родителей отдали предпочтение терапии инсулином аспарт и хотели бы продолжить терапию и дальше (р = 0,045 в сравнении с терапией с человеческим инсулином).

При решении вопроса о пре- или постпрандиальном введении инсулиновых аналогов короткого действия можно учитывать пищевые привычки пациентов, прием пищи в общественных местах или дома, предпочтения пациентов. В ходе открытого перекрестного 6-недельного исследования у 76 детей (в возрасте от 6 до 17 лет) в девяти европейских центрах гликемический контроль при постпрандиальном введении инсулина аспарт был аналогичным таковому при препрандиальных инъекциях. Не было выявлено различий в общей частоте гипогликемий и в частоте тяжелых гипогликемических эпизодов.

У большинства пациентов доза инсулина короткого действия при переходе с простого человеческого инсулина на быстродействующие аналоги сопоставима, хотя в некоторых случаях требуется незначительная ее коррекция. В зависимости от уровня препрандиальной гликемии эти препараты вводятся либо непосредственно перед едой, либо не более чем за 15 мин до еды. При низких показателях гликемии, гипогликемии, а также у маленьких детей, которые много времени тратят на прием пищи, инсулиновый аналог вводится после еды. У больных с впервые выявленным сахарным диабетом инсулиновые аналоги ультракороткого действия могут применяться сразу при начале инсулинотерапии.

Клинически важным отличием быстродействующих аналогов от простого инсулина является также меньшее влияние на скорость всасывания анатомической локализации инъекции. Кроме того, время пика и общая продолжительность действия инсулина не зависят от дозы инсулина, как это наблюдается при введении простого человеческого инсулина.

Еще одним важным свойством ультракоротких инсулиновых аналогов явилось снижение частоты ночных гипогликемий. Одной из частых причин гипогликемий в ночное время является шлейф действия короткого инсулина, введенного перед ужином. При замене обычного короткого инсулина быстродействующим аналогом за счет его более короткого действия возникающая в ранние ночные часы гипергликемия предотвращает развитие гипогликемии, обусловленной пиком действия пролонгированного ночного инсулина. Результаты клинических исследований показали, что перевод на быстродействующие аналоги человеческого инсулина снижает риск развития ночных гипогликемий.

Аналоги ультракороткого действия дают более быстрый эффект по сравнению с простым человеческим инсулином при гипергликемии, в сочетании с кетозом или без кетоза, в том числе при развитии интеркуррентного заболевания. Инсулиновые аналоги ультракороткого действия могут вводиться внутривенно, однако одинаковая эффективность в сравнении с простым инсулином и более высокая стоимость делают нецелесообразным применение их для внутривенного использования. В то же время эти препараты нашли свое широкое применение в инсулиновых помпах. Благодаря высокой скорости всасывания и выведения применение этих инсулинов значительно расширило возможности помп в достижении компенсации сахарного диабета, приблизив гибкость их регулирования к внутривенному введению простого инсулина. Было доказано, что инсулины лизпро, аспарт и глулизин хорошо переносятся при введении с помощью помпы, хорошо с ней совместимы, имеют меньшую частоту кристаллизации, чем растворимый человеческий инсулин.

Проведены большие клинические испытания, в которых сравнива¬ли быстродействующие аналоги с простым человеческим инсулином. В ряде исследований доказаны достоверно меньший уровень постпрандиальной гипергликемии и снижение такого показателя компенсации углеводного обмена, как HbAlc. Однако при индивидуальном анализе уровень гликированного гемоглобина снижается не у всех больных, несмотря на улучшение показателей гликемии. Этому могут быть два объяснения. Во-первых, частота легких гипогликемий у больных, получающих эти препараты, ниже, чем у получающих простой инсулин, когда они используются в дозах, достаточных, чтобы получить сопоставимые уровни постпрандиальной гликемии. Также было доказано, что при использовании быстродействующих аналогов уменьшается частота тяжелых гипогликемий. Во-вторых, использование ультракоротких аналогов в период до появления базальных аналогов проявило в максимальной степени фармакокинетические особенности традиционных пролонгированных инсулинов (НПХ), в связи с чем они не способны создать устойчивую базисную концентрацию инсулина в крови. Являющиеся результатом этого эпизоды повышения препрандиальной гликемии также в состоянии создавать более высокие показатели уровня гликированного гемоглобина, чем это можно было бы ожидать, исходя из более низкого уровня постпрандиальной гликемии. Однако при использовании в качестве базисной терапии одного из пролонгированных аналогов наблюдается более заметное снижение гликированного гемоглобина у больных, получающих ультракороткие аналоги инсулина.

Инсулиновые аналоги короткого действия, воссоздавая физиологический профиль инсулинемии, позволяют получить целый ряд преимуществ в терапии сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Большинство больных предпочитают лечение инсулиновыми аналогами, мотивируя это удобством в употреблении (возможность делать инъекции непосредственно перед едой), быстрым сахароснижающим эффектом при случайной гипергликемии, более легким управлением диабетом в нестандартных ситуациях, уменьшением количества гипогликемических состояний, а также возможностью при желании несколько расширить диету в отношении легкоусвояемых углеводов. Все пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны быть обеспечены препаратами инсулиновых аналогов ультракороткого действия или человеческим инсулином короткого действия для срочного лечения в случае возникновения критических ситуаций.

Форма выпуска. Человеческие инсулины выпускаются в двух основных формах: флаконах и картриджах. Картриджи представляют собой стеклянные контейнеры емкостью 3,0 мл, специально предназначенные для использования винъекционных шприц-ручках. Концентрация инсулина в картридже стандартная — 100 МЕ/мл (100 ЕД). Картриджи должны использоваться только со шприц-ручками соответствующих фирм — производителей инсулина. Концентрация инсулина. Наиболее распространенной и общепринятой является концентрация инсулина 100 ЕД/мл. Только такая концентрация используется в картриджах в шприц-ручках.

Абсорбция инсулина. Профили активности инсулина достаточно вариабельны у разных пациентов, и даже у одного больного они могут существенно меняться.

Начало действия, пик действия и длительность действия зависят от множества факторов, значительно влияющих на скорость абсорбции инсулина:
• возраст — у маленьких детей вследствие малого количества подкожного жира наблюдается более быстрая абсорбция инсулина;
• доза инсулина — чем больше доза, тем медленнее всасывание;
• место и глубина подкожной инъекции: быстрее всасывание при инъекции в область живота по сравнению с бедром, данные о различии скорости всасывания при введении в область бедра и ягодицы отсутствуют;
• внутримышечное введение инсулина ускоряет его абсорбцию из области бедра;
• наличие липодистрофий или «липом», а также большая толщина подкожного жира замедляют абсорбцию инсулина;
• физическая активность, в том числе физическая активность нижних конечностей при введении инсулина в область бедра, и массаж повышают абсорбцию инсулина;
• температура окружающей среды и температура тела — чем выше температура, тем больше скорость всасывания.

При введении инсулиновых аналогов вариабельность их действия значительно уменьшается. Скорость всасывания аналогов инсулина ультракороткого действия в меньшей степени подвержена влиянию вышеперечисленных факторов. Не выявлено значительных различий в абсорбции инсулина гларгин из области живота или бедра, а также при физических нагрузках. При внутримышечном введении гларгина существует риск развития гипогликемий, особенно у молодых и худых пациентов.

Доза инсулина. В детском возрасте потребность в инсулине нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей остротой аутоим¬мунных процессов, а также активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания.

У детей и подростков выделяют несколько периодов, связанных с изменением потребности в инсулине, которое накладывается на колебание потребности изо дня в день. В первые 1-2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела. В 20-50% в первые месяцы наблюдается частичная ремиссия заболевания, когда после достижения компенсации углеводного обмена потребность в инсулине снижается до минимальной — 0,1-0,2 ЕД/кг массы тела, а у некоторых детей даже при полной отмене инсулина при соблюдении диеты удается поддерживать нормогликемию. Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине обычно повышается до 1 ЕД/кг массы тела в связи с полным прекращением функционирования b-клеток. В период полового созревания она повышается еще больше, достигая у многих подростков 1,2—1,5, иногда 2 ЕД/кг. В последующем доза инсулина снижается в среднем до 1 ЕД/кг. В период декомпенсации сахарногодиабета потребность в инсулине может достигать 2-2,5, иногда 3 ЕД/кг с последующим снижением дозы, в отдельных случаях вплоть до исходной. Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию инсулина короткого действия у подростков. У каждого ребенка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.

Режимы инсулинотерапии. Имеющиеся общие рекомендации по режиму инсулинотерапии являются только основой для разработки индивидуального режима, который должен учитывать физиологические потребности и сложившийся образ жизни каждого ребенка.

Наибольшее распространение в настоящее время получила интенсифицированная (или базисболюсная) схема, которая заключается во введении инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи и пролонгированного инсулина 1-2 раза в сутки. При этом предпринимаются попытки имитировать с помощью продленного инсулина базальную секрецию, а с помощью инсулина короткого действия — посталиментарную секрецию. Из всей суточной потребности в инсулине 40-60% приходится на базальный инсулин, а остальную часть составляет препрандиальный инсулин ультракороткого действия или простой инсулин, дозу которого распределяют на 3-4 основных приема пищи. При переходе с человеческих инсулинов на инсулиновые аналоги доза ультракороткого инсулина может остаться неизменной или несколько снизиться, тогда как доза базального аналога может повыситься, поскольку инсулин ультракороткого действия обеспечивает значительно меньший базальный эффект, чем простой инсулин. Применение инсулиновых аналогов позволяет в большей степени имитировать физиологичную инсулинемию, чем терапия традиционными человеческими инсулинами.

Гларгин обычно назначается 1 раз в день, у подростков — в вечерние часы, учитывая более высокую потребность в этом возрасте в базальном инсулине ночью и в ранние утренние часы, а у детей первых лет жизни — утром. У взрослых пациентов введение гларгина перед завтраком ассоциируется с меньшей частотой ночных гипогликемий. У некоторых детей с нестабильным диабетом переход на две инъекции инсулина гларгин в день улучшает течение диабета. Инсулин детемир в большинстве случаев назначается 2 раза в сутки с учетом потребности в базальном инсулине в дневные и ночные часы. Однократное введение (чаще в утренние часы) дает достаточный эффект у ряда пациентов первых лет жизни, при небольшой давности диабета. При переходе с НПХ на инсулин гларгин начальная доза составляет 80% от суммарной суточной дозы пролонгированного инсулина, а на инсулин детемир остается неизменной. Последующая коррекция проводится в зависимости от показателей гликемического профиля.

Помповая инсулинотерапия позволяет в максимальной степени реализовать принципы базисно-болюсного режима терапии. Традиционная схема инсулинотерапии заключается во введении инсулина короткого или ультракороткого действия с инсулином про-лонгированного действия 2 раза в сутки — перед завтраком и ужином. Применение ее возможно у некоторых детей в первые 1-2 года заболевания, редко — при большей длительности диабета. При данном режиме терапии часто требуется более высокая суммарная доза инсулина (порядка 2/3 от суточной дозы) в утреннее время и меньшая доза в вечерние часы. Причем соотношение короткого и пролонгированного инсулина может составлять 1/3-2/3, хотя эти соотношения с возрастом меняются.

Кроме того, существует ряд нетрадиционных схем: только пролонгированный инсулин утром и вечером; один пролонгированный инсулин только утром; пролонгированный и короткий инсулин — утром и только короткий инсулин вечером; только короткий инсулин перед основными приемами пищи и пр. Они используются иногда у больных с небольшой длительностью сахарного диабета при частичной сохранности функции b-клеток. Выбор схемы инсулинотерапии определяется оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена. Ни один из режимов не может быть успешным без постоянного тщательного самоконтроля пациентом и (или) родителями с мониторингом гликемии с помощью современных глюкометров.

Инсулинотерапия при манифестации заболевания. Все дети с впервые диагностированным сахарный диабет подлежат госпитализации. Сразу после установления диагноза необходимо начинать инсулинотерапию, обычно в пределах 6 ч, если есть кетонурия, для предотвращения развития диабетического кетоацидоза. Исключение составляют лишь случаи небольшой гипергликемии (до 8-10 ммоль/л) в течение суток, без клинических проявлений, для исключения встречающихся в детском возрасте неиммунных форм диабета.

Начинают инсулинотерапию с введения инсулина короткого действия. Первая доза инсулина зависит от возраста ребенка и степени гипергликемии и составляет от 0,5-1 ЕД у детей первых лет жизни до 2-4 ЕД у школьников и 4-6 ЕД у подростков. Повторное исследование глюкозы крови проводится каждые 3-6 ч в зависимости от степени гипергликемии и времени суток. Дальнейшая доза инсулина изменяется в зависимости от динамики уровня гликемии: если глюкоза крови остается на том же уровне, дозу инсулина повышают на 50%, нарастает — повышают на 100%, снижается — уменьшают на 25-50%. Кроме инъекций перед основными приемами пищи, при выраженной гипергликемии инсулин вводится перед 2-м завтраком, полдником, 2-м ужином, в 24, 3 и 6 ч. Через 1-2 дня дробное введение короткого инсулина в ночные часы постепенно заменяют введением продленного инсулина перед ужином или на ночь с учетом суммарной дозы короткого инсулина в ночные часы. По мере необходимости вводится инъекция продленного инсулина перед завтраком, а дополнительные инъекции короткого инсулина перед перекусами отменяются. После достижения компенсации углеводного обмена доза инсулина, как правило, снижается. Это происходит вследствие улучшения функциональной активности b-клеток, а также повышения чувствительности к инсулину.

Чувствительность к инсулину — это степень снижения гликемии при введении 1 ЕД инсулина короткого действия. У взрослых больных 1 ЕД короткого инсулина снижает гликемию на 2-3 ммоль/л в зависимости от степени гипергликемии, суточной дозы инсулина и времени суток. У детей с массой тела менее 25 кг 1 ЕД короткого инсулина снижает гликемию на 5-10 ммоль/л, а у детей с большей массой — на 3-7 ммоль/л. Однако конкретные значения могут быть определены для каждого ребенка в каждое конкретное время суток эм п ири ческим путем, поскольку чувствительность к инсулину — это достаточно изменчивый показатель, даже у одного и того же больного. В большей степени он зависит от уровня гликемии в данный час и степени метаболической компенсации, а также суточной дозы инсулина.

При поздней диагностике сахарного диабета или выраженной декомпенсации углеводного обмена у пациентов на инсулине наблюдается значительное снижение чувствительности к инсулину, так что увеличение дозы в 2, 3 раза и более не сразу приводит к снижению уровня глюкозы крови. Низкий уровень гликемии резко повышает чувствительность к инсулину. При этом необходимо быстро корригировать дозировку следующей инъекции инсулина, уменьшая ее на 1-2 ЕД. При достижении определенной степени компенсации углеводного обмена чем меньше амплитуда колебания гликемии в течение суток, тем выше чувствительность к инсулину, что выражается в снижении потребности в нем.

При подборе дозы инсулина используют ретроспективный анализ уровней гликемии в предшествующие сутки и проспективный подход с изменением дозы инсулина, исходя из уровня гликемии в данный момент. Проспективный подход всегда основывается на ретроспективных данных о дозе инсулина и уровне гликемии в предшествующие сутки и учитывает возможные ситуации в течение предстоящих суток. При этом назначается не одна, а 2-3 дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии. Подобная тактика касается в основном короткого инсулина. Такой комбинированный подход повышает скорость подбора оптимальной дозы инсулина. По мере повышения уровня знаний пациентов и родителей и накопления ими практических навыков коррекция дозы инсулина может осуществляться также с учетом количества потребляемых углеводов. Количество инсулина, необходимое для усвоения определенного количества углеводов, в значительной степени индивидуально, меняется с увеличением длительности диабета и возрастом пациентов и может изменяться по мере компенсации углеводного обмена.

Дальнейшая регуляция дозы инсулина:
• При наличии гипергликемии после приема пищи увеличивают соответствующую дозу короткого или ультракороткого действия.
• При увеличении уровня гликемии перед обедом и (или) ужином увеличивают дозу пролонгированного инсулина либо базального инсулина утром. Возможно, потребуется решение вопроса о смене используемого вида инсулина.
• Коррекционные дозы могут использоваться в соответствии с «правилом 100» для ультракороткого инсулина или «правилом 83» для обычного короткого инсулина, когда 100 или 83 делят на суточную дозу инсулина, полученная цифра показывает, насколько снизится уровень гликемии при введении 1 ЕД инсулина. Однако коррекция доз должна проводиться строго индивидуально, с учетом ряда факторов, которые могут оказывать влияние на чувствительность к инсулину.
• Максимальные сложности вызывает у многих больных коррекция высокого уровня гликемии натощак при хороших показателях гликемии перед сном. В этом случае необходимо принять ряд мер по выяснению и устранению причины гипергликемии натощак.

Возможные причины утренней гипергликемии:
• Фармакокинетические особенности традиционных пролонгированных инсулинов с пиком действия через 6-12 ч не позволяют у больных без остаточной секреции собственного инсулина обеспечить достаточную базальную инсулинемию. В ряде случаев перенос инъекции пролонгированного инсулина перед ужином на более позднее время (22-23 ч) и (или) утренней инъекции и завтрака на более раннее время дает возможность улучшить показатели гликемии натощак. Для создания более ровного уровня базальной концентрации иногда вводится дополнительная инъекция пролонгированного инсулина перед обедом. Однако у основной массы больных более эффективным является перевод на беспиковые базальные аналоги инсулина.
• Ночные гипогликемии вследствие передозировки вечернего пролонгированного инсулина или базального аналога могут быть причиной выраженной утренней гипергликемии (синдром Сомоджи). Для исключения ночных гипогликемий проводится исследование уровня гликемии в ночные часы — в 24, 3 и 6 ч он не должен быть ниже 6 ммоль/л. Однако ночные гипогликемии не всегда удается зафиксировать, даже при использовании системы длительного мониторинга гликемии, вследствие возможного быстрого перепада уровня глюкозы в крови. Заподозрить их можно, если показатели гликемии натощак лучшие в случаях, когда перед сном больной имеет относительно высокие уровни гликемии. При подозрении на ночные гипогликемии проводится снижение дозы вечернего пролонгированного или базального инсулина. При этом улучшение показателей гликемии натощак является подтверждением ночных гипогликемий.
• Отсроченные ночные гипогликемии после физической нагрузки в дневные или вечерние часы, которые могут наблюдаться у недостаточно тренированных пациентов либо при чрезмерной нагрузке вследствие обеднения мышц запасами гликогена. Для устранения их в дни физической нагрузки снижают дозу вечернего пролонгированного или базального инсулина либо вводят дополнительный перекус перед сном.
• Дневные и вечерние гипогликемии могут стать причиной выраженной отсроченной гипергликемии в ночные часы из-за выброса большого количества контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемический стресс. Поэтому при наличии таковых в первую очередь необходимо принять меры к их устранению в зависимости от причин, их вызывающих (передозировка инсулина, нарушение питания, физическая нагрузка).
• Недостаток дозы вечернего пролонгированного инсулина. При исключении всех предыдущих причин и уровне гликемии в ночные часы выше 8 ммоль/л постепенно под контролем уровня гликемии в 3 ч ночи увеличивается доза вечернего пролонгированного инсулина. У пациентов, находящихся на традиционных пролонгированных инсулинах, утренняя гипергликемия обычно связана с затуханием действия инсулина, которое может накладываться также на проявления феномена «утренней зари», усиливая его.
• Феномен «утренней зари» — повышение уровня гликемии в ранние утренние часы, обычно начиная с 5 ч. При исключении всех вышеперечисленных факторов, когда достаточно низкий уровень гликемии ночью (ниже 7 ммоль/л) не позволяет увеличивать дозу вечернего пролонгированного инсулина, наиболее вероятной причиной утренней гипергликемии является выброс контринсулярных гормонов в ранние утренние часы, а также инсулинорезистентность, обусловленная глюконеогенезом в печени. Феномен «утренней зари» чаще наблюдается при большой длительности заболевания, у подростков и у декомпенсированных больных. Пациентам при этом приходится вводить дополнительную инъекцию короткого инсулина в ранние утренние часы. Перевод на инсулин Лантус у большинства больных позволяет преодолеть проявления феномена, в наиболее выраженных случаях максимального эффекта можно достичь переводом пациента на инсулиновую помпу.

Причины декомпенсации сахарного диабета:
• Недостаточная обученность в школе самоконтроля, несоблюдение диеты, недостаточная мотивация к проведению самоконтроля, отсутствие средств самоконтроля.
• Плохо подобранные доза и схема инсулинотерапии, недостаточная доза инсулина, хроническая передозировка инсулина, частые гипогликемии.
• Эмоциональные стрессы, чрезмерные физические нагрузки, интеркуррентные заболевания, наличие очагов хронической инфекции.
• Использование просроченных или неправильно хранившихся инсулинов, аллергические реакции на инсулин, ошибки в дозе вводимого инсулина, в том числе из-за несоответствия концентрации, на которую рассчитан используемый шприц, концентрации вводимого инсулина, неисправность шприц-ручек, технические проблемы при использовании инсулиновых помп.

Каждая гипогликемия, не связанная с нарушением питания и (или) физической нагрузкой, требует тщательного анализа ситуаций в предшествующие дни для исключения скрытых гипогликемий. Необъяснимые гипогликемии требуют переоценки проводимой инсулинотерапии. Некоторые проблемы, возникающие в процессе подбора дозы инсулина. Анализ опыта нашей работы позволяет выделить некоторые основные причины неудач при подборе дозы инсулина.

Наиболее частые ошибки при ведении больных сахарным диабетом:
• Психологическая неготовность врача значительно пересечь рубеж суточной дозы инсулина в 1 ЕД/кг. При выраженной декомпенсации сахарного диабета резко снижается чувствительность к инсулину, и потребность в инсулине может значительно увеличиваться. Для преодо¬ления такой инсулинорезистентности доза инсулина постепенно увеличивается до необходимого уровня.
• Гипердиагностика хронической передозировки инсулина (синдрома Сомоджи), в основе которой лежит ориентация врача на средние показатели суточной потребности в инсулине и недоучитывается фактор инсулинорезистентности на фоне декомпенсации.
• Гипергликемия, возникающая в ответ на скрытые гипогликемии, является большой проблемой компенсации сахарного диабета у многих больных. Она характеризуется неожиданным выраженным повышением глюкозы крови у компенсированных больных, достигающим уровня 16-20 ммоль/л и выше, сопровождающимся длительной инсулинорезистентностью. Можно предполагать, что в ответ на частые скрытые гипогликемии происходит истощение выработки контринсулярных гормонов быстрого реагирования — адреналина и глюкагона. В то же время клинические проявления гипогликемии в наибольшей степени обусловлены повышением концентрации адреналина в крови. Компенсаторное выделение в ответ на гипогликемию других контринсулярных гормонов (кортизол, соматотропин, тиреодные гормоны) создает тот феномен длительной инсулинорезистентности, который входит в симптомокомплекс нарушенной контррегуляции.
• Значительно повышенный аппетит ребенка при декомпенсации нередко объясняют непосредственным влиянием инсулина на аппетит либо скрытыми гипогликемиями. Гипогликемии подозревают и при повышенной потливости декомпенсированного ребенка. Между тем и повышенный аппетит, и выраженная потливость являются результатом голодания периферических тканей в отношении глюкозы из-за дефицита инсулина при декомпенсации диабета, подобно тому, как это происходит при гипогликемиях. Причиной постоянного чувства голода является и дефицит веса, сопутствующий декомпенсации. При нормализации показателей углеводного обмена и веса аппетит ребенка нормализуется.

Особенности лечения сахарного диабета у детей младшего возраста. Более тяжелое течение сахарного у детей первых лет жизни связано как с эндогенными факторами (острота иммунологических процессов, быстрое исчезновение остаточной инсулиновой секреции, незрелость центральной нервной системы и т. д.), так и с психологическими особенностями (боязнь инъекций, невозможность оценить свое состояние, трудности соблюдения диетического режима питания и пр.). Целевые уровни показателей гликемии и гликированного гемоглобина для большинства детей первых лет жизни должны быть выше, чем для более старших пациентов, во избежание развития у них гипогликемических состояний. Гипогликемии у детей первых лет жизни всегда требуют посторонней помощи в силу невозможности оценки маленьким ребенком своего состояния. Часто повторяющиеся даже нетяжелые гипогликемии могут привести к ухудшению когнитивной функции головного мозга.

В период полового созревания происходит ухудшение показателей метаболического контроля у большинства больных. Подростки имеют наиболее высокий уровень гликированного гемоглобина. Причины этого как эндогенные, связанные с изменениями эндокринной системы на фоне пубертата, так и экзогенные, обусловленные психосоциальным становлением личности (стремление к самостоятельности и независимости, нередко протест против лечения и попытка игнорирования заболевания, расширение режима жизни, нерегулярные питание и физическая активность, экзаменационные стрессы, снижение приверженности лечению и рискованное поведение и т. д. и т. п.).

Пубертатный период характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и появлением физиологической инсулинорезистентности в силу повышения секреции ряда контринсулярных гормонов, и в первую очередь гормона роста и половых гормонов. При отсутствии остаточной инсулиновой секреции и незначительной физической активности потребность в инсулине нередко возрастает до 1,5-1,7 ЕД/кг массы тела, является физиологичной и необходимой для нормального роста и развития. Развитие феномена «утренней зари» требует пересмотра базисной терапии, нередко введения дополнительной инъекции короткого или ультракороткого инсулина в ранние утренние часы, решения вопроса целесообразности перевода на помповую инсулинотерапию. Склонность подростков, в наибольшей степени женского пола, к излишнему увеличению массы тела касается и пациентов с сахарным диабетом. При этом определенная часть девушек идет на сознательную декомпенсацию, которая позволяет снижать массу тела.

Становление циклической менструальной функции у многих девушек сопровождается выраженной инсулинорезистентностью перед началом и в первые дни менструаций. Будучи по природе более дисциплинированными, чем мальчики, девочки-подростки с сахарным диабетом тем не менее часто имеют более высокие уровни HbAlc в связи с периодически возникающей инсулинорезистентностью. Девочки-подростки должны быть предупреждены о важности планирования беременности, поскольку плохой гликемический контроль в период зачатия увеличивает риск врожденных нарушений у ребенка, спонтанных абортов или смерти плода. Кроме того, пациентки должны быть предупреждены о нежелательности ранней беременности при сахарном диабете, поскольку даже планируемая беременность у лиц с хорошим метаболическим контролем и при отсутствии осложнений несет ряд рисков, частота которых при сахарном диабете намного выше, чем в общей популяции. Контрацепция и безопасный в отношении инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, секс должны быть предметом обсуждения не только врача-гинеколога, но и диабетолога, работающего с подростками.

В подростковом возрасте повышается частота развития тяжелых гипогликемий вследствие неправильного образа жизни и рискованного поведения. Эпизод тяжелой гипогликемии может привести к развитию нарушений распознавания признаков гипогликемии или продромальных симптомов. С другой стороны, страхи в отношении гипогликемии могут привести к ухудшению показателей метаболической компенсации. В случаях выраженных фобий может потребоваться помощь врача-психиатра.

Рискованное поведение включает в себя в первую очередь употребление алкоголя и запрещенных препаратов. Подростки нуждаются в повторных циклах обучения на новом информационном уровне в школе самоконтроля, а также в доверительных беседах с врачом. Такие проблемы, как нарушение функции головного мозга, формирование зависимости, влияние на функцию печени, блокирование глюконеогенеза с возможностью развития тяжелых отсроченных гипогликемий при употреблении алкоголя, должны подробно обсуждаться с подростками. Подростки должны знать, что курение является дополнительным фактором риска развития сосудистых осложнений, а запрещенные препараты могут нарушать функцию головного мозга и увеличивать количество ошибок в отношении терапии сахарного диабета. В беседе с подростком следует идти по пути обсуждения решения возникающих проблем и минимизации рисков ошибок подросткового периода. Нередко подростки нуждаются в профессиональной помощи психологов.

При одинаковой длительности заболевания подростки имеют достоверно более высокую частоту специфических осложнений, чем допубертатные пациенты. Таким образом, подростковый возраст является фактором риска развития специфических осложнений и требует наиболее строгой коррекции углеводного обмена. Целесообразна замена традиционных инсулинов их аналогами, если подросток находится на традиционных человеческих инсулинах. Перевод на инсулиновую помпу в этот период эффективен только в случае достаточного уровня мотивации к самоконтролю. Все большее перекладывание на плечи подростка ответственности за свое здоровье, повышение мотивации к постоянному эффективному самоконтролю являются одной из важнейших задач врача и родителей при работе с подростками.

Устройства для введения инсулина, помповая иисулинотерапия. Наибольшее распространение в детском возрасте получили инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином картриджами. При их использовании доза инсулина выставляется поворотом шкалы, нет необходимости набирать препарат в шприц из флакона, что создает возможность более точного дозирования инсулина и более удобно для пациентов, а также исключаются ошибки по несоответствию концентрации вводимого инсулина, так как все картриджи имеют одну концентрацию. Шприц-ручки позволяют изменять дозу инсулина с шагом 1 ЕД, а для маленьких детей имеется шприц-ручка с шагом 0,5 ЕД.

При их отсутствии могут быть использованы одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы с фиксированными иглами. Градуировка инсулиновых шприцев должна соответствовать концентрации используемых инсулинов. Желательно иметь маленькие шприцы с маркированным делением на 1 ЕД (например, 0,3 мл) для маленьких детей. Рекомендуется, чтобы дети и подростки с сахарным диабетом и их родители умели пользоваться инсулиновыми шприцами на случай появления неисправности других устройств для введения инсулина.

Инсулиновые помпы. В последние годы все более широкое применение находят инсулиновые помпы, которые позволяют улучшить компенсацию больных и повысить качество их жизни. Инсулиновые помпы представляют собой мобильное электронное устройство, постоянно носимое пациентом (на поясе, в кармане либо специальных чехлах), массой от 65 до 100 г, размером с пейджер. Управляемая компьютером инсулиновая помпа содержит достаточное количество инсулина для работы в течение по крайней мере 3 дней, игла для введения инсулина остается в подкожной позиции на 2-3 дня, но не больше, поскольку может произойти инфицирование места инъекции или закупорка катетера, через который поступает инсулин. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующие аналоги инсулина, вследствие их наибольшей эффективности (в случаях их отсутствия может использоваться простой инсулин), который подается в двух режимах: базисном и болюсном.

Преимущества использования инсулиновых помп:
• Индивидуальный подбор базисной скорости введения инсулина. Потребность в базисном инсулине в разное время суток значительно варьирует в зависимости от возраста. Видно, что у детей младшей группы максимальная потребность в инсулине приходится на первую половину ночи (феномен «утренней зари наоборот») и на время перед ужином (феномен «вечерней зари»). У детей предпубертатного возраста уже намечаются проявления феномена «утренней зари», повышение скорости введения базального инсулина в 21-23 ч у них может быть связано с дополнительными перекусами в вечернее время, не купируемые дополнительным болюсом. У подростков четко определяется нарастание потребности в базисном инсулине начиная с 3 ч ночи. Данные получены нами при анализе скорости введения базаль-ного инсулина у 212 больных детей и подростков, переведенных на помповую терапию. Кроме того, наблюдаются значительные индивидуальные различия профиля базальной инсулинемии. У детей младшей возрастной группы потребность в базальной инсулинемии может быть настолько низкой, что требуется чередовать подачу минимально возможных доз инсулина с полным прекращением его введения. Имеются сообщения, что большее количество базальных профилей связано с более низким уровнем HbAlc. Адекватный подбор базальной инсулинемии может иметь одно из решающих значений для стабилизации течения диабета у детей и подростков.
• Возможность уменьшения базиса при физической нагрузке. В зависимости от интенсивности и длительности физических упражнений скорость подачи инсулина в этот период может быть снижена на 30-50% PI более, вплоть до полной отмены его поступления. В некоторых случаях для предупреждения гипогликемий во время интенсивной нагрузки требуется упреждающая приостановка базального введения инсулина за 20-30 мин до ее начала.
• Расширенные возможности болюса (стандартный, пролонгированный и миоговолновой болюсы).
• Снижение вариабельности действия происходит вследствие перехода на один вид инсулина — аналоги ультракороткого действия, обладающие меньшей вариабельностью действия по сравнению с пролонгированными инсулинами.
• Возможность подачи малых доз инсулина. Современные модели помп позволяют вводить инсулин с точностью до 0,01 ЕД, что в 50 раз меньше, чем шприц-ручкой с шагом 0,5 ЕД. Это чрезвычайно важно для детей первых лет жизни. В последние годы все большее количество именно маленьких детей переводится на помповую терапию. 
• Уменьшение количества инъекций. Ребенок с сахарным диабетом 1 типа получает 4 и более инъекции в день — около 2 тыс. инъекций в год. При использовании инсулиновой помпы это количество сокращается до 120 (1 инъекция в 3 дня). Таким образом, общее число инъекций сокращается более чем в 15 раз.

Показания к использованию помповой терапии:
• невозможность достижения компенсации углеводного обмена. Большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня HbAlc;
• феномен «утренней зари»;
• снижение качества жизни;
• частые гипогликемии;
• дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп;
• дети с иглофобией;
• регулярные занятия спортом.

Помпа может быть применима при любой длительности сахарного диабета, в том числе в дебюте заболевания. Тем не менее в большинстве случаев следует осуществлять перевод на помповую инсулинотерапию не ранее чем через 6 мес после манифестации сахарного диабета, после овладения пациентами и их родителями навыками управления диабетом и наработкой определенного опыта жизни с диабетом.

Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию:
• отсутствие комплаентности пациента и (или) членов семьи: недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике;
• психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.).

Условием перевода ребенка на помповую терапию является достаточный уровень исходных знаний у пациента и (или) членов семьи. Применение инсулиновых помп требует специальной подготовки пользователей. Их использование может быть опасным в случаях низкой теоретической подготовки или недостаточного соблюдения правил работы с помпой, поскольку из-за небольшого депо инсулина (применение только быстродействующих аналогов) может быстро развиться диабетический китоциадоз в случае прекращения инфузии инсулина. Эффективность помповой терапии в большой степени зависит от приверженности пациентов к терапии, стремления достигать целевых уровней показателей углеводного обмена.

Некоторые ситуации требуют от врача рассмотреть вопрос о прекращении помповой терапии.
• Ребенок или родители (опекуны) желают вернуться к традиционной терапии.
Медицинские показания:
• частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;
• неэффективность помповой терапии по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина);
• частое инфицирование в местах установки катетера. Своевременная смена катетера (не реже 1 раза в 3 дня) существенно снижает риск развития данного осложнения.

Решение о начале терапии инсулиновой помпой принимается врачами совместно с родителями и (или) опекунами и ребенком.
Расчет дозы инсулина при переходе на помповую терапию Расчет общей потребности в инсулине.
• У детей с хорошим гликемическим контролем и низкой частотой гипогликемий общую дозу инсулина необходимо снизить на 10-15%.
• У пациентов с частыми гипогликемиями дозу необходимо снизить на 20-30%.
• При декомпенсации сахарного диабета исходная доза инсулина при переходе на помпу остается прежней.

Расчет базальной дозы инсулина. Базальная доза подачи инсулина соответствует потребности в инсулине, которая не зависит от питания, и определяется продукцией глюкозы печенью. Как и в случае традиционной инсулинотерапии, она составляет 40-60% общей суточной дозы. При подборе адекватной базальной дозы инсулина любые приемы пищи (даже небольшие по объему) требуют введения пищевого болюса, а пропуск еды, напротив, не ведет к гипогликемии.
• При старте помповой терапии возможно следующее распределение базального инсулина от общей суточной дозы:
• 40% — для физически тренированных детей и подростков; при употреблении богатой углеводами диете, при наличии остаточной секреции инсулина;
• 50% — оптимально для большинства пациентов;
• 60% — оптимально для большинства подростков; для большинства пациентов с резистентностью к инсулину (потребность в инсулине более 1 ЕД/кг массы тела); при употреблении диеты с низким содержанием углеводов.

Общую базисную дозу инсулина следует программировать, используя часовые интервалы, согласно суточным изменениям чувствительности к инсулину и индивидуальным особенностям пациента:
• характер суточных изменений базального инсулина зависит от возраста. Подростки чаще имеют двухволновой базисный профиль инсулина (уменьшение чувствительности к инсулину с 5 до 9 ч утра и в меньшей степени во второй половине дня (феномен «утренней» и «вечерней зари»);
• детям младшего возраста часто требуется больший уровень базального инсулина между 21 и 24 ч.
• Изменение дозы базального режима необходимо производить минимум за 1-2 ч до проблемного времени для ультракороткого и за 3-4 ч — для короткого инсулина.

При расчете болюсной дозы следует помнить следующие правила:
• Дети первых лет жизни обычно имеют более высокую чувствительность к инсулину, чем старшие дети и подростки, поэтому им требуется меньшая доза инсулина для коррекции гипергликемии.
• На фоне стабилизации показателей гликемии наблюдается улучшение чувствительности к инсулину, что может повлечь снижение потребности в инсулине.
• «Активный инсулин», т. е. ранее введенный болюсный инсулин следует принимать во внимание при определении текущей болюсной дозы:
- большие болюсные дозы действуют более продолжительное время, чем маленькие болюсы;
- если в помпе нет функции «активный инсулин», вторую корректирующую болюсную дозу следует вводить не ранее чем через 2 ч после первой.
• Если корректирующий болюс не уменьшает уровень глюкозы крови в течение 2 ч при выраженной гипергликемии и кетозе, следует ввести корректирующую дозу с помощью шприца или шприц-ручки и немедленно заменить инфузионную систему. Это крайне важно, так как большинство случаев кетоацидоза можно предотвратить такими простыми мерами. Следует немедленно проверить наличие кетонов, если остается высокий уровень гликемии, или пациент плохо себя чувствует, илинаблюдается рвота. Определение кетонов в крови (бета-гидроксибутират) — лучший метод, но если нет возможности его применить, следует определить кетоны в моче.

Следует учитывать, что приведенные рекомендации по расчету дозы инсулина получены эмпирическим путем и не могут быть при¬менимы ко всем пациентам. Окончательный подбор и коррекция дозы инсулина осуществляются на основании собственного опыта с учетом индивидуальных потребностей пациента в инсулине в зависимости от уровня гликемии, режима питания, физической активности.

Мониторинг пациентов на помповой инсулинотерапии. Детям, находящимся на помповой терапии, требуется частый контакт с лечащим врачом для оптимизации лечения. Во время плановых амбулаторных визитов необходимо фиксировать следующие параметры:
• показатели гликемического контроля (HbAlc, гликемический профиль, эпизоды гипогликемии);
• соответствие общего числа углеводов, введенных в болюсный калькулятор, возрасту ребенка;
• массу тела;
• среднюю (в течение 7 дней) суточную дозу инсулина в сравнении с изменением массы тела;
• соотношение дозы инсулина и употребляемых углеводов;
• корректирующую дозу и целевые значения гликемии;
• среднее число болюсов в день (оценить пропущенные болюсы);
• отношение базисной дозы к болюсной;
• постпрандиальную и ночную гликемию.

Новые поколения инсулиновых помп могут автоматически рассчитывать болюсные или корректирующие повышенную гликемию дозы, исходя из настоящего уровня гликемии, целевого уровня гликемии, количества углеводов в пище и рассчитываемого индивидуально коэффициента чувствительности. Применение инсулиновых помп не освобождает от регулярного проведения самоконтроля. Помпы с встроенными инсулиновыми сенсорами позволяют сократить число определений гликемии до 2 раз в течение суток. Однако ни одна современная инсулиновая помпа не позволяет компенсировать сахарный диабет в режиме обратной связи. При возникновении неотложных ситуаций больной должен уметь перейти на традиционные методы введения инсулина и иметь средства для этого.

Интеркуррентные заболевания. Многие инфекционные заболевания, особенно протекающие на фоне повышения температуры, сопровождаются достаточно быстрым нарастанием гипергликемии из-за высокого уровня гормонов стресса, стимулирующих глюконеогенез и инсулинорезистентность. В случае неадекватной инсулинотерапии в организме увеличивается продукция кетонов даже при относительно невысокой гипергликемии и глюкозурии. Потребность в инсулине может повышаться в инкубационный период инфекционного заболевания за несколько дней до его клинических проявлений, а также некоторое время после выздоровления из-за сохраняющейся инсулинорезистентности.

Заболевания с рвотой и диареей сопровождаются обычно снижением уровня глюкозы в крови с развитием гипогликемий с большей вероятностью, чем гипергликемий. В основе гипогликемий лежат сниженное потребление пищи, нарушение всасывания и замедление опорожнения желудка. В период интеркуррентных заболеваний больной нуждается в более частом и более тщательном контроле углеводного обмена с соответствующей коррекцией дозы инсулина и кетонов. Глюкозу в крови необходимо исследовать каждые 3-4 ч, включая ночное время, а иногда каждые 1-2 ч.

Никогда не прекращайте инсулинотерапию! В начале заболевания на фоне отсутствия аппетита у ребенка может временно наблюдаться снижение уровня гликемии. В этот период используется легкая углеводистая пища, соки. В дальнейшем уровень гликемии повышается даже при отсутствии аппетита на фоне инфекционного стресса. Тестирование мочи, а по возможности крови на кетоны может помочь при ведении больных сахарным диабетом в дни сопутствующих заболеваний. При разрешении кетоза уровень кетонов в крови нормализуется быстрее, чем уровень кетонов в моче. Поэтому мониторинг кетонов в крови помогает предотвратить передозировку инсулина вследствие продолжающейся кетонурии.

В случае гипергликемии дозу инсулина необходимо повышать за счет увеличения инсулина короткого или ультракороткого действия и введения дополнительных инъекций. Доза и частота инъекций зависят от степени и длительности гипергликемии и тяжести кетоза. При гипергликемии с небольшим повышением уровня кетонов или без кетоза повышение дозы инсулина составляет 5-10% от общей дозы инсулина (или 0,05-0,1 ЕД/кг). При более выраженном кетозе потребность в инсулине может увеличиться на 10-20%. В дальнейшем каждые 2-4 ч проводят мониторинг гликемии с последующей коррекцией дозы короткого или ультракороткого инсулина. Рекомендуемая доза рассчитана на пациентов с суточной потребностью в инсулине около 1 ЕД/кг. Для пациентов с низкой потребностью в инсулине и для подростков с инсулинорезистентностью необходимо проводить соответствующую коррекцию дозы инсулина. У пациентов, находящихся в стадии ремиссии, потребность в инсулине может очень быстро возрасти вплоть до 1 ЕД/кг. Увеличение потребности в базальном инсулине может купироваться либо дополнительными инъекциями короткого или ультракороткого инсулина, либо увеличением дозы базального инсулина. У пациентов на помповой инсулинотерапии временная базальная доза может быть увеличена на 20-50-100% до снижения гликемии до приемлемого уровня и исчезновения кетонов в крови. Однако при помповой терапии при гипергликемии выше 14 ммоль/л и наличии кетонов необходима замена инфузионной системы, так как нарушение подачи инсулина само по себе приведет к очень быстрому развитию кетоацидоза.

При повторяющейся рвоте следует снижать дозу короткого и пролонгированного инсулина на 20-50%, при необходимости коррегируя ее дополнительными инъекциями короткого инсулина. В этот период рекомендуется частый прием маленьких объемов сладких напитков, достаточное количество потребляемой жидкости, содержащей соли, для предотвращения дегидратации. При гипогликемии и сохраняющейся рвоте либо отказе от приема пищи внутримышечно вводится глюкагон, инъекцию которого можно при необходимости повторить. Обязателен регулярный контроль кетонов. Нарастание кетонов у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями и гипогликемиями отражает недостаток углеводов, а не дефицит инсулина.

Показания для госпитализации ребенка с интеркуррентными заболеваниями:
• Если рвота не прекращается в течение 2 ч и более, особенно у маленьких детей, и больной не может принимать и усваивать
жидкость, необходима госпитализация для борьбы с электролитными нарушениями и эксикозом.
• При гипогликемиях, отсутствии глюкагона и отказе от приема пищи также показана госпитализация для внутривенного введения глюкозы.
• При неясном диагнозе интеркуррентного заболевания.
• При нарастании гипергликемии и кетоза, несмотря на дополнительное введение инсулина.
• При появлении симптомов дегидратации, заторможенности, одышке, болях в животе.
• У пациентов младше 2-3 лет при наличии помимо диабета других сопутствующих заболеваний.

Лечение интеркуррентного заболевания проводится так же, как у детей без диабета. Появление рвоты у ребенка с сахарным диабетом может быть вызвано рядом причин:
• гастроэнтерит, пищевое отравление, хирургические и другие заболевания;
• гипогликемия, особенно у маленьких детей, может вызывать рвоту, в том числе и отсроченную во времени;
• диабетический кетоатдидоз вследствие недостатка инсулина.

Для проведения дифференциальной диагностики при появлении рвоты у ребенка с сахарным диабетом требуется незамедлительное определение уровня гликемии и кетонов, поскольку уже спустя непродолжительное время ситуация может измениться, что затруднит дифференциальную диагностику.

Оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом. У детей с сахарным диабетом, нуждающихся в оперативных вмешательствах или других процедурах, требующих обезболивания, оптимальное ведение включает поддержание гликемии на близких к целевым уровнях, максимальное исключение гипогликемии и обеспечение адекватной гидратации.

Плановое хирургическое вмешательство. Такие вмешательства должны осуществляться на фоне оптимального гликемического контроля; при неудовлетворительной компенсации, в том числе при высокой гипергликемии и появлении кетонов накануне операции, оперативное вмешательство отменяется или переносится.

В случае плановой операции ребенок должен быть госпитализирован за сутки до хирургического вмешательства. Необходимо учитывать, что у больного будет исключено нормальное питание, а также влияние операционного стресса на уровень сахара крови. При этом надо иметь возможность быстро получать набор данных по содержанию глюкозы, газов и электролитов в крови во избежание нарушений обмена веществ во время операции.

Накануне хирургического вмешательства проводится частый мониторинг гликемии — перед основными приемами пищи и перед перекусами, а также перед сном. Доза инсулина, ее коррекция и питание накануне операции — как обычно. Планировать оперативное вмешательство — первым в списке операций, желательно в утреннее время. Исключить прием твердой пищи за 6 ч, а жидкости, включая грудное молоко, — за 4 ч до операции. Инъекция утреннего инсулина пропускается.

За 2 ч до операции начинают внутривенное введение инсулина из расчета 50 ЕД простого инсулина на 50 мл физраствора (1 мл — 1 ЕД) + 5% раствор глюкозы. Соотношение инсулина к глюкозе берется первоначально для допубертатных детей 1 ЕД на 5 г глюкозы, для подростков — 1 ЕД на 3 г глюкозы. При низкой гликемии и риске гипогликемий 5% глюкозу заменяют на 10%. При гипергликемии (выше 14 ммоль/л) используется 0,45% NaCl или физраствор без глюкозы и увеличивается доза инсулина. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л добавляется 5% раствор декстрозы. Не прекращать инфузию инсулина, если гликемия ниже 5-6 ммоль/л, так как это может привести к гипергликемии, в этой ситуации снижают скорость инфузии. Временно прекращают инфузию инсулина, но не более чем на 10-15 мин, при гликемии ниже 4 ммоль/л.

При снижении в плазме концентрации Na переходят на 0,9% физраствор. Параллельно этому в капельницу добавляется короткий инсулин так, чтобы на 2-4 г глюкозы приходилось 2 ЕД инсулина. Контроль сахара крови проводится ежечасно, во время операции и до того, как ребенок придет в сознание после наркоза, — каждые 30-60 мин. Инфузионную жидкость необходимо регулировать таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах 5-10 ммоль/л. Проводится регулярный мониторинг электролитов в плазме. После окончания операции добавляется 20 ммоль раствора на каждый литр внутривенно вводимой жидкости. После того как больной придет в сознание, будет переведен в общую палату, сможет говорить и принимать жидкость и пищу, следует переходить на подкожные инъекции инсулина с учетом возможного снижения калоража питания в первые часы и дни после операции.

Малые хирургические вмешательства (эндоскопии, биопсии тощей кишки, аденотонзилэктомии и пр.). Рекомедации в отношении выбора времени процедур, приема твердой и жидкой пищи такие же, как при больших операциях. Пациентам, находящимся на базис-болюсном режиме терапии, не рекомендуется прекращать введение базального инсулина. При низких показателях гликемии в утренние часы доза базального инсулина вечером (при однократном его введении) или утром (при введении 2 раза в сутки) может быть снижена на 20-30%. Инсулин короткого или ультракороткого действия утром не назначается до времени необходимости коррекции гипергликемии. При коротких вмешательствах (время общей анестезии менее 1 ч) утром вводят 50% от обычной утренней дозы инсулина средней продолжительности действия или 75-100% базального аналога. Альтернативой может быть внутривенная иифузия инсулина с пропуском подкожных инъекций всех видов инсулина утром. При низких показателях гликемии концентрацию внутривенно вводимой глюкозы увеличивают до 10%. В послеоперационном периоде при переносимости легкого приема пищи подкожно вводят инсулин короткий или ультракороткий — 10-25% от общей дневной дозы. В последующем доза увеличивается до исходной по мере восстановления нормального приема пищи.

При помповой инсулинотерапии может быть оставлена базальная инфузия инсулина при одновременном введении 5% раствора глюкозы для профилактики гипогликемий. При гипергликемии назначают кор


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
Статьи из раздела Сахарный диабет у детей на эту тему:
Возрастные особенности
Генетическая предрасположенность
Гены, ассоциированные с развитием сахарного диабета
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нефропатия





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти