Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика и дифференциальная диагностика
Учитывая асимптоматическую манифестацию и случайную диагностику заболевания у многих подростков с сахарным диабетом 2 типа, а также раннее развитие специфических сосудистых осложнений, необходимо проведение активной диспансеризации групп высокого риска:
• пациенты с ожирением;
• отягощенная по сахарному диабету 2 типа наследственность;
• признаки инсулинорезистентности (acanthosis nigricans, поликистоз яичников);
• этнические группы высокого риска.

В настоящее время рекомендуется диспансеризацию у данного контингента проводить каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста, путем исследования гликемии натощак. В Японии с ее высокой распространенностью сахарного диабета 2 типа в детском возрасте у всех школьников проводится ежегодное исследование суточной глюкозурии. Наш опыт показывает, что во многих случаях в группах высокого риска при нормальном уровне гликемии натощак при проведении глюкозотолерантного теста выявляется нарушенная толерантность к глюкозе или даже сахарный диабет, что делает необходимым рекомендовать проведение теста во всех сомнительных случаях.

Обследованию также подлежат дети и подростки с необъяснимым снижением массы тела, «классическими» проявлениями гипергликемии (полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда), частыми рецидивами инфекций, гнойничковых заболеваний.


При выявлении нарушений углеводного обмена в группах высокого риска либо при случайной диспансеризации целесообразно провести исследование наличия инсулинорезистентности. Уровень гликированного гемоглобина повышен у большинства больных, однако его нормальный уровень не имеет диагностического значения.

Иммунологическое обследование. Дифференциально-диагностическая ценность иммунологических исследований не абсолютна, поскольку отсутствие аутоантител полностью не исключает развитие сахарного диабета 1 типа. Аутоантитела, характерные для сахарного диабета 1 типа, могут в некоторых случаях определяться у больных сахарным диабетом 2 типа. Обычно это лишь один из известных видов антител, титр их невысок (на уровне сомнительного) и часто наблюдается после перенесенной вирусной инфекции. С другой стороны, появление этих аутоантител может стать маркером раннего развития инсулинопотребности в будущем.

Точное разделение на типы диабета часто является достаточно сложной задачей.


Например, диабетический кетоацидоз может развиться при манифестации у пациентов, которые впоследствии будут расценены как сахарный диабет 2 типа (т. е. иметь высокий уровень С-пептида, отсутствие антител к островковым клеткам или к глутаматдекарбоксилазе и хороший контроль гликемии без инсулинотерапии), в то время как наличие ожирения у ребенка, развивающего аутоиммунный диабет 1 типа, может привести к ошибочному диагнозу диабета 2 типа.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 типа, сахарный диабет 2 типа и моногенных форм диабета имеет принципиальное значение, поскольку пациенты нуждаются в различных терапевтических подходах уже при манифестации и в дальнейшем — на протяжении заболевания. Кроме того, верификация диагноза необходима при определении прогноза течения диабета, развития осложнений и риска развития заболевания для ближайших родственников и потомства при медико-генетическом консультировании.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики между сахарным диабетом 1 и 2 типа в настоящее время возникла по следующим причинам.
• С увеличивающейся распространенностью ожирения у детей до 15-25% недавно диагностированных пациентов с сахарным диабетом 1 типа могут иметь ожирение.


Это также верно в отношении моногенных форм диабета.
• Около 1/3 детей с сахарным диабетом 2 типа имеют кетонурию или кетоацидоз в момент установления диагноза.
• Сахарный диабет 2 типа широко распространен среди взрослого населения, поэтому у больных диабетом 1 типа может быть случайный положительный семейный анамнез примерно в 15% случаев или больше (среди популяционных меньшинств), что уменьшает специфичность данного признака.
• Наблюдается значительное наложение в уровне инсулина или С-пептида между сахарным диабетом I и 2 типа и MODY в дебюте и на первом году заболевания. Это наложение происходит из-за фазы ремиссии аутоиммунного диабета 1 типа (медовый месяц) и степени глюкотоксичности и липотоксичности, нарушающих секрецию инсулина во время острой манифестации и при сахарном диабете 1 типа, и при сахарном диабете 2 типа. С другой стороны, инсулинорезистентность при ожирении повышает остаточную секрецию С-пептида у подростков с сахарным диабетом 1 типа и ожирением. Вследствие этого измерение гормонов может оказаться недостаточно информативным в острой фазе.

В комплексе с другими признаками полезным тестом в дифференциации между сахарным диабетом 1 и 2 типа может быть измерение уровня инсулина или С-пептида натощак. При сахарном диабете 2 типа уровень С-пептида обычно выше нормального или находится в верхней половине нормального диапазона, отражающего инсулинорезистентность, хотя он ниже, чем ожидаемый для данной степени гипергликемии в результате сосуществующей недостаточности секреции b-клеток. Считается, что у пациентов, имеющих сахарный диабет 1 типа, редко можно обнаружить нормальный уровень С-пептида в период вне «медового месяца», т. е. через 3 года после диагноза. У детей с избыточной массой тела или ожирением с клинической картиной сахарного диабета 1 типа (потеря массы тела, кетоз/кетоацидоз) необходимо проводить тестирование специфичных для сахарного диабета 1 типа аутоантител и исследование уровня С-пептида, так как у некоторых из них может быть сахарный диабет 2 типа.

Дифференциация сахарного диабета 2 типа и MODY у детей: роль генетического тестирования. Существует немного сообщений, которые сравнивают распространенность сахарного диабета 2 типа с диабетом зрелого возраста у молодых (MODY). Во многих странах MODY редко обнаруживается и может быть принят за сахарный диабет 2 типа, особенно когда пациенты с MODY имеют избыток массы тела или ожирение. В одном из опубликованных исследований распространенность MODY у детей в британской популяции была подобна этому показателю при сахарном диабете 2 типа. Поперечный обзор всех детей с «диабетом не 1 типа» в течение 2000 г. продемонстрировал минимальную распространенность: 0,21 на 100 тыс. для диабета 2 типа и 0,17 на 100 тыс. — для MODY для возраста до 16 лет. Все пациенты с MODY имели подтвержденный молекулярный диагноз, и в целом, вероятно, происходит значительная недооценка этого заболевания, поскольку истинная распространенность, изученная на основе генетического тестирования, к настоящему времени не выяснена ни в одной стране.

В оригинальном определении, диагноз MODY устанавливается у больных диабетом моложе 25 лет с аутосомнодоминантным наследованием и при манифестации без кетоза. Однако с появлением сахарного диабета 2 типа у детей это определение стало менее полезным, так как дети с сахарным диабетом 2 типа также соответствуют этим критериям, поскольку они обычно имеют семейный анамнез по диабету и в 45-80% имеют одного из родителей с диабетом. Лучше при дифференцировании MODY от сахарного диабета 2 типа рассматривать такие факторы, как отсутствие тучности, при условии низкой распространенности ожирения в популяции, отсутствие acanthosis nigricans, и когда только один родитель, а не оба, имеет диабет. Однако ни один из этих диагностических критериев не является абсолютным. Недавно было опубликовано наблюдение развития сахарного диабета без кетоза у 13-летнего мальчика с ожирением, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и наличием случаев сахарного диабета в трех поколениях. Обнаруженная мутация гена ядерного фактора-1а гепатоцитов позволила верифицировать MODY 3 у больного, несмотря на наличие инсулинорезистентности. При большой продолжительности диабета у детей с отягощенной наследственностью должны быть расширены показания для того, чтобы проверить на подтипы MODY. Это особенно важно при мутации в печеночном ядерном факторе (HNF) -1а или (HNF) -4а, поскольку обнаружение данных мутаций будет означать, что эти пациенты чувствительны к сульфонилмочевинным препаратам и достигнут превосходного контроля при употреблении очень низких доз препарата. Если диагноз не будет верифицирован, у этих пациентов будет неправильно диагностирован сахарный диабет 1 типа и они будут получать лечение инсулином или будет диагностирован сахарный диабет 2 типа и назначена терапия метформином. В любом случае в результате — более плохой метаболический контроль.

Таким образом, установление диагноза сахарного диабета 2 типа у детей и подростков не всегда является простой задачей. В таком «классическом» варианте, как медленно прогрессирующая гипергликемия без кетоацидоза на фоне ожирения или избыточной массы тела, наличие в родословной пациента других случаев сахарного диабета 2 типа, отсутствие аутоантител, относительно высокий уровень С-пептида и иммунореактивный инсулин натощак и после нагрузки, снижение чувствительности к инсулину, легко поставить диагноз. Однако это заболевание может протекать и как сахарный диабет 1 типа, возможна острая манифестация диабета с феноменом выраженного дефицита инсулина, а результаты исследований на антитела могут дать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Молекулярно-генетические исследования информативны только при MODY, поскольку генетические маркеры сахарного диабета 2 типа еще не разработаны, а наличие HLA-гаплотипов, предрасполагающих к развитию сахарного диабета 1 типа, в силу их достаточно высокой частоты в общей популяции не позволяет полностью исключить сахарный диабет 2 типа. Определение гормонально-метаболического статуса имеет наибольшее значение в дифференциальной диагностике сахарного диабета 1 и 2 типа.

При случайной диагностике сахарного диабета, при активном выявлении сахарного диабета 2 типа в группах повышенного риска, в том числе на ранних доклинических стадиях, используется оральный глюкозотолерантный тест с исследованием уровня гликемии и иммунореактивного инсулина натощак и каждые 30 мин после нагрузки глюкозой в течение 2 ч. При этом первая фаза секреции инсулина наблюдается в течение 0-30 мин, вторая — 30-120 мин теста. Сведения об особенностях семейного анамнеза (генеалогические исследования), клинико-лабораторные данные, а также молекулярно-генетических исследований не всегда позволяют прояснить ситуацию, решающим является динамическое наблюдение за особенностями течения заболевания, отсутствием постоянной инсулинозависимости.


Оцените статью: (10 голосов)
3.8 5 10
Статьи из раздела Сахарный диабет у детей на эту тему:
Диабетический кетоацидоз
Диетотерапия
Клинические особенности
Лечение сахарного диабета 2 типа у детей
Манифестация





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти