Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Дефицит антитромбина III

Дефицит антитромбина III
Впервые связь между дефицитом антитромбина III и тромбоэмболическими осложнениями (венозным тромбозом) отметил Эгеберг в 1965 г. Патогенетическая значимость недостаточности антитромбина III очевидна, так как он служит естественным ингибитором свертывания крови, на долю которого приходится 75% антикоагулянтной активности. Этот гликопротеин синтезируется в печени и способен нейтрализовать тромбин, активированные факторы свертывания XII, X, IX, калликреин и в меньшей степени плазмин, трипсин.

Недостаточность антитромбина III наследуется по аутосомно-доминантному типу. Гомозиготное состояние в несколько раз увеличивает риск патологического тромбообразования и фенотипически проявляется тяжелыми венозными и артериальными тромбозами. Частота наследственного дефицита антитромбина III колеблется от 1:600 до 1:50 000. В то же время в популяции количественный дефицит антитромбина III обнаруживают у 3-8% пациентов с тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями.

Установлено, что с начала III триместра у здоровых беременных биологическая активность антитромбина III снижается до 70-80% ее нормальных значений.


Усиленное потребление антитромбина III, прогрессирующее снижение его активности отмечают при осложнении беременности острым и подострым ДВС-синдромом. Наиболее часто забо-левание проявляется венозными тромбозами, в том числе мигрирующими, тромбофлебитами, тромбозами глубоких вен, осложненными тромбоэмболией легочной артерии. Риск развития тромбозов увеличивается с возрастом, а также при наличии таких факторов, как оперативное вмешательство, беременность, роды и послеродовый период, травма, прием оральных контрацептивов, воспалительный процесс. Даже физиологическая беременность может стать причиной тромботических осложнений у женщин со снижением антитромбина III (не достигающим при этом нижней границы нормы). По данным некоторых авторов тромбозы, во время беременности и после родов у женщин с дефицитом антитромбина III развиваются в 44% случаев.

Тромбофилии, связанные с дефицитом протеинов С и S. В 80-е годы XX в. установлено, что одной их причин тромбозов может быть недостаточность протеинов С и S, витамин К-зависимых гликопротеинов плазмы.


Протеин С служит предшественником активированного протеина С, который инактивирует кофакторы Va и VIII. Для их инактивации активированному протеину С необходимо сформировать комплекс с протеином S. Недостаточность протеинов С и S наследуется по аутосомно-доминантному типу. Гомозиготное состояние дефицита протеина С проявляется у новорожденных молниеносной пурпурой и ДВС-синдромом.

В норме содержание протеина С во время беременности практически не изменяется, а протеина S — снижается во второй половине беременности и возвращается к норме после родов. Наиболее часто клинически дефицит протеинов С и S протекает с тромбозами глубоких вен. Беременность относят к факторам риска развития тромбозов. Тромбозы во время беременности раз-виваются у 7 и 10% женщин с дефицитами протеинов С и S соот-ветственно, а в послеродовом периоде — у 19% женщин с дефицитом протеина С, и у 17% — с дефицитом протеина S. Данные литературы показывают, что у женщин с такими осложнениями беременности, как преждевременная отстлойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, внутриутробная гибель плода, неразвивающаяся беременность, частота дефицита протеина S достигает 26%, а протеина С — 28,3%.

Резистентность к активированному протеину С и мутация фактора V (Лейдена).


В 1993 г. при исследовании плазмы больных семейной тромбофилией установлено, что антикоагулянтный эффект активации протеина С у них был ниже, чем в контрольной группе. Этот феномен был назван резистентностью к активированному протеину С (APC-R). Дальнейшие исследования показали, что резистентность к протеину С может быть обусловлена мутацией гена, кодирующего фактор V свертывания крови, когда происходит замена аргинина в позиции 506 на глутамин. Данная мутация (FVR506Q) получила название мутации Лейдена.

В настоящее время эту мутацию считают наиболее частой генетически обусловленной причиной тромбофилии. Встречается она в общей популяции в 4-6 раз чаще других генетических дефектов. Вследствие этой мутации нарушается функционирование системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь. Мутация Лейдена служит не только причиной нарушения деградации активированного фактора V (Va) с помощью АРС, но и деградации фактора Villa. Замена аргинина на глутамин в позиции 506 в факторе V обусловливает утрату важного расщепляющего участка, что замедляет разрушение фактора Va с помощью АРС.

Таким образом, как стало известно недавно, протромботический эффект APC-R при мутации Лейдена имеет по меньшей мере два объяснения:
• нарушение деградации фактора Va под действием АРС, в то время как прокоагулянтный эффект мутировавшего фактора Va сохраняется;
• нарушения в процессе деградации фактора Villa.

Вскоре после первого описания мутации Лейдена было проведено множество работ. Замечено, что эта мутация часто встречается у населения Европы, и частота ее колеблется, по разным данным, от 5 до 40%. Не обнаружено этой мутации у представителей монголоидной и негроидной рас. Клинически мутация проявляется тромбозами вен, чаще глубоких, церебральными тромбозами, причем в зрелом возрасте (старше 40 лет). Известна ее роль в увеличении риска развития инфаркта миокарда.

Факторы риска увеличивают вероятность тромботических осложнений в несколько раз. В частности, к таким факторам относят беременность, роды и послеродовой период. APC-R в виде мутации Лейдена может приводить также к акушерским осложнениям, таким как плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, антенатальная гибель плода, тяжелые гестозы, что связывают с тромбозом спиральных артерий и неадекватным плацентарным кровотоком. У женщин с подобными осложнениями беременности частота этой мутации в 3 раза выше, чем у пациенток с нормально протекающей беременностью. Из 24 пациенток с венозными тромбозами поверхностных и глубоких вен нижних конечностей во время беременности мутация Лейдена была обнаружена у 6 женщин, причем у 2 — гомозиготная. Отмечают, что при этой мутации развитие тромбоза более вероятно во время первой беременности.

Согласно данным литературы, мутация Лейдена служит одним из факторов риска повторных самопроизвольных абортов, увеличивая их риск в 2-3 раза. В другом исследовании у 50 женщин с самопроизвольным абортом, случившимся во II триместре беременности, распространенность резистентности к протеину С составила 20%, что было значительно выше, чем у женщин с самопроизвольным абортом в I триместре (5,7%; р<0,02) и в контрольной группе (4,3%;р<0,002). Однако отмечают, что APC-R обнаруживают у пациентов и в отсутствие мутации Лейдена, что свидетельствует о наличии других форм мутаций. Недавно были открыты две новые мутации гена, кодирующего фактор V: Cambridge — замена аргинина на треонин в позиции 306; и Hong-Kong — с заменой аргинина на глицин в позиции 306. Заслуживает внимания и то, что возникновение APC-R не всегда связано с мутацией. Так, прием оральных контрацептивов может приводить к APC-R (по функциональным тестам), не сопровождающейся генетическим дефектом. Кроме того, установлено, что прием гестагенов III поколения (гестоден, дезогестрел) также приводит к приобретенной APC-R и увеличивает риск тромбоза. Прием левоноргестрела (гестаген II поколения) обычно не вызывает подобных осложнений. Таким образом, APC-R бывает как врожденной, так и приобретенной.

Мутация протромбина G 20210 А. Впервые эта мутация была описана Пуртом в 1996 г., когда были обследованы 28 пациентов с семейным анамнезом венозных тромбозов. Данная мутация была обнаружена у 18% пациентов по сравнению с 1% в контрольной группе. Риск возникновения тромбозов при этой мутации возрастает почти в 3 раза. Частота мутации протромбина G 20210 А почти так же высока, как и частота мутации фактора V (Лейден). В ряде случаев при этой мутации обнаруживают повышенное содержание протромбина (более 115%). Тем не менее функциональные тесты не могут быть использованы в качестве скрининга и необходима ДНК-диагностика. Тем более что в ряде случаев встречается комбинированная форма тромбофилии.

Из 504 пациентов с венозными тромбозами у трех было обнаружено сочетание мутации Лейдена с мутацией протромбина. По данным другого мультицентрового исследования, частота мутации протромбина в Южной Европе составила около 3%, а в Северной Европе - 1,7%. Мутация протромбина очень редка среди населения Африки и Азии, а у представителей кавказской расы составляет 2%. Для мутации протромбина наиболее характерны венозные тромбозы. Данная мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу и приводит к увеличению активности факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции.

В связи с чем почти в 3 раза возрастает риск развития таких осложнений беременности, как преждевременной отстлойки нормально расположенной плаценты, гестозы, задержки внутриутробного развития плода. По данным одного из исследований, из 24 пациенток с венозными тромбозами поверхностных и глубоких вен нижних конечностей во время беременности, мутация протромбина обнаружена у 3 женщин. Также отмечено, что данная мутация увеличивает риск повторных самопроизвольных абортов почти в 2 раза. Процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты — сложный процесс эндотелиально- гемостазиологических взаимодействий со сложной регуляцией, который объективно нарушается при тромбофилии, в том числе и в случае генетических дефектов свертывания.

Гипергомоцистеинемия - молекулярный аспект тромбофилии. В последние годы появились данные о взаимосвязи такого молекулярного фактора тромбофилии, как гипергомоцистеинемия с патогенезом микроциркуляторных и тромботических осложнений при различных заболеваниях, в том числе в акушерской практике. Впервые связь между гомоцистеинурией и сосудистыми расстройствами описал Гибсон в 1964 г. В дальнейшем была обнаружена связь между повышенным содержанием гомоцистеина в крови и ранним развитием атеросклероза.

Впоследствии во многих исследованиях была показана связь гипергомоцистеинемиис патогенезом раннего инфаркта миокарда и тромбоваскулярной болезни, развитием тромбоза глубоких и поверхностных вен, тромбоза сонных артерий, болезни Крона, некоторых психических заболеваний (эпилепсии) и др. Имеются данные о связи гипергомоцистеинемии с развитием синдрома Дауна. В последние годы подтверждена связь гипергомоцистеинемии с акушерской патологией, включая привычные потери беременности, гестозы, преждевременная отстлойка нормально расположенной плаценты, дефекты нервной трубки у плода, плацентарную недостаточность, задержка внутриутробного развития плода.

Некоторые аспекты метаболизма гомоцистеина. Гомоцистеин — это аминокислота, содержащая сульфгидрилъную группу, продукт метаболизма (деметиляции) пищевого метионина, которого много в животном белке. В плазме он находится в 4 формах: примерно 1% циркулирует в виде свободного тиола; 70-80% связано дисульфидными мостиками с белками плазмы, обычно альбумином; а оставшиеся 20-30% комбинируются друг с другом, образуя димер гомоцистеина, или с другими тиолами, имеющими в своем составе цистеин, образуя смешанный дисульфид гомоцистеинцистеина.

Термин «общий гомоцистеин плазмы (сыворотки)» относится к пулу всех 4 его форм. Большое количество гомоцистеина содержится внутриклеточно, особенно в эритроцитах, и высвобождается при разрушении клеток вследствие различных причин, в том числе при тромбозах. Гомоцистеин метаболизируется путем реметиляции или транссульфурации. При низком потреблении белка гомоцистеин первично метаболизируется с помощью одного или двух метионинсохраняющих путей реметилирования. Значительная часть гомоцистеина реметилируется в печени с помощью бетаин-гомоцистеин-метилтрансферазы с бетаином в качестве донора метила. В большинстве остальных тканей реметилирование катализирует метионинсинтетаза с 5-метилтетрагидрофолатом в качестве донора.

Образование этого метального донора зависит от наличия N 5, N 10-метилентетрагидрофолата (который образуется из пищевого фолата) и от фермента 5, 10-метилентетрагидрофолатредуктазы. Витамин В12 (кобаламин) служит эссенциальным кофактором метионинсинтетазы. Если путь реметилирования насыщен, или если есть повышенная потребность в цистеине, гомоцистеин конвертируется до цистатионина (а затем цистеина) с помощью цистатионин В-синтетазы (CBS). Витамин В6 (пиридоксин) служит при этом эссенциальным кофактором. Впоследствие цистеин может метаболизироваться до сульфата и выделяться с мочой. Таким образом, пути метаболизма гомоцистеина требуют участия витаминов (фолатов, Вб, В12 и др.).

В организме гомоцистеин существует в 2 формах:
• внутриклеточно (в восстановленной форме), а избыток его секретируется в кровь транспортными системами — носителями восстановленного гомоцистеина, и как только гомоцистеин попадает в кровь, он переходит в свою вторую форму;
• внеклеточно (в окисленной форме, связанной с белками плазмы).

Обратный транспорт в клетку невозможен. Плазменный гомоцистеин метаболизируется в печени (связанный с белком) и в почках. Причины гипергомоцистеинемии: генетические аспекты гипергомоцистеинемии сама по себе мультифакториальный процесс, в который вовлечены различные звенья метаболизма гомоцистеина.

Нормальное содержание гомоцистеина в крови составляет 5-15 мкмоль/л. Содержание его выше нормальных значений разделяют на:
• легкую гипергомоцистеинемия (16-30 мкмоль/л);
• среднюю гипергомоцистеинемия (31-100 мкмоль/л);
• тяжелую гипергомоцистеинемия (более 100 мкмоль/л).

В течение жизни концентрация гомоцистеин увеличивается. В раннем детстве она составляет 5 мкмоль/л, у мужчин она на 1-2 мкмоль/л выше, чем у женщин. Во время беременности содержание гомоцистеина существенно снижается, и в среднем не превышает 3-5 мкмоль/л. Существует множество факторов, способных влиять на повышение содержания гомоцистеина в плазме крови. Практически все они в той или иной степени влияют на метаболизм основных кофакторов — фолиевой кислоты, витаминов В1, В6, В12, либо связаны с их недостатком.

Учитывая вышеизложенное, была предложена следующая классификация факторов развития гипергомоцистеинемии.
Генетические дефекты метаболизма гомоцистеина:
• дефект CBS;
• дефект MTHFR;
• дефект метионинсинтетазы.

Пищевой дефицит витаминных кофакторов:
• фолатов;
• витамина В12 (кобаламина);
• витамина В6 (пиридоксина).

Заболевания:
• пернициозная анемия;
• почечная недостаточность;
• гипотироидизм;
• злокачественные опухоли: острый лимфобластный лейкоз; рак молочной железы, яичников или поджелудочной железы;
• тяжелый псориаз;
• сахарный диабет;
• заболевания кишечника (болезнь Крона);
• системные заболевания (ревматоидный артрит и др.).

Лекарства/токсины:
• антагонисты фолиевой кислоты;
• антагонисты витамина В6 (теофиллин, азарабин, оральные контрацептивы, содержащие эстрогены, курение сигарет);
• тиазиды, закись азота, колестипол, никотиновая кислота, омепразол, метформин.

Возраст/пол:
• старение;
• мужской пол;
• постменопаузальный период.

Образ жизни:
• курение;
• алкоголь;
• потребление большого количества кофе;
• плохое питание.

Особого внимания заслуживают генетические дефекты. Наиболее яркой генетической причиной тяжелой гипер гомоцистеинемии и классической гомоцистеинурии (врожденной) служит гомозиготная мутация CBS, Частота этой мутации в общей популяции 1:300 000. В результате этой мутации может до 40 раз увеличится содержание гомоцистеина натощак. Этот дефект наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинические проявления включают дислокацию хрусталика и другие глазные осложнения, задержку умственного развития, приблизительно в 50% случаев развиваются деформации скелета, ранний атеросклероз и атеротромботические (сосудистые) осложнения. Примерно у половины нелеченых носителей гомозигот сосудистые осложнения наблюдаются до 30-летнего возраста. Гетерозиготная форма проявляется гомоцистеинемия средней степени, встречается чаще и составляет 0,3-1% в общей популяции. Ген CBS локализован в хромосоме 21q22.3.

Мутация CBS проявляется в уменьшении сродства фермента к одному из его субстратов, и, следовательно, в снижении активности фермента. В настоящее время описано около 92 мутаций гена CBS. Самыми частыми считают 1278Т и G307S, а также G919A, Т833С, С341Т. Частота специфических мутаций сильно варьирует в различных странах и этнических группах. Реже встречаются и менее значимы мутации генов, кодирующих метионин-синтетазу (MS) и метионин-синтазу-редуктазу (MTRR). MS катализирует реметиляцию гомоцистеина в метионин и обладает полиморфизмом.

Описанные варианты (A2756G и D919G) не коррелируют с содержанием гомоцистеина и не служат факторами риска сосудистых заболеваний. В отношении MTRR, активирующей кофакторы для MS, чей полиморфизм проявляется в варианте A66G, существуют исследования, которые доказывают ее влияние на гомоцистеинемию и связь с риском развития кардиоваскулярной болезни, дефектов нервной трубки у плода.

Наиболее частый дефект фермента, связанный с умеренным повышением содержания гомоцистеина, — мутация гена, кодирующего MTHFR. MTHFR катализирует реакцию деметилирования 5, 10-метилтетра-гидрофолата. На сегодняшний день описано 9 мутаций гена MTHFR, расположенного в хромосоме 1р36.3. Самая частая из них — вставка С677Т (в белке MTHFR — замещение аланина на валин), которая проявляется термолабильностью и снижением активности фермента MTHFR. Инактивация при нагревании до 46° С отличает мутантный фермент от нормального. Частота данной мутации сильно варьирует в популяциях.

Гомозиготная форма колеблется от 1,4% у африканцев и афроамериканцев до 15% у европейцев, азиатов, японцев. По некоторым данным литературы, мутацию MTHFR рассматривают как возможную генетическую предрасположенность к варикозной болезни у беременных. Полиморфизм MTHFR, в частности термолабильный, в половине случаев коррелирует с развитием гомоцистеинемии средней и легкой степени. Особый интерес представляет взаимосвязь между генотипом и низким содержанием фолатов в крови. Повышение содержания фолатов в пище способно предотвратить повышение концентрации гипергомоцистеинемиив плазме.

Патогенез и клинические аспекты гипергомоцистеинемии. Вне зависимости от происхождения гомоцистеинемии, механизм ее развития состоит, в первую очередь, в снижении активности реакции реметилирования, в которой восстанавливается гомоцистеин до метионина, обеспечивая последнему новый цикл передачи метильной группы на многочисленные реакции метаболизма.

Поддержание нормального количества метионина происходит преимущественно за счет реакций реметилирования гомоцистеина в клетках и обеспечивается 5-метилтетрагидрофолатом при участии витамина В12. При функциональной недостаточности этого вещества или снижении количества витамина В12 гомоцистеин накапливается и подвергается воздействию фермента CBS при участии витамина В6 и трансформируется через цистатионин в цистеин. Гомоцистеин элиминируется в межклеточные пространства и попадает в кровоток. Учитывая низкую фильтруемость гомоцистеин даже здоровыми почками, концентрация его в крови в этом случае нарастает.

Реакция деметилирования метионина обслуживает множество обменных процессов, например метаболизм катехоламинов, синтез нуклеотидов и нуклеиновых кислот, стимуляцию белков клеточной мембраны, среди которых находятся и ферменты, подавляющие перекисное окисление липидов. Перекисное окисление липидов уменьшает гидрофобность липидов, изменяет их конформацию, приводит к образованию сшивок между молекулами липидов или белков и липидов. Кроме того, ослабленное участие в синтезе белкового компонента липопротеинов вследствие недостатка метила может быть причиной увеличения содержания липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности, ведущих к развитию атеросклероза.

В эндотелиальных клетках гомоцистеин связан с образованием свободных радикалов, а также со снижением продукции релаксирующего фактора, который способен гасить склерозирующее воздействие гомоцистеина, и сульфатированных глюкозаминогликанов-гепариноидов. В условиях гомоцистеинемии понижается эластичность внутрисосудистой выстилки, снижается синтез простациклина, усиливается рост эндотелиальных клеток. Так сосудистые повреждения и нарушения гемостаза прогрессируют. Также гомоцистеинемия связана с угнетением синтеза тромбомодулина, без которого тромбин не образует комплекса, активирующего белковые антикоагулянты протеины С и S, которые в свою очередь не оказывают подавляющего воздействия на активность факторов V и VIII. Активации свертываемости крови также способствует понижение активности антитромбина III и эндогенного гепарина, в результате чего повышается активность тромбина. Благодаря увеличению синтеза тканевого фактора макрофагами, усиливаются коагуляционные свойства крови.

Возрастающую агрегационную способность тромбоцитов при гомоцистеинемии связывают с активацией реакций арахидонового каскада и выработкой тромбоксана А2, а также с повышением адгезивности за счет увеличения на эндотелии фактора Виллебранда. Кроме того, есть сведения о том, что в крови возрастает антигенность к активатору ингибитора плазмина-1. Гомоцистеинемия связана, вероятно, с развитием дефектов нервной трубки у плода за счет неблагоприятного влияния на рецепторы нервноклеточной системы, а также в связи с дефицитом фолата, сопровождающего гомоцистеинемией. Все описанные сосудистые дефекты при гомоцистеинемии и приводящая к ним мутация MTHFR связаны с микротромбообразованием и нарушениями микроциркуляции, что в свою очередь играет существенную роль в патологии спиральных артерий и развитии в дальнейшем акушерских осложнений, способствующих изменению маточноплацентарного кровообращения.

На ранних сроках беременности гомоцистеинемия может быть связана с нарушением плацентации, фетоплацентарного кровотока, что в свою очередь приводит к невынашиванию беременности. Во II и III триместрах гомоцистеинемия связана с развитием хронической плацентарной недостаточности, преждевременной отстлойки нормально расположенной плаценты, хронической внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии плода и ряда осложнений периода новорожденности. Согласно данным одного из исследований, мутацию MTHFR и сопровождающую ее гомоцистеинемию определяют у 45% обследованных женщин с синдромом потери плода в анамнезе. У пациенток с беременностью, осложненной плацентарной недостаточностью, ЗВУР плода, антенатальной гибелью плода, гомоцистеинемию определяется в 22% случаев.

Гомоцистеинемия связана также с развитием генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде гестоза. Исследования ряда авторов показали, что гомоцистеинемия во II триместре беременности связана с развитием тяжелых форм гестоза, а содержание гомоцистеина коррелирует с их тяжестью. Все эти утверждения в равной степени относят и к мутации MTHFR, которая часто служит причиной гомоцистеинемия. Так, по данным литературы, у беременных с гестозом значительно повышена частота мутации MTHFR С677Т. Наиболее часто она встречается при тяжелых формах гестоза (77,8%) и повторном гестозе (86,7%). Также у женщин с мутацией достоверно повышен риск развития тяжелого гестоза при последующих беременностях (53,8%). Гомоцистеинемия, как уже упоминалось выше, сопровождается дефицитом фолатов, и следовательно, могут быть клинические его проявления (дефекты нервной трубки, в том числе spina bifida\ макроцитарная анемия; повышенная склонность к судорогам).

Лечение гипергомоцистеинемии. При всем многообразии проявлений, патогенетическая профилактика и лечение гомоцистеинемии различного генеза подразумевает назначение фолиевой кислоты, как до зачатия, так и в течение всей беременности и периода лактации в дозе не менее 1 мг/сут, а при выраженном дефиците фолата и гомоцистеинемии дозу увеличивают до 4-8 мг/сут. Кроме того, рекомендуется назначение витаминов группы В: В1, В6, В12 (1 мг/сут). Лечение такими простыми и безопасными препаратами позволяет значительно снизить или даже нормализовать содержание гемоцистеина.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9
Статьи из раздела Беременность на эту тему:
Мультифакториальные тромбофилии





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти