Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Мультифакториальные тромбофилии

Мультифакториальные тромбофилии
Мутация MTHFR и гипергомоцистеинемии, безусловно, играют важную роль в структуре репродуктивных потерь и акушерских осложнений. Однако не следует забывать обо всем многообразии наследственных тромбофилий и их роли в развитии гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода и синдрома привычной потери плода. Так, по данным разных авторов, мутацию Лейдена обнаруживают у 6-26,4% беременных с гестозом (в среднем 19%); гипергомоцистеинемия — у 26% женщине преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, у 11% пациенток с внутриутробной гибелью плода. Достоверно увеличено содержание гомоцистеина у пациенток с преждевременными родами и гестозом. Обнаружено, что у 52% женщин с теми или иными гестационными сосудистыми осложнениями присутствует одна из генетических форм тромбофилии. Следовательно, необходим скрининг этих мутаций в группах риска, что позволит установить причину и патогенетически правильно проводить профилактику осложнений для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.




Частота встречаемости генетических и молекулярных форм тромбофилии, а так же гемостазиограммы были изучены у 40 пациенток с неразвивающейся беременностью (I группа) и 40 пациенток с прогрессирующей беременностью на фоне признаков начавшегося выкидыша (II группа) до 24 нед беременности, составивших основные группы. В группу сравнения вошли 40 беременных с физиологическим течением беременности (III группа) в I и II триместрах беременности. Также дополнительно проанализированы ретроспективно 20 историй болезни пациенток с клинической картиной начавшегося выкидыша в I и II триместрах беременности в сочетании с тромбофилическими изменениями гемостаза.

Средний возраст пациенток в I группе составил 26,9+5,9 лет (от 17 до 42 лет). Максимальное число неразвивающейся беременности отмечено в возрасте от 27 до 35 лет. Во II группе пик беременностей, сопровождавшихся клинической картиной начавшегося выкидыша, пришелся на возраст 27,9±3,2 лет (от 21 до 39 лет) (р<0,05).


В контрольной группе средний возраст женщин был 21,3±2,1 года.

При изучении особенностей менструальной функции показано, что раннее или позднее наступление менархе (до 12 или после 16 лет) и, в дальнейшем, нерегулярные менструации наблюдались в половине случаев (50%) у пациенток I группы и у 42,5% пациенток с клинической картиной начавшегося выкидыша, тогда как в контрольной группе только у 35% женщин. В анамнезе пациенток обнаружена важная особенность: отягощенный по тромботическим заболеваниям тромбофлебит, варикозная болезнь, тромбоз глубоких вен семейный анамнез был у 65 и 62,5% пациенток I и II групп соответственно, а в контрольной группе доля таких беременных составила 17,5%. Обращает на себя внимание и то, что анамнез не был отягощен у 82,5% пациенток с физиологическим течением беременности.

Отягощенный анамнез по эндокринной патологии, преимущественно по сахарному диабету и заболеваниям щитовидной железы, был у 25, 30 и 20% в I, II и III группах соответственно.

При анализе наследственности по заболеваниям сердечно-сосудистой системы было показано, что у 16 (40%) и 13 (32,5%) пациенток I и II групп соответственно семейный анамнез был отягощен по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, тогда как в контрольной группе семейный анамнез по этим заболеваниям был отягощен у 8 (20%) пациенток.

При изучении репродуктивной функции матерей обследованных пациенток обнаружена определенная закономерность: у матерей пациенток с неразвивающейся береемнностью и прогрессирующей беременностью с клинической картиной начавшегося самопроизвольного аборта достоверно чаще происходили репродуктивные потери, нежели в контрольной группе.


Так, неразвивающейся беременность была у матерей 40 и 37,5% пациенток I и II групп соответственно, и у матерей лишь 17,5% пациенток III группы (р<0,05).

При изучении экстрагенитальной патологии обнаружено, что хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, способными повлиять на содержание гомоцистеина в плазме крови, страдала половина пациенток с неразвивающейся беременностью — 20 (50%) и значительная часть — 19 (47,5%) беременных II группы. При этом не было достоверных различий по сравнению с беременными с физиологическим течением беременности (35%). Хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей страдала значительная часть беременных всех трех групп, (50, 30 и 40% в I, II и III группах соответственно). Статистически достоверных различий не было.

При анализе заболеваний мочевых путей показано, что при неразвивающейся беременности (у 60% пациенток) и начавшемся самопроизвольном аборте (у 43,7% беременных) наиболее часто встречались хронический цистит и пиелонефрит. Заболеваемость в контрольной группе составила 24,5%. Каждая четвертая беременная в группе с неразвивающейся беременностью страдала артериальной гипертензией (25%), так же, как и в контрольной группе (25%). Пациентки указывали на повышение артериального давления как до, так и во время беременности. Таким образом, можно сказать, что общий спектр соматической патологии, во многом влияющей на течение и исход беременности, оказался достаточно обширен.

При анализе жалоб пациенток всех групп установлено, что кровяные выделения как признак начавшегося выкидыша отмечали 100% пациенток II группы, и лишь 25% беременных с неразвивающейся беременностью (р<0,05). Жалобы на боли в низу живота также чаще предъявляли пациентки с прогрессирующей беременностью и клинической картиной начавшегося самопроизвольного аборта, нежели женщины с неразвивающейся беременностью — 26 (65%) и 9 (22,5%) соответственно (р<0,05). У пациенток с физиологическим течением беременности таких жалоб не было.

При объективном осмотре было обнаружено (рис. 3.6), что ожирением страдали приблизительно равное число пациенток I, II и III групп: 9 (22,5%), 7 (17,5%) и 4 (10%) соответственно. Клинические признаки андрогенизации (гирсутизм, гипертрихоз) и нарушений жирового и углеводного обменов (стрии, черный акантоз) достоверно чаще были у беременных основных групп, по сравнению с пациентками с физиологическим течением беременности. Так, гирсутизм обнаружен у 27 (67,5%) пациенток I группы, 17 (42,5%) пациенток II группы и лишь у 7 (17,5%) беременных III группы (р<0,05). Увеличение щитовидной железы I-II степени было у 9 (22,5%) и 8 (20%) беременных I и II групп соответственно и лишь у 2 (5%) пациенток с физиологическим течением беременности (р<0,05).

В результате общеклинического обследования воспалительные изменения в мазках отделяемого из влагалища и цервикального канала были обнаружены более чем у трети пациенток I и II групп — 15 (37,5%), тогда как в контрольной группе этот показатель был достоверно ниже и составил 5 (12,5%) (р<0,05). Приблизительно с той же частотой обнаруживали воспалительные изменения в анализах мочи (лейкоциты, бактериурию) — у 15 (37,5%) и 12 (30%) беременных I и II групп соответственно, тогда как в контрольной группе — лишь у 12,5% (5) (р<0,05). Частота бессимптомной бактериурии в титре 104 и более была у 11 (27,5%) беременных с клинической картиной начавшегося самопроизвольного аборта, по сравнению с 4 (10%) беременными контрольной группы (р<0,05). Анемия при обследовании была обнаружена более чем у трети пациенток I и II групп — 15 (37,5%), тогда как в контрольной группе анемия встречалась достоверно реже — у 5 (12,5%) женщин (р<0,05).

При изучении частоты тромбофилических мутаций у пациенток с неразвивающейся беременностью, мутация фактора V (Лейден) была обнаружена в 5% случаев, причем в половине случаев мутация присутствовала в обеих аллелях. В группе с прогрессирующей беременностью и клинической картиной начавшегося выкидыша этот показатель также составил 5%, пациентки аналогично распределились с учетом гетеро- (2,5%) или гомозиготного (2,5%) состояния. В группе пациенток с физиологическим течением беременности мутации Лейдена не было.

Мутация протромбина G20210A у пациенток с неразвивающейся беременностью была обнаружена в 5% наблюдений, причем у половины в гомозиготном (2,5%) состоянии. В группе с начавшимся самопроизвольным абортом этот показатель был в 2 раза ниже и составил 2,5%. Не было обнаружено мутации протромбина в группе здоровых беременных. Обнаруженная частота тромбофилических мутаций соответствовала средним общепопуляционным показателям.

При анализе репродуктивной функции беременных из всех групп с выявленными тромбофилическими мутациями оказалось, что самопроизвольный аборт был в анамнезе у 28,6% пациенток в сроках 7-12 нед, причем у половины осложнился кровотечением с повторным выскабливанием стенок полости матки. Неразвивающейся беременность в анамнезе была у 42,9% пациенток в сроках 8-12 нед, причем у 28,6% осложнилась кровотечением. Преждевременные роды в анамнезе в сроках от 28 до 32 нед имели место у 28,6% беременных. У половины этих пациенток досрочное родоразрешение было произведено по экстренным показаниям в связи с тяжелой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в сроке 28-32 нед беременности, причем перинатальная смертность составила 100%.

Анализ результатов клинического обследования беременных, положительных по тромбофилическим мутациям показал, что у 28,6% пациенток с прогрессирующей беременностью и клинической картиной начавшегося самопроизвольного аборта при УЗИ была обнаружена отслойка нормально расположенного хориона/плаценты с образованием гематомы. У 14,8% беременных в 22-24 нед беременности диагностировано преждевременное созревание плаценты (до 2-3-й степени).

Исходы беременностей у пациенток, положительных по тромбофилическим мутациям, распределились следующим образом: у 57,1% беременных диагностирована неразвивающейся беременность, у 28,6% произошли своевременные роды в сроках 38-39 нед живыми детьми массой 3800-4020 г и оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов; одной пациентке произведено кесарево сечение в сроке беременности 33-34 нед по поводу нарастания тяжести гестоза и тяжелой фетоплацентарная недостаточность, извлечен живой мальчик весом 2090 г, 6-7 баллов по шкале Апгар. Ребенок на 5-е сутки был переведен на второй этап выхаживания и выписан на 20-е сутки жизни.

В результате проведенного исследования было показано, что мутация MTHFR обнаруживалась в основных группах значительно чаще, чем в контрольной, а соотношение между гомо- и гетерозиготными формами достоверно склонялось в пользу гетерозигот. У пациенток с неразвивающейся беременностью частота мутации составила 57,5%, причем изменение в одном из аллелей (гетерозигота) было у 42,5%, а в обоих аллелях (гомозигота) всего у 15% пациенток (р<0,05). Среди беременных с клинической картиной начавшегося самопроизвольного аборта частота мутации MTHFR достоверно не отличалась от I группы и составила в целом 52,5%, из которых гомозиготами оказались 12,5%, а гетерозиготами — 40% (р<0,05). В одном случае гетерозиготная мутация MTHFR сочеталась с гомозиготной мутацией Лейдена. У здоровых беременных мутация MTHFR встречалась значительно реже, в 10% случаев, из которых 2,5% оказались гомозиготами по мутантному аллелю, а 7,5% — гетерозиготами (р<0,05).

По результатам проведенного обследования на наличие или отсутствие мутации MTHFR беременные всех групп были распределены на подгруппы: MTHFR- и MTHFR+. В подгруппе MTHFR+ у пациенток как с неразвивающейся беременностью, так и с прогрессирующей беременностью обращает на себя внимание высокая частота варикозной болезни и тромбоз глубоких вен по сравнению с подгруппой MTHFR-. Семейный тромботический анамнез был отягощен у большего числа пациенток подгруппы MTHFR+, причем осложненная варикозная болезнь была в 47,8% наблюдений в подгруппе MTHFR+ у пациенток с неразвивающейся беременностью и лишь в 5,8% в подгруппе MTHFR-.

Таким образом, можно подвести итог и сделать следующие выводы:
• при неразвивающейся и прогрессирующей беременности с явлениями начавшегося выкидыша частота мутации фактора V Leiden и мутации протромбина G20210A соответствуют средним обще-популяционным показателям для европейской расы (3-5%). Однако, частота мутации MTHFR значительно выше у пациенток с неразвивающейся беременностью и прогрессирующей беременностью с явлениями начавшегося выкидыша по сравнению с беременными с физиологическим течением беременности;
• в группах риска по невынашиванию беременности средний уровень гомоцистеина выше, чем у беременных с физиологическим течением беременности;
• у всех пациенток с генетическими и/или молекулярными формами тромбофилии в 100% наблюдений выявлялась гиперкоагуляция. При этом чаще всего отмечалось повышение активности факторов протромбинового комплекса.


Оцените статью: (11 голосов)
3.73 5 11
Статьи из раздела Беременность на эту тему:
Дефицит антитромбина III





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти