Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Коарктация аорты

Коарктация аорты
Коарктация (сужение) аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в её перешейке, как правило, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Коарктация аорты составляет 4-15% всех случаев врожденных пороков сердца. Обычно имеется постстенотическое, а иногда и престенотическое расширение аорты. Характерно развитие обширных коллатералей. Аорта ниже сужения (а иногда и коллатерали) нередко подвергается генеративным изменениям, иногда с образованием аневризм.

Кроме того, коарктация аорты часто сочетается с образованием мешковидных аневризм мозговых артерий, двустворчатым аортальным клапаном. Снижение артериального давления на нижних конечностях по сравнению с верхними — основной симптом коарктации аорты (в норме на нижних конечностях артериальное давление выше, чем на верхних на 20-30 мм рт. ст.). Считается, что коарктация выражена, если градиент давления между верхними нижними конечностями достигает 40 мм рт. ст.

Основные нарушения гемодинамики.


При коарктации аорты усиливается кровоток через суженный участок, что приводит к участку низкого давления в зоне дистальнее стеноза. В зоне низкого давления стенка аорты может быть высоко чувствительна в отношении бактериальной инфекции, особенно если это сопровождается повреждением эндотелия током крови, что отмечается в случае коарктации аорты.

Клиническая и аускультативная картины. В детском и молодом возрасте при изолированной коарктации аорты жалоб обычно со стороны больных нет. Пациентки могут отмечать головную боль, носовые кровотечения, похолодание стоп, перемежающуюся хромоту.

Основными физикальными признаками коарктации являются шум над аортой, высокое артериальное давление на руках и низкое на ногах, отсутствие пульса или резкое ослабление пульса на бедренных артериях. В межреберьях, подмышечных областях и в межлопаточном пространстве можно обнаружить расширенные VI пульсирующие коллатерали. Над грудной клеткой спереди и сзади (включая остистые отростки) слышен мезосистолический шум; в тяжелых случаях, когда антероградный кровоток через место сужения сохраняется и в диастолу, шум систолодиастолический.


Систолический и систоло-диастолический шумы могут быть вызваны и ускоренным кровотоком по коллатералям: в этом случае шум слышен в межреберьях с обеих сторон.

Серьёзной проблемой представляется расслаивание и разрыв аорты у беременных с её коарктацией. Беременность, при которой отмечается существенный рост содержания эстрогенов, является фактором, вызывающим истончение интимы артерий, что с учётом артериальной гипертензии приводит к росту частоты расслаивания аорты и разрывов аневризм мозговых артерий. Именно поэтому беременность считается противопоказанной, если в случае неоперированной коарктации аорты артериальное давление не удаётся поддерживать менее 160/90-100 мм рт. ст.

Материнская смертность, по данным ряда исследователей, при некоррегированной коарктации аорты составляет около 3% и возрастает при сопутствующем пороке сердца, аортопатии или длительной гипертензии. Разрыв аорты был отмечен у 8 из 14 умерших женщин, в основном в третьехм триместре и послеродовом периоде.


Зафиксированы случаи довольно большого числа беременных с коарктацией аорты nppi отсутстврш материнской смертности.

Лечение гипертензии при некоррегированной коарктации аорты представляет определённую проблему, так как гипотензивное действие препаратов ведёт к сниженрш артериального давления ниже сужения, что может влиять на развитие плода. Часто отмечается синдром задержки роста плода и преждевременные роды. Оперативное лечение коарктации аорты снижает, но не исключает риска расслоения и разрыва аорты. Беременность после операций, проведенных по поводу коарктации аорты, протекает достаточно благополучно.

Электрокардиография. На электрокардиограмме в зависимости от выраженности коарктацир! аорты определяются признаки гипертрофии левого желудочка (возможно, с его систолической перегрузкой), заключающиеся в смещении «переходной» зоны влево с RV6>RV5>RV4, регрессе зубца IV1, V2 или даже появлении признаков полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (комплексы типа RsR1 в отведениях V5 и V6 более или менее 0,12 сек соответственно).

Эхокардиография. При элхокардиограмме определяется гипертрофия левого желудочка, носящая концентрический характер. Из супра- и парастернального доступов можно установить локализацию и протяженность сужения аорты и рассчитать градиент давления по разные стороны обструкции. Данные клиники Мэйо содержат сведения о 50 беременных женщинах с коарктацией аорты, наблюдавшихся с 1985 по 2000 г. У 30 из них коарктация была корригирована до беременности, у 10 — после беременности, у 4 — до и во время беременности и у 6 операций не было. У 19 женщин (38%) отмечена гемодинамически значимая коарктация аорты (градиент давления более 20 мм рт. ст.). У 36% проведено кесарево сечение. Одна больная с синдромом Тюрнера (сочетание коарктации аорты, отставания в росте, нарушения функции яичников с недостатком женских половых гормонов и бесплодием, обструктивного поражения левого желудочка, двустворчатого аортального клапана с более или менее выраженным его стенозом) умерла на 36-й неделе беременности.

В клинике Университета г. Брно с 1964 по 1998 г. наблюдалось 34 беременных с коарктацией аорты. Семь неоперированных женщин беременели 14 раз, у 20 оперированных женщин было 50 беременностей. Случаев материнской смертности отмечено не было, однако авторы исследования считают, что отсутствие коррекции порока является фактором риска разрыва аневризмы аорты и церебральной артери и во II, III триместрах, во время потуг и в послеродовом периоде.

В случаях корригированного порока и систолического артериального давления ниже 160 мм рт. ст. проведение кесарева сечения не столь обязательно. Чешские специалисты советуют вести роды через естественные родовые пути с укорочением II периода с использованием акушерских щипцов или вакуумэкстрактора, хотя и родоразрешение кесаревым сечением в этих случаях является общей акушерской практикой.

Факторы, определяющие тяжесть коарктации аорты у беременных:
- артериальная гипертензия с артериальным давлением выше 160/100 мм рт. ст.;
- градиент давления более 60 мм рт. ст.;
- постстенотическое расширение аорты;
- дистрофические изменения миокарда левого желудочка на электрокардиограмме.

Возможные осложнения:
- расслаивание аорты (неоперированная КА, наложение заплаты);
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- сердечная недостаточность.

Тактика врача при выявлении коарктации аорты у беременной и ведение родов:
• Определить градиент давления между верхними и нижними конечностями.
• При высоком градиенте давления (более 60 мм рт. ст.) или стойком повышении артериального давления более 160/100 мм рт. ст. следует ограничить двигательный режим и проводить постоянную гипотензивную терапию. При отсутствии эффекта от лечения дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано.
• Провести ядерную магнито-резонансную томографию головного мозга в сосудистом режиме для исключения аневризмы сосудов головного мозга (если не была проведена ранее).
• При отсутствии факторов, определяющих тяжесть течения, родоразрешение осуществляется на доношенном сроке под медикаментозным обезболиванием (при низком градиенте давления или нормальном артериальном давлении) или с ограничением потуг под длительной перидуральной анестезией (при сохранении артериальной гипертензии). При наличии одного из факторов, определяющих тяжесть течения коарктации аорты, родоразрешение с исключением потуг под длительной эпидуральной анестезией или интубационным наркозом. Решение о способе родоразрешения оперированной коарктации аорты принимается исходя из результата оперативного лечения (уровень остаточного градиента давления, наличие аневризматического расширения аорты).

Подготовка к родам. Во время беременности пациентки нуждаются в тщательном контроле артериального давления, при повышении артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. может быть рекомендовано суточное монитерирование артериального давления с возможным последующим назначением антигипертензивной терапии. При развитии сердечной недостаточности показано назначение сердечных гликозидов, метаболическая терапия или прерывание беременности при сохранении высокого (более III) функционального класса сердечной недостаточности.

Послеродовый период. В послеродовом периоде сохраняется необходимость контроля артериального давления и симптомов сердечной недостаточности в течение 5-7 дней.


Оцените статью: (9 голосов)
4.44 5 9
Статьи из раздела Беременность на эту тему:
Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межпредсердной перегородки
Незаращение артериального протока
Неполная атриовентрикулярная коммуникация
Стеноз лёгочной артерии





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти