Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Митральный стеноз

Митральный стеноз
Митральный стеноз, как правило, имеет ревматическое происхождение. У 20% всех больных с поражением митрального клапана ревматический диагноз может отсутствовать. В отдельных случаях этот порок является врождённым, сочетается с другими врождёнными пороками.

При митральном стенозе створки клапана обычно утолщены, сращены между собой; иногда эти сращения выражены нерезко и относительно легко разделяются при оперативном вмешательстве. В других случаях сращение створок клапана сопровождается выраженными склеротическими процессами с обезображиванием подклапанного аппа¬рата, который не подлежит простой комиссуротомии. При этом митральное отверстие превращается в канал воронкообразной формы, стенки которого образуются створками клапана и припаянными к ним сосочковыми мышцами. Ограничению подвижности створок способствует также кальцификация клапана. Митральный стеноз нередко сопровождается и митральной недостаточностью, хотя у 1/3 больных с этим пороком бывает «чистое» сужение. Женщины составляют 75% больных митральным стенозом.

Основные нарушения гемодинамики.


В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. При уменьшении этой площади вдвое достаточное наполнение кровью левого желудочка происходит лишь при повышении давления в левом предсердии. При уменьшении площади митрального отверстия до 1 см2 давление в левом предсердии достигает 20 мм рт. ст. В свою очередь, повышение давления в левом предсердии и в лёгочных венах приводит к повышению давления в лёгочной артерии (лёгочной гипертензии). Умеренное повышение давления в лёгочной артерии может происходить в резул ьтате пассивной передачи давления из левого предсердия и лёгочных вен на артериальное русло лёгких.

Более значительное повышение давления в лёгочной артерии обусловлено рефлекторно вызываемым спазмом артериол лёгких из-за повышения давления в устьях лёгочных вен и левом предсердии. При длительной лёгочной гипертензии возникают органические склеротические изменения артериол с их облитерацией. Они необратимы и стойко поддерживают высокий уровень лёгочной гипертензии даже после устранения стеноза.

Нарушения внутрисердечной гемодинамики при этом пороке характеризуются прежде всего некоторым расширением и гипертрофией левого предсердия и одновременно гипертрофией правых отделов сердца.


В случаях чистого митрального стеноза левый желудочек практически не страдает, и его изменения указывают на митральную недостаточность или другое сопутствующее заболевание сердца. Заболевание долгое время может оставаться почти бессимптомным и обнаруживается при случайном врачебном осмотре.

Клиническая и аускультативная картины. При достаточно выраженном стенозе на том или ином этапе заболевания прежде всего появляется одышка при физическом напряжении, а затем и в покое. Одновременно могут быть кашель, кровохарканье, сердцебиение с тахикардией, нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии. В более тяжёлых случаях митрального стеноза периодически может возникать отёк лёгких в результате значительного повышения давления в малом круге кровообращения, например, при физическом напряжении. Для митрального стеноза характерен диастолический шум, более интенсивный в начале диастолы или (чаще) в пресистоле, в момент сокращения предсердий. При мерцательной аритмии пресистолический шум исчезает.


При синусовом ритме шум может выслушиваться только перед I тоном (пресистолический).

У некоторых больных при митральном стенозе шумы в сердце отсутствуют, могут не определяться и указанные изменения тонов сердца («молчаливый» митральный стеноз), что обычно встречается при незначительном сужении отверстия. Но и в таких случаях выслушивание больного после физической нагрузки в положении на левом боку может выявить типичные аускультативные признаки митрального стеноза. Аускультативная симптоматика бывает атипичной и при выраженном, далеко зашедшем митральный стеноз, особенно при мерцательной аритмии и сердечной недостаточности, когда замедление кровотока через суженное митральное отверстие приводит к исчезновению характерного шума. Уменьшение тока крови через левое предсердно-желудочковое отверстие способствует образованию тромба в левом предсердии. Частой локализацией тромба является ушко левого предсердия и при больших тромбах — полость левого предсердия.

Классификация митрального стеноза:
1. I стадия (полной компенсации) — площадь более 2,5 см2. Перепад давления вдвое обеспечивает достаточное прохождение крови даже при значительной физической нагрузке.
2. II стадия (лёгочного застоя) — площадь 1,5-2 см2. Повышается давление в лёгочных капиллярах, возможен отёк лёгких.
3. III стадия (правожелудочковая недостаточность).
4. IV стадия (дистрофическая) — резкое поражение миокарда. Появляется мерцательная аритмия.
5. V стадия (терминальная) — необратимые изменения.

Беременность у женщин с выраженным митральным стенозом всегда ассоциируется с угрозой значительного ухудшения состояния. Наиболее высокий риск материнских осложнений отмечается при митральном стенозе II и III стадий. При отсутствии хирургического лечения митрального стеноза до беременности рекомендуется тщательное наблюдение, начиная с 3-го месяца беременности и далее — ежемесячно, включая клиническое и регулярное эхокардиографическое обследование. При наличии риска ухудшения клинического состояния во время беременности рекомендуется проведение чрескожной митральной комиссуротомии. Толерантность к гемодинамическим перегрузкам во время I триместра в основном сохраняется удовлетворительной, так как возможно появление тахикардии и значительного увеличения сердечного выброса. Обычно клинические симптомы митрального стеноза развиваются во II триместре, причём отёк лёгких может быть первым симптомом, особенно у пациенток с сочетанием митрального стеноза и фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

Электрокардиография. На электрокардиограмме выявляют расширение и зазубренность зуба Р в I и II отведениях, что указывает на перегрузку и гипертрофию левого предсердия. В дальнейшем в связи с прогрессированием гипертрофии правого желудочка отмечается тенденция к правому типу электрокардиограммы, увеличение зубца R в правых грудных отведениях и другие изменения. Нередко, иногда уже на ранних стадиях митрального стеноза, возникает мерцательная аритмия.

Эхокардиография является наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики митрального стеноза. Оценка выраженности митрального клапана проводится измерением его площади и использованием планиметрии во время двухмерной эхокардиографии. Расчёт площади клапана при допплерэхокардиографии с оценкой времени полуспада давления используется более широко из-за более простого проведения, чем планиметрия. Использование времени полуспада давления более важно и для оценки гемодинамики во время беременности. Площадь митрального клапана чётко связана с риском отёка лёгких во время беременности. Общепринятые значения порога выраженного митрального стеноза составляют 1,5 см2 или 1 см2/м2 площади поверхности тела. Градиент давления на митральном клапане возрастает у беременных при увеличении сердечного выброса и является при митральном стенозе маркёром переносимости гемодинамической нагрузки, но не выраженности стеноза. Тем не менее определение градиента давления может быть полезно при динамическом обследовании пациенток и оценке эффективности медикаментозной терапии.

Другим маркёром толерантности к нагрузкам у женщин с митральным стенозом является оценка систолического давления в лёгочной артерии при допплерэхокардиографии. При записи в М-режиме обнаруживается отсутствие существенного разделения в диастолу передней и задней створок митрального клапана, однонаправленное их движение, снижение скорости прикрытия передней створки, увеличение левого предсердия при нормальном размере левого желудочка. Выявляются также деформация, утолщение, кальцификация створок. Эхокардиографическая оценка анатомии митрального клапана может быть полезна только с точки зрения проведения митральной комиссуротомии.

Факторы, определяющие тяжесть митрального стеноза у беременных:
• площадь АВ отверстия менее 1,5 см2;
• лёгочная гипертензия (систолическое давление в лёгочной артерии более 40-50 мм рт. ст.);
• клинические признаки сердечной недостаточности III (акроцианоз, одышка и тахикардия при незначргтельной физической нагрузке и др.);
• мерцательная аритмия — угроза тромбоэмболических осложнений.

Возможные осложнения:
• острая левожелудочковая недостаточность в форме кардиальной астмы и отёка легких (могут возникнуть на фоне хорошего самочувствия);
• тахисистолическая форма мерцательной аритмии;
• при развитии мерцательной аритмии — тромбоэмболические осложнения по большому кругу кровообращения.

Тактика врача при выявлении митрального стеноза у беременной и ведение родов:
• При отсутствии факторов, определяющих тяжесть митрального стеноза, возможно пролонгирование беременности.
• При развитии мерцательной аритмии показано проведение антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином или низкомолекулярными гепаринами.
• При развитии мерцательной аритмии для контроля оптимальной частоты сердечных сокращений могут использоваться сердечные гликозиды или антагонисты кальция (производные дифенилалкиламина — изоптин, верапамил).
• При наличии одного из факторов — консультация кардиохирурга о возможности проведения закрытой комиссуротомии или баллонной вальвулопластики на сроке 21-24 недели беременнострт, затем решается вопрос о пролонгировании беременности.
• При невозможности проведения закрытой комиссуротомии или баллонной вальвулопластики (выраженный кальциноз клапана и комиссур, сочетание с выраженной мрггральной недостаточностью, необратимость лёгочной гипертензии) и площади АВ отверстия менее 1,5 см2 показано прерывание беременности.
• Рекомендуются роды через естественные родовые пути у пациенток с I-II сердечной недостаточности и систолическим артериальным давлением в лёгочной артерии ниже 40-50 мм рт. ст. Роды через естественные родовые пути возможны даже у женщин с III и IV сердечной недостаточности и мониторным контролем гемодинамики с помощью катетеризации лёгочной артерии, хотя чаще всего роды осуществляются путём кесарева сечения под общим наркозом.
• При большей выраженности гемодинамических расстройств (площадь АВ отверстия 1,5-2 см2, лёгочная гипертензия более 50 мм рт. ст., наличие мерцательной аритмии) роды ведутся с ограничением потуг (под длительной эпидуральной анестезией) или с укорочением второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Эпидуральная анестезия часто применяется для снижения гемодинамической нагрузки в родах.

Подготовка к родам. При развитии сердечной недостаточности по левожелудочковому типу (одышка, удушье в ночные часы, ортопноэ) показана терап и я сердечными гликозидами, бета-адреноблокаторами, диуретиками и метаболическими препаратами.

Послеродовый период. В послеродовом периоде контроль частоты сердечных сокращений осуществляется с использованием сердечных гликозидов или бета-адреноблокаторов. При сохранении пароксизмальной формы мерцательной аритмии необходима консультация кардиолога с целью решения вопроса о возможности восстановления синусового ритма (медикаментозная или электрическая кардиоверсия).


Оцените статью: (9 голосов)
4.22 5 9
Статьи из раздела Беременность на эту тему:
Клапанный стеноз аорты
Недостаточность аортального клапана
Недостаточность митрального клапана
Сочетанные и комбинированные пороки сердца





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти