Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Диагностика сердечной недостаточности и определение степени риска в отношении матери

Диагностика сердечной недостаточности и определение степени риска в отношении матери
В настоящее время в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов диагностика сердечной недостаточности вне и во время беременности опирается на клинические данные о переносимости нагрузок и результаты теста с 6-минутной ходьбой. В зависимости от перегрузки того или иного желудочка выделяют сердечную недостаточность по левожелудочковому типу, правожелудочковому типу и бивентрикулярную.

Симптомы сердечной недостаточности по левожелудочковому типу в порядке появления:
• циноз;
• одышка;
• ортопноэ;
• кашель с трудноотделяемой мокротой, содержащей прожилки крови;
• приступы сердечной астмы;
• отёк легких.

Симптомы сердечной недостаточности по правожелудочковому типу в порядке появления:
• акроцианоз;
• набухание шейных вен;
• положительный венный пульс;
• боли в правом подреберье;
• увеличение печени, иногда с лёгкой желтухой;
• отёки;
• метеоризм;
• асцит;
• гидроторакс;
• гидроперикард.

Переносимость физических нагрузок, прогноз беременности и родов в значительной степени зависят от типа перегрузки сердца.


Перегрузка сопротивлением возникает при затруднении выброса крови вследствие сужения (аортальный и субаортальный стенозы, стеноз лёгочной артерии, коарктация аорты). Перегрузка сопротивлением способствует активации механизмов гомеостаза и не приводит к усилению диастолического растяжения кардиомиоцитов. Гипертрофия левого желудочка при перегрузке давлением является адаптивной реакцией сердца, которая позволяет поддерживать нормальный сердечный выброс в условиях градиента давления. Выявлено, что на ранних этапах формирования пороков сердца, сопровождающихся перегрузкой давлением, возникает концентрический тип гипертрофии миокарда.

При этом включаются компенсаторные механизмы в виде гиперфункции миокарда — усиления сократимости миокарда и увеличения частоты сердечных сокращений. В дальнейшем адаптация сердца при длительной перегрузке сопротивлением осуществляется посредством продолжающегося утолщения стенок и дилатации камер сердца. На более поздних стадиях значительное увеличение внутрисердечных объёмов, наряду со значительно увеличенной массой миокарда, может свидетельствовать о том, что неадекватность гипертрофии происходит не только за счёт недостаточного увеличения толщины стенок в условиях повышенного градиента давления, но и за счёт эксцентрического типа гипертрофии миокарда.


Имеющееся увеличение концентричности является недостаточным, вследствие чего происходит увеличение степени дилатации и напряжения стенки, что приводит к снижению сократительной способности миокарда.

При отсутствии выраженной дилатации полости любого желудочка сердца женщины с этим типом перегрузки переносят беременность хорошо, однако возможность появления и прогрессирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы во время беременности и способ родоразрешения зависят от других, часто связанных между собой, объективных (градиент давления в месте сужения, признаки ишемии миокарда) и субъективных (боли за грудиной, одышка и приступы удушья) признаков.

Перегрузка объёмом отмечается при дополнительном притоке крови в желудочек через дефект в перегородке сердца или артериальный проток, а также при регургитации крови из-за клапанной недостаточности. Этот синдром с точки зрения изменений гемодинамики является более неблагоприятным вследствие отмечающегося увеличения объёмных показателей со стороны различных камер сердца.


Он ведёт к быстрому развитию перерастяжения кардиомиоцитов, дистрофии миокарда и сердечной недостаточности. Возникающая гипертрофия миокарда оказывается в этих условиях несостоятельной.

Тем не менее большинство пациенток хорошо переносят беременность и послеродовой период (исключая выраженную аортальную недостаточность), что обусловлено длительной по времени компенсацией, а также развивающейся у беременных вазодилатацией, в значительной степени облегчающей переносимость перегрузки объёмом.

Смешанный тип перегрузки сочетает в себе перегрузку объёмом и сопротивлением и является наиболее тяжело протекающим гемодинамическим синдромом у беременных. Возможность пролонгирования беременности и способ родоразрешения при смешанном типе перегрузки всегда решаются индивидуально. Наш клинический опыт на основании количественных эхокардиограмм критериев конкретного порока сердца позволил конкретизировать некоторые положения S.C. Siu и et al. по определению степени риска.

Низкая степень риска сердечно-сосудистых осложнений (до 4%) во время беременности отмечается при следующих состояниях:
1.Незначительный шунт слева направо.
2. Радикальные операции на сердце без нарушений сократительной функции миокарда.
3. Пролапс митрального клапана без выраженной регургитации.
4. Двустворчатый аортальный клапан с незначительным стенозом.
5. Незначительный или умеренно выраженный стеноз лёгочной артерии.
6. Клапанная регургитация до II степени при нормальной сократи-тельной функции миокарда.
7. Гипертрофическая кардиомиопатия. По нашим данным, с градиентом выходного тракта левого желудочка менее 40 мм рт. ст.

Промежуточный риск сердечно-сосудистых осложнений (имеют до 27% женщин с конкретным пороком сердца) отмечается в следующих состояниях:
1. Неоперированные цианотические пороки сердца или проведенные паллиативные операции при них.
2. Большой шунт слева направо.
3. Некоррегированная коарктация аорты.
4. Аортальная недостаточность II степени.
5. Митральный стеноз с площадью митрального клапана менее 1,7 см2.
6. Механический искусственный клапан.
7. Выраженный стеноз лёгочной артерии.
8. Умеренно выраженное снижение сократительной функции миокарда (фракция выброса от 40 до 60%).
9. Гипертрофическая кардиомиопатия. По нашим данным, с градиентом выходного тракта левого желудочка более 40 мм рт. ст.
10. Перипортальная кардиомиопатия в анамнезе.

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (более 27%) отмечается при следующей патологии:
1. Сердечная недостаточнсть.
2. Выраженная лёгочная гипертензия.
3. Синдром Марфана с вовлечением аорты и клапанного аппарата.
4. Выраженный аортальный стеноз.
5. Аортальная недостаточность III степени.
6. Перипортальная кардиомиопатия со снижением сократительной функции.

Незначительный риск:
1. Аортальный стеноз с градиентом давления менее 50 мм рт. ст. и хорошей фракцией выброса левого желудочка (более 50%).
2. Митральная и аортальная регургитация с I-II сердечной недостаточности и хорошей фракцией выброса левого желудочка.
3. Пролапс митрального клапана с умеренной или выраженной недостаточностью клапана и сохранённой фракцией выброса левого желудочка.
4. Митральный стеноз с площадью митрального клапана более 1,5 см2; средний градиент на двустворчатом клапане менее 5 мм рт. ст.
5. Незначительный или умеренно выраженный стеноз лёгочной артерии.

Высокий риск:
1. Выраженный аортальный стеноз с субъективными симптомами.
2. Митральный стеноз с III-IV сердечной недостаточности.
3. Аортальная и митральная регургитация с III-IV сердечной недостаточности.
4. Поражение митрального или аортального клапана с выраженной лёгочной гипертензией.
5. Поражение митрального или аортального клапана с фракцией выброса менее 40%.
6. Искусственный клапан с назначением антикоагулянтов.
7. Аортальная недостаточность при синдроме Марфана.

Преимуществом данной градации является более точное количественное определение эхокардиограмм-критериев, существенным недостатком — выделение только двух градаций риска.

Предложенная В.И. Медведем (1999) 4-уровневая градация риска осложнений при кардиологических заболеваниях у беременных, основанная на синдромологическом принципе и практически не содержащая количественных эхокардиограмм-критериев, ряд заболеваний и их осложнения относит к противопоказаниям к беременности. В то же время опыт наблюдения за беременностью и родоразрешением у женщин с пороками сердца в МОНИИАГ, а также современные многочисленные зарубежные исследования свидетельствуют о благополучных самостоятельных родах в группе высокого риска, когда беременность, по мнению В.И. Медведь, должна быть прервана в сроки до 12 недель.

Необходимо отметить, что степени риска сердечно-сосудистых осложнений не всегда соответствуют показаниям к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению. Медики единодушны в том, что пролонгирование беременности не рекомендуется женщинам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Отечественная медицина рассматривает и некоторые состояния с промежуточным риском в качестве показаний к прерыванию беременности, хотя в современной литературе появляется всё больше и больше сведений о благоприятном в целом течении беременности, а в ряде случаев — и самопроизвольных родов у этой группы женщин.


Оцените статью: (9 голосов)
4.33 5 9





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти