Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Ведение беременных высокого риска

Ведение беременных высокого риска
1. Беременные высокого риска нуждаются в наблюдении со стороны кардиолога и акушера с частотой, необходимой для своевременной диагностики ухудшения гемодинамики. При родах и потугах обязательно активное участие анестезиолога.
2. Соблюдение постельного режима способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Больным показан отдых в положении на боку с целью исключения давления плода на нижнюю полую вену, ограничивающего венозный возврат. В третьем триместре во время госпитализации рекомендуется соблюдение строгого постельного режима.
3. Во время эпизодов одышки рекомендуется ингаляция кислорода через маску, хотя существуют лишь единичные исследования о благоприятном воздействии этой процедуры в отношении матери и плода.
4. Состояние плода оценивается по уровню эстриола в сыворотке крови и данным ультразвуковой фетометрии.
5. При развитии сердечной недостаточности могут использоваться сердечные гликозиды и диуретики, однако при применении диуретиков возможно развитие гемоконцентрации.
6.


Единого мнения по поводу применения гепарина у беременных с врождёнными пороками сердца высокого
риска среди медиков нет. Хотя в основном во время беременности и наблюдается гиперкоагуляция и для этих пороков сердца характер¬но наличие высокого показателя гематокрита, пациентки характеризуются парадоксально высоким риском кровотечений. Гепарин в профилактических дозах может быть назначен беременным с наиболее высоким риском тромботических осложнений только при условии соблюдения постельного режима в стационаре. Существует лишь одно большое исследование с рекомендациями назначения гепарина от 20 000 до 40 000 ЕД в сутки до родов, проводимых с помощью кесарева сечения под общей анестезией.
7. Ранее роды через естественные родовые пути считались более предпочтительными, так как кровопотеря при них меньше, чем при кесаревом сечении. Кровопотеря у здорового человека от 500 до 1000 мл протекает без больших осложнений, но при синдроме Эйзенменгера кровообращение в лёгких не успевает быстро приспособиться к внезапному падению общего периферического сопротивления, поэтому необходимо незамедлительное восстановление объёма циркулирующей крови.


В последние годы предпочтительным способом родоразрешения стало плановое кесарево сечение под общей анестезией или комбинированной спинально-эпидуральной анестезией.
8. Роды ведутся в операционной под мониторным контролем с инвазивным венозным и артериальным контролем и многократным определением содержания газов крови в артерии. Полезной является катетеризация центральной вены, так как позволяет быстро определять нарушения кровотока в шунте и осуществлять оценку гемодинамики. Нарушения кровотока в шунте диагностируются по результатам пульс-оксиметрии. Контроль гемодинамики может быть осуществлён с помощью катетера Сван-Ганса, проведённого в лёгочную артерию, однако эта процедура у женщин с внутриполостными шунтами крови чревата осложнениями.
9. Эпидуральная анестезия достаточно безопасна при отсутствии гипотензии. Любое снижение артериального давления должно быть незамедлительно корригировано при помощи норадреналина. Развитие гипотензии чревато снижением давления в левых отделах сердца, увеличением шунтирования крови справа налево и развитием (усугублением) гипоксемии.


Уменьшение объёма крови, поступающей в правый желудочек, на фоне стеноза лёгочной артерии является серьёзным фактором, обусловливающим катастрофическую гиповолемию малого круга кровообращения с уменьшением объёма оксигенированной крови.
10.Спинальная анестезия может быть использована только с применением невысоких дозировок препаратов во избежание риска гипотензии, однократное введение препарата противопоказано. В случае родов через естественные родовые пути более предпочтительна низкодозовая эпидуральная анестезия, так как она позволяет уменьшить неблагоприятные гемодинамические последствия потуг. Рекомендуется укорочение второго периода родов наложением акушерских щипцов или использованием вакуум-экстрактора.
12. Пациентка должна соблюдать постельный режим и находиться под постоянным мониторным наблюдением на протяжении первых суток после родов с поэтапной активизацией. Обязательно использование эластичных бинтов или чулок.
13. Пациентка может быть выписана не ранее чем на 14-й день после родов, так как сохраняется риск внезапной смерти.

Беременных высокого риска с ограниченными возможностями изменения сердечного выброса и склонных к неблагоприятным гемодинамическим исходам можно условно разделить на две группы: одна группа — с необходимостью исключения гиповолемии (лёгочная гипертензия, аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия) и другая — с высоким риском отёка легких (митральный стеноз, аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия).

Среди пациенток с ограниченными возможностями изменения сердечного выброса, у которых высок риск гиповолемии, эпидуральная анестезия должна проводиться под мониторированием центральной гемодинамики с целью контроля за давлением наполнения левого желудочка. Кесарево сечение должно быть проведено по акушерским показаниям под эпидуральной или общей анестезией при исключении спинальной анестезии. С целью уменьшения вазовазального рефлекса рекомендуется при оперативном родоразрешен и и через естественные родовые пути избегать большой кровопотери и пользоваться вакуум-экстракцией плода.

У второй категории пациенток с ограниченными возможностями изменения сердечного выброса ведение беременности и родов должно быть сфокусировано на снижении риска отёка лёгких. Для этих женщин использование бета-адреноблокаторов весьма опасно, мониторирование центральной гемодинамики позволяет контролировать давление «заклинивания» лёгочной артерии на уровне 14-20 мм рт. ст. Квалифицированные акушеры обычно применяют оперативное родоразрешение через естественные родовые пути под эпидуральной анестезией с подъёмом верхней половины туловища непосредственно после родов.

Особое внимание должно быть уделено женщинам с синдромом Эйзенменгера. В послеродовом периоде снижение общего периферического сосудистого сопротивления вызывает увеличение как возможности развития, так и выраженности шунтирования крови справа налево. Это может вызвать снижение лёгочного кровотока, которое в свою очередь может привести к гипоксемии с ухудшением состояния матери и плода. Все усилия должны быть сосредоточены на стабилизации гемодинамики матери при максимальной оксигенации с исключением артериальной гипотензии.


Оцените статью: (8 голосов)
4.38 5 8





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти