Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Дефицит антидиуретического гормона

Дефицит антидиуретического гормона
Дефицит антидиуретического гормона (вазопрессина) вызывает развитие несахарного диабета центрального генеза, развивающегося, как правило, вследствие оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Клинико-лабораторными проявлениями являются: полиурия, полидипсия, реже — никтурия, энурез.

Критерии диагностики:
• полиурия (суточный диурез 2-20 л);
• осмолярность мочи ниже 200 мОсм/л, низкий удельный вес мочи (<1005), при этом цвет мочи варьирует от светло-желтого до бесцветного;
• уровень Na+ в плазме крови (осмолярность плазмы) нормальна или слегка повышена;
• уровень антидиуретического гормона в плазме снижен и не соответствует ее осмолярности.

С целью уточнения диагноза проводится тест с ограничением выпиваемой жидкости, при несахарном диабете повышения осмолярности мочи и уменьшения ее количества не происходит.

Проведение пробы с ограничением жидкости для постановки диагноза не является обязательным для пациентов с краниофарингиомой, достаточно клинически явной полиурии и низкого удельного веса мочи во всех пробах анализа мочи по Зимницкому.

Диагностика СТГ-дефицита
СТГ-стимуляционные тесты.


Играют ключевую роль в диагностике СТГ-дефицига. Провокационные тесты основаны на способности различ¬ных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс соматотропного гормона соматотрофами аденогипофиза. Описано более 30 СТГ-стимулирующих тестов. Меж-дународный консенсус Общества по изучению гормона роста (1999 г.) и Национальный консенсус РФ «Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей» (2005 г.) рекомендует проведение двух СТГ-стимулирующих проб для подтверждения нарушенной секреции гормона роста.

Выбор конкретной пробы — решение лечащего врача, проводящего обследование. Так как каждая из проб имеет свои особенности, то в условиях одной клиники целесообразно постоянно использовать какие-либо две определенные. В качестве первой пробы чаше всего принято проводить пробу с клонидином, в качестве второго теста используется проба с инсулином или L-ДОПА. Изолированная оценка физиологической секреции гормона роста ребенка (базальный уровень гормона роста сыворотки крови; спонтанная секреция гормона роста; исследование экскреции гормона роста в моче; исследование секреции гормона роста при физической нагрузке) не является диагностическим критерием СТГ-недостаточности.

Одну стимуляционную пробу проводят в следующих случаях:
• множественный дефицит гормонов аденогипофиза (наличие у пациента лабораторно подтвержденного вторичного гипотиреоза, вторичного гипокортицизма);
• наличие специфической для СТГ-дефицита патологии центральной нервной системы (классическая «триада» специфических признаков при МРТ-исследовании головного мозга: гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия воронки гипофиза, эктопия нейрогипофиза);
• облучение пациента в анамнезе;
• наличие у пациента мутации генов, ассоциированных с развитием изоллированного дефицита гормона роста и множественного дефицита гормонов аденогипофиза (GH1, GHRH-R, HESX1; LHX3; PROP1; POUlFl[Pit-l]).


Интерпретация СТГ-стимулирующих тестов:
• максимальная концентрация гормона роста на стимуляцию менее 10,0 нг/мл — дефицит соматотропного гормона (гипофизарный нанизм);
• максимальная концентрация соматотропного гормона на двух ГР-стимуляционных пробах до 7,0 нг/мл — тотальный дефицит соматотропного гормона;
• максимальная концентрация соматотропного гормона на одной из двух или двух ГР-стимуляционных пробах от 7,0 до 10,0 нг/мл — парциальный дефицит соматотропного гормона;
• при получении максимальной концентрации гормнона роста на первой ГР-стимуляционной пробе более 10,0 нг/мл, вторая ГР-стимуляционная проба не проводится. СТГ-недостаточность исключается. Ложноположительные результаты СТГ-стимулирующих
тестов возможно при:
• наличии некомпенсированного гипотиреоза (первичного или вторичного);
• неблагоприятных психосоциальных факторов развития ребенка (неудовлетворительное питание, отношения в семье);
• ожирении;
• задержке полового развития в препубертатном периоде;
• сопутствующей терапии (глюкокортикоиды, психотропные средства).

Ре-тестирование дефицита гормона роста.


Цель проведения ре-тестирования: подтверждение (ис-ключение) диагноза соматототропной недостаточности.

Показания к проведению ре-тестирования: все пациенты с изолированной соматотропной недостаточностью, леченные гормоном роста, достигшие социально приемлемого роста в позднем пубертатном или постпубергагном возрасте.

Методика проведения: ре-диагностику следует проводить после 1-3-месячного перерыва влечении гормона роста. «Золотым стандартом» диагностики дефицита соматотропного гормона у взрослых является инсулиновая проба. У пациентов с противопоказаниями к ИТТ, альтернативным тестом является комбинированный тест аргинин+ГР-РГ.

При получении на СТГ-стимуляционной пробе нормальной концентрации гормона роста (>10,0 нг/мл), вторая СТГ-стимуляционная проба не проводится, диагноз «СТГ-недостаточность» снимают. При низких значениях соматотропного гормона на пробе (<5,0 нг/мл), диагноз «СТГ-недостаточность» сохраняется.

Перед проведением ре-теста необходимо оценить уровни других гипофизарных гормонов и ИФР-1 сыворотки крови. Не нуждаются в проведении ре-тестирования:
• пациенты с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза;
• при наличии приобретенных гипоталамо-гипофизарных повреждений вследствие операций на гипофизе и облучения гипоталамогипофизарной области;
• при наличии специфической для СТГ-дефицита патологии центральной нервной системы (классическая «триада» специфических признаков при МРТ-исследовании головного мозга);
• при наличии подтвержденной мутации гена гормона роста или гена рецептора гормона роста.

Оценка полученных результатов
• При проведении ре-тестирования, диагноз «идиопатический изолированный дефицит гормона роста» в 50-70% случаев не подтверждается. Особенно высок процент нормальных результатов ре-теста у пациентов с парциальным дефицитом гормона роста.
• При подтверждении сохраняющегося дефицита гормон роста, лечение гормоном роста может быть возобновлено в метаболических дозах, рекомендованных для взрослых пациентов (0,0033-0,005 мг/кг/сут). Инсулиноподобный ростовой фактор (ИРФ-1,)

Уровень ИРФ-1 имеет лишь незначительные суточные колебания, поэтому его однократное определение является важным параметром в диагностике дефицита соматотропного гормона. Кроме этого, уровень ИРФ-1 зависит от возраста, пола, стадии пубертата. Существует зависимость уровня ИРФ-1 от питания ребенка, тиреоидного статуса и наличия хронических эндокринных (сахарный диабет) и неэндокринных (патология печени, почек) заболеваний. При диагностике дефицита гормона роста уровень опре-деляемого ИРФ-1 используется в совокупности с результатами СТГ-стимуляционных проб. Нормальный уровень ИРФ-1 в сыворотке крови не исключает диагноз дефицита соматотропного гормона.

Исследование кариотипа
У всех девочек с низкорослостью (рост <—2,0 SDS), даже в возрасте младше 2 лет, вне зависимости от наличия или отсутствия клинической симптоматики синдрома Шерешевского-Тернера, должен быть исследован кариотип.

Костный возраст
Степень оссификации эпифизарных зон роста является важным критерием в диагностике нанизма и прогнозировании конечного роста. Различия между костным и хронологическим возрастом дают возможность прогнозировать темпы роста, время начала пубертата, который обычно наступает при достижении костного возраста 10,5 лет у девочек и 11-11,5 лет у мальчиков, однако связь между костным возрастом и временем начала пубертата относительна. Девочки достигают скелетной зрелости при костном возрасте в 15 лет, мальчики — 17 лет. Таким образом, по костному возрасту можно оценить остающийся ростовой потенциал, и он может быть использован в прогнозировании конечного роста. 

Исключить вторичный генез задержки роста:
1. Эндокринный (первичный гипотиреоз, декомпенсированный сахарный диабет, болезнь/синдром Иценко-Кушинга м др.);
2. Синдромальный (С. Шерешевского-Тернера, Сильвера-Рассела и др.);
3. Врожденную патологию костной системы (ахондроплазия, гипохондроплазия, остеодисплазии и др.);
4. Внутриутробную задержку роста;
5. Хроническую соматическую патологию (заболевания почек, сердца, легких, кроветворной системы и др.);

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ (КОМПЬЮТЕРНАЯ) ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Магнитно-резонансная томография головного мозга является наиболее чувствительным диагностическим методом визуализации гипоталамо-гипофизарной области. Проведение магнитно-резонансной томографии (компьютерной томографии) головного мозга с прицельным вниманием на гипоталамогипофизарную область, проводится любому ребенку с подозрением на соматотропную недостаточность для выявления объемного процесса или врожденных аномалий развития головного мозга.

Анатомия гипоталамуса и гипофиза лучше визуализируются после введения специатьных рентгеноконтрастных средств. При оценке размеров гипофиза необходимо помнить зависимость их от возраста, пола и стадии полового развития (размеры аденогипофиза повышаются в период детства, когда его высота составляет 2-6 мм). В пубертате размер гипофиза увеличивается, особенно у девочек, достигая высоты до 10 мм, отмечается неоднодность структуры аденогипофиза.

При исследовании гипофиза оцениваются:
• размеры гипофиза (высота, продольный и поперечный размер);
• общий объем гипофиза;
• анатомия гипофизарной ножки;
• состояние зрительной хиазмы;
• положение нейрогипофиза.

Изолированный дефицит гормона роста и множественная недостаточность гормонов аденогипофиза ассоциированы с различными дефектами развития головного мозга. Эктопия нейрогипофиза наблюдается у 40-60% пациентов с гипопитуитаризмом. Эктопированный нейрогипофиз локализуется, как правило, в области дна 111 желудочка.

Патологические изменения гипоталамо-гипофизарной области 7. Дефекты развития головного мозга, ассоциированные с гипопитуитаризмом:
• гипоплазия аденогипофиза,
• гипоплазия (или аплйзия) гипоталамо-гипофизарной ножки,
• эктопия нейрогипофиза,
• синдром «пустого турецкого седла»,
• гипоплазия/аплазия зрительной хиазмы и/или зрительных нервов,
• гипоплазия/аплазия прозрачной перегородки и/или мозолистого тела,
• киста кармана Ратке,
• аномалия Арнольда-Киари.

2. Объемные образования:
• краниофарингиома (эндоселлярная, супраселлярная, эндосупраселлярная, стебельная, внутрижелудочковая),
• гиперплазия аденогипофиза (при мутации PROP1 гена),
• глиома зрительного нерва,
• герминома,
• гипоталамические астроцитомы,
• супраселлярные арахноидальные кисты и др. Классической «триадой» специфических признаков при МРТ-исследовании головного мозга, ассоциированных с изолированной соматотропной недостаточностью и с гипопитуитаризмом является сочетание: гипоплазии аденогипофиза, гипоплазии (аплазии) ножки гипофиза, эктопии нейрогипофиза.

Септо-оптическая дисплазия (синдром De Morsier), про-являющаяся изолированным дефицитом гормона роста или пангипопитуитаризмом, характеризуется сочетанием гипоплазии/аплазии хиазмы зрительных нервов, гипоплазии/аплазии прозрачной перегородки, и/или мозолистого тела.

При гипопитуитаризме, с подтвержденной мутацией PROP1 гена, при МР-томографии головного мозга возможно обнаружение гиперплазии аденогипофиза. Генетически подтвержденная мутация гена PROP1 позволяет избежать пациентам оперативного вмешательства.

На фоне терапии рГР размеры гипофиза уменьшаются и при повторной МР-томографии отмечается уменьшение размеров гипофиза вплоть до его гипоплазии и формирования «пустого турецкого седла».

Молекулярно-генетическое исследование.
При молекулярно-генетическом исследовании проводится исследование генов, ассоциированных с формированием гипоталамогипофизарной оси, развитием передней доли гипофиза, генов, регулирующих синтез и секрецию гормона роста. У пациентов с ИДГР — GH-1 (5 экзонов), GHRH-R (13 экзонов); у пациентов с МДГА-HESX-1 (4 экзона), LHX-3(6 экзонов), PROP1 (3 экзона) и POU1F/ (Pitl; 6 экзонов).

Лечение СТГ-дефицита
С 1985 г. в клинической практике применяется исключительно рекомбинантный гормон роста человека, синтезируемый методом рекомбинантной ДНК. При рано начатой и адекватно проводимой терапии рекомбинантного гормона роста человека возможно достижение популяционных значений конечного роста.

Противопоказания для лечения рекомбинантного гормона роста человека:
• закрытые зоны роста (справедливо для ростостимулирующей, «детской» дозы);
• активные злокачественные новообразования;
• прогрессирующий рост интракраниальных опухолей;
• гиперчувствительность к составляющим препарата или растворителя.

До назначения рекомбинантного гормона роста человека интракраниальные опухоли должны быть инактивированы, противоопухолевая терапия завершена. Стандартная заместительная доза рекомбинантного гормона роста человека, используемая в настоящее время у детей с соматотропной недостаточностью, составляет 0,025 — 0,050 мг/кг/сут, средняя — 0,033 мг/кг/сут.

Рекомбинантный гормон роста человека назначается в виде ежедневных подкожных инъекций в вечернее время (2100-2300). При подкожном способе введения концентрация гормона роста в крови достигает максимальных значений через 2-6 ч после инъекции и снижается до исходных значений примерно через 12 ч, что является наиболее приближенным к физиологическому ритму секреции соматотропного гормона. Места инъекции: плечи и бедра (передне-боковая поверхность) с обязательным их чередованием.

Побочные эффекты рекомбинантного гормона роста человека:
Результаты многолетних международных исследований по изучению побочных эффектов применения рекомбинантного гормона роста человека у детей с дефицитом соматотропного гормона, а также данные многолетней рутинной практики его применения свидетельствуют о безопасности данного лечения. Серьезные побочные эффекты на фоне заместительной терапии рекомбинантного гормона роста человека у детей крайне редки.

Наиболее часто встречаются:
• доброкачественная внутричерепная гипертензия;
• артралгии;
• отеки;
• препубертатная гинекомастия.

Лечение пациентов с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза
При наличии гипопитуитаризма необходимо замещение всех имеющихся гипофизарных недостаточностей. У детей с диагнозом «изолированный дефицит гормона роста» следует помнить о возможности присоединения недостаточностей других гропных гормонов и развития гипопитуитаризма. Это особенно актуально при наличии эктопии нейрогипофиза или других аномалий развития селлярной области.

После достижения конечного роста и прекращения ростостимулирующей терапии рекомбинантного гормона роста человека обязательно проведение ретестирования на наличие соматотропной недостаточности. При подтверждении сохраняющейся соматотропной недостаточности лечение рекомбинантного гормона роста человека продолжают в меньшей, «взрослой» метаболической дозе. Начальная метаболическая доза рекомбинантного гормона роста человека выше, чем у взрослых пациентов и составляет у молодых 0,020 мг/кг/сут (средняя поддерживающая метаболическая доза 0,0035 мг/кг/сут). Постепенная титрация дозы рекомбинантного гормона роста человека от начальной до поддерживающей под контролем ИРФ-1 позволяет достичь оптимальных результатов при минимальных побочных эффектах.

Резистентность к гормону роста
Известно, что реализация биологического эффекта гормона роста осуществляется посредством его связывания с внеклеточными доменами двух мембранных рецепторов, последующей димеризацией внутриклеточных доменов этих рецепторов и каскадом реакций внутриклеточных посгрецепторных взаимодействий. Нарушение любого из этих этапов обусловливает нечувствительность к гормону роста.

На синдром нечувствительности к гормону роста указывают нормальные или высокие уровни соматотропного гормона и сниженные концентрации ИРФ-1 в крови. По клиническим проявлениям, нечувствительность к гормону роста может варьировать от тотальной нечувствительности к соматотропному гормону (классический синдром Ларона) до парциальной.

Первичный дефицит ИРФ-1 может быть следствием трех видов дефектов:
• нарушений в рецепторе соматотропного гормона;
• патологии СТГ-сигнального каскада;
• патологии гена ИРФ-1,

Дефекты рецептора гормона роста (синдром Ларона)
Дефекты рецептора гормона роста (GHR) — аутосомно-рецессивное заболевание, вызывающее резистентность к гормону роста на уровне тканей-мишеней. Патология описана Цви Лароном в 1966 г. и получила название «синдром Ларона». Описано свыше 50 мутаций GHR (нонсенс и миссенс мутации, мутации сдвига рамки считывания, мутации сплайсинга). Подавляющее число молекулярных дефектов GHR затрагивает внеклеточный домен рецептора и ассо¬циировано с выраженной резистентностью к СТГ. Такие мутации приводят к значительной или полной потере свя¬зывания СТГ рецептором, в последующем — практически полной утрате СТГ-индуцированного эффекта.

Клинические проявления
• Дефицит роста при рождении (38-48 см при доношенной беременности).
• Выраженная постнатальная задержка роста.
• Склонность к гипогликемиям с частыми приступами гипогликемических состояний в раннем детстве.
• Врожденные пороки развития (в большом проценте случаев): стеноз аорты, дегенерация головки бедренной кости, нистагм, катаракта, укорочение фаланг пальцев.
• Малая окружность головы.
• Недоразвитие нижней челюсти.
• Выступающий лоб.
• Запавшая переносица.
• Голубые склеры.
• Патологически маленькие кисти, стопы, подбородок.
• Множественный кариес зубов.
• Истончение волос.
• Медленный рост ногтей.
• Высокий голос вследствие узкой гортани.
• Отставание костного созревания на 1-2 года от паспортного возраста.

Лечение. Препаратами рекомбинантного ИРФ-1 (находятся на стадии разработки).


Оцените статью: (8 голосов)
4.38 5 8
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Ахондроплазия
Вторичный гипокортицизм
Вторичный гипотиреоз
Высокорослость и быстрые темпы роста
Гипохондроплазия

Вернуться в раздел: Эндокринология / Нарушения роста





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти