Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы

Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы
Физические методы
Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы подразумевает выявление у пациента синдромов тиреотоксикоза, гипотиреоза, а также изменения структуры щитовидной железы, которое в свою очередь может протекать на фоне нормальной, сниженной и патологически повышенной функции щитовидной железы.

Лабораторные методы
Среди методов лабораторной диагностики при заболеваниях щитовидной железы наибольшее значение придается гормональному исследованию. Целью гормонального исследования является выявление функционального состояния щитовидной железы (эутиреоз, тиреотоксикоз, гипотиреоз), а также дифференци-альная диагностика этих состояний. При гормональных исследованиях определяются уровни Т3, Т4 и териотропного гормона в обычных условиях и при проведении функциональных тестов. В подавляющем большинстве случаев в клинической практике в проведении последних необходимости не возникает. Определение уровней Т3, Т4 и териотропного гормона
Основными гормональными маркерами при диагностике заболеваний ЩЖ являются тиреотропный гормон и свободный тироксин.


Для того чтобы отличить состояние эутиреоза от гипо- и гипертиреоза, проводится тест 1-го уровня — определение уровня териотропного гормона в крови высокочувствительным методом. Тестом 2-го уровня, подтверждающим наличие гипо- или гипертиреоза, является опре-деление уровня свободного Т4, а тестом 3-го уровня, необходимым преимущественно для диагностики относительно редкого Т1-тиреотоксикоза, является определение уровня свободного Т3.

В норме при эутиреоидном состоянии уровень териотропного гормона составляет от 0,5 до 5 мМЕ/л. Если концентрация териотропного гормона находится в этих границах, то одного этого анализа достаточно для исключения у пациента синдрома гипер- или гипотиреоза. Диагноз первичного гипотиреоза не подлежит сомнению при уровне териотропного гормона более 10 мМЕ/л. Если повышение уровня териотропного гормона погранично, целесообразно подтвердить наличие гипотиреоза определением концентрации св. Т4 в крови. Если уровень св. Т4 снижен, то имеет место манифестная форма гипотиреоза, а если уровень св.


Т4 находится в пределах нормы — субклиническая форма гипотиреоза. При большинстве форм тиреотоксикоза уровень териотропного гормона составляет меньше 0,5 мМЕ/л или вовсе не определяется (подавлен). При умеренном и впервые выявленном понижении концентрации териотропного гормона также целесообразно дополнительное определение уровня св. Т4 в крови. Если этот показатель повышен, то диагностируется манифестная форма тиреотоксикоза. Если же уровень св. Т4 находится в пределах нормы, показано определение уровня св. Т3 с целью диагностики Т1-тиреотоксикоза. При сниженной концентрации териотропного гормона и нормальном уровне св. Т4 и св. Т3, отсутствии данных о наличии выраженной нетиреоидной патологии, центрального гипотиреоза или приема определенных лекарственных препаратов устанавливается диагноз субклинического тиреотоксикоза.

Функциональные тесты
Наиболее известным функциональным тестом является проба с териотропным гормоном. В норме экзогенное введение ТРГ сопровождается выраженным подъемом уровня териотропного гормона.

В настоящее время для проведения пробы с ТРГ можно выделить следующие показания:
• диагностика вторичного гипотиреоза;
• определение адекватности медикаментозного подавления уровня териотропного гормона при раке щитовидной железы;
• использование низкочувствительных методов определения териотропного гормона, не позволяющих дифференцировать подавленный и сниженный уровень териотропного гормона;
• противоречивые результаты стандартного гормонального исследования.

Тест проводится следующим образом.


Вначале производится забор крови для определения базального уровня териотропного гормона, после этого пациенту медленно внутривенно вводится 200 мкг ТРГ. Через 20-30 мин снова производится забор крови для определения уровня териотропного гормона. Исследование противопоказано при эпилепсии и судорожной готовности, тяжелом обструктивном заболевании легких. Интерпретация результатов:
• нормальным считается подъем уровня териотропного гормона более чем на 2 мМЕ/л от исходного, но менее чем на 20- 24 мМЕ/л от исходного;
• подъем уровня териотропного гормона менее чем на 2 мМЕ/л свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе (аналогичный результат возможен при наличии у пациента тяжелой сопутствующей патологии); чрезмерный подъем уровня териотропного гормона более чем на 20-24 мМЕ/л (от исходного) свидетельствует о субклиническом первичном гипотиреозе;
• отсутствие либо неадекватно низкий выброс териотропного гормона в сочетании с низким уровнем Т4 в плазме крови свидетельствует о вторичном гипотиреозе.

К стандартным лабораторным исследованиям относится определение уровня циркулирующих антител к ткани щитовидной железы. Наиболее часто проводится исследование титра антител к пероксидазе тиреоцитов тиреоглобулину, рецептору териотропного гормона. С целью диагностики аутоиммунного тиреоидита рекомендуется определять одновременно антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Наличие обоих видов антител в крови в высоких титрах является серьезным указанием либо на наличие, либо на высокий риск развития аутоиммунной патологии. При интерпретации результатов необходимо учитывать следующие положения:
• изолированное обнаружение повышенного титра антител не позволяет установить диагноз заболевания щитовидной железы и не может явиться основанием для назначения какого-либо лечения;
• исследование титра антител не может использоваться для контроля лечения заболеваний щитовидной железы;
• примерно в 10-20% случаев повышенные титры антител, с одной стороны, определяются при неаутоиммунных тиреопатиях, с другой стороны, они определяются не во всех случаях при аутоиммунном тиреоидите и диффузном токсическом зобе.

Реже в клинической практике проводятся такие исследования, как определение уровня тиреоглобулина, кальцитонина (тест с пентагастрином), карциноэмбрионального антигена, уровня экскреции йода с мочой и определение RET-проонкогена, являющегося генетическим маркером синдрома множественных эндокринных неоплазий 2-го типа и семейной формы медуллярного рака щитовидной железы.

Показаниями для исследования уровня тиреоглобулина являются:
• текущий контроль лечения и диагностика рецидива высокодифференцированного рака щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии;
• диагностика артифициального тиреотоксикоза;
• диагностика агенезии щитовидной железы как причины врожден¬ного гипотиреоза.

Интерпретация результатов:
• повышение уровня тиреоглобулина характерно для всех состояний, характеризующихся гиперстимуляцией щитовидной железы;
• после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной обнаружение нарастающего в динамике уровня тиреоглобулина более чем с 90% чувствительностью свидетельствует о рецидиве либо о наличии метастазов.

Исследование уровня кальцитонина и проведение теста с пентагастрином служат для диагностики, скрининга и контроля лечения медуллярного рака щитовидной железы как в изолированной форме, так и в рамках синдрома множественных эндокринных неонлазий типов 2А и 2В. Уровень кальцигонина исследуется исходно и через 2 и 5 мин после введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. В норме уровень кальцитонина не превышает 0,5 нг/мл, и он не меняется после введения пентагастрина. При медуллярном раке определяются высокий исходный уровень и его значительный подъем после введения пентагастрина. Карциноэмбриональный антиген является маркером медуллярного рака щитовидной железы и других карциноидных опухолей.

Уровень экскреции йода с мочой, как правило, определяется для оценки обеспеченности населения йодом в той или иной местности, т. е. не для индивидуальной диагностики, а в рамках эпидемиологических исследований. Если экскреция йода с мочой в репрезентативной группе населения (медиана йодурии) превышает 100 мкг/л, то местность неэндемична по дефициту йода. При медиане йодурии 50-99 мкг/л говорят о дефиците йода легкой степени. Медиана йодурии 20-49 мкг/л характерна для йодного дефицита средней тяжести, а медиана йодурии менее 20 мкг/л свидетельствует о тяжелой йодной эндемии.

Инструментальные методы
К инструментальным методам обследования больных с заболеваниями щитовидной железы относятся УЗИ, сцинтиграфия, пункционная биопсия, КТ- и MPT-исследования и ряд других методов.

Ультразвуковое исследование
На сегодняшний день ультразвуковой метод считается абсолютно безопасным и используется у детей и беременных женщин.

Ультразвуковое исследование дает возможность:
• определить объем щитовидной железы;
• установить наличие диффузных и очаговых изменений в щитовидной железы и дать им характеристику;
• выявить нарушения в лимфатических коллекторах;
• создать возможность для проведения целенаправленной пункции.

Однако эхолокация не позволяет устанавливать морфологическую структуру выявленных изменений в щитовидной железе. Дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы только по результатам УЗИ осуществить невозможно, но узлы с кистозными включениями или нечеткими границами имеют повышенную вероятность малигнизации. Для расчета объема щитовидной железы определяют наибольшие размеры ее долей в трех проекциях. Произведение полученных результатов умножают на коэффициент эллипсоидности (0,479).

В Москве (и в большинстве стран Европы) у новорожденных объем щитовидной железы составляет 2 мл, у детей в возрасте 7-10 лет — около 6 мл. В период полового созревания объем железы быстро увеличивается и достигает 15 мл к 15-18 годам. У детей наиболее целесообразно использование нормативов объема щитовидной железы, рассчитанных не на возраст, а на площадь поверхности тела. У взрослых женщин объем щитовидной железы в норме не превышает 18 мл, у взрослых мужчин — 25 мл. Таким об-разом, в современной эндокринологии зобом или патологическим увеличением размеров щитовидной железы следует считать пре-вышение ее объема у женщин более 18 мл (см3), а у мужчин — 25 мл поданным УЗИ.

В основу радионуклидной сцинтиграфии щитовидной железы положен принцип неоднородного накопления изотопов йода или технеция в функционирующих и нефункционирующих участках щитовидной железы.

Существует несколько видов изотопов, позволяющих визуализировать щитовидную железу. Для сцинтиграфии щитовидной железы наиболее часто (90%) используется изотоп технеция. Для исследования щитовидной железы применяются три радиоактивных изотопа йода. Из-за относительно большой лучевой нагрузки использование 1311 ограничивается обнаружением функционирующих метастазов карциномы щитовидной железы. Из-за длительного срока полураспада (60 дней) 1251 используется только в ряде специальных случаев. Наилучшими показателями обладает 1231. Короткий период полураспада и высокая стоимость пока ограничивают его применение.

Сцинтиграфия щитовидной железы
Следует иметь в виду, что методом изотопного сканирования определяется не наличие узла, а величина накопления изотопа в различных отделах щитовидной железы. «Горячий», или автономно функционирующий узел, диагностируется в тех случаях, когда область щитовидной железы, определяемая при пальпации как узел, накапливает больше изотопа, чем нормальная ткань. Накопление изотопа в ткани, окружающей узел, может быть либо снижено, либо полностью подавлено; при этом визуализируется только гиперфункционирующий узел. «Теплые» узлы имеют такой же уровень накопления изотопа, как и окружающая ткань. Функциональная активность этих узлов может быть нормальной или умеренно повышенной. «Холодные» узлы определяются как дефекты накопления изотопа на сканограмме. Они имеют нормальную или пониженную функциональную активность. Сцинтиграфия щитовидной железы не позволяет сделать заключение о доброкачественности или злокачественности узловых образований. «Холодные» узлы оказываются злокачественными примерно в 10-20% случаев, «горячие» узлы — в 5-8% случаев. Таким образом, вне зависимости от результатов сцинтиграфии щитовидной железы при пальпируемых и/или превышающих в диаметре 1 см узловых образованиях показана пункционная биопсия. В последние годы показания к проведению радиоизотопного сканирования стали расширяться. В областях, эндемичных по дефициту йода, к которым относится большая часть территории России, часто встречается функциональная автономия ткани щитовидной железы. Наиболее чувствительным методом диагностики этого состояния является сцинтиграфия на фоне приема лекарств. Подавление тироксином секреции териотропного гормона приводит к тому, что в этих условиях захват радиофармпрепарата осуществляется преимущественно автономно функционирующими участками. Тироксин назначается, как правило, в дозе 200 мкг на протяжении 10 дней. Если через 10 мин после введения 99тТс-пертехнетата его захват превысит 3%, это свидетельствует о функциональной автономии щитовидной железы и высоком риске развития тиреотоксикоза. Критическим в отношении развития тиреотоксикоза считается объем автономной области 15 мл (3 см в диаметре).

Пункционная биопсия
Пункционная биопсия (тонкоигольная, аспирационная) щитовидной железы показана при всех пальпируемых узловых образованиях, а также при образованиях, превышающих (поданным УЗИ) в диаметре 1 см. Основное назначение пункционной биопсии — это установление доброкачественной или злокачественной природы пальпируемых узловых образований. Следует подчеркнуть, что пункционная биопсия не позволяет провести дифференциальный диагноз между фолликулярной аденомой и высокодиффсренцированным фолликулярным раком, так как в данном случае нужны сведения об инвазии опухоли в сосуды или в капсулу. Также сложно отличить аутоиммунный тиреоидит от лимфомы щитовидной железы. Следовательно, результаты биопсии должны рассматриваться в совокупности с другими клиническими и инструментальными данными.

Рентгенофлюоресцентное сканирование
У больных с новообразованиями щитовидной железы нормальная ткань может замещаться функционально неактивной опухолью, содержащей малое количество йода. Содержание йода в щитовидной железе (как во всем органе, так и в отдельных его участках) может быть измерено с помощью рентгенофлюоресцентного метода. Сущность метода состоит в облучении органа гаммаквантами с энергией 60 кэВ с последующей идентификацией, регистрацией и оценкой характеристического излучения стабильного йода. Источником облучения являлся либо радиоактивный изотоп америций-241, находящийся в герметичной капсуле, либо рентгеновская трубка. Этот метод является неинвазивным, быстрым, относительно недорогим и не требует введения пациентам радиоактивных изотопов, может использоваться как диагностический тест при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований щитовидной железы. Уровень стабильного йода в низкодифференцированных аденомах и карциномах составляет менее 200 мкг/г и повышен до 400 мкг/г и более при пролиферирующем коллоидном зобе. Для лиц, проживающих в регионе с недостаточным йодным обеспечением, обнаружение узла щитовидной железы с низким содержанием йода может быть характерным для рака или низкодифференцированных типов аденом. Все пациенты с новообразованиями, содержащими низкую концентрацию йода, должны быть тщательно обследованы для исключения (наличия) рака щитовидной железы. В то же время высокий или нормальный уровень йода в узлах щитовидной железы характерен для доброкачественных новообразований.

Дополнительные методы диагностики
КТ- и MPT-исследования используются относительно редко, в основном при диагностике эндокринной офтальмопатии. Среди инструментальных методов исследования не потеряла своего значения рентгенография органов шеи (трахеи, пищевода) и загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием. Данное исследование показано при подозрении на сужение, смещение пищевода и трахеи или загрудинный зоб.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Анатомия, эмбриология и физиология
Врожденный гипотиреоз
Диффузный токсический зоб
Опухоли щитовидной железы
Острый гнойный тиреоидит





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти