Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз
Врожденный гипотиреоз — одно из наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний щитовидной железы у детей. Частота врожденного гипотиреоза колеблется от I случая на 4000-5000 новорожденных в Европе и Северной Америке, до 1 на 6000-7000 новорожденных в Японии. У лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко (примерно 1:30 000), а среди латиноамериканцев, напротив, часто (1:2 000). У девочек заболевание встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у мальчиков. В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем.

Этиология
Врожденный гипотиреоз — достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфо-функциональной незрелостью гипоталамогипофизарной системы, щетовидной железы или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде. В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врожденный гипотиреоз. Среди случаев первичного гипотиреоза приблизительно 85% являются спорадическими, 15% — наследственными.

Большинство спорадических случаев обусловлено дисгенезией щитовидной железы, причем случаи эктопии щетовидной железы встречаются гораздо чаще, чем полное ее отсутствие (агенезия) или гипоплазия щитовидной железы.


По данным разных авторов, в 22-42% встречается агенезия щитовидной железы, в 35-42% — ткань щитовидной железы эктопирована, в 24-36% имеет место гипоплазия щитовидной железы. Вероятно, причиной дисгенезии щитовидной железы могут быть как генетические факторы, так и факторы внешней среды, однако ее молекулярная основа пока недостаточно изучена.

Нарушения гормоногенеза в щитовидной железе
Большинство врожденных ошибок синтеза Т4 про¬является врожденным зобом. На сегодняшний день известны следующие врожденные нарушения гормоногенеза в щитовидной железы:
• отсутствие способности концентрировать йодид;
• нарушение органификации йода (вследствие дефектов пероксидазы или системы, генерирующей Н202);
• нарушение дейодиназы йодтирозинов;
• нарушение синтеза или транспорта тиреоглобулина. Описаны мутации в генах тиреоидной пероксидазы и тиреоглобулина. Отсутствие активности тиреоидной пероксидазы ведет к снижению захвата йодида тиреоцитами, нарушению процессов органификации йодидов, что приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов.


Новорожденные с ферментативными дефектами териопероксидаза имеют при рождении очень высокий уровень териопероксидаза и очень низкий уровень Т4, в дальнейшем у них формируется зоб. Дефекты транспорта йодида при врожденном гипотиреозе могут быть связаны с дефектами NIS (Sodium- iodide symporter) молекулы. Предполагается участие натрий-йодного симпортера в развитии врожденного зоба. Диагностическими критериями в данном случае являются наличие зоба и гипотиреоза (или компенсированного гипотиреоза), отсутствие или очень низкое поглощение щитовидной железы радиоактивного 99тТс, отсутствие накопления йода слюнными железами при радиоизотопном исследовании. Все новорожденные с мутациями NIS гена имеют зоб, высокий уровень териотропного гормона и низкий уровень Т4.

Синдром Пендреда
Сочетание дефектов органификации йодида с нейросенсорной глухотой называется синдромом Пендреда. Синдром был впервые описан в 1896 г. английским врачом Vaughan Pendred. Наследуется синдром Пендреда поаутосомно-рецессивному типу и встречается в 7,5-10 случаях на 100 000 населения.


Ген, отвечающий за развитие синдрома Пендреда, назван PDS ген и локализуется в 7q31 регионе. Продуктом этого гена является гидрофобный трансмембранный белок — пендрин, состоящий из 780 аминокислот, локализующийся в апикальной части мембраны тиреоцитов. Установлено, что пендрин участвует в натрийнезависимом транспорте хлоридов/йодида/бикарбонатов. Всем детям с тяжелой нейросенсорной глухотой необходима консультация эндокринолога с проведением УЗИ щитовидной железы и определением уровней териотропного гормонаГ и Т4. Пациенты с синдром Пендреда глухие с рождения, глухота двусторонняя, сенсорного типа, преимущественно на высокие тона. Причиной глухоты у большинства пациентов с синдромом Пендреда является мальформация внутреннего уха, известная как дефект Mondini, заключающийся в недоразвитии улитки. Часто у пациентов с этим синдромом имеется расширение вестибулярного акведука, которое в свою очередь сочетается с расширением эндолимфатического протока. Зоб обычно развивается в период полового развития, хотя в отдельных случаях может наблюдаться с раннего детства. Степень увеличения щитовидной железы вариабельна — от едва определяемой до весьма значительной. В детском возрасте зоб мягкий, диффузный, у взрослых часто трансформируется в узловой. Синдром Пендреда не следует отождествлять с глухонемотой при эндемическом кретинизме или небольшим снижением слуха, иногда наблюдаемом при тяжелом гипотиреозе. Глухота и зоб при синдроме Пендреда не сопровождаются никакими другими нарушениями, в ряде случаев сочетаются с умственной отсталостью. В случаях выраженных дефектов органификации йодида развивается тяжелый врожденный гипотиреоз, диагностика которого возможна при проведении скрининга, так как сопровождается повышенными уровнями териотропного гормона. Тем не менее большинство пациентов с синдромом Пендреда клинически эутиреоидны или имеют субклинический гипотиреоз. Для предотвращения развития и прогрессирования зоба с момента постановки диагноза показано пожизненное лечение тиреодными гормонами в индивидуально подобранной дозе.

Рецептор к тиреоидным гормонам
Особая, редкая форма гипотиреоза связана с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам, описано наследование этого признака как по аутосомно-рецессивному, так и аутосомно-доминантному типу. Неонатальный скрининг при этой форме заболевания невозможен, так как уровни териотропного гормона и тиреоидных гормонов не снижены. В основе заболевания, как правило, лежит дефект рецептора к тире-оидным гормонам. Ген, кодирующий рецептор к тиреоид-ным гормонам, описан в 1986 г. Ewans с соавт. и Vennstrom ссоавт., тогда же было найдено определенное сходство с онкогеном, являющимся причиной эритроцитарной лейкемии у цыплят. Рецептор к тиреоидным гормонам принадлежит к большому семейству ядерных гормо-нальных рецепторов, включающих стероидные гормоны и витамин D. Существует несколько изоформ рецептора, включая TRa,, р, и Р2, связывающие Т3 и TRa2 не связы-вающий Т3. TRa, и TRp, экспрессируются в большинстве тканей, а TRp2 —только в передней доле гипофиза, в гипоталамусе и тканях внутреннего уха. Клинические проявления заболевания могут различаться даже в пределах одной семьи. Одна и та же мутация может вызывать как генерализованную форму синдрома РТГ, так и изолиро-ванную гипофизарную нечувствительность к тиреоидным гормонам. Это предполагает возможность существования других генетических факторов, детерминирующих тяжесть клинических проявлений этого синдрома.

Вторичный врожденный гипотиреоз
Гораздо реже (5-10% случаев) встречается вторичный врожденный гипотиреоз, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза териотропного гормона или гипопитуитаризмом. В ряде случаев причиной вторичного гипотиреоза является дефект Pit-1 гена — гипофизарный специфический транскрипционный фактор-1, мутации в котором вызывают комбинированный дефицит гормона роста, пролактина и териотропного гормона, и дефект Ргор-1 гена — транскрипционного фактора, вызывающего дефицит не только териотропный гормон и пролактина, но и гонадотропинов. Врожденный изолированный дефицит териотропного гормона — это очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание, причиной которого являются мутации гена TSH/3.

Транзиторный гипотиреоз
Особой формой гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаще всего имеет место в регионах, эндемичных по недостатку йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорож-денного может приводить использование матерью во время беременности тиреостатических (и других) препаратов, приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железы плода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных. Описана трансплацентарная передача материнских блокирующих антител к рецептору териотропного гормона.

Патогенез
В основе любой формы врожденного гипотиреоза лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Гипотироксинемия приводит к развитию дисметаболических нарушений, снижению скорости протекания окислительных процессов, активности ферментативных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокислснных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, диффсренцировки всех тканей и систем организма. Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижает накопление липидов, гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов, проводящих путях мозга.

Диагностика
Клиническая картина. Типичная клиническая картина врожденного гипотиреоза у новорожденных, детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10-15% случаев. Наиболее типичными признаками заболевания в ранний постнатальный период являются переношенная беременность (более 40 нед), большая масса тела при рождении (более 3500 г), отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, распластанным языком, локализованные отеки в виде плотных подушечек в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; низкий, грубый голос при плаче, крике; позднее отхождение мекония; позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки; затянувшаяся желтуха. В дальнейшем на 3-4-м мес жизни, если не начато лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания: сниженный аппетит, затруднения при глотании, плохая прибавка в массе тела; метеоризм, запоры; сухость, бледность, шелушение кожного покрова; гипотермия (холодные кисти, стопы); сухие, тусклые волосы, мышечная гипотония. В более поздние сроки, после 5-6-го мес жизни на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического развития ребенка, позднее прорезывание зубов. Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются кхондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздывает прорезывание, а позднее и смена зубов. Обращают на себя внимание кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной). У детей с врожденным гипотиреозом низкий, грубый голос, часто встречается цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание. В качестве дополнительных методов обследования (у детей более старшего возраста) могут быть использованы рентге-нологическое исследование кистей (отмечается задержка появления ядер окостенения, их асимметрия, нарушение последовательности появления, патогномоничным призна-ком является эпифизарный дисгенез), общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия), ЭКГ (снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия).

Постнатальный скрининг на врожденный гипотиреоз
Впервые скрининг на врожденный гипотиреоз был проведен в Канаде, в Квебеке в 1973 г., путем определения концентрации Т4 в капле крови на фильтровальной бумаге радиоиммунологическим методом. На сегодняшний день неонатальный скрининг на врожденный гипотериоз — рутинное и эффективное обследование с целью ранней диагностики врожденного гипотиреоза во многих странах мира. В России скрининг на врожденный гипотиреоз начат в 1992 г. Частота заболевания составляет 1:3500.

Основные принципы проведения неонатального скрининга. Обследование и дальнейшее наблюдение детей осущест-вляется в три этапа:
• I этап — родильный дом;
• II этап — медико-генетическая лаборатория;
• III этап — детская поликлиника.

I этап — родильный дом.
У всех новорожденных на 3-4-й день жизни (у недоношенных детей на 7-14-й день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую фильтровальную бумагу. У недоношенных детей забор крови следует проводить не раньше 7-го дня с момента рождения, так как у этих детей достаточно высок процент транзиторного гипотиреоза в первые дни жизни. Все полученные и высушенные образцы крови отсылаются в специализированную лабораторию, где проводится определение уровня териотропного гормона.

II этап — медико-генетическая лаборатория.
В лаборатории проводится определение уровня териотропного гормона в сухих пятнах крови. Концентрация териотропного гормона зависит от метода определения. Пороговый уровень териотропного гормона подвержен колебаниям и устанавливается отдельно для каждой лаборатории в зависимости от выбранного метода определения. Например, для иммунодиагностической системы DELFIA (dissociation enhanced lanthanide fluorescence immunoassay) фирма-производитель рекомендует следующие нормативы уровней териотропного гормона.

Все образцы с концентрацией териотропного гормона выше 20 мЕд/л (пороговый уровень) должны быть проверены в медико-генетической лаборатории повторно, концентрация териотропного гормона выше 50 мЕд/л позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни териотропного гормона выше 100 мЕд/л с высокой степенью вероятности указывают на наличие заболевания. При повторном получении уровня териотропного гормона свыше 20 мЕд/л (в сухих пятнах крови) следует срочно сообщить об этом в поликлинику по месту жительства ребенка. В ряде стран практикуется достаточно ранняя выписка новорожденных домой, в связи с чем взятие крови проводится в 1-3-и сут. По мере накопления данных критерии оценки порогового уровня териотропного гормона пересматриваются с учетом времени взятия образцов. Например, в Великобритании патологическими считаются уровни териотропного гормона, превышающие 30, 25 и 20 мЕд/л, если они обнаружены у новорожденных соответственно в первые 24, между 24-96 ч и позднее 96 ч после родов. Каждая национальная программа скрининга устанавливает свои пороговые уровни териотропного гормона в зависимости от используемой методики, собственного опыта, целей. И хотя в большинстве случаев первичного гипотиреоза концентрации териотропного гормона намного превышают обычный порог, в ряде случаев имеет место умеренное его повышение.

III этап — детская поликлиника.
На этом этапе кроме окончательной верификации диагноза проводится динамическое наблюдение за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов в сыворотке крови. Повторное определение концентрации териотропного гормона после сообщения из медико-генетической консультации (в случаях его первоначальной концентрации более 20 мЕд/л) проводится по следующей схеме: если концентрация териотропного гормона составляет от 20 до 50 мЕд/л.
1. В лаборатории проводится повторное определение уровня териотропного гормона из того же образца крови в дубликате с 6 стандартами. При повторном выявлении аналагично высокого уровня териотропного гормона проводится срочное уведомление поликлиники по месту жительства ребенка о необходимости взятия крови из вены для определения концентраций териотропного гормона и Т4 в сыворотке крови.
2. При получении уровней териотропного гормона (в сыворотке) свыше 10-20 мЕд/л, а уровней общего Т4 ниже 120,0 нмоль/л показано немедленное назначение заместительной терапии тиреоидными препаратами.
3. При получении уровней териотропного гормона свыше 20 мЕд/л (20-50) одновременно с нормальными уровнями общего (или свободного) T1 проводится дальнейшее наблюдение за ребенком, лечение не назначается. Повторные осмотры с определением уровней териотропного гормона, Т4 проводятся через неделю, месяц и, если уровень териотропного гормона нарастает, следует назначить заместительную терапию тиреоидными препаратами с дальнейшим тщательным наблюдением за ребенком.


Оцените статью: (6 голосов)
4 5 6
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Анатомия, эмбриология и физиология
Диффузный токсический зоб
Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы
Опухоли щитовидной железы
Острый гнойный тиреоидит





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти