Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб, или болезнь Грейвса, — аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием зоба, тиреотоксикоза и инфильтративной офтальмопатией. Тиреотоксикоз — комплекс клинических и метаболических изменений, возникших в результате влияния на организм повышенного количества тиреоидных гормонов.

Этиология и патогенез
В России диффузный токсический зоб относительно редко встречается у детей (8:1 000 000). Девочки заболевают в 6-8 раз чаще. Заболевание нередко носит наследственный характер. Так, конкордантность по болезни Грейвса у монозиготных близнецов составляет 30-60%, а у гетерозиготных — 3-9%. У родственников детей с диффузным токсическим зобом значительно с большей частотой выявляются антитиреоидные антитела, чем в популяции. Определенные гаплотипы HLA, такие как HLA-B8 и НLA-ОЗ, являются маркерами более высокой предрасположенности к заболеванию диффузным токсическим зобом.

Центральную роль в патогенезе диффузного токсического зоба играют нарушения в Т-клеточном звене иммунитета.


В норме Т-супрессоры препятствуют развитию аутоиммунных заболеваний вообще и щитовидной железы в частности. При диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите Т-лимфоциты сенсибилизированы или к отдельным тиреоидным антигенам, или к тиреоцитам. Активация этих клеток обусловлена, по-видимому, первичным нарушением функции Т-супрессоров. Появляется все больше данных, что определяющим звеном патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является снижение функции антигенспецифических Т-супрессоров. Активированные Т-хелперы выделяют интерферон-гамма, который индуцирует экспрессию HLA класса II, вследствие чего тиреоциты превращаются в антигенпрезентирующие клетки. Кроме того, провоцирующие факторы (стресс, инфекции, травмы, лекарственные средства, курение) снижают активность неспецифических Т-супрессоров, усугубляя тем самым дисфункцию органоспецифических Т-супрессоров. Активированные Т-хелперы прямо влияют на тиреоциты, продуцируя цитокины, а также образуют комплекс с цитотоксическими клетками, что приводит к повреждению тиреоидной ткани.


К цитотоксическим клеткам относят сенсибилизированные эффекторные Т-клетки, антителозависимые киллерные К-клетки. Т-хелперы также способствуют продукции В-лимфоцитами специфических аутоантител. Разные виды антител к рецепторам териотропного гормона действуют посредством различных механизмов. Тиреоидблокируюшие антитела, связываясь с рецептором териотропного гормона, снижают стимулирующий эффект териотропного гормона на рецептор, тиреостимулирующие активируют рецептор териотропного гормона, приводя к избыточной секреции и синтезу тиреоидных гормонов. Повышение синтетической и секреторной функции тиреоцигов реализуется через активацию аденилатциклазной системы и увеличением количества внутриклеточного цАМФ на цитоплазматической мембране. Таким образом, функциональные особенности щитовидной железы при аутоиммунном заболевании щитовидной железы будут зависеть от класса антител, влияющих на рецептор териотропного гормона, а также от выраженности и исхода цитотоксического процесса.

Клиническая картина
• Увеличение щитовидной железы — наиболее характерный признак диффузного токсического зоба.


При осмотре больного необходимо помнить о возможности загрудинного расположения щитовидной железы, когда ее истинные размеры щитовидной железы оценить невозможно и при первичном осмотре зоб может быть не диагностирован. Легкие и среднетяжелые формы диффузного токсического зоба чаще сопровождаются небольшим увеличением щитовидной железы, для тяжелых форм, как правило, характерны большие размеры зоба, однако полного параллелизма между размерами зоба и тяжестью тиреотоксикоза не отмечается.
• Кожный покров, как правило, горячий и влажный, кожа легко краснеет. Отмечается выраженный белый стойкий дермографизм. Ладони напоминают «печеночные», могут отмечаться телеангиоэктазии. В ряде случаев наблюдается гиперпигментация, что свидетельствует о наличии надпочечниковой недостаточности. Ногти могут быть мягкими и ломкими. Часто больные жалуются на выпадение волос.
• Изменения глаз у больных диффузным токсическим зобом могут быть как проявлением тиреотоксикоза, так и проявлением аутоиммунного процесса, локализованного в ретробульбарной клетчатке (тиреотоксическая офтальмопатия). Как правило, клинические проявления тиреотоксической офтальмопатии уменьшаются по мере компенсации тиреотоксикоза, изменения носят обратимый характер. В случае аутоиммунного поражения ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц развивается инфильтративная орбитопатия или инфильтративная офтальмопатия. Клинические признаки офтальмопатии наблюдаются у 50-93% пациентов с диффузным токсическим зобом. Однако при проведении МРТ, УЗИ орбит признаки отека глазодвигательных мышц, а также увеличения объема ретробульбарной клетчатки выявляются практически у всех пациентов с диффузным токсическим зобом, независимо от выраженности клинических симптомов офтальмопатии. Одним из наиболее характерных симптомов офтальмопатии при диффузном токсическом зобе у детей является экзофтальм. Экзофтальм, как правило, симметричен.

Степень экзофтальма у детей с диффузным токсическим зобом можно объективно оценить с помощью экзофтальмометра. С помощью этого прибора измеряется расстояние между латеральным углом глаза и наиболее выступающей точкой роговицы, которое в норме должно быть не более 20 мм. При тяжелом экзофтальме оно достигает 30 мм. Периорбитальный отек может маскировать проявления экзофтальма. Иногда больные жалуются на чувство давления позади глазных яблок. Экзофтальм может быть настолько выраженным, что глаза не закрываются во время сна, этот симптом носит название логофтальм. Клиническими симптомами тиреотоксической офтальмопатии также являются повышение светочувствительности, слезотечение, которое усиливается на ветру, инъецированность конъюнктивы, достаточно часто отмечается нечеткость видения, диплопия, быстрое утомление глаз. Выраженная офтальмопатия часто сочетается с инфекционными поражениями конъюнктивы и изъязвлениями роговицы.

«Глазные» симптомы при диффузном токсическом зобе изучены достаточно хорошо и носят название по имени авторов, впервые их описавших:
— симптом Далримпля — широкое раскрытие глазных щелей;
— симптом Репрева-Мелихова — гневный взгляд;
— симптом Брауна — отсутствие сужения глазной щели при смехе;
— симптом Кохера — невозможность полного зажмуривания;
— симптом Розенбаха — дрожание век при их смыкании;
— симптом Грефе — запаздывание верхнего века при медленном опускании взора вниз;
— симптом Штелльвага — редкое и неполное мигание;
— симптом Еллинека — усиленная пигментация век;
— симптом Крауса — усиленный блеск глаз;
— симптом Гольдцигера — гиперемия конъюнктивы;
— симптом Мебиуса — недостаточность конвергенции;
— симптом Жоффруа — отсутствие морщин на лбу при взоре вверх.

• Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы: наиболее частым кардиальным симптомом тиреотоксикоза является тахикардия. Нередко тахикардия может предшествовать остальным признакам заболевания, носит постоянный характер. При объективном осмотре может диагностироваться усиленный сердечный толчок. Тоны сердца чаще акцентированы, усилены, тяжелые формы заболевания могут сопровождаться приглушенными сердечными тонами. Довольно часто у детей с диффузным токсическим зобом выслушиваются неорганические функциональные шумы. Эхокардиография у некоторых больных выявляет признаки гипертрофии левого желудочка, которая носит функциональный характер и проходит на фоне компенсации основного заболевания. С помощью ЭКГ у детей диагностируются ускорение предсердно-желудочковой проводимости, повышение вольтажа зубцов Р, R, Т, синусовая тахикардия, может выявляться экстрасистолия. При диффузном токсическом зобе отмечаются сниженное периферическое сопротивление и повышенный сердечный выброс. Это приводит к повышению систолического и снижению диастолического давления и, следовательно, повышению пульсового давления. В легких и среднетяжелых случаях артериальное давление может быть в пределах нормы.
• Нарушения в дыхательной системе наблюдаются в случае тяжелых форм тиреотоксикоза. Обычно может быть снижена жизненная емкость легких, обусловленная сниженной силой мышц грудной клетки. В дебюте заболевания больные отмечают появление одышки при физических нагрузках, но эти нарушения имеют временный характер.
• Среди симптомов, характеризующих состояние желудочно-кишечного тракта, у пациентов с выраженным тиреотоксикозом часто отмечается повышенный аппетит. Однако, несмотря на повышенный аппетит, тяжелые формы тиреотоксикоза часто ведут к потере массы тела разной степени. Частота стула возрастает до нескольких раз в сутки, но диарея наблюдается редко. Анорексия, тошнота, рвота и боли в животе — редкие симптомы и отмечаются только при тяжелых формах тиреотоксикоза. В связи с повышенной моторикой ЖКТ в той или иной степени может отмечаться синдром мальабсорбции.
• Нарушения функции печени отмечаются только в случае тяжелых форм тиреотоксикоза. Может отмечаться гепатомегалия, желтушность, повышенный уровень печеночных ферментов. При тяжелом тиреотоксикозе может отмечаться жировая инфильтрация, локальный фиброз, лимфатическая инфильтрация и пролиферация эндотелия желчных протоков.
• Нарушения со стороны нервной системы часто являются ведущими в клинике тиреотоксикоза у детей. Тиреотоксикоз приводит к нарушениям в психо-эмоциональной и двигательной сфере. Часто первыми проявлениями заболевания у ребенка являются изменения поведения, отмечаемые родителями и сверстниками. У детей появляются нервозность, эмоциональная лабильность, плаксивость. Отмечаются выраженная утомляемость, нарушения сна. Часто страдает концентрация внимания, ухудшается память — все это приводит к ухудшению успеваемости и социальной дезадаптации ребенка. Среди двигательных нарушений наиболее характерными являются гиперкинезы по типу хореоморфных движений — насильственные быстрые, толчкообразные движения пальцев рук, головы, сокращения мимических мышц и мускулатуры конечностей. При осмотре ребенок не может сидеть на одном месте, барабанит по столу, поправляет волосы, застегивает и расстегивает пуговицы. Движения быстрые, резкие, размашистые и часто бесцельные. При осмотре выявляется мелкий тремор пальцев рук, языка и век. Однако у детей, в отличие от взрослых, тремор встречается реже и не является ранним симптомом заболевания. При проведении ЭЭГ выявляется быстроволновая активность.
• Со стороны мочевыделительной системы наиболее частым симптомом у детей является полиурия, развивающаяся вследствие усиления почечного кровотока и почечной фильтрации. Полиурия и нарушения со стороны нервной системы нередко приводят к развитию у ребенка чаще ночного, а иногда и дневного энуреза.
• Отмечаются также изменения и в системе кроветворения. При тиреотоксикозе, как правило, повышенная активность наблюдается со стороны эритропоэза. В периферической крови увеличивается количество эритроцитов. Усиление эритропоэза происходит как в результате непосредственного влияния тиреоидных гормонов на костный мозг, так и за счет повышенной продукции эритропоэтина. Одновременно повышается объем плазмы, и гематокрит остается в пределах нормы. Примерно у 3% больных может выявляться пернициозная анемия. В периферической крови часто выявляется лейкопения, обусловленная снижением абсолютного количества нейтрофилов. Это приводит к относительному лимфоцитозу. Также могут отмечаться абсолютный и относительный моноцитоз и эозинофилез. У 10% больных диагностируется спленомегалия. Нередко выявляется генерализованная лимфоаденопатия.
• Влияние тиреотоксикоза на эндокринную систему наиболее выражено в отношении надпочечников. Ряд симптомов диффузного токсического зоба является проявлением надпочечниковой недостаточности, которая в разной степени выраженности имеет место у всех детей с диффузным токсическим зобом. Общая слабость, утомляемость, пигментация кожных покровов, низкое диастолическое артериальное давление отражают недостаточность глюкокортикоидов у больных с диффузным токсическим зобом. Физическое развитие и костный возраст у детей с тиреотоксикозом, как правило, несколько ускорены, но ростовые показатели редко выходят за пределы нормы. В ряде случаев может отмечаться задержка полового развития.
• Со стороны белкового обмена отмечается преобладание катаболических процессов. При этом повышается как синтез, так и распад и выведение белка из организма. Однако процессы катаболизма белка преобладают. В связи с этим отмечается отрицательный азотистый баланс, снижение веса, мышечная слабость, может выявляться снижение концентрации альбумина.
• Нередко у детей с диффузным токсическим зобом имеют место нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность.
• При диффузном токсическом зобе также нарушается жировой обмен. Повышение липолитических процессов приводит к снижению в крови уровня холестерина и триглицеридов, а также к повышению уровня свободных жирных кислот и глицерола.

Диагностика
Визуально-пальпаторная опенка размеров щитовидной железы проводится по классификации ВОЗ (2001 г.). При осмотре пациента производится оценка симптомов сдавления органов шеи. Дисфония, парез голосовых связок являются признаками сдавления возвратного нерва, кашель, икота, брадикардия — признаками сдавления блуждающего нерва, затруднение глотания может наблюдаться при сдавлении пищевода, однако этот симптом может наблюдаться и при повышенной нервной возбудимости, подтвердить сдавление пищевода помогает рентгенконтрастное исследование с сульфатом бария; синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм), гиперемия половины лица, а также симпатико-адреналовые кризы отмечаются при сдавлении нервных ганглиев, выраженное сдавление трахеи приводит к стридору, начальные проявления сдавления трахеи легко диагностируются при УЗИ.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Изменения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе сводятся к резкому снижению эхогенности и появлению неравномерности ее структуры при УЗИ. Эти изменения структуры щитовидной железы не являются строго специфичными для диффузного токсического зоба и могут наблюдаться при других аутоиммунных заболеваниях.

Радиоизотопное исследование щитовидной железы при диффузном токсическом зобе у детей применяется редко, в основном при подозрении на токсическую аденому щитовидной железы. Сцинтиграфия позволяет выявить и функционирующие метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы, которые могут являться причиной тиреотоксикоза.

Исследование иммунологического статуса при диффузном токсическом зобе выявляет повышение уровня неспецифических, а также специфических антител. Однако антитела к тиреоглобулину, микросомальному антигену не являются строго специфичными для диффузного токсического зоба, повышенные титры этих антител могут отмечаться и при других аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Тиреоидстимулирующие антитела (антитела к рецептору териотропного гормона) более специфичны именно для диффузного токсического зоба, однако их уровень также может быть повышен и при гипертиреоидной фазе АИТ. Исходный уровень тиреоидстимулирующих антител, а также изменение его в ходе лечения диффузного токсического зоба может служить прогностическим критерием эффективности консервативного метода лечения заболевания.

Гормональные методы исследования
Как правило, исследование уровней териотропного гормона и периферических гормонов Т3 и Т4 позволяет с высокой вероятностью подтвердить наличие гипертиреоза. Уровень териотропного гормона при диффузном токсическом зобе всегда подавлен. Базальный уровень Т3 чаще повышен в большей степени, чем уровень Т4. Повышение уровня териотропного гормона в сочетании с повышенным уровнем тиреоидных гормонов позволяет заподозрить центральный тиреотоксикоз. В сомнительных случаях в диагностике может быть использована проба с тиролиберином.

200 мкг тиролиберина вводится внутривенно, забор крови на исследование териотропного гормона осуществляется в следующих точках: до введения препарата (0 точка), а также через 30, 60, 90 и 120 мин после введения тиролиберина. Максимальный уровеньтериотропного гормона на фоне стимуляции тиролиберином в норме находится в пределах 2-12 мЕд/л. Периферический тиреотоксикоз приведет к подавленному ответу териотропного гормона на стимуляцию, а наличие центрального рецепторного блока к тиреоидным гормонам — к повышенному ответу териотропного гормона на стимуляцию. Биохимическое исследование крови выявляет сниженный уровень холестерина, может выявляться гипергликемия, при проведении нагрузочного теста с глюкозой — нарушение толерантности к углеводам.

Цитологическая картина диффузного токсического зоба характеризуется следующими особенностями: отмечается полиморфизм фолликулов, переход кубического эпителия в цилиндрический, гипертрофия и гиперплазия тиреоидного эпителия, могут отмечаться сосочковые врастания в просвет фолликулов, коллоид чаще жидкий с вакуолизацией. Между фолликулами отмечается очаговая, диффузная или сочетанная лимфоидная инфильтрация.

Дифференциальная диагностика
В детском возрасте диффузный токсический зоб может иметь сходные клинические проявления с несколькими нозологическими формами.
• Вегетососудистая дистония.
• Автономная токсическая аденома.
• Синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брайцева.
• Тиреоидиты.
• Изолированная нечувствительность к тиреоидным гормонам.
• Тиреотропиномы.
• Йодиндуцированный тиреотоксикоз.
• Тиреотоксикоз неаутоиммунного генеза

Лечение
Применяются три основных метода: медикаментозный, хирургический и радиойодтерапия. В связи с высокой частотой рецидивов заболевания при консервативном ведении больных с диффузным токсическим зобом нередко возникает необходимость в хирургическом лечении. Показаниями к оперативному вмешательству являются отсутствие стабильной и длительной компенсации тиреотоксикоза на фоне адекватно проводимой терапии, зоб больших размеров с признаками сдавления органов шеи, узлообразование, загрудинный зоб, невыполнение рекомендаций врача, невозможность избежать осложнений антитиреоидной терапии, выраженная офтальмопатия. Объем операции: субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы. Оперативное вмешательство может быть проведено только на фоне стойкой компенсации тиреотоксикоза в течение не менее 2-3 мес. Оперативное вмешательство проводится с обязательным применением глюкокортикоидов в пред- и пос-леоперационном периоде. После проведения оперативного вмешательства существует риск развития осложнений. Осиплость голоса может свидетельствовать о парезе голосовых связок при повреждении возвратного нерва, однако у большинства пациентов осиплость вызвана послеоперационным отеком и легко проходит при назначении дегидратационной и противовоспалительной терапии.

Удаление парашитовидных желез во время операции мо-жет привести к послеоперационному гипопаратиреозу. Клиническую картину послеоперационного гипотиреоза можно наблюдать уже через 7-10 дней после операции. Достоверно оценить функциональное состояние тиреоидного остатка можно лишь через несколько месяцев. Лечение радиоактивным йодом широко применяют при диффузном токсическом зобе у взрослых и у детей старшего возраста.


Оцените статью: (10 голосов)
3.7 5 10
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Анатомия, эмбриология и физиология
Врожденный гипотиреоз
Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы
Опухоли щитовидной железы
Острый гнойный тиреоидит





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти