Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Первичный альдостеронизм

Первичный альдостеронизм
Определение
Первичный альдостеронизм — симптомокомплекс, развивающийся вследствие избыточной автономной продукции альдостерона корой надпочечников и включающий в себя такие клинические симптомы как низкорениновая артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемей. При вторичном альдостеронизме избыточная секреция альдостерона развивается в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы.

Классификация
Наиболее удобной представляется этиологическая классификация вариантов первичного гиперальдостеронизма, согласно которой выделяют 4 форма данного заболевания:
1) Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна),
2) Идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный двухсторонней диффузной или узелковой гиперплазией коры надпочечников,
3) Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм (семейный гиперальдостеронизм тип 1),
4) Альдостеронпродуцирующая карцинома.

У детей с первичным гиперальдостеронизмом чаще встречается идиопатический или глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм, тогда как у взрослых пациентов около 60% всех форм составляет альдостеронпродуцирующая аденома.

Альдостеронпродуцирующая карцинома — чрезвычайно редкая причина альдостсронизма, в литературе имеется описание меньше 100 пациентов с этой формой альдостеронизма.


Альдостеронпродуцирующие карциномы, как правило, больших размеров (>3 см в диаметре), в отличие от альдостеронпродуцирующих аденом. У детей злокачественные новообразования коры надпочечников, как правило, протекают со смешанной клиникой, при наличии клинического синдрома Кушинга и/или вирильного синдрома лабораторно может определяться повышенный уровень альдостерона, однако клиническая картина альдостсронизма нехарактерна.

Глюкокортикоид-подавляемый альдостеронизм-патология с аутосомно-доминантным типом наследования. Причиной данного заболевания является образование химерного гена. Промоторной областью этого гена является часть гена CYPIIBI, который кодирует фермент 11-b- гидроксилазу. Этот фермент экспрессируется в пучковой зоне коры надпочечников и участвует в последнем этапе биосинтеза кортизола из 11-дезоксикортизола. Активность 1 IP-гидроксилазы регулируется адренокортикотронный гормон. Дистальной функциональной частью химерного гена является 5-конец гена CYPI IB2, который экспрессируется только в клубочковой зоне и кодирует фермент альдостсронсинтазу.


Синтез данного фермента контролируется ренин-ангиотензиновой системой. Оба гена CYP11B1 и CYPIIB2 расположены рядом на длинном плече 8-ой хромосомы и в большой степени гомологичны друг другу. Вследствие неравномерного сцепления в процессе кросинговера происходит образование химерного гена, точка разрыва находится между 2 интроном и 4 экзоном CYP11B1. Таким образом, синтез альдостерона происходит в пучковой зоне и находится под контролем адренокортикотронного гормона.

Клиническая картина
Основным клиническим проявлением первичного альдостеронизма является артериальная гипертензия. Гиперсекреция альдостерона приводит к повышенной реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах. Повышенная концентрация натрия в крови стимулирует выброс антидиуретического гормона и, следовательно, происходит увеличение объема экстрацсллюлярной жидкости, развивается артериальная гипертония. Увеличение объема циркулирующей плазмы приводит к подавлению секреции ренина юкстагло- меруллярным аппаратом почки и соответственно, снижению концентрации ангиотензина 2.


При длительно существующей гипертонии отмечаются изменения со стороны глазного дна в виде ангиопатии сетчатки и со стороны сердца в виде гипертрофии миокарда левого желудочка. Особенностью гипертонии при альдостеронизме является ее рефрактеронсть к большинству гипотензивных препаратов (за исключением патогенетических — антагонистов альдостерона).

Благодаря механизму работы натрий/калиевого обменного насоса происходит повышение секреции калия и водорода в дистальных канальцах почек, и уровень калия в крови снижается. Возможно развитие легкого метаболического алкалоза. Гипокалиемия проявляется мышечной слабостью, парестезиями, судорогами, в тяжелых случаях — парезами и миоплегиями. Низкий уровень калия вызывает дистрофические изменения почечных канальцев, снижается концентрационная способность почек и возникает полиурия, никтурия и полидипсия. Гипокалиемия нарушает секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы, что может проявляться нарушением толерантности к глюкозе.

У небольшой части больных может выявляться нарушение толерантности к углеводам вследствие влияния гипокалиемии на работу b-клеток поджелудочной железы. Диагностика первичного альдостеронизма Классическими лабораторными критериями диагноза первичного гиперальдостеронизма являются: гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) в сочетании с повышенной концентрацией калия в моче (>30 ммоль/сут), повышенный уровень альдостерона и низкая активность ренина плазмы. Ни один из этих показателей в отдельности не может служить диагностическим критерием. Диагностическим критерием первичного альдостеронизма является отношение альдостерона (пмоль/л)/активность ренина плазмы (нг/мл/час) выше 950.

Дифференциальная диагностика различных нозологических форм первичного альдостеронизма
Дифференциальная диагностика различных нозологических форм гиперальдостеронизма идет по 2 направлениям: топическая и лабораторная диагностика.

Лабораторная дифференциальная диагностика альдостеромы и диффузно-узелковой гиперплазии надпочечников основана на различной чувствительности их к стимуляции. Надпочечники при диффузно-узелковой гиперплазии сохраняет реакцию на ангиотензин-2, в отличие от альдостеромы. Для стимуляции используют ортостатическую (маршевую) пробу. При проведении данной пробы определяется концентрация альдостерона и активность ренина плазмы в 8.00 в положении лежа после ночного сна, затем пациент встает и ходит в течение 4 часов, после чего повторно определяют концентрацию альдостерона и активность ренина плазмы. У больных с альдостеромой секреция ренина подавлена, уровень альдостерона не зависит от положения тела, а снижается через 4 часа соответственно суточному ритму адренокортикотронного гормона. При двусторонней диффузно-узелковой гиперплазии вертикальное положение и нагрузка вызывают повышение уровня ренина и альдостерона соответственно.

Дифференциальная диагностика глюкокортико ид подавляемого гиперальдостеронизма основана на пробном лечении дексаметазоном — через 2-4 недели приема дексаметазона в дозе 2 мг/сут (по 0,5 мг х 4 раза/сут) отмечается нормализация артериального давления, снижение уровня альдостерона до неопределяемого уровня (реже до нормы) и повышение активности ренина плазмы.

Топические методы дифференциальной диагностики
1. Компьютерная или магниторезонансная томография надпочечников, позволяет визуализировать аденому надпочечника. По многочисленным публикациям, диагностическая значимость компьютерной томографии (магнито-резонансной томографии) надпочечников невелика (около 30-50% по данным разных авторов) вследствие маленького размера альдостером.
2. Более информативным методом топической диагностики считается раздельная катетеризация надпочечниковых вен с определением альдостерона в порциях из правой и левой надпочечниковых вен и нижней полой вены до и после впадения надпочечниковых вен.

Ограничением перед применением этого метода диагностики является инвазивность и техническая сложность, требующая большого опыта хирурга. Для увеличения степени достоверности целесообразно определять соотношение альдостерона к кортизолу в каждой пробе. Диагностически значимым является повышение отношения альдостерон/кортизол более чем в 3 раза со стороны предполагаемой аденомы и концентрация альдостерона с контралатеральной стороны должна быть меньше, чем в нижней полой вене.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика первичного альдостеронизма должна проводиться:
1) со всеми формами артериальной гипертензии сочетающейся с низкой активностью ренина,
— врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит ПР-гидроксилазы,
— врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 17а-гидроксилазы,
— синдром мнимого избытка минералкортикоидов, врожденный и приобретенный,
— синдром Лидлл,

2) со вторичным гиперальдостеронизмом.

Врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 11Р-гидроксилазы-аутосом норецесси вное заболевание, причиной которого является патология CYP11B1 гена, расположенного на длинном плече 8-ой хромосомы. 11-b-гидроксилаза переводит 11-дезоксикортизол в кортизол и 11-дезоксикортикостерон в кортикостерон. При недостаточности 11Р-гид-роксилазы дефицит кортизола по механизму отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотронного гормона. Избыток адренокортикотронного гормона вызывает повышение секреции надпочечниками стероидов, не требующих 11 p-гидроксилирования-11-дезоксикортикостерона и андрогенов. Таким образом, избыток 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералкортикоидной активностью, вызывает артериальную гипертензию и гипокалиемию, активность ренин-ангиотензиновой системы подавлена. Избыток андрогенов ведет к ложному женскому гермафродитизму и преждевременному половому развитию надпочечникового генеза. Артериальная гипертония при данном заболевании может проявиться в раннем детском возрасте, но чаще манифестирует в пубертатном возрасте. Гормональным критерием недостаточности 11-b-гидроксилазы является высокий уровень 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона в крови. Значительно облегчает дифференциальную диагностику данного заболевания от других форм низкорениновой гипертонии наличие вирильного синдрома у девочек и ложного преждевременного полового развития у мальчиков. Лечение проводится глюкокортикоидами в дозировке, необходимой для подавления адренокортикотронного гормона (гидрокортизон 15-20 мг/м2/сут).

Врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 17с-гидроксилазы - аутосомно-рецессивное заболевание, причиной которого является патология гена CYP17, расположенного на длинном плече 10-ой хромосомы. Недостаточность 17а-гидроксилазы в надпочечниках приводит к дефициту кортизола, что по механизму отрицательной обратной связи усиливает секрецию адренокортикотронного гормона и соответственно предшественников альдостерона (11-дезоксикортикостерона), синтез которых происходит без участия 17а-гидроксилазы. Уровень самого альдостерона, как правило, в пределах нормы потому, что образование альдостерона из 11-дезоксикортикостерона регулируется ренинангиотензиновой системой, активность которой подавлена вследствие минералокортикоидных эффектов избытка 11-дезоксикортикостерона.

Недостаточность 17а-гидроксилазы в надпочечниках и гонадах приводит к дефициту, как андрогенов, так и эстрогенов. Клиническая картина представлена ложным мужским гермафродитизмом, артериальной гипертензией и гипогонадизмом у девочек и у мальчиков. Обычно гипертония манифестирует в пубертатном возрасте. При лабораторном исследовании определяется гипокалиемия, высокий уровень кортикостерона и дезоксикортикостерона, в пубертатном возрасте - низкий уровень половых стероидов и повышение гонадотропинов.
Дифференциальную диагностику с другими формами низкорениновой гипертонии облегчает наличие ложного мужского гермафродитизма и в пубертатном возрасте - гипогонадизма у этих пациентов. Лечение проводится глюкокортикоидами в АКТГ-подавляющей дозировке, в пубертатном возрасте к терапии добавляются половые стероиды.

Синдром мнимого избытка минералкортикоидов (недостаточность 1 ф-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа). Сродство глюко- и минералкортикоидов к минералкортикоидным рецепторам практически одинаковое, но имеется механизм защиты минералкортикоидных рецепторов от глюкокортикоидов. Ключевым звеном этого механизма является эндоплазматический фермент 1 ф-гидроксистероиддегидрогеназа 2 типа. Этот фермент активен в минералкортикоидчувствительных тканях и переводит активный кортизол в неактивный кортизон, который не соединяется с рецептором. Ген 11-b-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа локализован на длинном плече 16-ой хромосомы. При недостаточности 11-b-гидроксистероиддегидрогеназы-2 кортизол связывается с рецептором и вызывает минералкортикоидные эффекты. Учитывая, что концентрация кортизола в 200 раз превышает концентрацию альдостерона, то развивается клиническая картина гиперальдостеронизма. Артериальная гипертония при данном заболевании имеет раннее начало и крайне злокачественное течение. Пациенты погибают от острых осложнений артериальной гипертензии или от острой гипокалиемии. Гормональным критерием диагноза является снижение соотношения метаболитов кортизона к метаболитам кортизола в суточной моче (тетрогидрокортизон/ тетрогидрокортизол). Лечение данной патологии проводится очень высокими дозами спиронолактона (верошпорон) в сочетании с препаратами калия и диуретиками.

Известно, что лакрица и карбеноксалон вызывают приобретенный синдром мнимого избытка минералкортикоидов за счет ингибирования активности 1 ф-гидроксистеро-иддегидрогеназы-2.

Синдром Лидлла — аутосомно-даминатное заболевание, проявляющееся артериальной гипертензией с ранним началом и гипокалиемией. У пациентов определяется низкий уровень альдостерона крови и низкая активность ренина плазмы. Причиной данного заболевания являются активирующие мутации в гене b и у субъединиц почечного эпителиального натриевого канала, что приводит к повышенной реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Повышение уровня натрия в крови вызывает увеличение объема циркулирующей крови и ведет к повышению артериального давления. Гиперволемическая гипертензия ведет к снижению выработки ренина юкстогломеруллярным аппаратом почки и соответственно вызывает снижение уровня альдостерона. Манифестация синдрома Лидлла отмечается в раннем детском возрасте и проявляется выраженной гипокалиемией. В дальнейшем быстро развивается гипертензия, отмечается отставание физического и психического развития. Медикаментозное лечение данного синдрома проводится триамтереном, показана пересадка почки. Вторичный гиперальдостеронизм характеризуется повышением уровня альдостерона в ответ на стимуляцию ренинангиотензиновой системы.

Отличительной чертой вторичного гиперальдостеронизма от первичного является высокая активность ренина плазмы. Имеется ряд причин, приводящих к развитию вторичного гиперальдостеронизма:
1) Первичная патология почек - при первичном поражении почек гиперсекреция ренина обусловлена ишемией почек. К почечной патологии, вызывающей вторичный альдостеронизм относится фибромышечная дисплазия, обструкция мочевыводящих путей и гидронефроз, стеноз почечной артерии или ее сдавление, нефроптоз, гипоплазия и вторичное сморщивание почки, сольтеряющие нефропатии и т. п.
2) Уменьшение ОЦК при кровопотерях и дегидратации или перераспределение внеклеточной жидкости при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность).
3)Первичная гиперренинемия вследствие рениномы (опухоль из клеток юкстагломерулярного аппарата). Отдельной формой канальцевой нефропатии приводящей к вторичному гиперальдостеронизму является синдром Барттера. В основе заболевания лежит нарушение реабсорбции хлоридов в дистальных канальцах. Отличительной чертой данной патологии является отсутствие артериальной гипертензии при выраженной гипокалиемии сопровождающейся высокими уровнями ренина, ангиотензина и альдостерона. Нормальный уровень артериального давления при синдроме Барттера объясняется высоким уровнем эндотелиального простагландина Е2, который снижает чувствительность сосудов к констрикторному действию ангиотензина 2. На сегодняшний день выделяют 4 формы синдром Барттера, каждая из которых имеет свою генетическую причину и особенности клинического проявления.

Трудности в дифференциальной диагностике первичного и вторичного гиперальдостеронизма могут представлять только классическая форма синдрома Барттера и синдром Джительмана, которые манифестируют в период детства или в пубертатный период и проявляются в первую очередь мышечной слабостью, полиурией и задержкой роста. Однако отсутствие артериальной гипертензии и высокий уровень ренина плазмы позволяет установить правильный диагноз. Дети с синдромом Барттера получают терапию препаратами калия, ингибиторами простагландинов и калийсберегаюшими мочегонными средствами (спиронолактон).

Лечение
Тактика лечения первичного гиперальдостеронизма определяется конкретной нозологической формой заболевания. Альдостеронпродуцирующая аденома требует хирургического лечения. Проводится удаление надпочечника вместе с опухолью (адреналэктомия). Проведение органосохраняющих операций нецелесообразно в связи с высокой частотой рецидивов. Перед оперативным лечением необходимо провести медикаментозную коррекцию гипокалиемии и артериальной гипертензии. С этой целью показано назначение конкурентных блокаторов рецепторов минералкортикоидов — препаратов спиронолактона. Назначают спиронолактон в дозе 400мг/сут за 4-6 недель до операции. Применение спиронолактона в предоперационный период позволяет снизить риск развития послеоперационного гипоальдостеронизма за счет растормаживания ренин-ангиотензиновой системы.

В подавляющем большинстве случаев удаление альдостеромы приводит к полному излечению пациента. Однако у части больных с длительно существующим альдостеронизмом за счет вторичных изменений в почках после операции сохраняется артериальная гипертония. Неблагоприятным прогностическим критерием у данной группы больных может служить относительное повышение активности ренина плазмы.

При идиопатическом гиперальдостеронизме показано консервативное лечение Препаратом выбора является спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона, его доза составляет 100-500 мг/сут. При небольшой длительности гиперальдостеронизма монотерапия спиронолактоном оказывается достаточной. Однако, при длительном применении спиронолактон обладает выраженным побочным действием, обусловленным его антиандрогенным эффектом. У мальчиков развивается выраженная гинекомастия, у взрослых мужчин выражены эректильная дисфункция, снижение либидо, у женщин возможны нарушения менструального цикла.

Альтернативой спиронолактону является амилорид — блокатор натриевых каналов дистального нефрона. Его доза составляет 5-15 мг/сут разделенных на 3 приема. При со-храняющейся артериальной гипертензии на фоне приема спиронолактона или амилорида в терапию добавляют другие гипотензивные препараты (ингибиторы ангиотензинп-ревращаюшего фермента, блокаторы кальциевых каналов).

При глюкокортикоидподавляемом гипсральдостеронизме показано назначение глюкокортикоидов. Препаратом выбора у детей является гидрокортизон в АКТГ-подавляющей дозе (15 мг/м2). Критериями адекватности дозы являются уровень артериального давления, концентрация калия в крови, скорость роста и скелетного созревания и динамика прибавки веса. При невозможности добиться нормализации артериального давления без развития симптомов передозировки глюкокортикоидов в терапию добавляют спиронолактон или амилорид.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Аутоиммунные полигландулярные синдромы
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Инфекционное поражение надпочечников
Кровоизлияния в надпочечники
Метастатическое поражение надпочечников





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти