Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Феохромоцитомы

Феохромоцитомы
Феохромоцитома — опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая большое количество биологически-активных веществ (адреналин, норадреналин, дофамин), клинически проявляющаяся синдромом артериальной гипертензии различной степени выраженности и многообразными метаболическими расстройствами. Термин параганглиома используется для обозначения хромаффинных опухолей вненадпочечниковой локализации, расположенных в проекции паравертебральных ганглиев. Доля вненадпочечниковой локализации катехоламинсекретирующих опухолей колеблется в пределах 10%.

Этиология
Феохромоцитомы в детском возрасте чаще всего являются одним из проявлений нескольких наследственных синдромов с аутосомно-доминантным типом наследования. При синдроме множественной эндокринной неоплазии 2а типа (МЭН 2а, синдром Сиппла) феохромоцитомы определяются в сочетании с медуллярным раком щитовидной железы и, достаточно редко, с гиперплазией и/или аденомами околощитовидных желез. При синдроме множественной неокринной неоплазии 26 типа (синдром Горлина), помимо медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы отмечается марфаноподобная внешность, в качестве патогномоничного симптома выявляются множественные ганглионейромы (невриномы) слизистых оболочек на протяжении всего желудочно-кишечного тракта.


Поражение околощитовидных желез при синдроме множественной неокринной неоплазии 26 не выявляется. Генетической причиной заболевания при синдромах множественной неокринной неоплазии 2-го типа являются рекомбинантные изменения в цент-ральном участке 10 хромосомы, который содержит RET-протоонкоген. У 1-5% наблюдений больных с хромаффинными опухолями выявляется болезнь фон Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа). При этой наследственной патологии фсохромоцитомы сочетаются с кожным нейрофиброматозом, который может быть ошибочно расценен как множественные липомы кожи при болезни Деркума (lipomatosis dolorosa).

В отношении детей, больных феохромоцитомой, наибольшее значение имеет болезнь фон Хиппеля-Линдау — в этом случае причиной генетического сбоя является точечные мутации в области VHL-гена, локализованного на 3 хромосоме. Фенотипическими проявлениями заболевания могут быть: гемангиомы сетчатки, гемангиобластомы центральной нервной системы, кисты (поликистоз) почек, рак почки, мелкокистозная псевдоопухолевая трансформация поджелудочной железы.


Феохромоцитомы выявляются лишь у 10-20% пациентов. Если при болезни фон Хиппеля-Линдау выявляется феохромоцитома, то у этих пациентов крайне редко можно выявить рак почки и/или поликистоз почек.

Необходимо отметить, что поражение мозгового слоя надпочечников при синдромах множественной неокринной неоплазии 2-го типа носит, как правило, двусторонний характер, опухолей экстраадреналовой локализации обычно не выявляется. При болезнях фон Хиппеля-Линдау и фон Реклингхаузена возможны вненадпочечниковые локализации хромаффинной опухоли (15-25%).

Синдром семейных параганглиом обусловлен мутациями в генах субединиц сукцинат-дегидрогеназы (SDHB, SDHC, SDHD). Данный синдром характеризуется параганглиомами с преимущественной локализацией в области головы и шеи, но также параганглиомы могут быть в грудной клетке, в животе и в малом тазу. Надпочечниковые феохромоцитомы могут быть при мутациях BSDHDHSDHB. Среди параганглиом головы и шеи только 5% являются гормонально-активными, в то время как 50% опухолей, локализованных в животе, секретируют катехоламины.


При мутациях в гене SDHB параганглиомы часто могут быть злокачественными, также при этом синдроме отмечаются почечно-клеточная карцинома и папиллярный рак щитовидной железы.

Клинические проявления
Клиническая классификация феохромоцитомы.
1. Клинически выраженное течение:
а) пароксизмальная форма (гипертонические кризы возникают на фоне нормальных цифр артериального давления);
б) персистирующая форма (стойкая гипертония);
в) смешанная форма (на фоне стойкого повышения артериального давления отмечаются периодически повторяющиеся приступы еще большего подъема давления).

2. Бессимптомное течение:
а) «немая» форма (не регистрировалось изменение артериального давления и уровня катехоламинов; при гистологическом исследовании выявлена опухоль хромаффинной ткани);
б) скрытая форма (лабораторно повышенный уровень катехоламинов при нормальных цифрах артериального давления).

3. Атипичное течение:
а) гипотоническая форма;
б) протекающее под клинической маской, связанной с полигормональной продукцией (гиперкортицизм и т. д.)

Классическим клиническим проявлением феохромоцитомы считаются гемодинамические кризы, которые характеризуются прежде всего внезапным повышением систолического артериального давления до 200-250 и даже 300 мм рт. ст. и более, сопровождающимся появлением безотчетного страха, ощущением внутренней дрожи, бледностью кожных покровов, или, напротив, выраженным покраснением лица, появлением профузной потливости. При приступе отмечается расширение зрачков, появление болей в области сердца, пояснице, подложечной области, головные боли, набухание шейных вен. Могут наблюдаться нарушения зрения, судороги. Одним из самых частых симптомов гемодинамического криза является сердцебиение до 180 в минуту, значительно реже — нормосистолия или брадикардия. У некоторых пациентов пароксизм артериальной гипертензии может сопровождаться нарушением ритма и неспецифическими изменениями на ЭКГ по типу острой коронарной ишемии. Нередко гемодинамический криз сопровождается тошнотой, рвотой, резкими болями в животе. Одышка, возникающая на фоне приступа, может быть связана с возбуждением дыхательного центра избытком катехоламинов, однако этот симптом может быть предвестником развития сердечной астмы и отека легких даже у детей. Во время криза может повышаться температура тела, что является следствием усиления обмена под влиянием адреналина и нарушения теплоотдачи в результате спазма сосудов кожи. В крови иногда отмечается лейкоцитоз, гипергликемия, гиперкалиемия, после приступа возможна глюкозурия. Нередко у больных выявляются проявления миокардиального цитолитического синдрома (повышение кардиоспецифических фракций ферментов).

Продолжительность приступа может быть от нескольких минут (как правило) до нескольких часов (значительно реже). Приступ заканчивается обычно внезапно и его окончание может завершиться выделением большого количества светлой мочи. В межприступный период у большинства детей, страдающих феохромоцитомой, выявляется феномен ортостатической гипотензии, повышенная потливость, ощущение внутренней дрожи, дискомфорта.

Диагностика
Лабораторная диагностика
Для подтверждения гормональной активности феохромоцитомы, т. е. для выявления гиперкатехоламинемии проводится исследование свободных метанефринов в плазме или конъюгированных метанефринов в моче.

Топическая диагностика
При ультразвуковом исследовании феохромоцитома надпочечниковой локализации выявляется как гипоэхогенная (по сравнению с нормальной надпочечниковой тканью) опухоль округлой или овальной формы. В большинстве наблюдений ткань пораженного надпочечника на УЗИ не определяется. Структура опухоли гетерогенная, что связано с наличием опухолевых кровоизлияний, некрозов.

При компьютерной томографии феохромоцитомы выявляются как образования в проекции надпочечника гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, в части наблюдений выявляются кальцинаты. Средняя плотность феохромоцитом составляет 28-40 ед. При применении магнитно-резонансной томографии феохромоцитомы имеют характерный вид, связанный с осо-бенностями васкуляризации опухоли. Участки змеевидной формы, соответствующие высокому кровотоку, чередуются с зонами высокой интенсивности сигнала солидного строения. На Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала.

В настоящее время подтверждение локализации опухоли двумя визуализирующими методиками считается достаточным для топической диагностики феохромоцитомы. Для диагностики наибольшие трудности представляют случаи вненадпочечникового расположения хромаффином. Обязательными исследованиями при неясной локализации хромаффиномы является УЗИ сердца (перикарда), мочевого пузыря, магнитно-резонансная томография с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах. Для выявления внутригрудных опухолей, как правило, достаточно рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки. Дополнительным способом выявления нетипичной ло-кализации опухоли, рецидива или метастазов феохромоцитомы является сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином. Это соединение концентрируется в клетках хромаффинной ткани и участвует в процессе синтеза катехоламинов. Неизмененная надпочечниковая ткань редко поглощает изотоп, но его поглощают 90% феохромоцитом.

Дополнительные методы диагностики: Офтальмоскопия
При феохромоцитоме в обязательном порядке необходимо изучения глазного дна. С одной стороны, ретинопатия, по выраженности своих изменений не соответствует злокачественности течения гипертонии при этом заболевании, что само по себе является в определенной степени диагностическим симптомом. С другой стороны необходимо исключение гемангиоматоза сетчатки при болезни фон Хиппеля-Линдау. При проведении ЭКГ и ЭхоКГ могут выявляться признаки ишемии миокарда, со временем развивается дилатационная кардиомиопатия и левожелудочковая недостаточность. Генетические исследования

У детей с выявленной феохромоцитомой прицельно проводится поиск других компонентов наследственных синдромов, протекающих с хромаффинными опухолями. В случае выявления других составляющих проводится молекулярно-генетическое исследование соответствующего гена. Если других компонентов синдрома не выявлено, то генетические исследования все равно показаны и проводятся в следующем порядке: для пациентов с односторонней надпочечниковой феохромоцитомой — сначала ген VHL, при отрицательном результате гены: RET, SDH В. затем SDHD; в случае двустороннего поражения гены: VHL, затем RET; в случае брюшной параганглиомы гены: SDHB, затем SDHD и VHL. При обнаружении мутации проводится генетическое консультирование и тестирование родственников первой линии. Выявление генетического синдрома диктует тактику обследования и динамического наблюдения за пациентом. При синдроме множественных эндокринных неоплазий 2-го типа должен быть рассмотрен вопрос о превентивной тирсоидэктомии. Для пациентов с синдромом фон Хиппеля-Линдау проводится ежегодный скрининг гемангиом и нейробластом центральной нервной системы. При синдроме семейных параганглиом показано динамическое проведение магнитно-резонансной томографии головы и шеи.

Лечение
Методом выбора в лечении феохромоцитом является хирургическое лечение. Объем оперативного вмешательства при односторонней феохромоцитоме надпочечниковой локализации — адреналэктомия с опухолью. При двустороннем поражении у детей применяется двусторонняя адреналэктомия с последующей пожизненной заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами. Предоперационная подготовка является одной из основных задач, которую нужно решить для успешного хирургического лечения больных с феохромоцитомой.

Предоперационная подготовка проводится блокаторами а- и b-адренергических рецепторов. Критериями адекватности и продолжительности терапии являются урежение гипертензивных приступов, уменьшение разности систолического артериального давления при ортостатической пробе, положительная динамика состояния миокарда по данным ЭКГ и ЭхоКГ.

Начинают терапию обязательно с а-адреноблокаторов. Среди блокаторов а-адренергических рецепторов в настоящий момент широко используется и представлен в наибольшем количестве исследований фсноксибензамин (дибенилин) — а1-адреноблокатор широкого спектра действия для перорального приема с периодом эффективного действия в течение 12 ч, кумулятивный эффект от приема препарата достигается в течение недели. Назначается от 20 до 40 мг два раза в день, начиная с начальной дозы 10 мг два раза вдень, дозируется по гипотензивному эффекту и исчезновению эффекта постуральной гипотонии.

Самым распространенным препаратом, применяемым в России, является празозин — а1-адреноблокатор для перорального приема с периодом полураспада до 22 ч, с выходом на эффективную дозу через 2-3 ч. Назначается в дозе 615 мг в сут (на два приема), начальная доза 1 мг 2-3 раза в сутки, дозируется по гипотензивному эффекту. Препарат является более селективным а-адреноблокатором (действует преимущественно на адренорецепторы резистивных сосудов кожи, слизистых оболочек и внутренних органов) в сравнении с феноксибензамином, с чем связывают его меньшую эффективность.

Лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток до последнего времени считалась неэффективной. Однако все более многочисленными становятся сообщения об успешном лечении метастазов феохромоцитомы с помощью метайодбензилгуанидина, меченного радиоактивными изотопами. Количество наблюдений с регрессированием размеров опухоли и увеличением продолжительности жизни достигает в этих сообщениях до 2/3 пролеченных больных. Большое количество работ посвяшено успешному улучшению качества жизни больных с отдаленными метастазами феохромоцитомы на фоне приема а-метилпаратирозина.

Динамическое наблюдение
Через 2 нед после оперативного лечения пациентам проводится исследование метанефринов для оценки радикальности операции и возможного наличия метастазов. В дальнейшем исследование метанефринов проводится ежегодно. При обнаружении повышенного уровня метанефринов или при рецидиве артериальной гипертензии проводится топическая диагностика.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Аутоиммунные полигландулярные синдромы
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Инфекционное поражение надпочечников
Кровоизлияния в надпочечники
Метастатическое поражение надпочечников





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти