Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия
Общий кальций крови более 12 мг/дл (2,7 ммоль/л).

Клинические симптомы:
• рвота, тошнота;
• запоры;
• плохой аппетит;
• потеря веса;
• жажда, полиурия;
• слабость, вялость, заторможенность, апатия;
• боли в мышцах и суставах;
• боль в животе;
• задержка физического развития.

При гиперкальциемии менее 14 мг/дл (3,0 ммоль/л) жалобы обычно отсутствуют. Длительно существующая гиперкальциемия может приводить к следующим изменениям:
• мочекаменная болезнь;
• нефрокальциноз;
• остеопороз;
• хондрокальциноз.

Основные лабораторные показатели для диагностики причины гиперкальциемических состояний:
• кальций общий в сыворотке крови;
• кальций ионизированный в сыворотке крови (Са, ммоль/л+0,02х(40 - альбумин, г/л);
• фосфор органический в сыворотке крови;
• паратгормон;
• щелочная фосфатаза;
• экскреция кальция с мочой, кальций в моче (в утренней порции)/(креатинин в мочехкреатинин в плазме);
• мочевина, креатинин;
• 25(OH)D;
• ПТГ-подобный пептид.

Основные инструментальные методы исследования для диагностики причины и осложнений гиперкальцисмических состояний:
• Электрокардиограмма;
• рентгенография черепа, грудной клетки, костей таза, нижних конечностей;
• денситометрия;
• УЗИ почек;
• УЗИ паращитовидных желез (при установленном гиперпаратиреозе);
• сцинтиграфия паращитовидных желез (при установленном гиперпаратиреозе);
• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография грудной клетки, брюшной полости при подозрении на злокачественную гиперкальциемию.

Причины гиперкальциемии
Передозировка витамина D
Причины: вероятная ошибка в дозе препаратов витамина D, назначенных для профилактики рахита.


Следует также подозревать у детей, получающих лечение препаратами витамина D при гипопаратиреозе. Критерии диагноза: высокий уровень кальция, низкий или нормальный фосфора, сниженный уровень паратгормона, нормальный или низкий уровень щелочной фосфатазы, высокий уровень 25(OH)D.

Синдром Вильямса
Этиология: делеция 7q 11.2, в том числе гена эластина; частота 1:7,5-20 новорожденных. Особенности: «лицо эльфа» (маленькое лицо с оттопы-ренными ушами, толстой нижней губой, коротким фильтром, голубыми склерами), врожденные пороки сердца (в первую очередь — надкпапанный стеноз аорты), задержка умственного развития, веселый общительный характер, свойственны хорошие музыкальные способности.

У 20% пациентов выявляются гиперкальциемия и гиперкальциурия, чаще — бессимптомная и транзиторная (самостоятельно нормализуется до 1 года), корригируется диетой с низким потреблением кальция; в редких случаях формируется нефрокальциноз с почечной недостаточностью; причина гиперкальциемии при синдроме Вильямса не установлена.

Первичный гиперпаратиреоз
Критерии диагноза:
• высокий уровень кальция;
• низкий уровень фосфора;
• повышенный уровень паратгормона.

Причины:
• аденома паращитовидной железы.

Редко встречается у детей.


В большинстве случаев выявляется у детей старше 10 лет. С высокой вероятностью является проявлением наследственных синдромов:
• множественная эндокринная неоплазия типа 1 и типа 2;
• синдром «гипопаратиреоз с опухолью нижней челюсти».

Все дети с аденомой паращитовидной железы подлежат подробному обследованию с учетом других возможных проявлений синдрома множественной неокриннойнеоплазии или синдрома гиперпаратиреоз с опухолью нижней челюсти. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доминантному типу, что обязывает проводить обследование также среди родственников первого порядка (родителей, братьев, сестер). Для диагностики аденомы паращитовидной железы используются УЗИ, сцинтиграфия. Лечение хирургическое. Консервативные методы лечения для снижения уровня кальция применяются при невозможности по каким-либо причинам хирургического лечения в ближайшие месяцы или при остром гиперкальциемическом кризе. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (или неонатальный гиперпаратиреоз).


Этиология: инактивирующие мутации в гене кальцийчувствительного рецептора CASR, 3ql3.3-q.21. Наследование по аутосомно-доминантному типу.

Дифференциально-диагностический признак:
• Легкая форма (или семейная гипокальциурическая гиперкальциемия). При гетерозиготной мутации заболевание протекает в мягкой, часто бессимптомной форме. Гиперкальциемия может быть выявлена случайно или при целенаправленном обследовании семей, в которых у одного из родственников выявлено это заболевание. Уровень паратгормона в случае гетерозиготной мутации во многих случаях повышен незначительно или находится в пределах нормы. Основным клиническим проявлением может быть мочекаменная болезнь. Лечение консервативное (при клинически значимой гиперкальциемии). Большинство пациентов (при бессимптомном течении) не нуждаются в лечении.
• Тяжелая форма (или неонатальный гиперпаратиреоз). При гомозиготной мутации в гене заболевание протекает в тяжелой форме, проявляется, как правило, в период новорожденности. Уровень кальция значительно выше, чем при легкой форме — семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Паратгормон может быть значительно повышен. Выявляется гиперплазия паращитовидных желез (с помощью сцинтиграфии). Лечение: хирургическое — тотальная паратиреоидэктомия. Для снижения уровня кальция применяют форсированный диурез, возможно временное назначение бисфосфонатов.

Вторичный гиперпаратиреоз — гиперплазия паращитовидных желез в ответ на длительную гипокальциемию или гипофосфатемию (например, на фоне хронической почечной недостаточности). При этом повышается синтез паратгормона, усиливается резорбция костей, что может в дальнейшем приводить к гиперкальциемии.

Третичный гиперпаратиреоз — формирование аденомы паращитовидной железы на фоне вторичного гиперпаратиреоза.

Злокачественная гиперкальциемия — гиперкальциемия при злокачественных опухолях может быть следствием:
• остеолитического эффекта при метастазах в кости (особенно характерно для рака молочной железы и множественной миеломы); при этом в метастатическом очаге вырабатываются активные вещества (цитокины, факторы воспаления), которые обладают остеокластактивирующим эффектом и повышают костную резорбцию и выход кальция в кровь;
• секреции паратгормонподобного пептида опухолью; может наблюдаться при нейроэндокринных опухолях, саркомах и др.;
• секреции опухолью кальцитриола, когда в ткани опухоли образуется фермент 1-а-гидроксилаза; наблюдается при лимфоме Ходжкина и других лимфоидных опухолях.

При злокачественной гиперкальциемии определяются низкий уровень паратгормона и высокий уровень паратгормонподобного пептида. В широкой практике измерения уровня паратгормонподобного пептида не проводят. Эти два гормона совпадают по первым восьми аминокислотам и могут оба связываться с одними и теми же рецепторами, но лабораторный метод определения позволяет разделить эти два белка по неидентичной части.
• На фоне других эндокринных нарушений (гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность).
• На фоне приема лекарственных средств (тиазидные диуретики, высокие дозы витамина А).

Лечение гиперкальциемия. Хирургическое лечение
• Показания:
— аденома паращитовидной железы (у детей, в отличие от взрослых, — абсолютное показание для оперативного лечения);
— неонатальный гиперпаратиреоз.

• Варианты оперативного лечения:
— удаление паращитовидной железы с аденомой, паратиреоидэктомия (парциальная, тотальная) при гиперплазии паращитовидных желез или при наследственных синдромах с множественной неоплазией. Внимание! При синдромах множественной эндокринной неоплазии рекомендуется субтотальная (с удалением трех желез) или тотальная паратиреоидэктомия с возможной имплантацией одной из неизмененных желез в подкожную клетчатку. Это обусловлено тем, что при множественной эндокринной неоплазии после удаление одной паращитовидной железы с аденомой сохраняется высокий риск рецидива гиперпаратиреоза в результате образования аденомы в другой паращитовидной железе:

• Осложнения.
— Гиперкальциемия сохраняется, то есть требуется повторная операция. Во избежание этого осложнения во время операции после удаления предполагаемого источника паратгормона измеряются уровни паратгормона и кальция крови, которые должны заметно снизиться в течение 15 мин.
— Парез голосовых связок (транзиторный или постоянный). Чаще при повторных операциях.
— Гипокальциемия чаще всего бывает транзиторной, требует временного назначения альфакальцидола и препаратов кальция, уровень кальция восстанавливается от нескольких дней до нескольких недель.
— При тотальной паратиреоидэктомии гипокальциемия требует пожизненной терапии препаратами витамина D. Сразу после удаления аденомы, особенно когда у пациента отмечались изменения костей на фоне заболевания, может наступить тяжелая гипокальциемия (синдром «голодных костей»), которая потребует назначения в течение нескольких недель высоких доз витамина D (3-6 мкг/сут) и препаратов кальция (2000-3000 мг в сут).
— Рецидив гиперпаратиреоза наступает в 5% случаев после удаления аденомы; у детей чаще гиперпаратиреоз встречается при синдромах множественной эндокринной неоплазии, поэтому при удалении одной железы чаще возникает рецидив в другой паращитовидной железе.

Хирургическое лечение гиперпаратиреоза должно проводиться в специализированных клиниках опытными хирургами. От опыта хирурга в большой степени зависит риск осложнений.

Консервативное лечение. В случае бессимптомной гиперкальциемии, в основном при легких формах семейной гипокальциурической гиперкальциемии, от медикаментозного лечения можно воздержаться.

Показания к консервативной терапии:
• предоперационная подготовка;
• невозможность хирургического лечения в данный момент.

Лечение тяжелой гиперкальциемии и гиперкальциемического криза
Показанием для проведения экстренных мероприятий яв-ляется уровень общего кальция выше 3,5 ммоль/л (14 мг/дл).

Основные терапевтические возможности.
• Регидратация путем в/в введения изотонического солевого раствора (0,9% NaCl) в объеме, вдвое превышающем средний для данного веса и роста. Для взрослого человека или подростка объем вводимой жидкости составляет 2-5 л/сут.
• Перитонеальный или гемодиализ применяется при развитии признаков почечной недостаточности.
• Бисфосфонаты — один из наиболее эффективных консервативных методов снижения уровня кальция на сегодняшний день. Лечение бисфосфонатами следует начинать после начала инфузионной трапии и достижения адекватной гидратации. Памидронат 0,5-1,0 мг/кг на 200-250 мл 0,9% NaCl вводится в/в медленно в течение 4-5 ч. Кальций снижается в течение 1-3 дней, но эффект может быть отсрочен и до 7 дней. Продолжительность гипокальциемического эффекта — от нескольких дней до нескольких месяцев. Введение может быть повторено с максимальной дозой 2 мг/кг. Основные побочные эффекты — гриппоподобные симптомы с повышением температуры, повышение уровня креатинина и мочевины, усиление болей в костях, редкие осложнения — острая почечная недостаточность и некроз нижней челюсти. Есть ограниченный опыт применения других бисфосфонатов при гиперкальциемии у взрослых — клодронат, этидронат, ибандронат, золендронат. У 20-25% пациентов терапия бисфосфонатами оказывается неэффективной.
• Кальцитонин (используется кальцитонин лосося) может оказать кратковременный и быстрый эффект. Вводится в/м или подкожно каждые 6 ч в дозе 2-4 Ед/кг на одну инъекцию. Снижение кальция в крови обусловлено усилением экскреции кальция с мочой и подавлением функции остеокластов.
• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) снижают уровень всасывания кальция в кишечнике. Особенно эффективны в случае передозировки витамином D и его препаратами. При неэффективности бисфосфонатов и кальцитонина применяются и в других случаях гиперкальциемии. Возможно применения высокой дозы преднизолона до 30 мг/м2.
• Кальцимиметики — новая и перспективная группа препаратов. В настоящий момент широко применяется в мире в качестве лечения гиперкальциемии у взрослых с вторичным и первичным гиперпаратиреозом.
• Фосфаты в прошлом широко использовались при гиперкальциемии. При пероральном приеме фосфаты снижают абсорбцию кальция в кишечнике. При низком уровне фосфора и нормальной функции почек возможно применение таблетированных фосфатов в дозе до 2000 мг/сут. Эффективность ограничена тяжелыми побочными явлениями — рвотой, тошнотой, диареей, болями в животе.


Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Гипокальциемия
Рахит и остеомаляция
Физиология нарушения фосфорно - кальциевого обмена





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти