Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие
Определение
Появление вторичных половых признаков у девочек раньше 8 лет, у мальчиков раньше 9 лет.

Клинические проявления
• Ускорение линейного роста (более 2 SD).

• Появление вторичных половых признаков.
— У девочек:
- половое оволосение;
- и/или увеличение молочных желез;
- и/или менструальноподобные реакции (кровянистые выделения из половых путей).
— У мальчиков:
- увеличение размеров полового члена;
- и/или половое оволосение;
- и/или увеличение размеров яичек.

Классификация
Преждевременное половое развитие:
• Гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.

Гипоталамическая гамартома (эктопия гипоталамической ткани, вызванная патологией миграции нейронов в эмбриональном периоде). Гипоталамическая гамартома секретирует лютропин и активирует гипофизарно-гонадную систему.
— Объемные образования головного мозга (глиомы и арахноидальные кисты хиазмальноселлярной области и дна III желудочка).

Идиопатическое преждевременное половое развитие.
• Гонадотропиннезависимое преждевременное половое развитие обусловлено активацией стероидсекретирующих элементов гонад без участия гонадотропинов:
— у девочек:
- синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брайцева;
- персистирующие фолликулярные кисты;
— у мальчиков:
- ХГЧ-секретирующие опухоли (герминомы);
- тестотоксикоз.

• Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной секрецией половых стероидов надпочечниками или опухолью.
Изосексуальное преждевременное половое развитие обусловлено секрецией андрогенов у мальчиков, эстрогенов у девочек.
— У девочек:
- эстрогенпродуцируюшие опухоли яичников или надпочечников.
— У мальчиков:
- андрогенпродуцирующие опухоли яичек или надпочечников;
- врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы или 11-b-гидроксилазы.




Гетеросексуальное преждевременное половое развитие обусловлено повышенной секрецией андрогенов у девочек, эстрогенов у мальчиков.
— У девочек:
- андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников;
- врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы или 11-b-гидроксилазы.
— У мальчиков:
- эстрогенпродуцируюшие опухоли яичек или над-почечников.

• Изолированные формы преждевременного полового развития.
— Изолированное преждевременное телархе.
— Изолированное преждевременное адренархе. Истинное гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие всегда бывает
полным, т. е. у девочек после увеличения молочных желез и ускорения темпов роста появится половое оволосение и наступит менархе, а у мальчиков наряду с увеличением гениталий и ускорением роста будет происходить рост яичек.

При ложном половом развитии у мальчиков по тем или иным причинам происходит андрогенизация, однако нет стимулирующего воздействия на клетки Сертоли, вследствие чего не отмечается роста объема яичек.


У девочек при изосексуальном ложном половом развитии эстрогенизация не приводит к наступлению менархе. Возможны менструальноподобные кровотечения при кистах яичников или при синдроме Мак Кьюна-Олбрайта-Брайцева, обусловленные резкими колебаниями уровня эстрогенов, но которые никогда не бывают циклическими.

Обследование для подтверждения преждевременное половое развитие.
• Рентгенография кистей для определения костного возраста. При преждевременном половом развитии отмечается опережение костного возраста более чем на 2 года по сравнению с паспортным.
• Гормональное обследование: половые стероиды (эстрадиол для девочек, тестостерон для мальчиков) и гонадотропины.

При обследовании ребенка с преждевременно появившимися вторичными половыми признаками в первую очередь необходимо оценить скорость роста, поскольку значимое повышение уровня половых стероидов вызывает ускорение роста и костного созревания. Для оценки костного возраста проводят рентгенографию кистей.


У девочек с увеличением молочных желез и нормальной скоростью роста, отсутствием ускорения костного возраста имеется изолированное телархе, которое требует динамического наблюдения (1 раз в 6 мес). У детей старше 5 лет с появившимся половым оволосением при нормальной скорости роста и отсутствии опережения костного возраста имеется преждевременное адренархе, которое требует динамического наблюдения.

В случае ускорения роста и опережения костного возраста более чем на 2 года по сравнению с паспортным можно констатировать наличие преждевременного полового развития.

Дифференциальная диагностика вариантов преждевременного полового развития
• Стимуляционная проба с лютропин-резилинг-гормоном.
• Визуализационные методы диагностики: при гонадотропинзависимом преждевременном половом развитии проводится магнитно-резонансная томография головного мозга для исключения объемных образований и поиска гамартомы; при ложном преждевременном половом развитии проводится УЗИ, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография надпочечников и гонад для поиска объемных образований.
• При подозрении на герминативные опухоли необходимо определение в крови уровня b-ХГЧ и а-фетопротеина.

Следующим этапом диагностики является проба с гонадотропин-рилизинг-гормоном. Повышение уровня лютропина более 10 Ед/л на пробе с аналогами гонадотропин-резилинг-гормон позволяет диагностировать гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие. В этом случае дальнейшее обследование направлено на поиск причины преждевременной активации гипоталамо-гипофизарногонадной системы. Проводится магнитно-резонансная томография головного мозга для исключения объемных образований.

При отрицательной пробе с гонадотропин-резилизнг-гормоном имеется ложное преждевременное половое развитие, и дальнейшее обследование включает в себя гормональный профиль и визуализационные методы для поиска гормональноактивных опухолей.

Отличительными чертами синдрома Мак Кьюна-Ол-брайта-Брайцева являются пигментные пятна цвета кофе с молоком неправильной формы асимметричной локализации и фиброзно-кистозная дисплазия костной ткани. При данном синдроме возможно наличие другой эндокринной (тиреотоксикоз, акромегалия, синдром Кушинга) и неэндокринной (нарушения сердечного ритма) патологии. Причиной данного заболевания являются активирующие соматические мутации гена GNAS1, кодирующего а-субъединицу G-белка, сопрягающего белковые рецепторы с аденилатциклазой (в частности рецепторы лютропина и фолликулостимулирующего гормона), что приводит к повышению цАМФ в клетках яичников и продукции эстрогенов в отсутствии стимуляции гонадотропинами.

Тестотоксикоз — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловлено активирующими мутациями в гене LHCGR, кодирующем рецептор лютропина. Постоянная активация рецептора приводит к стимуляции клеток Лейдига и синтезу тестостерона в отсутствии лютропина. Отличительной чертой данной патологии является высокий уровень тестостерона при задавленных уровнях гонадотропинов и мапеньком размере яичек (не более 6-8 мл), поскольку основной объем яичек составляют структуры, рост которых стимудирован фолликулостимулирующий гормон.

Необходимо помнить, что и при синдроме Мак Кьюна-Олбрайта-Брайцева, и при тестотоксикозе происходит трансформация гонадотропиннезависимого преждевременного полового развития в гонадотропинзависимое половое развитие в возрасте, близком к физиологическому пубертату. Если же проводилось лечение данных патологий и был эпизод резкого снижения уровня половых стероидов, то теоретически возможна инициация истинного пубертата и в более ранние сроки.

Лечение
Препаратами выбора в лечении гонадотропинзависимого преждевременного полового развития являются синтетические аналоги лютропин-релизинг-гормона пролонгированного действия. Доза препарата рассчитывается из потребности 100мкг/кг и составляет 3,75 мг для детей более 25 кг и 1,8 мг для детей менее 25 кг в/м 1 раз в 28 дней в непрерывном режиме. Постоянно высокий уровень лютропин-резилизинг гормона приводит к снижению чувствительности гонадотрофов гипофиза, что приводит к снижению синтеза гонадотропинов, и, в конечном итоге, снижению уровня половых стероидов. На фоне лечения удается добиться регресса вторичных половых признаков и подавить ускорение темпов костного созревания, тем самым улучшить ростовой прогноз пациентов. После отмены терапии происходит восстановление активности системы гипоталамус-гипофиз-гонады и дальнейшее прогрессирование полового развития. Показанием к назначению синтетических аналогов лютропин-релизинг-гормона являются доказанный гонадотропинзависимый характер преждевременного полового развития и костный возраст меньше пубертатных значений (12,5 лет для девочек и 13,5 лет для мальчиков).

Оперативное лечение при гонадотропинзависимых формах преждевременного полового развития. обусловленных объемными образованиями центральной нервной системы, проводится по неврологическим показаниям. При отсутствии таковых (при гамартомах небольшого размера, неоперабельных глиомах зрительных путей) терапия преждевременного полового развития проводится синтетическими аналогами лютропин-релизинг-гормона. Герминативноклеточные ХГЧ-секретирующие опухоли хорошо поддаются лучевой терапии.

Единой общепринятой схемы терапии гонадотропиннезависимых форм преждевременного полового развития на сегодняшний день не существует. Возможно применение антиандрогенных (ципротерон) и антиэстрогеновых (тамоксифен) препаратов. Ингибиторы ароматазы, которые блокируют превращение андрогенов в эстрогены, применяются как у девочек с синдромом Мак Кьюна-Олбрайта-Брайцева, снижая уровень периферических эстрогенов, но не влияя на образование кист, так и у мальчиков с тестотоксикозом в надежде затормозить прогрессию костного возраста. У мальчиков с тестотоксикозом описано применение ингибиторов стероидогенеза (кетоконазол).

Методом выбора в терапии ложного преждевременного полового развития, обусловленного опухолями надпочечников и гонад, является оперативное лечение. Ложное преждевременное полове развитие при врожденной дисфункции коры надпочечников как у мальчиков, так и у девочек требует назначения глюкокортикоидных препаратов. При трансформации ложного преждевременного полового развития в гонадотропинзависимое нужно рассмотреть вопрос о включении в терапию аналогов лютропин-релизинг-гормона в дополнение к глюкокортикоидам. Показанием к назначению аналогов лютропин-релизинг гормона в данном случае является положительная проба с лютропин-релизинг-гормоном, костный возраст не более 12,5 лет для девочек и 13,5 лет для мальчиков и плохой ростовой прогноз.


Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Задержка полового созревания
Физиология полового развития





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти