Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа возникает, когда секреция инсулина неадекватна имеющейся периферической инсулинорезистентности.

Таким образом, сахарный диабет 2-го типа ассоциирован с другими проявлениями синдрома инсулинорезистентности (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, acanthosis nigricans, овариальная гиперандрогения, неалкогольный жировой гепатоз печени). В последние два десятилетия в различных регионах в мире регистрируется все увеличивающееся количество случаев возникновения сахарного дибета 2-го типа у детей и подростков, наблюдающееся параллельно нарастающей распространенности ожирения. Особенно высока заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа в молодом возрасте среди национальных меньшинств. Среди молодых индейцев пима в возрастном диапазоне 5-14 лет заболеваемость сахарным дибетом 2-го типа составляет 1 на 1000 человек. Современные статистические данные не отражают фактической распространенности заболевания, поскольку манифестирует оно в большинстве случаев минимально выраженной симптоматикой, а диагноз ставят либо почти всегда случайно, либо при обследовании групп повышенного риска развития заболевания.


По данным педиатрического центра в Цинциннати, заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 10-19 лет составила 7,2 на 100 000 в год. Сахарный диабет 2-го типа в детском возрасте регистрируется также и в Европе: в Великобритании распространенность сахарного диабета 2-го типа в возрасте до 18 лет составила 0,038 на 1000, с ежегодным уровнем заболеваемости 1,52 на 100 000.

Патогенез
Как и сахарный диабет 1 -го типа, сахарный диабет 2-го типа относится к мультифакториальным заболеваниям. Это заболевание, развивающееся в результате сильной генетической предрасположенности и влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, является полигенным. В патогенезе развития сахарного диабета 2-го типа ключевая роль принадлежит двум основным патологическим состояниям: инсулинорезистентности и прогрессирующей дисфункции b-клеток поджелудочной железы. Как известно, гомеостаз глюкозы зависит от баланса между секрецией панкреатических b-клеток и действием инсулина.


Инсулинорезистентность не является достаточным условием развития гипергликемии, необходима неадекватная работа b-клеток. В большинстве случаев, к моменту клинической диагностики диабета у больных уже потеряна функция 50% b-клеток на фоне инсулинорезистентности. Факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа в детском возрасте: ожирение, низкий вес при рождении (при условии доношенности), клинические проявления инсулинорезистентности: поликистоз яичников у девушек, acanthosis nigricans кожи или слизистых; наеледственная предрасположенность.

Определение инсулинорезистентности.
• По показателям иммунореактивного инсулина и уровня гликемии натощак:
— индекс НОМА-IR=(ИРИ0хГл0)/22,5 (норма<3,4);
— индекс Саго=Гл0/ИРИ0 (норма>0,3);
— индекс QUICKI=(log Гл0+log ИРИ0)-1 (норма>3,4).
• По результатам орального теста на толерантность к глюкозе:
— индекс Matsuda=10 000/(ИРИо х Гло х ИРИср х Глср)1/2 (норма >3,4),

где ИРИ — иммунореактивный инсулин (мкЕд/мл);
Гл — глюкоза (ммоль/л);
ИРИ0, Гл0 — инсулин и глюкоза плазмы натощак;
ИРИср, Глср — средний уровень ИРИ и глюкозы при проведении орального глюкозо-толерантного теста.

Оральный глюкозо-толерантный тест используют для активного выявления сахарного диабета 2-го типа в группах повышенного риска, в том числе на ранних доклинических стадиях, а также для проведения дифференциального диагноза с другими типами сахарного диабета при мягкой манифестации.


При этом исследуют содержание в крови глюкозы и инсулин и глюкоза плазмы натощак и каждые 30 мин после нагрузки глюкозой в течение 2 ч.

Клинические проявления
Классический вариант течения заболевания: медленно прогрессирующая гипергликемия без кетоацидоза на фоне ожирения или избыточной массы тела, наличие в родословной пациента других случаев сахарного диабета 2-го типа, отсутствие аутоантител, относительно высокий уровень инсулина натощак и после нагрузки, снижение чувствительности к инсулину. Однако в отличие от классического сахарного диабета 2-го типа у взрослых, до 30-40% детей с сахарного диабета 2-го типа при манифестации заболевания имеют кетоапидоз, что затрудняет дифференциальный диагноз между сахарным диабетом 1 и 2-го типа. Все дети с манифестацией сахарного диабета на фоне ожирения (в том числе и при острой манифестации с кетозом) нуждаются в исследовании секреции инсулина.

Пшергликемическое гиперосмолярное состояние, редко встречающееся в детском возрасте при сахарном диабете 1-го типа, наблюдается при манифестации примерно у 4% подростков с сахарным диабетом 2-го типа и является опасной для жизни чрезвычайной ситуацией. Стандартными диагностическими критериями являются уровень глюкозы крови>33 ммоль/л (600 мг %) и осмолярности сыворотки>330 мОсм/л с умеренным ацидозом (бикарбонаты в сыворотке >15 ммоль/л) и умеренной кетонурией (<15 мг/дл). Провоцирующими факторами могут быть инфекционные заболевания, медикаменты, некомплайентность, недиагностированный диабет, токсикомания, наличие других хронических заболеваний.

Примерно в 20% случаев у больных сахарным диабетом 2-го типа выявляются аутоантитела, специфичные для сахарного диабета 1-го типа. Однако не характерно обнаружение двух и более видов антител, и титр их обычно невысок. Дифференциально-диагностическая ценность иммунологических исследований не абсолютна, поскольку отсутствия аутоантител полностью не исключает развитие сахарного диабета 1-го типа, а наличие их может регистрироваться при сахарном диабете 2-го типа.

Кроме ожирения и признаков инсулинорезистентности, у больных сахарным диабетом 2-го типа регистрируются также другие проявления метаболического синдрома: артериальная гипертензия, дислипидемия. Уровень гликированного гемоглобина повышен у большинства больных, однако его нормальный уровень не имеет диагностического значения. Течение сахарного диабета обычно волнообразное. Периоды ухудшения сменяются периодами стабилизации и улучшения. На течение заболевания оказывали влияние смена сезонов года, эмоциональное напряжение, изменение массы тела и др. Гипергликсмия может усиливать инсулинорезистентность и ухудшать секрецию инсулина, таким образом стимулируя переход от нарушенной толерантности к глюкозе до диабета или ухудшая течение уже имеющегося клинического диабета. Таким образом, гипергликемия может порождать еще большую гипергликемию (концепция, называемая глюкозотоксичностью). Глюкозотоксичность еще больше ухудшает уже недостаточную секрецию инсулина, и это действие ее может быть снижено коррекцией гипергликемии.

Все типы диабета увеличивают риск развития микро- и макрососудистых осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт, почечную недостаточность, слепоту и нейропатию. Однако риск для развития этих осложнений может быть существенно выше при сахарном диабете 2-го типа, развившемся в детском и подростковом возрасте, чем при сахарном диабете 1-го типа. Поэтому подростки с сахарным диабетом 2-го типа должны проходить высококвалифицированное обследование окулиста и исследование суточной мочи на микроальбуминурию ежегодно. Необходим также периодический контроль артериального давления и содержания липидов в крови.

Учитывая асимптоматическую манифестацию сахарного диабета 2-го типа у многих подростков, а также раннее развитие специфических сосудистых осложнений, необходимо проведение активной диспансеризации групп высокого риска (пациенты с ожирением, отягощенная по сахарному диабету 2-го типа наследственность, признаки инсулинорезистентности (acanthosis nigricans, иоликистоз яичников), этнические группы высокого риска). Рекомендуется у данного контингента каждые два года начиная с 10-летнего возраста проводить исследования гликемии натощак и ОПТ — во всех сомнительных случаях. Обследованию также подлежат дети и подростки с необъяснимым снижением массы тела, классическими проявлениями гипергликемии (полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек, жажда), частыми рецидивами инфекций, гнойничковых заболеваний. При выявлении нарушений углеводного обмена целесообразно провести исследование наличия инсулинорезистентности.

Лечение
Непосредственной целью лечения сахарного диабета является нормализация уровней глюкозы крови и HbAlc. Целевые показатели компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа более строги, чем у детей и подростков с сахарным диабете 1-го типа: уровень глюкозы натощак — менее 7 ммоль/л, постпрандиальная гликемия — менее 9 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина — менее 7%. Важен также контроль связанных с диабетом состояний: гипертонии и гипсрлипидсмии. Лечение сахарного диабета 2-го типа складывается из четырех компонентов: диетотерапии, физических нагрузок, назначения пероральных сахароснижающих лекарственных средств, инсулинотерапии.

Начальное лечение сахарного диабета 2-го типа зависит от клинических проявлений заболевания. Спектр проявлений заболевания при диагнозе сахарного диабета 2-го типа может быть очень широким — от бессимптомной гипергликсмии до диабетического кетоацидоза или гипергликемического гиперосмолярного некетогического состояния. Клиническими особенностями, требующими начальной инсулинотерапии, являются обезвоживание, наличие кетоновых тел и ацидоза. Часть пациентов без клинических проявлений в момент диагноза сахарного диабета могут быть компенсированы только назначением диеты и физических нагрузок, но основная часть будет нуждаться в лекарственных препаратах. При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают сахароснижающие препараты.

Первым используемым препаратом должен быть метформин, который имеет преимущество перед сульфонил мочевинными препаратами в том, что позволяет добиться тех же показателей углеводного обмена без риска гипогликемий. При этом вес снижается или остается стабильным, а уровни холестерина, ЛПНП и триглицеридов снижаются. Лечение метформином также может нормализовать нерегулярный менструальный цикл у девочек с синдромом поликистоза яичников и увеличивать риск незапланированной беременности. Планирование беременности и рекомендация беременности также должны быть частью лечения девочек и женщин детородного возраста с сахарным диабетом 2-го типа. Из-за возможности развития лактацидоза, метформин противопоказан лицам с нарушением функции почек. При применении метформина противопоказано использование радиоконтрастных препаратов. Метформин не должен использоваться у пациентов с известной болезнью печени, в состояниях гипоксии и при злоупотреблении алкоголем.

В случаях, когда монотерапия метформином безуспешна в течение некоторого периода времени (3-6 мес), могут рассматриваться несколько альтернатив. В одних случаях добавляются сульфонилмочевинные препараты, в других — инсулин. Назначение секретагогов приемлемо так же, как и ингибиторов глюкозидазы, однако последние реже используются в детской практике. У пациентов с очень высоким уровнем гликемии или выраженной клинической симптоматикой стартовое лечение инсулином, назначаемым в разных схемах введения, может наиболее эффективно помочь компенсировать диабет. После достижения компенсации углеводного обмена добавляется метформин. В дальнейшем при уменьшении дозы инсулина — терапевтический выбор (монотерапия метформином, комбинация метформина с сульфонилмочевинными препаратами либо инсулином).


Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Классификация и диагностика сахарного диабета
Моногенные формы сахарного диабета
Сахарный диабет 1-го типа. Часть 1
Сахарный диабет 1-го типа. Часть 2

Вернуться в раздел: Эндокринология / Сахарный диабет





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти