Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Биохимическая основа и регуляция метаболизма глюкозы. Часть 1

Биохимическая основа и регуляция метаболизма глюкозы. Часть 1
Причины развития гипогликемий непосредственно связаны с нарушениями метаболизма глюкозы в организме на разных его стадиях. Поддержание нормогликемии в организме человека определяется балансом между продукцией глюкозы и ее утилизацией. Продукция глюкозы осуществляется посредством поступления углеводов с пищей и всасыванием глюкозы из пищеварительного тракта, а также распадом гликогена — гликогенолизом и синтезом глюкозы de novo — глюконеогенезом, субстратом для которого служат аминокислоты (аланин), глицерол, лактат и др.

К факторам, определяющим утилизацию глюкозы, относятся ее концентрация в плазме, потребность тканей в глюкозе, наличие альтернативных энергетических субстратов и чувствительность к инсулину. Транспорт глюкозы в ткани зависит от специфических переносчиков глюкозы, GLUT 1-5. Инсулин поддерживает их концентрацию посредством стимуляции синтеза и активации в клеточной мембране при повышении уровня глюкозы в плазме.

Гликогенолиз и глюконеогенез
Гликогенолиз обеспечивает 30-40% общего выброса глюкозы печенью, глюконеогенез до 50% поступления глюкозы у детей.

Липолиз
Источником энергии также служат процессы липолиза и кетогенеза.


Транспорт свободных жирных кислот из цитозоля в митохондрии, где происходит b-окисление и образование кетоновых тел, происходит при помощи карнитина. На внутренней поверхности внутренней мембраны митохондрий жирные кислоты отщепляются от карнитина и поступают в митохондриальный матрикс. Реакции присоединения и отщепления жирных кислот катализируются карнитинпальмитоилтрансферазами 1 и 2. В митохондриальном матриксе жирные кислоты подвергаются b-окислению. В результате образуется ацетил-КоА, который включается в цикл Кребса. В гепатоцитах часть кофермента А расходуется на образование кетоновых тел. При дефиците карнитина, дефектах карнитинпальмитоилтрансфераз и ферментов, катализирующих реакции b-окисления, свободные жирные кислоты не могут быть использованы в качестве источника энергии, что приводит к гипогликемии.

Гормональная регуляция
Поддержание нормальной концентрации глюкозы в плазме также является следствием гормонального взаимодействия инсулина, глюкагона, адреналина, кортизола и гормона роста.


Инсулин регулирует выработку глюкозы и ее утилизацию, как при насыщении, так и при голодании. После приема пищи концентрация глюкозы повышается через 15 мин, что стимулирует секрецию инсулина. Пик ее концентрации в плазме определяют через 30-60 мин, с последующим снижением в течение 4-5 ч, пока не завершится процесс всасывания, аналогично изменяется и концентрация инсулина. После приема пиши выработка глюкозы в печени подавляется на 50-60%. Повышение концентрации инсулина способствует синтезу гликогена, усилению периферического потребления глюкозы, стимулирует липогенез, приводит к угнетению глюконеогенеза, липолиза и кетогенеза. Стабильное метаболическое состояние наступает через 4-6 ч после еды, когда выработка глюкозы становится равной ее потреблению, и ее концентрация, таким образом, поддерживается в узких границах. Клиренс глюкозы (продукция и утилизация) равен примерно 10 ммоль/кг в мин. Инсулиннезависимая утилизация составляет около 80%, преимущественно головным мозгом (до 50%), эритроцитами, почками и желудочно-кишечным трактом.

Гипогликемическим эффектам инсулина противостоят контринсулярные гормоны, секреция которых возрастает при снижении уровня гликемии: глюкагон, гормон роста, кортизол и адреналин.


У здоровых взрослых отмечено снижение секреции инсулина при уровне гликемии 4,4 ммоль/л (80 мг/дл), повышение секреции глюкагона, кортизола и гормона роста при 3,6 ммоль/л (65 мг/дл), повышение секреции катехоламинов при 2,8-3,3 ммоль/л (50—60 мг/дл).

Действуя согласованно, контринсулярные гормоны повышают уровень гликемии путем:
• активации гликогенолиза (глюкагон и адреналин);
• индукции глюконеогенеза (глюкагон и кортизол);
• угнетения потребления глюкозы мышечной тканью (адреналин, гормон роста, кортизол);
• мобилизации аминокислот из мышечной ткани для глюконеогенеза (кортизол);
• активации липолиза с целью высвобождения глицерола для глюконеогенеза и жирных кислот для кетогенеза (адреналин, кортизол, гормон роста, глюкагон);
• угнетения секреции инсулина и усиления секреции глюкагона и гормона роста (адреналин). Норадреналин менее активно, чем адреналин, стимулирует гликогенолиз, но более активно стимулирует мобилизацию свободных жирных кислот.

Таким образом, недостаточность этих гормонов может приводить к гипогликемии через 8-12 ч после еды, т. е. позднее постпрандиального периода.

Гипогликемическим действием также обладают инсулиноподобные ростовые факторы — пептиды, участвующие в регуляции роста и пролиферации. Они находятся в циркуляции в состоянии, связанном со специфичными белками. Инсульнуподобный фактор, связывающий белок регулируют функцию инсулиноподобных росотвых факторов, снижая уровень свободного инсулиноподобных росотвых факторов. Известно 6 видов инсулиноподобных факторов, связывающих белок. Во время голодания уровень инсулиноподобных факторов, связывающих белок-1 возрастает и путем связывания инсулиноподобного ростового фактора снижает его гипогликемический потенциал. После еды, когда уровень инсулиноподобных факторов, связывающих белок-1 низкий, инсулиноподобный ростовой фактор может частично брать на себя роль инсулина. Кортизол и глюкагон стимулируют продукцию инсулиноподобного ростового фактора-1, а инсулин ингибирует продукцию инсулиноподобных факторов, связывающих белок-1. При гиперинсулинизме определяются его низкие значения.

При продолжительном голодании снижается утилизация глюкозы тканями, тогда как утилизация свободных жирных кислот и кетоновых тел увеличивается. Выброс глюкозы печенью снижается, т. к. подавляется гликогенолиз и усиливается глюконеогенез. Секреция глюкагона при снижении уровня инсулина обеспечивает превращение жирных кислот в глицерин. Свободные жирные кислоты, связанные с альбумином, транспортируются в печень, где они либо подвергаются b-окислению в митохондриях и превращаются в кетоновые тела, либо реэтерифицируются и превращаются в триацилглицерины и фосфолипиды. Мышцы и другие ткани становятся значительно более зависимыми от свободных жирных кислот и кетоновых тел как источников энергии при длительном голодании.

Секреция инсулина
Инсулиновая секреция регулируется АТФ-зависимым калиевым каналом, который контролирует полярность мембраны b-клетки. Он состоит из двух субъединиц: рецептора ксульфонилмочевине 1 (SUR-1) и калиевого канала (Kir 6.2), гены которых находятся на соседних локусах 11-й хромосомы.

Глюкоза транспортируется через клеточную мембрану где подвергается фосфорилированию под действием глюкокиназы. Таким образом, угнетение продукции глюкокиназы ведет к снижению секреции инсулина. Активирующие мутации в гене глюкокиназы (расположен на коротком плече 7-й хромосомы) стимулируют инсулиновую секрецию в ответ даже на низкие концентрации глюкозы, что ведет к гиперинсулинемической гипогликемии.

После фосфорилирования глюкоза подвергается окислению, что приводит к накоплению аденозинтрифосфата. Закрывается аденозинтрифосфат-зависимый калиевый канал. Следующее за этим накопление калия в интрацеллюлярной жидкости ведет к деполяризации мембраны, в результате чего открывается вольтажный кальциевый канал, направляя поток экстрацеллюлярного кальция в клетку. Повышение концентрации кальция в клетке ведет к экзоцитозу гранул инсулина.

Аминокислоты могут стимулировать секрецию инсулина напрямую, выступая субстратом окисления аналогично глюкозе, в результате чего происходит накопление аденозинтрифосфата. В случае, если аминокислоты не подвергаются окислению (например, лейцин), стимуляция секреции инсулина происходит через активацию глутаматдегидрогеназы, что ведет к окислению глутамата и накоплению аденозинтрифосфата.

Препараты сульфонилмочевины связывают специфичные к ним рецепторы, что вызывает закрытие калиевого канала. Диазоксид, наоборот, ингибирует рецептор сульфонилмочевины, оставляя калиевый канал открытым, что ведет к снижению секреции инсулина. Соматостатин угнетает поток кальция в клетку.

Особенности метаболизма глюкозы у плода, новорожденного и в детском возрасте
Внутриутробно при отсутствии стресса плод получает глюкозу напрямую от матери через плаценту, поэтому уровень гликемии плода отражает уровень гликемии матери.

При нормальном питании матери глюкогенез и кетогенез плода практически не работают. Доказано, что необходимые для глюконеогенеза ферменты сформированы уже к 2-му месяцу гестации и продолжают накапливаться в более поздние сроки. Фетальный стресс (гипоксия, например) усиливает секрецию катехоламинов, что приводит к мобилизации фетальной глюкозы и свободных жирных кислот. В высоких дозах катехоламины могут подавлять фетальную секрецию инсулина и стимулировать высвобождение глюкагона.

Прерывание передачи глюкозы от матери плоду в результате родов требует мобилизации эндогенной глюкозы. Этому способствуют три связанных между собой процесса: изменение секреции гормонов, изменение количества рецепторов к ним, изменение активности ферментов. У всех млекопитающих отмечается 3-5-кратное увеличение концентрации глюкагона от нескольких минут до часов после рождения. Концентрация инсулина, наоборот, обычно снижается и остается низкой в течение нескольких дней, почти не реагируя на глюкозу Значительно нарастает спонтанная катехоламиновая секреция. При рождении отмечается высокая концентрация гормона роста.

Эти адаптивные изменения в гормональной секреции происходят параллельно с аналогичными адаптивными изменениями в гормональных рецепторах, что влияет на продукцию глюкозы и липолиз. Активность ключевых ферментов гликогенолиза и глюконеогенеза также значительно меняется в перинатальный период. Так, наблюдается значительное падение активности гликогенсинтетазы и резкий рост активности фосфорилаз вскоре после рождения. Аналогично, фосфоенолпируваткарбоксикиназа, основной лимитирующий фермент глюконеогенеза, значительно повышается после рождения, под воздействием изменений глюкагона и инсулина. Как было показано в исследованиях, проведенных на человеке с использованием стабильных изотопов, процессы глюконеогенеза и кетогенеза активируются уже через 12-24 ч после рождения.

Эти изменения позволяют понять нормальные механизмы, лежащие в основе перехода от внутриутробного пассивного потребления материнской глюкозы к самостоятельному метаболизму глюкозы новорожденного. Этим же можно объяснить большинство случаев неонатальной гипогликемии: недостаточные изменения гормональной секреции, недостаток адекватных резервов в виде гликогена печени, мышц как источника аминокислот для глюконеогенеза и жирового запаса для высвобождения жирных кислот.

У новорожденных отмечается снижение гликемии в течение 1-З ч после рождения, после чего у здоровых детей наблюдается спонтанный подъем гликемии. У здоровых доношенных новорожденных уровень гликемии в течение первых трех часов жизни редко снижается менее 1,9 ммоль/л (35 мг/дл), в период от 3 до 24 ч — ниже 2,2 ммоль/л (40 мг/дл), а после первых суток жизни — менее 2,5 ммоль/л (45 мг/дл). Было показано, что при голодании в течение первых суток жизни у недоношенных новорожденных определялись статистически более низкие уровни глюкозы, что не сопровождалось клиническими проявлениями гипогликемии и не приводило к нарушениям. Однако отмечено, что через 8 ч после голодания у новорожденных были более низкие уровни b-гидроксибутирата и более высокие концентрации лактата и аланина, показывающие, что у новорожденных снижена способность к кетогенезу и глюконеогензу. Следовательно, недоношенные новорожденные дети более подвержены гипогликемии из-за сниженного запаса гликогена.

Потребности мозга в глюкозе у недоношенных новорожденных — 5 мг/кг/мин, у доношенных — 3-5 мг/кг/мин, у взрослых — 2-3 мг/кг/мин. Эндогенная продукция глюкозы по результатам измерения с использованием стабильных изотопов составляет 5-8 мг/кг/мин. Таким образом, большая часть эндогенной продукции глюкозы у новорожденных расходуется на потребности церебрального метаболизма. Более того, существует корреляция между объемом продукции глюкозы и массой мозга в различные возрастные периоды. Корреляция между продукцией глюкозы и массой тела существенно меняется после достижения 40 кг, что соответствует времени прекращения роста мозга. Для сравнения, мозг взрослого человека составляет примерно 2% от массы тела, а потребляет примерно пятую часть всей энергии.

Так как мозг преимущественно растет на первом году жизни, а большая часть глюкозы идет на потребности мозга, гипогликемии ведут к существенной задержке развития ребенка. В быстро растущем мозге глюкоза может использоваться на синтез структурных белков и липидов мембран. В случае тяжелых повторных гипогликемий белки и липиды могут расходоваться на процессы глюконеогенеза. Способность мозга новорожденного окислять кетоновые тела примерно в 5 раз выше, чем у взрослых. Однако производство кетоновых тел печенью в период новорожденности может быть ограничено при дефиците липидов или ферментов, регулирующих липолиз и кетогенез. Это ведет к ограничению альтернативных источников энергии для мозга. Все эти факторы способствуют постоянному нарушению роста и функционирования мозга ребенка.
Механизмы поддержания нормогликемии у детей старшего возраста и взрослых одинаковы. Печень 10-килограмового ребенка содержит 20-25 г гликогена, благодаря чему возможно производство глюкозы со скоростью 4-6 мг/ кг/мин в течение 2-6 ч. В течение этого периода должен быть активирован глюконеогенез. Таким образом, при частом кормлении (каждые 3-4 ч) в первые месяцы жизни дефекты глюконеогенеза могут оставаться недиагностированными.

Классификация причин гипогликемий в неонатальном периоде, грудном и детском возрасте:
• Гиперинсулинизм.
— Транзиторный: новорожденные от матерей с сахарным диабетом; дети, перенесшие перинатальную гипоксию (асфиксию), резусконфликт, задержка внутриутробного развития, синдром Беквита-Видемана, идиопатический.
— Врожденный: мутации генов SUR1, KIR6.2, глюкокиназы, глутаматдегидрогеназы.
— Нарушения метаболизма жирных кислот.
— Синдром гликопротеинов с карбогидратной недостаточностью (CDG синдром).
— Инсулиномы.

• Дефицит гормонов.
— Кортизола, гормона роста, адренокортикотронного гормона, глюкагона, адреналина.

• Нарушения высвобождения, накопления гликогена в печени.
— Гликогеновая болезнь: дефицит глюкозо-6-фосфатазы, амило-1,6-глюкозидазы, дефицит фосфорилазы печени, дефицит печеночной гликогенсинтазы.

• Нарушение глюконеогенеза.
— Дефицит фруктозо-1,6-бисфосфатазы, фосфоенолпируваткарбоксикиназы, пируваткарбоксилазы.

• Нарушения окисления жирных кислот и метаболизма карнитина.
— Недостаточность длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы.
— Недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы.
— Недостаточность короткоцепочечной 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназы.
— Недостаточность длинноцепочечной 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназы.
— Дефицит карнитина (первичный или вторичный).
— Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы.

• Нарушения синтеза/утилизации кетоновых тел.
— Дефицит ГМГ КоА-синтазы, ГМГ-КоА-лиазы.
— Сукцинил КоА: дефицит 3-оксикислоты-КоА-трансферазы.

• Метаболические расстройства (наиболее распространенные).
— Органические ацидемии (пропионовая/метилмалоновая).
— Болезнь кленового сиропа, галактоземия, фруктоземия, тирозинемия.
— Наследственная непереносимость фруктозы.
— Глутаровая ацидурия 2-го типа.
— Дефицит комплекса дыхательной цепи митохондрий.

• Прием лекарственных препаратов.
— Сульфонилмочевина, инсулин, b-адреноблокаторы, салицилаты, алкоголь.

• Другие причины (механизм неясен).
— Идиопатическая кетотическая гипогликемия (диагноз исключения).
— Инфекции (сепсис, малярия), врожденные заболевания сердца.

Клинические проявления
Выделяют две группы симптомов:
• в результате снижения потребления глюкозы мозгом (головная боль, замешательство, нарушение зрения, диплопия, нарушение концентрации, дизартрия, судороги, атаксия, нарушение координации, сомноленция, летаргия, кома, гемиплегия, инсульт, парастезии, головокружения, амнезия и др.);
• в результате активации нервной системы и действия адреналина (беспокойство, потливость, сердцебиение, тахикардия, бледность, дрожь, слабость, голод, тошнота, боли в сердце и др.).

Симптомы адренергической системы — дрожь, тахикардия, беспокойство; симптомы холинергической нервной системы — потливость, голод, парестезии. У новорожденных время появления первых эпизодов симптоматических гипогликемий индивидуально: от первых часов до первых недель после рождения; они в большинстве своем транзиторны, симптомы неспецифичны. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются: беспокойство, тремор, апатия, эпизоды цианоза, судороги, прерывистое дыхание или тахипноэ, слабый высокий крик, слабость или сонливость, трудности кормления, вращение глаз. Также описаны потливость, резкая бледность, гипотермия и острая сердечная недостаточность. Возможны бессимптомные гипогликемии. Клиническая картина и уровень гликемии у новорожденных часто не коррелируют, поэтому отсутствие симптомов не является доказательством нормального уровня глюкозы в крови. В более старшем возрасте гипогликемии могут проявляться плохим поведением ребенка, нарушением внимания, повышенным аппетитом, судорогами. Из-за этого возможна ошибочная диагностика эпилепсии и психиатрических нарушений.

Диагностика
Заподозрить гипогликемии следует при наличии указания в анамнезе на приступы слабости, потери сознания, судорог. Важное значение в диагностике гипогликемических состояний у детей имеют возраст пациента на момент манифестации заболевания, сопутствующая патология, медикаментозная терапия и дозы препаратов, частота приступов, их зависимость от времени суток и приема пищи, характер питания, длительность голодания, наличие родственников с доказанными ферментопатиями и сахарным диабетом, доступность токсических веществ (в том числе алкоголя) и медикаментозных препаратов (особенно сахароснижающих).

Объективный осмотр в межприступный период не всегда позволяет заподозрить заболевание, являющееся причиной гипогликемии. При осмотре детей следует обращать внимание на особенности поведения ребенка, массу тела, развитие подкожно-жировой клетчатки, желтуху, размеры языка у новорожденных, пальпаторные размеры печени.

Биохимические и гормональные методы исследования позволяют выяснить причину гипогликемий. В момент приступа необходимо взять кровь для определения уровня гликемии, кетоновых тел, свободных жирных кислот, лактата, инсулина, С-пептида, кортизола. При отсутствии данных на момент приступа необходимо проведение пробы с голоданием в течение 24 часов. На протяжении этого периода ребенок должен находиться под постоянным наблюдением врача. Обязательно мониторируются гликемия и кетонурия. В момент фиксированной гипогликемии (большинством авторов снижение гликемии ниже 2,2-2,0 ммоль/л считается опасным) берется кровь на указанные показатели. При подозрении на гиперинсулинизм иногда требуется также анализ крови на инсульнуподобный ростовой фактор и инсульнуподобный фактор, связывающий белок.

Инструментальные методы обследования (УЗИ, по показаниям — рентгенография, ангиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) должны быть направлены на выявление гепатоспленомегалии, объемных образований поджелудочной железы и других органов. В случае, если доказан эндогенный гиперинсулинизм, с помощью этих методов проводится топическая диагностика.

Дифференциальная диагностика
В первые недели жизни наиболее актуальны транзиторные гипогликемии новорожденных. К данным состояниям могут приводить внутриутробная задержка роста, недоношенность, многоплодная беременность, плацентарные нарушения и преждевременная частичная отслойка плаценты, тяжелая сопутствующая патология (респираторный дистресс-синдром, перинатальная асфиксия, полииитемия, фетальный эритробластоз, гипотермия, генерализованная инфекция, сердечная недостаточность и др.), состояние матери ребенка во время беременности (сахарный диабет, токсикоз и др.).

Гипогликемии у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, носят транзиторный характер. Их появлению способствует недостаточный контроль гликемии у матери во время беременности, что ведет к фетальному гиперинсулинизму и макросомии. Наибольший риск гипогликемии сохраняется в первые двое суток жизни.

Также, с точки зрения дифференциальной диагностики, гипогликемические приступы можно поделить на две большие группы: гипогликемии, возникающие после приема пищи, и гипогликемии, возникающие на фоне голодания.

Среди гипогликемических состояний, возникающих вследствие голодания, можно выделить гипогликемии, обусловленные эндокринной патологией (гиперинсулинизм, гипокортицизм, СТГ-недостаточность, пангинопигуитаризм), а также ферментативной недостаточностью (гликогенозы, дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы, дефицит фруктозо-1,6-фосфатаза и др.). К состояниям, при которых гипогликемии возникают после приема пищи, следует отнести галактоземию, фруктоземию, отравление алкоголем, атрактилозидами, ямайскую рвотную болезнь и др.

Приступая к дифференциальной диагностике гипогликемий первой группы, следует учитывать указание в анамнезе на кетонемию и кетонурию. Если в момент гипогликемии (или до клинических проявлений) ощущается запах ацетона и/или определяется кетонурия, то можно говорить об отсутствии гиперинсулинизма. Более точными лабораторными данными, исключающими гиперинсулинизм, являются наличие кетоновых тел в крови в момент и/или до клинических проявлений гипогликемии, низкие уровни инсулина и С-пептида. Наоборот, о гиперинсулинизме можно думать, если для поддержания гипогликемии крупному новорожденному с некетоновой гипогликемией требуется введение более чем 6-8 мг/кг глюкозы в минуту. Также типичен подъем концентрации инсулина при гликемии ниже 2,2-2,8 ммоль/л (40-50 мг/дл).

При сомнениях в диагностике гиперинсулинизма неко-торыми авторами предложено использовать измерение белков, связывающих инсульнуподобный фактор, связывающий белок в качестве маркеров гиперинсулинизма. Во время голодания уровень инсульнуподобный фактор, связывающий белок-1 возрастает и путем связывания инсульнуподобного ростового фактора снижает гипогликемический потенциал инсульнуподобного ростового фактора. После еды, когда уровень инсульнуподобный фактор, связывающий белок-1 низкий, инсульнуподобный ростовой фактор может частично брать на себя роль инсулина. При гиперинсулинизме определяются его низкие значения.

Для новорожденных с аутосомно-рецессивными персистирующими гиперинсулинемическими гипогликемиями характерна макросомия при рождении, что свидетельствует о повышении секреции инсулина внутриутробно. В анамнезе существуют указания на подобные приступы у родственников. Лабораторно определяются высокие уровни циркулирующего инсулина, не соответствующие низким уровням гликемии и кетонов, значительное повышение гликемии в ответ на введение глюкагона, низкие значения инсульнуподобного фактора, связывающий белок-1. Таким пациентам необходимо проведение массивной инфузионной терапии растворами глюкозы, однако часто такая терапия неэффективна, и требуется субтотальное или тотальное удаление поджелудочной железы.

Аутосомно-доминантные персистирующие гиперинсулинемические гипогликемии у новорожденных характеризуются гораздо более мягкой симптоматикой по сравнению с аутосомно-рецессивными. При рождении макросомия не отмечается. Первые гипогликемические приступы фиксируются значительно позже — через 6-9 мес после рождения. Они обычно хорошо реагируют на терапию диазоксидом. Лабораторно определяется гипераммониемия, но клинически она не проявляется.

Спорадические персистирующие гиперинсулинемические гипогликемии составляют примерно 95% всех персистирующих гиперинсулинсмических гипогликемий новорожденных. Гистологически различают фокальные (30-40%) и диффузные (60-70%) формы. Фокальные формы характеризуются фокальной аденоматозной гиперплазией островковых клеток с медкими ядрами, упакованными вместе. Наоборот, при диффузных формах островковые клетки Лангерганса различного размера на протяжении всей железы, содержат большие аномальные ядра.

Синдром Беквита-Видемана обычно выявляется при рождении по характерному сочетанию симптомов: макросомия, макроглоссия, пупочная грыжа. На завитке уха определяются специфические бороздки. Для детей с этим синдромом характерны эмбриональные опухоли: опухоль Вильмса, гепатобластома, рабдомиосаркома, адренокарцинома. Вис- церомегалия также является одним из характерных симптомов. Опережение роста, как правило, определяется еще внутриутробно, часто встречается многоводие. Гиперинсу- линемические гипогликемии в течение первых дней жизни выявляются более чем у трети новорожденных.

Инсулиномы редко встречаются у детей. Они отличаются от случаев фокального аденоматоза при спорадических формах гиперинсулинемических гипогликемий. Возраст большинства пациентов старше 10 лет. Гипогликемические приступы развиваются спонтанно в утренние часы, поэтому проба с голоданием обычно не требуется. При проведении пробы гипогликемия фиксируется через 4-6 ч после начала голодания. Ночные промежутки в приеме пиши могут быть более длительными, что объясняется меньшим потреблением энергии во время сна. Уровень инсулина в момент приступа, по данным российских наблюдений, может варьировать от нормальных значений до очень высоких. Избыток массы тела, в отличие от взрослых пациентов, определяется не всегда, что может быть объяснено меньшей длительностью заболевания ребенка на момент верификации диагноза. Современная диагностика инсулиномы невозможна без до- операиионного установления локализации новообразования. Наиболее результативно проведение висцеральной артериографии. Ангиографически для инсулиномы характерен очаг гиперваскуляризации. Размеры инсулином не всегда позволяют провести точную топическую диагностику.

Если у пациента с инсулиномой обнаружены также опухоль (или гиперплазия) паращитовидных желез и гипофиза либо подобное сочетание наблюдалось у кого-либо из родственников, можно заподозрить множественную эндокринную неоплазию 1-го типа. Множественная эндокринная неоплазия 1-го типа — этоаутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся сочетанием опухолей гипофиза, аденомы паращитовидных желез, гиперплазии и опухоли островковых клеток (могут секретировать гастрин, инсулин, глюкагон, соматостатин и др.). Инсулиномы — вторые по частоте опухоли островковых клеток при этом синдроме (20-36%). Поданным литературы, инсулиномы проявляются после первой декады жизни. При подозрении на множественную эндокринную неоплазию 1-го типа необходимо обследование всех членов семьи для подтверждения диагноза.

При дифференциальной диагностике гиперинсулинизма необходимо помнить о возможности симуляции данного состояния путем введения экзогенного инсулина. В таких случаях определяют концентрацию инсулина и С-пептида в одной и той же пробе крови. При истинной эндогенной гиперинсулинемии концентрация С-пептида возрастает пропорционально концентрации инсулина, при гипогликемии вследствие введения инсулина извне — концентрация С-пептида непропорционально низкая по сравнению с концентрацией инсулина.

Гипогликемии типичны для изолированного и множественного дефицита контринсулярных гормонов гипофиза. Основным симптомом соматотропной недостаточности яв-ляется задержка роста. Гипогликемии типичны в раннее утреннее время. Известны гипогликемии при гипокортицизме различного происхождения (например, при болезни Аддисона, врожденной дисфункции коры надпочечников и др.). Считается, что при сочетанном выпадении двух контринсулярных гормонов (например, при пангипопитуитаризме) гипогликемии встречаются чаще, клинические проявления более выражены. Изолированная недостаточность глюкагона — крайне редкое состояние у детей. Известны единичные описания подобных гипогликемий.


Оцените статью: (8 голосов)
4.13 5 8
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Биохимическая основа и регуляция метаболизма глюкозы. Часть 2





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти