Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Биохимическая основа и регуляция метаболизма глюкозы. Часть 2

Биохимическая основа и регуляция метаболизма глюкозы. Часть 2
Врожденные ферментативные дефекты, приводящие к гипогликемиям
Гипогликемии характерны для гликогенозов 1, 3, 4 и 6 типов.

Для гликогеноза 1-го типа, или болезни Гирке, характерны гипотрофия, гепатомегалия, гиперлактатемия, гипсруриксмия, гипогликемия, отсутствие реакции на введение глюкагона. Диагноз подтверждается после биопсии печени. При болезни Кори и Форбса (лимитдекстриноз, гликогеноз 3-го типа) лабораторно определяются гипогликемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемня, гиперхолесгеринемия. В отличие от болезни Гирке, введение галактозы и фруктозы повышает гликемию, так как глюкозо-6-фосфатаза функционирует. Введение глюкагона после голодания не вызывает повышения гликемии. Клинически определяется гепатомегалия различной выраженности (от незначительной до выраженной), умеренная мышечная гипотония и кардиомегалия.

Для болезни Андерсена (гликогеноз 4-го типа) характерны гепатоспленомегалия, цирроз печени, сопровождающийся желтухой и печеночной недостаточностью, обусловленный накоплением гликогена в печени, позднее присоединяется слабость в мышцах, также обусловленная накоплением гликогена.


Диагноз ставится после анализа активности «ветвящего» фермента в лейкоцитах.

Болезнь Херса (гликогеноз 6-го типа) — самый легкий по течению вариант болезни накопления гликогена, проявляющийся гепатомегалией, слабовыраженным замедлением темпов роста. Лабораторно гипогликемия обнаруживается не всегда, введение глюкагона не повышает уровень гликемии.

Еще одним заболеванием, связанным с нарушением накопления гликогена, является дефект гликогенсинтетазы (агликогеноз, или гликогеноз 0). Это очень редкое состояние. Для него характерны гипогликемия и гиперкетонемия на фоне голодания, а также длительная гипергликемия и глюкозурия на фоне кормления. Печень при этом не увеличена, уровень инсулина снижен, контринсулярные гормоны повышены.

Следующая группа ферментопатий вызывает нарушение глюконеогенеза. Дефицитфруктозо-1,6-дифосфатазы никакие проявляется до тех пор, пока дети находятся на естественном вскармливании. В случае, когда их переводят на смеси, содержащие фруктозу или вводят в прикорм продукты, содержащие фруктозу, возможны приступы гипогликемии, сопровождающиеся судорогами, нарушением сознания.


В межприступный период выявляется гепатомегалия. При отсутствии терапии возможна задержка психомоторного развития. При биопсии печени выявляется значительно сниженный или неопределяемый уровень фермента, жировая инфильтрация печени, сниженная концентрация гликогена. При назначении глюкагона уровень гликемии повышается только в постпрандиальный период. Прием галактозы значительно повышает гликемию, что не происходит после приема фруктозы, глицерола и аланина. Тесты с вышеперечисленными веществами могут провоцировать тяжелую гипогликемию, поэтому их проведение считается опасным. В этом случае с целью дифференциальной диагностики необходимо измерение лактата (при недостатке данного фермента избыточный фруктозо-1,6-дифосфат переходит в пируват, а пируват — в лактат). Дефицит фосфоенолпируваткарбоксикиназы проявляется вскоре после рождения. Тяжелые гипогликемии. В органах выявляется жировая инфильтрация.

Дефицит пируваткарбоксилазы приводит к тяжелым пси-хическим нарушениям, подострой некротизирующей эн- цефаломиопатии.


Гипогликемии выявляются не всегда. Гипогликемии вследствие нарушения окисления жирных кислот проявляются приступами гипогликемии на фоне голодания. В межприступный период выявляются гепатомегалия, мышечная слабость, задержка развития. При гипогликемии на фоне голодания кетонурия определяется не всегда, триглицериды будут в норме, свободные жирные кислоты повышены.

Некоторые нарушения обмена аминокислот могут тоже приводить к гипогликемиям. В целом, для таких пациентов типичны задержка роста и развития, повторные рвоты, гепатомегалия. Лабораторно определяются повышение концентраций аммиака и хлора, метаболический ацидоз. Для подтверждения диагноза необходимо определение в моче концентрации аминокислот, биопсия печени. Среди таких ферментопатий: тирозинемия, дефицит метилмалонил-КоФ-мутазы, непереносимость лейцина и др.

Особого внимания заслуживает болезнь «кленового сиропа». Она развивается в течение первой недели жизни. Больные выглядят абсолютно здоровыми при рождении. Позже в течение первой недели появляются трудности с кормлением, рвоты, судороги, нарушение сознания вплоть до гипогликемической комы. В отличие от других гипогликемических состояний введение глюкозы и нормализация гликемии не улучшают состояние. Рутинные лабораторные исследования, как правило, ничего не показывают, кроме метаболического ацидоза. Диагноз можно заподозрить по специфическому запаху мочи, пота и ушной серы, напоминающему запах кленового сиропа. Подтверждается диагноз исследованием уровней лейцина, изолейцина и валина.

Особая группа — гипогликемии, возникающие при отравлении лекарственными веществами. При отравлении вальпроатамн развиваются гипогликемия и рвота. Для передозировки салицилатами характерны гипертермия, рвота. Нарушение углеводного обмена может приводить как к гипогликемии, так и гипергликемии. Возможно развитие кетоза.

Гипогликемии, возникающие при приеме сахароснижающих препаратов, необходимо дифференцировать со случаями эндогенного гиперинсулинизма, что будет рассмотрено ниже. При гипогликемиях в результате приема препаратов сульфон ил моче вины диагностика обычно затруднена тем, что при анализе крови, как правило, повышены уровни и инсулина и С-пептида, как при эндогенном гиперинсулинизме. При этом уровень проинсулина определяется в пределах нормальных значений.

В отдельную группу выделяются гипогликемии при тяжелой сопутствующей патологии (при наличии опухолей, химиотерапии по поводу лимфобластного лейкоза, массивных поражениях паренхимы печени, врожденных пороках сердца, малярии). В таких ситуациях на первое место выходят клинические проявления основного заболевания.

При диарее, гриппе, ветряной оспе для клинической картины характерны тошнота, рвота, нарушение сознания, гиперпноэ, гипогликемия. Данное сочетание клинических симптомов получило название синдрома Рая. Такие гипогликемические приступы возникают преимущественно у детей младше 5 лет. Раньше такие клинические проявления связывали с приемом салицилатов.

При так называемых кетоновых или кетотических гипогликемиях. первые приступы обычно появляются в возрасте 18 мес-5 лет. Для детей с этим заболеванием типично наличие в анамнезе эпизодов транзиторной гипогликемии в периоде новорожденности. Такие дети часто несколько меньше своих сверстников. Заболевание, как правило, спонтанно излечивается к 8-9 годам. Гипогликемические эпизоды чаще всего связаны с интеркуррентными заболеваниями или удлинением ночного перерыва в приеме пищи. В этих случаях наряду с гипогликемией выявляется кетонурия, уровень инсулина низкий, что сразу же позволяет исключить гиперинсулинизм как причину гипогликемии. Ранее для подтверждения данного диагноза использовали кетогенную провокационную диету, однако в этом случае, вероятно, провокационным фактором являлась низкая калорийность питания. В настоящее время считается необходимым проведение пробы с голоданием. Гипогликемия наблюдается через 12-18 ч (здоровые дети этого возраста способны поддерживать нормальный уровень гликемии до 36 ч). При инъекции глюкагона наблюдается повышение гликемии, если голодание не было слишком длительным (в таких случаях возможно истощение запасов глюкагона). Гормональное исследование показывает снижение инсулина, а контринсулярныс гормоны при гипогликемии повышены.

Лечение
Цели терапии — является устранение эпизода гипогликемии и поддержание нормального уровня глюкозы крови в дальнейшем. У новорожденных из группы риска рекомендовано измерение гликемии в течение первого часа жизни и далее каждый час в течение первых 6-8 ч, а после этого — каждые 4-6 ч в течение первых суток жизни. Новорожденных из группы риска с нормальным уровнем гликемии следует в течение первых двух суток кормить с интервалами 2-3 ч. Внутривенное введение глюкозы (4 мг/кг/мин) показано при трудностях кормления и возникновении бессимптомных гипогликемий.

У новорожденных при отсутствии судорог в момент гипогликемии считается эффективным внутривенное болюсное введение 10% раствора глюкозы из расчета 200 мг/кг (2 мл/кг), а при наличии судорог— 400 мг/кг (4 мл/кг). Последующая инфузионная терапия проводится из расчета 8 мг/кг/мин. При повторных приступах гипогликемии следует добавить введение гидрокортизона (2,5 мг/кг/6 ч) или преднизолона (1 мг/кг/24ч). Гликемию необходимо измерять каждые 2 ч с момента начала терапии, пока несколькими измерениями не будет подтвержден уровень сахара крови выше 2,2 ммоль/л (40 мг/дл). В дальнейшем необходим мониторинг гликемии каждые 4-6 ч на фоне постепенной отмены терапии, если симптомы гликемии не повторялись на протяжении 24-48 ч. По данным литературы, потребность в инфузионной терапии, как правило, сохраняется в течение нескольких дней, а иногда и недель.

При выявлении ферментопатий назначают соответствующую диету: например, при фруктоземии — с исключением фруктозы, при галактоземии — галактозы, при болезни кленового сиропа — с исключением продуктов, содержащих лейцин, изолейцин, валин и т. п. В случае болезни кленового сиропа нормализации гликемии и перевода на специфическую диету может быть недостаточно. Лечение должно быть направлено на уменьшение концентрации данных аминокислот в сыворотке, для чего рекомендуется применять перитонеальный диализ, так как почечный клиренс этих продуктов незначителен.

При возникновении гипогликемического приступа у детей старшей группы рекомендуется внутривенное введение 10% раствора глюкозы или внутримышечное введение глюкагона. Следует, однако, учитывать, что при нарушениях гликогенолиза применение глюкагона неэффективно.

Если гипогликемия у детей обусловлена гиперинсулинизмом, назначают терапию диазоксидом (5-15-20 мг/кг/сут в 3 приема). Диазоксид действует на подааление секреции инсулина на уровне рецепторов сульфонил мочевины-1 (SUR-1). В дальнейшем решается вопрос о необходимости хирургического лечения. При выяснении причины гипогликемии необходима терапия заболевания, вызвавшего гипогликемический приступ (например, заместительная терапия при гормональной недостаточности контринсулярных гормонов, удаление опухоли, секретирующей инсулин или И РФ, и т. п.).

В случае кетоновых гипогликемий после купирования приступа (внутривенное введение 10% раствора глюкозы, внутримышечное введение глюкагона) в дальнейшем необходим подбор режима кормления (сокращение интервалов между приемами пищи) и мониторинг кетонурии в случае присоединения интеркуррентных заболеваний. При возникновении гипогликемического приступа ре-комендуется внутривенное введение раствора глюкозы или внутримышечное введение глюкагона. Следует, однако, учитывать, что при нарушениях гликогенолиза применение глюкагона неэффективно.

Прогноз
Основные отсроченные эффекты гипогликемии — неврологические нарушения в сочетании с выраженной задержкой развития ребенка, эпилепсия. Точных данных о взаимосвязи тяжести и длительности перенесенных гипогликемий с особенностями неврологической симптоматики у детей в дальнейшем не получено. Считается, что и в более позднем возрасте гипогликемии могут приводить к продолжительным неврологическим нарушениям. Наиболее благоприятный прогноз при правильной терапии гипогликемических приступов у новорожденных с транзиторными гипогликемиями. Они, как правило, не требуют врачебного наблюдения в дальнейшем.

При персистируюших гипогликемиях новорожденных прогноз зависит от этиологии процесса: при активирующих мутациях генов глюкокиназы и глутаматдегидрогеназы прогноз, как правило, благоприятный, а при мутациях гена рецептора сульфонилмочевины требуется субтотальная панкреатэктомия, после чего развивается сахарный диабет. Для синдрома Беквита-Видемана гипогликемические приступы характерны в большей степени для первого года жизни, а в дальнейшем прогноз зависит от наличия эмбриональных опухолей.

При галактоземии и фруктоземии прогноз чаше благоприятный при исключении из диеты соответствующих продуктов, но в более старшем возрасте у таких пациенток описано нарушение овариальной функции. При других ферментопатиях, особенно при недостаточности ключевых ферментов глюконеогенеза, прогноз тяжелый. При гликогенозах тяжесть гипогликемий зависит от конкретного фермента: наиболее легкие при гликогенозе 6-го типа, а наиболее тяжелые при гликогенозе 1-го типа.

При гипогликемиях вследствие сопутствующей патологии прогноз определяется тяжестью основного заболевания. В случае отравлений лекарственными препаратами определяющими факторами являются возраст пациента, тяжесть и длительность гипогликемии. При удалении инсулином прогноз определяется радикальностью операции, наличием инвазивного роста и морфологией объемного образования.


Оцените статью: (11 голосов)
4.18 5 11
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Биохимическая основа и регуляция метаболизма глюкозы. Часть 1





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти