Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лечение ожирения

Лечение ожирения
Цели лечения ожирения:
• Уменьшение индекса массы тела и висцеральной жировой массы.
• Снижение концентраций циркулирующего инсулина.
• Повышение чувствительности к инсулину.
• Понижение синтеза глюкозы печенью и концентраций глюкозы натощак и после приема пищи.
• Снижение циркулирующих концентраций свободных жирных кислот и триглицеридов.
• Уменьшение артериального давления.
• Снижение экспрессии воспалительных цитокинов.
• Нормализация сосудистой и эндотелиальной функции.

Изменение образа жизни
Наибольшую пользу от изменения образа жизни отмечают при объединении диеты и физических упражнений с индивидуальными и семейными советами, а также изменением поведения. Школьная программа, поддержанная общественными группами, государственными и федеральными агентствами, могла бы помочь семьям и уменьшить чувство вины и изолированности ребенка.

Диета
Эффективно и безопасно умеренное ограничение калорий, когда дети с ожирением и их семьи мотивированы и хотят изменить пищевые привычки.


Однако значительного снижения веса обычно не происходит либо оно временно, пока сокращение калорий не будет сопровождаться увеличением расхода энергии. Диеты, строго ограниченные по количеству калорий, приводят к более резкой потере веса, но они не могут быть длительными. Очень низкокалорийные диеты потенциально опасны и могут ускорить повторение и бесполезные циклы чрезмерного потребления пищи и компульсивного переедания.

Полные мужчины и женщины худеют больше. У них более выраженно снижаются концентрации плазматических триглицеридов на низкоуглеводных диетах, чем на низкожировых. Однако эффективность первых может быть связана со сниженным потреблением калорий, а не с сокращением углеводов. Отказ от концентрированных безалкогольных напитков может уменьшить потребление калорий у некоторых подростков с ожирением на целых 500-1000 ккал/сут.

Ограничение калорий и сокращение веса любым способом снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа и последующее развитие сердечно-сосудистых заболеваний у детей с ожирением.


Сниженное потребление насыщенных жиров полезно и для подростков, и для взрослых. Уменьшение потребления продуктов с высоким содержанием глюкозы улучшает общее здоровье, а сбалансированное питание, содержащее овощи, фрукты, клетчатку, мясо, рыбу, молочные продукты лучше всего предупреждает и излечивает ожирение.

Физические упражнения
Малоподвижный образ жизни увеличивает риск развития диабета. Физическая активность при сокращении потребления калорий и жира снижает скорость развития заболевания у взрослых с нарушенной толерантностью к глюкозе. Механизмы, с помощью которых увеличивается чувствительность к инсулину и переносимость глюкозы, сложны. В этих процессах участвуют механизмы метаболической адаптации в жировой ткани, печени и скелетных мышцах. Упражнения положительно влияют на отложения жира и его распределение, сокращая в большей степени отложения висцерального жира, чем потерю подкожного.

В связи с этим повышение «тощей» массы тела увеличивает паузу в расходовании энергии.


Сокращение висцеральной жировой массы увеличивает чувствительность жировой ткани к инсулину, что частично объясняет уменьшение концентраций свободных жирных кислот, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов натощак и после приема пищи, а также увеличение уровней плазменных липопротеинов высокой плотности у взрослых, которые придерживаются строгой диеты и режима физических упражнений. Последние повышают поступление глюкозы в печень и синтез гликогена, а также снижают синтез глюкозы в печени, следовательно, уменьшают ее уровень и концентрацию инсулина в крови натощак. К тому же физические упражнения стимулируют инсулинзависимое потребление глюкозы скелетными мышцами и, следовательно, уменьшают ее концентрацию после еды. Потеря веса может увеличить чувствительность к инсулину, но это не изменяет скорость окисления липидов натощак. Снижение веса на фоне физической активности увеличивает окисление жира.

Медикаментозное лечение
Анорексические препараты. Первоначально предполагали, что многие препараты безопасны, но они были запрещены к использованию, поскольку вызывали опасные для жизни осложнения. В настоящее время используют лишь один препарат — сибутрамин — неселективный ингибитор нейронального обратного захвата серотонина, норадреналина идопамина. Он может вызывать гипертонию и тахикардию у многих пациентов. В таком случае необходимо снизить дозу препарата. В педиатрической практике не используется.

Лекарственные средства, снижающие аппетит, должны служить дополнением, но никогда не замещать диету и физические упражнения. Они незначительно влияют на общий вес тела, а реакции на них различаются у разных людей. Большую часть веса от таких агентов теряют в течение первых 4-6 мес лечения. При этом если лекарственное лечение не продолжают, вес восстанавливается.

Препараты, ограничивающие всасывание питательных веществ. Орлистат ингибирует панкреатическую липазу и, следовательно, увеличивает потери триглицеридов с фекалиями. Это уменьшает массу тела, а также снижает общее количество и концентрации холестерина и липопротсинов низкой плотности, уменьшает риск развития сахарного диабета 2-го типа у взрослых с измененным уровнем глюкозы натощак. Допустимы побочные действия, пока больные уменьшают потребление жира, несмотря на потребление поливитаминных добавок, могут уменьшиться концентрации витаминов A, D и Е. Высокий процент выбывших из исследования (25% или более) наводит на мысль, что подросткам тяжело переносить длительное ограничение жира, а потребление жира на фоне действия препарата приводит к нежелательному метеоризму и диарее.

Супрессоры инсулина и сенсибилизирующие вещества. Синтез и депонирование триглицеридов в жировой ткани стимулирует инсулиносекрецию. Таким образом, увеличение его синтеза, независимого от наличия питательных веществ и/или гиперинсулинемии натощак, может вносить свой вклад в отложение жира и ограничение его мобилизации.

Метформин повышает поглощение, уменьшает производство глюкозы печенью и снижает глюконеогенез. Он оказывает небольшое влияние на периферическую чувствительность к инсулину и не влияет на поглощение глюкозы скелетными мышцами и концентрацию плазматического адипонектина. Основные преимущества препарата — уменьшение потребления пищи, сокращение отложений жира (подкожные, висцеральные) и улучшение липидных профилей.

Тиазолидиндионы вызывают дифференцировку малых инсулинчувствительных адипоцитов, увеличивают количество инсулиновых рецепторов жира, экспрессию адипонектина и поглощение глюкозы жировой тканью, а также снижают экспрессию ФНО-а. Уменьшаются скорость липолиза и высвобождения свободных жирных кислот, увеличивается клиренс триглицеридов, а также снижается синтез липопротеинов очень низкой плотности.

Тиазолидиндионы увеличивают чувствительность к инсулину, улучшают толерантность к глюкозе и снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у инсулинорезистентных взрослых больных. Тиазолидиндионы, как и метформин, снижают риск развития сахарного диабета 2-го типа. При этом протекторное действие сохраняется в течение 3-8 мсс после отмены препарата. В педиатрической практике не используется. При лечении доступными на сегодняшний день препаратами из группы тиазолидиндионов, отмечен слабо выраженный гепатотоксический эффект, поэтому дисфункцию печени необходимо исключить прежде, чем назначать тиазолидиндионы. Также в течение первых 6 мес лечения следует контролировать функцию печени, а далее каждые 2 мес в течение года и через регулярные интервалы после этого. К другим возможным осложнениям лечения тиазолидиндионами относят отеки и анемии, поэтому препарат нельзя назначать пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Октреотид (соматостатин) уменьшает глюкозозависимую секрецию инсулина. У детей с гипоталамическим ожирением препарат снижает ответную секрецию инсулина и скорость увеличения веса. К сожалению, стоимость лечения, необходимость парентерального введения и побочные эффекты, которые включают желудочно-кишечные расстройства, отеки, желчные камни, подавление секреции гормона роста и тиреотропного гормона, сердечную дисфункцию, ограничивают его применение среди пациентов с тяжелым ожирением при повреждении гипоталамуса.

Бариатрическая хирургия
Бариатрическая хирургия показана некоторым пациентам с морбидным ожирением и серьезными сопутствующими заболеваниями. В качестве подходов обычно используют лапароскопический желудочный бандаж и обходной желудочный анастомоз по Ру. При наложении лапароскопического управляемого желудочного бандажа для ограничения объема проксимального отдела желудка используют протезную полосу. Преимущество метода — способность приспосабливать натяжение бандажа к изменениям объема желудка. Получаемые результаты сильно варьируют. Обычно вес восстанавливается, возможно из-за потребления высококалорийной пищи в виде концентрированных сладких напитков или потому, что в меньшей степени происходит снижение плазменных концентраций грелина, который стимулируют потребление пищи, чем у пациентов с обходным желудочным анастомозом. Желудочный бандаж может вызвать дилатацию пищевода, ахалазию, а также усилить гастроэзофагеальный рефлюкс. К другим потенциальным осложнениям относят неправильное положение или дисфункцию, перфорацию баллона и инфекцию. Потенциальная обратимость процедуры делает желудочный бандаж привлекательным для детей.

Обходной желудочный анастомоз по Ру предусматривает создание маленького желудка, от которого отходит дистальный сегмент тощей кишки. Эта процедура объединяет ограничительную природу гастрэктомии с последствиями демпинговой физиологии как негативной реакции организма на поступление высококалорийной жирной пищи. Потребление пищи можно снизить, поскольку уменьшается концентрация синтезируемого в желудке грел и на. У взрослых людей с патологическим ожирением обходной желудочный анастомоз часто способствует значительному снижению веса. Сахарный диабет 2-го типа, гипертония, дислипидемия, псевдоопухоль мозга и дегенеративное поражение суставов могут купироваться самопроизвольно. Предварительные исследования указывают на благоприятные результаты у подростков с морбидным ожирением.

К осложнениям операции относят:
• железодефицитную анемию (50%);
• дефицит фолата (30%);
• холецистит (20%);
• инфекции ран или расхождение краев раны (10%);
• обструкцию тонкой кишки иди желудка (5-10%);
• ателектаз и пневмонию (12%);
• инцизионную грыжу (10%).

Для поддержания проходимости дыхательных путей и корректировки предоперационной гиперкапнии может потребоваться профилактическая трахеостомия. Другими возможными осложнениями могут быть утечки в месте соединения желудка и тонкой кишки, при которой необходим реанастомоз, а также немедленное расширение желудка. Они могут возникнуть спонтанно или вторично при кишечной обструкции или сужении стомы, легочной эмболии и демпинг-синдроме. Обычно развиваются дефицит витамина В12, железа, кальция и тиамина. Смертность при проведении этого вмешательства варьирует от 1 до 5%.

Уравновешивающая коррекция образа жизни, медикаментозного лечения и хирургического вмешательства
Всем детям и подросткам, страдающим от ожирения, необходимо изменить образ жизни. Это должно помочь детям с нарушенной толерантностью к глюкозе или нарушением уровня глюкозы натощак, которые имеют высокий риск развития сахарного диабета 2-го типа и других метаболических нарушений. К сожалению, во многих случаях изменение образа жизни остается трудным, отнимающим много времени и неэффективным. Неудачное лечение может продлить или усилить инсулинорезистентность, дислипидемию и непереносимость глюкозы, что приводит к необратимой дисфункции b-клеток, манифестному диабету 2-го типа и развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Медикаментозное лечение показано при острой резистентности или непереносимости глюкозы у детей или подростков, которые не реагируют на изменение образа жизни в течение 6-12 мес, несмотря на достоверное усердие. Это подразумевает, что пациент пытался следовать рекомендуемой низкокалорийной диете с низким содержанием насыщенных жиров и увеличил расходы энергии, регулярно занимаясь физическими упражнениями. Неудача означает, что, несмотря на изменение образа жизни, уровень глюкозы натощак или после приема пищи не снижается. Решение начать лечение не освобождает ни ребенка, ни врача от необходимости изменения образа жизни, поэтому необходимо поддерживать диету и заниматься физическими упражнениями, даже если они не эффективны при отсутствии лечения.

Метформин — препарат выбора для лечения ребенка с ожирением при острой инсулинорезистентности с нарушенной толерантностью к глюкозе или изменением уровня глюкозы натощак. Хотя у детей обычно редко развивается лактат-ацидоз, метформин не следует назначать ребенку с заболеваниями сердца, почек, печени или желудочно-кишечного тракта. Этот препарат могут получать больные с ожирением и небольшим увеличением активности ферментов печени (менее чем в 3 раза больше установленных норм). В некоторых исследованиях предполагают, что метформин можно успешно применять влечении стеатоза печени. Разумно параллельное применение поливитаминного препарата, поскольку метформин повышает выделение с мочой витаминов В, и В6. Принимая во внимание нехватку исследований относительно приема гиазолидиндионов у детей или подростков с инсулинорезистентностью, при выявлении тяжелых осложнений со стороны печени и тенденции к увеличению веса их использование должно быть ограничено.

Неразумно использование анорексигенных препаратов, вызывающих снижение аппетита, для лечения детей с ожирением и нарушением толерантность к глюкозе. Бариатрическую хирургию следует проводить при тяжелом ожирении (индекс массы тела >40) у подростков, которые не реагируют на другие лечебные подходы и имеют сопутствующие заболевания.


Оцените статью: (8 голосов)
4.13 5 8
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Жировая ткань
Классификация ожирения
Клинические рекомендации предупреждения ожирения
Моногенные синдромы ожирения человека
Ожирение

Вернуться в раздел: Эндокринология / Ожирение





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти