Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Cиндромы множественных эндокринных опухолей

Cиндромы множественных эндокринных опухолей
Клинические варианты:
• I. Синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (синдром Вермера).

• II. Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа:
— синдром множественных эндокринных неоплазий 2а типа (синдром Сиппла);
— синдром множественных эндокринных неоплазий 26 типа (синдром Горлина);
— семейный медуллярный рак щитовидной железы.

• III. Карни-комплекс.
• IV. Синдром Пейтца-Йегерса.
• V. Синдром фон Хиппеля-Линдау.
• VI. Нейрофиброматоз 1-го типа.
• VII. Синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брайцева.

Все наследственные синдромы множественных эндокринных опухолей имеют аутосомно-доминантный тип наследования.

Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа
Этиология: аутосомно-доминантное наследование, мутации гена MEN/(OMIM+131100) — супрессора опухолевого роста, который кодирует белок менин, регулирующий пролиферацию клеток-производных нервного гребня.

Клинические симптомы:
• Гиперпаратиреоз встречается у 90-95% пациентов, часто является первым симптомом, но может манифестировать через много лет после более редких опухолей — аденомы гипофиза, нейроэндокринные опухоли и др.; чаще всего гистологически определяется гиперплазия паращитовидных желез или аденома, карцинома — крайне редко.


Долго может протекать бессимптомно, в дальнейшем развиваются все типичные признаки гиперпаратиреоза, Всем пациентам с МЭН 1 необходимо контролировать уровни кальция, фосфора и паратгормона при плановом обследовании 1 раз в 6 мес.
• Энтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли.

• Опухоли поджелудочной железы встречаются в 50- 55% случаев, клинические проявления зависят от того, какой основной гормон вырабатывается опухолью:
— гастринома (40%);
— инсулинома (10%);
— глюкагонома, ВИПома, опухоли, секретирующие панкреатический полипептид, соматостатинома (2-5%).

• Опухоли аденогипофиза встречаются в 60% случаев, могут быть гормональноактивными микроаденомами (более 50%) и гормональнонеактивными:
— кортикотропинома сопровождается типичными признаки гиперкортицизма;
— пролактинома проявляется нарушением менструального цикла и аменореей у девочек-подростков и женщин, головными болями, галактореей у мальчиков;
— соматотропинома у детей проявляется синдромом высокорослости, у детей с закрытыми зонами роста — акромегалией;
— тиреотропинома приводит к развитию тиреотоксикоза (очень редко встречается);
— ЛГ- и ФСГ-секретирующие аденомы приводят к феминизации или маскулинизации;
— гормональнонеактивные опухоли с быстрым ростом, что приводит к сдавлению и пангипопитуитаризму.

• Карциноид тимуса, бронхов.
• Опухоли надпочечников обычно гормональнонеактивные и являются случайной находкой при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томогарфии, представляют из себя аденому.
• Опухоли щитовидной железы встречаются в 20% случаев в виде аденомы или рака щитовидной железы (не медуллярного).
• Редкие проявления: рак легкого, полипоз желудка, опухоли яичек, липомы.

Подробное описание клинических симптомов в каждом случае описано в отдельных разделах.

Диагностика
• Определение уровня ионизированного кальция, фосфора и паратгормона в сыворотке крови; сцинтиграфия паращитовидных желез.
• Определение уровня пролактина, инсулиноподобного ростового фактора, кортизола, адренокортикотронного гормона.
• Определение уровня гастрина (при гастриноме его базальный уровень превышает 300 пг/мл).


Если уровень гастрина натощак в норме, измеряют его уровень после приема пищи или стимуляции секретином.
• Определение уровней панкреатического полипептида, инсулина, глюкагона натощак и после приема пищи.
• Компьютерная томография или Магнитно-резонансная томография гипофиза, брюшной полости, надпочечников.
• Молекулярно-генетическое исследование — поиск мутаций в гене множественной эндокринной неоплазии-1 у пациента, при обнаружении — скрининг среди всех родственников первого порядка (родители, дети, братья, сестры). Заболевание чаше всего проявляется в возрасте 20-40 лет, однако описаны случаи развития данного синдрома и до 10-летнего возраста. Первым проявлением синдрома часто является гиперпаратиреоз, однако также могут быть и другие компоненты. Всем детям с гиперпаратиреозом, инсулиномой, гастриномой, аденомой гипофиза необходимо исключить другие компоненты синдрома. Необходимо провести тщательное описание анамнеза заболевания, выяснить наличие опухолевых заболеваний у родственников.


У детей по сравнению с взрослыми аденома парашитовидных желез, нейроэндокринные опухоли чаще являются проявлением множественной эндокринной неоплазией, чем спорадическими случаями.

Лечение
Выбор лечения определяется клиническими проявлениями заболевания, особенностями роста опухолей и осложнениями. Объем хирургического вмешательства выбирается с учетом высокого риска рецидива, многоочаговости процесса. При гиперпаратиреозе предпочтительно выполнение тотальной паратиреоидэктомии с подсадкой одной из желез в подкожную клетчатку предплечья или живота. Объем операции нередко дополняется удалением рогов тимуса, в которых также могут располагаться дополнительные парашитовидные железы.

Синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа
Этиология: аутосомно-доминантное наследование, мутации в RET-протоонкогенез (OMIM +164761, #171400, #162300).

Клинические варианты
Синдром множественной эндокринной неоплазией-2 включает следующие клинические варианты:
• синдром множественных эндокринных неоплазий тип 2а:
— Множественная эндокринная неоплазия-2а, или семейный медуллярный рак с болезнью Гиршпрунга;
— Множественная эндокринная неоплазия-2а с зудящим амилоидным лишаем;

• синдром множественных эндокринных неоплазий тип 26;
• семейную медуллярную тиреоидную карциному.

Множественная эндокринная неоплазияа (синдром Сиппла) — наиболее часто встречающийся вариант, для которого характерны:
• медуллярный рак щитовидной железы наблюдается в 97-100% случаев, характерно двустороннее расположение и мультицентричный рост опухоли, (в отличие от спорадической формы, которая, как правило, поражает одну долю), быстрое метастазирование в регионарные лимфоузлы, кости, легкие и печень. Клиническим проявлением может быть диарея (стул более 10 раз в сутки). Причина диареи в данном случае не ясна. Опухоль больших размеров или метастазирующая, может продуцировать адренокортикотронный гормона, приводя к клинике адренокортиктотронного- эктопического синдрома;
• феохромоцитома встречается в 40-60%, типичны мультицентричность и двустороннее расположение (после удаления одного надпочечника в большинстве случаев в течение 10 лет выявляется опухоль в другом надпочечнике); вненадпочечниковая локализация для нее не характерна. В отличие от спорадической формы, феохромоцитома при синдроме множественной эндокринной неоплазии-2 в основном секретирует адреналин, а в моче преобладает эпинефрин. Спорадические и ассоциированные с синдромом фон Хиппелля-Линдау феохромоцитомы, напротив, преимущественно секретируют норэпинефрин;
• паратиреоидная аденома развивается в 20-25% случаев, часто длительно проявляется бессимптомной гиперкальциемией с постепенным развитием типичных симптомов гиперпаратиреоза; тотальная гиперплазия встречается значительно чаще, чем аденома.
• Дополнительно к классическим симптомам множественной эндокринной неоплазии-2а проявляются кожные инфильтрированные папулы и бляшки на верхних участках спины, вызывающие сильный зуд. Зуд может появляться в этой области еще до появления самих бляшек за несколько лет. Гистологически эти кожные элементы представлены амилоидом.

Множественная эндокринная неоплазия-2А, или семейный медуллярный рак с болезнью Гиршпрунга
• Болезнь Гиршпрунга можно отличить от ганглионеврином, характерных для синдрома множественной эндокринной неоплазии-26, на основании биопсии слизистой толстой кишки.
• Феохромоцитома встречается почти в 50% случаев и клиническое течение ее подобно таковому при множественной эндокринной неоплазии-2а. У пациентов с генетически установленным множественной эндокринной неоплазией обследование на наличие феохромоцитомы (определение уровня метанефринов в крови и/или моче 1 раз в 6 мес-1 год) должно начинаться с 5 лет и повторяться в течение всей жизни.
• Множественные мукозные невриномы слизистых обнаруживают на дистальной части языка, губах, по ходу желудочно-кишечного и урогенитального тракта. Невриномы также могут быть обнаружены на веках, встречается также утолщение нервов роговицы. Невриномы ЖКТ приводят к болям в животе, запорам, метеоризму.
• Марфаноподобный фенотип — длинные тонкие конечности, изменение соотношения верхней и нижней частей туловища, слабость связочного аппарата при отсутствии эктопии хрусталика и аневризмы аорты. Часто встречается патология скелета, проявляющаяся вывихом тазобедренных суставов, деформацией грудной клетки.

Семейный медуллярный рак щитовидной железы
Около 20-25% случаев изолированного медуллярного рака являются семейными и наследуются по аутосомно-доминантному типу. Чаще этот вариант проявляется после 40 лет.

Диагностика
• Определение уровня кальцитонина для диагностики меддулярного рака щитовидной железы.
• Определение стимулированной секреции кальцитонина у лиц с подозрением на меддулярный рак щитовидной щелезы. Пентагастрин является более мощным стимулятором секреции кальцитонина клетками медуллярного рака молочной железы, чем глюконат кальция. После однократного введения пентагастрина (0,8 мкг/кг) пик уровня кальцитонина отмечается уже через 1-3 мин по сравнению с 30 мин после введения глюконата кальция.

Протокол теста с пентагастрином. Натощак в/в вводится пентагастрин в дозе 0,5 мкг/кг (в течение 5-10 с), кальцитонин измеряется до введения, через 2 и 5 мин после введения. Тест считается положительным при уровне кальцитонина выше 30 пг/мл. Отмечается патологическое повышение уровня кальцитонина в ответ на стимуляцию. Радикальность выполнения оперативного вмешательства контролируется повторным выполнением стимуляционной пробы в послеоперационном периоде. Положительный результат теста с высокой точностью указывает на наличие остаточной опухолевой ткани или неудаленных метастазов медуллярного рака щитовидной железы.
• Диагностика феохромоцитом.

Исследование гена RET проводится всем пациентам с медуллярным раком щитовидной железы. При обнаружении мутации проводится скрининг на эту мутацию среди родственников первого порядка (дети, родители, братья, сестры).

Общая смертность при синдроме множественной эндокринной неоплазии-26 значительно выше, чем при множественной эндокринной неоплазии-2а. Средний возраст умерших больных с множественной эндокринной неоплазией-2а около 60 лет, тогда как у больных с множественной эндокринной неоплазией-26 около 30 лет. Высокая смертность обусловлена злокачественным течением и быстрым развитием метастазов медуллярного рака щитовидной железы.

Карни-комплекс
Этиология: аутосомно-доминантное наследование, мутации в гене PRKARIA (а-субъединицы I протеинкиназы А, 17q22-24), (OMIM #160980).

Клинические проявления:
• пигментные пятна на коже и слизистых рта (лентигиноз);
• миксома сердца;
• опухоль яичек из клеток Сертоли с кальцинатами (часто двустороннее поражение, редко злокачественные);
• миксома кожи или слизистой оболочки;
• пигментная нодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Кушинга);
• карцинома щитовидной железы;
• киста/опухоль яичников;
• соматотропная аденома (акромегалия);
• опухоль из шванновских клеток;
• опухоль молочной железы;
• голубые невусы, множественные;
• остеохондромиксома.

Синдром Пейтца-Йегерса
Этиология: аутосомно-доминантное наследование, мутации в гене серинтреонинкиназы (STK11) (OMIM #175200).

Основные клинические проявления:
• лентигиноз;
• полипоз (гамартомы) кишечника;
• опухоли яичек (с кальцинатами, часто двусторонние, редко злокачественные);
• опухоли молочной железы;
• опухоли щитовидной железы.

Лечение
Лечение медуллярного рака щитовидной железы является ключевым фактором, определяющим продолжительность жизни пациента. Единственным способом лечения является тотальная тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией. Расширенная лимфаденэктомия лимфоузлов шеи и средостения проводится по показаниям — при наличии признаков метастазирования. К сожалению, химиотерапия и радиотерапия на сегодняшний день неэффективны при метастазирующем медуллярном раке.

Основным принципом наблюдения за пациентами с синдромами множественных неоплазий является регулярное мониторирование с целью раннего выявления и лечения опухолей. Вторым основополагающим принципом является выявление болезни у родственников пациента. Необходимо подробно изучать родословную семьи ребенка с опухолью эндокринной системы с учетом возможных наследственных синдромов. Всем родственникам первого порядка (в том числе детям, братьям и сестрам) пациента с любым установленным синдромом множественных неоплазий должно проводиться молекулярно-генетическое исследование соответствующего гена. Всем пациентам с клиническим диагнозом или бессимптомным лицам с генетически подтвержденным наследственным синдромом эндокринных неоплазий необходимо проводить регулярные обследования для исключения всех возможных компонентов синдрома.


Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти