Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Паранеопластические синдромы

Паранеопластические синдромы
Паранеопластический синдром — это разнообразные патологические проявления, обусловленные опосредованным влиянием опухолевого процесса на метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных систем организма. Термин паранеопластический синдром был введен в 1948 г. Эти клинико-лабораторные проявления обусловлены не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ. В патогенезе развития паранеопластического синдрома имеют значение реакции иммунной системы в ответ на наличие опухолевого, иммунологически чужеродного антигена. Именно такой механизм имеет место при развитии на фоне некоторых опухолей клинической симптоматики дерматомиозита, ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии и других системных проявлений. Другой патогенетический механизм паранеопластического синдрома — эктопическая продукция опухолевыми клетками биологически активных веществ (гормоны, интерлейкины и др.), формирующих те или иные проявления (синдром Кушинга, лихорадку, эритроцитоз и др.).


Первичная опухоль секретирует вещества, такие как гормоны, протеины, факторы роста, цитокины и антитела, которые рассматриваются как медиаторы. Эти медиаторы воздействуют на отдаленные органы, обозначающиеся как органы мишени. Медиаторы взаимодействуют с соответствующими клетками тела. Это приводит к патологическому повышению активности клеток, функционирующих в норме.

Например, рак легкого может вызвать паранеопластический синдром — эктопический кушингоидный синдром, который является результатом патологического функционирования шишковидной железы. В данном примере рак легкого является первичной опухолью, а шишковидная железа — органом-мишенью. Эктопический кушингоидный синдром — следствие гиперпродукции медиатора адренокортикотропного гормона.

Хронология возникновения паранеопластического синдрома по отношению к появлению локальных симптомов первичной опухоли может быть различной. В одних случаях паранеопластический синдром предшествуют местным симптомам опухоли, в других — появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса.


Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные паранеопластические синдромы (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебиты) предшествую по местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения. Опухоли различных локализаций иногда задолго до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т. д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой — к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли. В результате больной не получает адекватной терапии, что, в свою очередь, нередко ухудшает и без того серьезный прогноз. Около 15% больных имеют паранеопластический синдром при начальной постановке диагноза опухолевого заболевания. Свыше 50% больных могут развить паранеопластический синдром во время течения онкологического процесса. В большинстве случаев паранеопластический синдром появляется на поздних стадиях заболевания.


Некоторые паранеопластические синдромы могут предполагать метастазироваиие опухоли или ее распространение. Наличие паранеопластического синдрома может быть единственным указанием на то, что у больного имеется опухоль или рецидив заболевания. Обычно наличие паранеопластического синдрома ассоциируется с плохим прогнозом. Паранеопластический синдром трудно диагностировать, и часто имеются ошибки дифференциальной диагностики. Регрессия проявлений паранеопластического синдрома кореллирует с чувствительностью опухоли на лечение. Другими словами, если паранеопластический синдром регрессирует, то и опухоль, как правило, отвечает на лечение.

Паранеопластический синдромможет развиваться как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях. Многие синдромы, относящиеся к паранеопластическим, встречаются и при неопухолевых заболеваниях. Например, наиболее известный паранеопластический синдром из группы обменноэндокринных нарушений — гипертрофическая остеоартропатия с изменениями пальцев верхних и нижних конечностей в виде барабанных палочек — описан при мезотелиоме плевры (57 % случаев), раке легкого (5-23% случаев), лимфома Ходжкина, встречается часто и при хронических неспецифических заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, циррозах печени и др. Сравнительно высокая частота паранеопластического синдрома при некоторых опухолях позволяет говорить об их нозологической специфичности. Например, только мелкоклеточный гистологический вариант рака легкого сопровождается в ряде случаев гиперкальциемией и развитием гинекомастии; гиперкальциеммя более характерна для миеломной болезни, чем для других лейкозов; аутоиммунная гемолитическая анемия часто встречается при хроническом лимфолейкозе и лимфосаркоме, нефротический синдром (вследствие амилоидоза или гломерулонефрита) — при лимфоме Ходжкина, черный акантоз — при раке желудка. Можно говорить о некоторой «привязанности» отдельных паранеопластических синдров к опухолям определенной локализации и морфологического состава (гипертрофическая остеоартропатия при овсяноклеточном раке легкого, гиперкалыдиемия при миеломной болезни и т. д.). Однако строгой специфичности клинико-лабораторных проявлений паранеопластического синдра при определенных опухолях существует. Кроме того, многие клинико-лабораторные признаки, рассматриваемые в рамках паранеопластического синдрома, встречаются при неопухолевых заболеваниях (гипертрофическая остеоартропатия при нагноительных заболеваниях легких, узловая эритема при саркоидозе и т. д.) или как самостоятельные заболевания и синдромы (аутоиммунная гемолитическая анемия, синдром Кушинга и др.). Следует отметить, что в большинстве случаев паранеопластический синдром резистентны к лечению (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты и др.) и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время паранеопластический синдром могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких паранеопластических синдромов с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли. При всем разнообразии характера и выраженности клинико-лабораториых проявлений, хронологии возникновения, дальнейшего течения имеются некоторые общие признаки и закономерности паранеопластического синдрома:
- патогенетические механизмы;
- развитие при злокачественных опухолях;
- неспецифичность клинико-лабораторных проявлений;
- отсутствие параллелизма с местными симптомами опухоли;
- возможность возникновения до развития локальной симптоматики опухоли;
- резистентность к проводимой терапии;
- исчезновение после радикального лечения опухоли и повторное появление после рецидива.

Паранеопластический синдром наиболее часто встречаются при опухолях, характерных для взрослых пациентов, наблюдаются при любом типе злокачественной опухоли, но существуют типы злокачественных опухолей, при которых паранеопластический синдром наиболее часты. Это мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, рак гортани и ряд других. В соответствующих руководствах по онкологии они подробно освещены.

За исключением опухоли Вилмса и нейробластомы паранеопластический синдром обычно не встречаются при злокачественных опухолях детского возраста. Относительно редко, но возможно развитие паранеопластического синдрома при лимфоме Ходжкина, особенно у больных в препубертатном и пубертатном возрасте, больных с медуллярной формой рака щитовидной железы, некоторыми видами сарком мягких тканей.

Наиболее рациональна и практически оправдана группировка всех паранеопластических синдромах, основанная на ведущих клинико-лабораторных признаках, отражающих поражение соответствующих органов и систем (органно-системный принцип). С учетом этого принято различать следующие варианты паранеопластического синдрома: эндокринные/ метаболические; неврологические; дерматологические; почечные; гематологические и др.

Эндокринные/метаболические. Разнообразные эндокринные расстройства, относящиеся к паранеопластическому синдрому, объясняют секрецией опухолевыми клетками полипептидов, сходных по фармакологическому эффекту с действием некоторых гормонов. Среди эндокринных/метаболических симптомов паранеопластического синдрома имеет значение гипокальциемия (при медуллярном раке щитовидной железы). Симптоматика развивается редко. У некоторых больных может развиваться повышение нервно-мышечной возбудимости и тетания в виде симптома Труссо (судороги мышц кисти через 2-3 минуты после пережатия плеча жгутом) и симптома Хвостека (судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым проходом). Секреция гонадотропного гормона при гепатобластомах, опухолях яичка, яичников. Гиперурикемия нередко наблюдается при остром лейкозе и гематосаркомах, гипоурикемия — при лимфоме Ходжкина. На фоне эффективного лечения основного заболевания и улучшения состояния больных отмечают улучшение показателей метаболизма мочевой кислоты. Полагают, что развитие гипоурикемии обусловлено выделением опухолью метаболитов, вызывающих усиленную секрецию почечными канальцами мочевой кислоты.

Гематологические паранеопластические синдромы. Встречаются довольно часто и обусловлены опосредованным влиянием опухоли на гемопоэз. Этиология этих синдромов до конца не ясна. Эритроцитоз обусловлен повышением уровня эритропоэтина при гепатоме, опухоли Вилмса, опухолях мозжечка, надпочечника. При опухолях коркового слоя надпочечника, вирилизирующих опухолях яичников могут образовываться андрогены и простогландины, усиливающие эффект эритропоэтина. Опухолево-опосредованный эритроцитоз, как правило, выражен незначительно и не требует лечения. Анемия — наиболее частый синдром. Нормохромная нормоцитарная анемия проявляется низким уровнем железа в сыворотке крови, нормальным или повышенным уровнем ферритина, сохранным депо железа и низким уровнем эритропоэтина в сыворотке крови. Снижение концентрации эритропоэтина обусловлено действием продуцируемых опухолью цитокинов: ИЛ-1, фактора некроза опухоли, трансформирующего фактора роста. Особенно часто это наблюдается при злокачественных лимфомах. Аутоиммунные гемолитические анемии при В-клеточных лимфоидных опухолях обусловлены иммунорегуляторными нарушениями. В диагностике этого синдрома имеет значение рост ретикулоцитов, снижение гемоглобина и повышение лактатдегидрогеназа. Микроангиопатическая гемолитическая анемия — фрагментация эритроцитов. При метастатическом распространении опухоли сочетается с развитием диссеменированного внутрисосудистого свертывания, которое обусловлено фрагментацией эритроцитов на нитях фибрина.

Паранеопластический гранулоцитоз развивается при лимфоме Ходжкина, также возможен при меланоме и характеризуется увеличением числа зрелых нейтрофилов за счет продуцируемых опухолью факторов роста ИЛ-3, ИЛ-1. Гранулоцитопения развивается за счет образования антител к граиулоцитам, реже за счет индукции опухолью веществ, подавляющих гра- нулоцитопоэз путем взаимодействия с факторами роста. Наблюдается этот синдром при ЛХ. Эозинофилия и базофилия: при болезни Ходжкина за счет продуцируемых опухолью факторов роста, ИЛ-3 и ИЛ-5 происходит стимуляция образования эозииофилов. При высокой эозииофилии развиваются соответствующие клинические проявления, в редких случаях — узелковая инфильтрация легких, проявляющаяся упорным кашлем, лихорадкой. При миелопролиферативных заболеваниях развивается базофилия, как правило протекающая без клинической симптоматики. Тромбоцитоз развивается за счет избыточной продукции тромбопоэтина при гемобластозах, как правило, не сопровождается тромбозами и не требует лечения. Паранеопластическая тромбоцитопения при гемобластозах характеризуется петехиями, экхимозами, кровотечениями при нормальном или повышенном числе мегакариоцитов в костном мозге.

Гастроинтестециальные паранеопластические синдромы. Анорексия и кахексия. Наиболее часто встречаемый при опухолях паранеопластический синдром. Обусловлен усиленной продукцией опухо¬лью различных факторов (факторов некроза опухоли, ИЛ-б, ИЛ-1, интерферон гамма и др.), преобладающих над продукцией факторов, ингибирующих кахексию (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 и др.).

Почечные паранеопластические синдромы. Клубочковые поражения. Чаще всего как паранеопластические синдромы при лимфоме Ходжкина развивается мембранозный тип гломерулонефрита. Степень протеинурии при этом коррелирует с активностью опухолевого процесса. Патогенез этого синдрома аутоиммунный с образованием комплексов.

Дерматологические паранеопластические синдромы очень разнообразны и при опухолях у детей включают преходящие эритемы (при гемобластозах, медуллярном раке щитовидной железы) за счет секреции опухолью вазоактивных пептидов, таких как серотонин; синдром Свита (клинически проявляется лихорадкой, нейтропенией и выступающими над колеей болезненными эритематозными бляшками на колее верхней половины тела) обусловлен гиперсенсибилизацией; паранеопластическая пузырчатка за счет образования антител к десмосомальным элементам; приобретенный ихтиоз.

Некрологические/нервномышечные паранеопластические синдромы. Наиболее часто при опухолях у детей в качестве паранеопластического синдрома описывают неврологические. Паранеопластический синдром обусловлены перекрестным противоопухолевым иммунитетом с поражением нормальной нервной ткани. При нейробластоме, развивается миоклонус. Диагноз устанавливают на основании обнаружения антител анти-Hu и анти- Ri. При тимомах развивается тяжелая миастения. При этом диагностируют антитела к ацетилхолиновым рецепторам. При меланоме, раке носоглотки, лимфомах развивается паранеопластические синдромы — дерматомиозит/полимиозит, обусловленный аутоиммунным поражением сосудов и формированием микроангиопатии. При лимфоме Ходжкина возможно развитие паранеопластического синдрома с мышечной ригидностью. Паранеопластический синдром обусловлен нарушением нервно-мышечной передачи в результате выработки антител к амфифизину, синаптическому белку и др.

Наконец, в качестве паранеопластические синдромы рассматривают развитие лихорадки у онкологических больных за счет продукции опухолью цитокинов — ИЛ-1, фактора некроза опухоли, ИЛ-6 и интерферона. Описаны паранеопластические синдромы, в развитии которых имеют значение как нарушения иммунологической реактивности, так и местные изменения, связанные с опухолевым ростом. К таким паранеопластическим синдромам относят перикардит, развивающийся иногда при лимфоме Ходжкина и других гематосаркомах без специфического поражения перикарда; спруподобную стеаторею (целиакию), встречающуюся при гематосаркомах и проявляющуюся «жирными» поносами и приступообразными болями в животе.


Оцените статью: (10 голосов)
4.3 5 10
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Бронхоскопия опухолей
Диагностика лимфом у детей
Колоноскопия опухолей
Лабораторные методы диагностики опухолей
Лапароскопия опухолей

Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика опухолей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти