Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лабораторные методы диагностики опухолей

Лабораторные методы диагностики опухолей
Общеклинические исследования
Характерной чертой современного этапа развития клинической медицины является быстрое возрастание роли лабораторной диагностики. Удельный вес лабораторных исследований по данным ВОЗ составляет более 80% от общего числа различных видов исследований, проводимых во всех лечебных учреждениях мира.

Согласно Концепции развития службы клинической лабораторной диагностики Российской Федерации на 2003-2010 гг. «клиническая лабораторная диагностика представляет собой медицинскую диагностическую специальность, состоящую из совокупности исследований in vitro биоматериала человеческого организма, основанных на использовании гематологических, общеклинических, паразитарных, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярно-биологических, бактериологических, генетических, цитологических, токсикологических, вирусологических методов, сопоставления результатов этих методов с клинически ми данными и формулирования лабораторного заключения».

Современные тенденции развития клинической лабораторной диагностики связаны с совершенствованием методов исследования, внедрением новой лабораторной техники, позволяющей в автоматическом режиме выполнять большие объемы гематологических, биохимических, коагулологических и других анализов.


При обследовании пациентов, особенно в детском возрасте, алгоритмы лабораторной диагностики должны строиться на минимальном числе наиболее информативных исследований, необходимых в конкретном случае. Достоверность результатов проведенных анализов зависит во многом от преаналитического этапа исследования.

Необходимо соблюдать основные принципы подготовки анализа:
1) правильный забор с четкой идентификацией образцов биологического материала;
2) быстрая доставка биологического материала в лабораторию;
3) правильная подготовка биологического материала к исследованию;
4) точное соблюдение методик постановки анализа.

Общий анализ крови. Общий клинический анализ крови широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний, в том числе и онкологических, а в диагностике заболеваний системы кроветворения ему отводится ведущая роль. Изменения, происходящие в крови, чаще всего неспецифичны, но в то же время отражают изменения, происходящие в целом организме.

Для получения информативных и достоверных результатов при проведении анализа крови необходимо правильное проведение преаналитического этапа.


Специальной подготовки к исследованию не требуется. Рекомендуется осуществлять забор крови натощак или как минимум через 2 часа после последнего приема пищи. Забор крови должен производиться только «закрытыми системами» для взятия крови (венозной). Это обеспечивает безопасность персонала при контакте с кровью и высокое качество исследований. Взятие крови шприцем с последующим переливанием в пробирки недопустимо, так как при этом происходит разрушение клеток и искажаются результаты анализа.

В настоящее время общий анализ крови проводится на автоматических гематологических анализаторах. Для исследования достаточно 2-3 мл крови с К2 ЭДТА, при этом определяется более 20 показателей, представляется графическое распределение клеток (гистограммы, скетограммы). Поскольку подсчету подвергаются несколько тысяч клеток, точность современных приборов достаточно высока. Кроме этого современные приборы высокопроизводительны (более 100 проб в час).

В гематологических анализаторах последних поколений наряду с подробным исследованием эритроидного и тромбоцитарного ростков производится подсчет лейкоцитарной формулы, подсчет ретикулоцитов, нормобластов.


Особое место занимают в автоматическом анализе крови эритроцитарные индексы, опираясь на данные которых, врач имеет возможность быстро и достаточно точно разобраться в процессах, которые характеризуют эти показатели.

Эритроцитарные индексы. MCV, МСН, МСНС характеризуют эритроциты и являются достаточно стабильными параметрами.

MCV — средний объем эритроцита в кубических микрометрах (мкм>) или фемтолитрах (фл). Меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл — как макроцитоз. Оценка этого показателя необходима для характеристики популяции эритроцитов.

МСН — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах (норма 27-31 пг). По данному показателю можно определить характер анемии (нормо-, гипо- и гиперхромные). МСН-показатель отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.

МСНС — средняя концентрация гемоглобина в эритроците, отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином (норма 33-37 г/дл). Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина.

Различие между МСН и МСНС заключается в том, что МСН указывает массу гемоглобина в одном эритроците и выражается в долях грамма (пикограм¬мах), а МСНС показывает концентрацию гемоглобина в одном эритроците, т. е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки, отражает насыщение эритроцита гемоглобином и выражается в граммах на децилитр. Параметр МСНС является расчетным.
Трсшбоцитарные индексы. MPV — средний объем тромбоцитов. PDW показатель анизоцитоза тромбоцитов. РСТ — тромбокрит.

Современные гематологические анализаторы позволяют быстро и точно провести качественное исследование крови, определить состояние кроветворной системы и оценить динамику показателей крови при лечении. Однако использование самых современных приборов не всегда может заменить квалифицированного специалиста по клинической лабораторной диагностике. Гематологические анализаторы не могут точно дифференцировать и подсчитывать незрелые формы гранулоцитов, производить подсчет бластных клеток, заменить микроскопическое исследование мазка крови. Состав крови здорового человека относительно постоянен. Поэтому различные его изменения, наступающие при заболеваниях, могут иметь важное диагностическое значение.

Скорость оседания эритроцитов — показатель, входящий в общий анализ крови и являющийся неспецифическим тестом, зависящим от большого количества внешних и внутренних факторов. Измерение скорости оседания эритроцитов является скрининговым тестом. Международным комитетом по стандартизации в гематологии для определения скорости оседания эритроцитов рекомендован метод Вестергрена. Результаты, получаемые этим методом, в области нормальных значений совпадают с результатами, получаемыми при определении скорости оседания эритроцитов методом Панчеикова. Однако метод Вестергрена более чувствителен к повышению скорости оседания эритроцитов, и результаты в зоне повышенных значений, полученные методом Вестергрена, выше результатов, получаемых методом Панченкова.

В настоящее время в арсенале лабораторий имеются автоматические анализаторы скорости оседания эритроцитов. Использование таких приборов значительно ускоряет определение скорости оседания эритроцитов (время определения 5-20 минут).

Повышение скорости оседания эритроцитов является признаком наличия в организме инфекционных и воспалительных процессов. В остром периоде при прогрессировании инфекционного процесса происходит увеличение скорости оседания эритроцитов, в период выздоровления скорость оседания эритроцитов замедляется. Вместе с тем ускоренная скорость оседания эритроцитов не является специфическим показателем для какого-либо определенного заболевания. Однако нередко при патологии ее изменения имеют диагностическое и прогностическое значение и могут служить показателем эффективности проводимой терапии.

Общим анализ мочи. Включен в перечень обязательных исследований, которые следует проводить всем первично обратившимся больным независимо от предполагаемого диагноза. Исследование мочи относится к числу рутинных общеклинических исследований, необходимых для проведения скрининга в процессе обследования пациента. Моча является адекватным материалом для исследования заболеваний почек и органов мочевыделительнй сферы. По анализу мочи можно проводить мониторинг течения заболевания.

Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Данное исследование позволяет оценить функцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях. Вместе с общим клиническим анализом крови результаты этого исследования способны дать информацию о процессах, происходящих в организме пациента и помочь в диагностическом процессе.

Для исследования мочи применяются современные технологии, основанные на использовании моно- и полифункциональных тест-полосок «сухая химия» с последующим полуколичественным определением параметров мочи на фотометрах. В последнее время появились анализаторы осадков мочи, основанные на анализе видеоизображений.

Для исследования используется утренняя моча, собранная после тщательного туалета наружных половых органов. Моча собирается в хорошо закрывающуюся пластиковую одноразовую посуду (100-200 мл) с целью устранения негативных воздействий в процессе хранения и транспортировки материала до проведения анализа. Исследование проводится в течение 2 часов после получения биоматериала.

На первом этапе проводится изучение физических свойств мочи (количества, цвета, прозрачности, запаха). Затем с помощью диагностических тест-полосок определяют химические свойства мочи (реакцию, белок, глюкозу, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген, наличие эритроцитов, лейкоцитов). Исследование мочи с помощью тест-полосок позволяет выявить проблему, после чего необходимо провести более углубленное изучение материала (количественное определение белка, исследование осадка мочи и др.).

Суточное количество мочи (суточный диурез) человека составляет 1000-2000 мл. Отношение дневного диуреза к ночному в норме 3:1 или 4:1. Количество мочи ниже 500 и выше 2000 мл в сутки при определенных условиях может считаться патологическим. Цвет мочи в норме колеблется от светло-желтого до насыщенно-желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов: уророма, уроэритрина. Интенсивность цвета мочи зависит от количества выделенной мочи и ее удельного веса. В норме моча прозрачная. Помутнение может быть обусловлено наличием эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей.

Реакция (pH) в норме может быть слабокислой, нейтральной, слабощелочной (6,25 + 0,36). Этот показатель мочи также зависит от характера питания, при грудном вскармливании — отчасти от характера питания мамы. При преимущественно вегетарианском характере питания, воспалительных процессах реакция мочи стремится к щелочной; кислая же реакция может свидетельствовать об избытке мясных продуктов в рационе, о некоторых обменных нарушениях в организме.

Удельный вес мочи у здорового человека на протяжении суток может колебаться в довольно широком диапазоне, что связано с периодическим приемом пищи и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом. В норме удельный вес мочи равен 1012-1025 в зависимости от количества растворенных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

Химический состав мочи очень сложен. Она содержит свыше 150 органических и неорганических компонентов. Химическое исследование включает определение в моче белка, сахара, ацетона и ацетоуксусной кислоты, желчных пигментов и уробилина. Белок в моче практически отсутствует. Протеинурия может возникать при воспалении в почках, в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре.

Билирубин в норме в моче практически отсутствует. Выявляется при паренхиматозных поражениях печени (вирусные гепатиты), механической (подпеченочной) желтухе, циррозах, холестазе. Необходимо отметить, что с мочой выделяется только прямой (связанный) билирубин. Нормальная моча содержит следы уробилиногеыа. Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов), а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры), при подпеченочной (механической) желтухе, когда наблюдается полная закупорка желчного протока. В норме гемоглобин в моче отсутствует. Его появление может быть результатом гемолиза эритроцитов или появления миоглобина в моче. Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы — 0,03-0,20 г/л. При микроскопии мочи различают организованный (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры) и неорганизованный осадок (соли).

Эритроциты в норме отсутствуют. Допустимо не более 1-2 эритроцитов в поле зрения. Увеличение числа эритроцитов в моче — гематурия — выявляется при кровотечениях в мочевых путях, опухоли, камнях в почках и мочеточниках, воспалительных заболеваниях мочевой системы. Лейкоциты в моче. В норме в мочевом осадке у здоровой женщины обнаруживается до 5, а у здорового мужчины до 3 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия отмечается при различных воспалительных заболеваниях мочевой системы. В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия.

Цилиндры в норме отсутвуют. Цилиндры, которые обнаруживают в моче, представляют собой белковые клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие форму цилиндров. Появление большого количества различных цилиндров (цилиндрурия) наблюдается при органических поражениях почек (нефриты, нефрозы), при инфекционных болезнях, застойной почке, при ацидозе. Цилиндрурия является симптомом поражения почек, поэтому она всегда сопровождается присутствием белка и почечного эпителия в моче.
Неорганизованные осадки мочи состоят из солей, выпавших в осадок при их большой концентрации в зависимости от реакции мочи в виде кристаллов и аморфной массы. Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет. Косвенно можно судить о склонности к мочекаменной болезни.

Биохимические исследования
В последние годы значительно расширились возможности новых лабораторных технологий с использованием современных достижений науки. Созданы диагностические приемы, позволяющие выявлять патогенетические факторы, раскрывающие существенные характеристики многих нозологий и коренным образом изменяющие результаты лечения. Разнообразие лабораторных исследований и их информативность чрезвычайно возросли, одновременно увеличилось их значение в постановке диагноза, оценке состояния больного, определении прогноза, выборе метода лечения. Лабораторная диагностика в детской онкологии имеет некоторые особенности. Прежде всего, надо отметить, что нормальные величины многих лабораторных показателей отличаются, особенно в возрасте до 1 года, они более лабильны, так как процессы обмена веществ еще не окрепли и проявляют большую неустойчивость. Поэтому в детском возрасте гораздо легче могут произойти патологические изменения, что выражается в больших количественных колебаниях. В связи с большими количественными отклонениями лабораторных показателей в детском возрасте наблюдается и большая неустойчивость полученных данных.

Биохимический анализ сыворотки крови, включающий определение билирубина, общего белка и альбумина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназьт, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, сывороточного железа, общей и панкреатической амилазы, выполняется при использовании оптимизированных спектрофотометрических методов на автоматических анализаторах различного типа. Это приводит к значительному повышению точности, упрощению техники и уменьшению количества материала, нужного для исследования. Интерпретируют полученные результаты путем сравнения их с референтными величинами.

Трансаминазы сыворотки крови — ферменты, наиболее широко определяемые при диагностике болезней печени, являются маркерами цитолиза и печеночноклеточных некрозов. Активность ферментов — чувствительный индикатор повреждения клеток печени, вызванного лекарствами и другими гепатотоксическими веществами. Известно, что резкое (в 20-25 раз по сравнению с нормой) увеличение трансаминазов наблюдается при остром токсическом поражении печени различной этиологии. Возрастание их активности в сыворотке крови отражает относительную скорость, с которой они попадают в кровяное русло. Коэффициент трансаминазов в дополнение к абсолютным значениям активности трансаминаз в известной степени отражает тяжесть поражения печени (в норме К = 0,8-1,3). Преимущественное повышение трансаминазов с соответствующим увеличением коэффициента наблюдается при остром токсическом поражении печени, циррозе, опухолях печени, сопровождающихся обширным некрозом гепатоцитов.

Лактатдетидрогеиаза — один из важнейших ферментов углеводного обмена, получивший широкое применение в детской онкологии. Это цитоплазматический фермент, который катализирует ключевой этап гликолиза — обратимую реакцию преобразования лактата в пируват. Лактатдетидрогеиаза является одним из первых ферментов, в отношении которых была установлена гетерогенность, т. е. существование в тканях и биологических жидкостях в виде множественных молекулярных форм — изоферментов. Известны 5 изоформ лактатдетидрогеиаза, из них большее диагностическое значение имеют ЛДГ1 и ЛДГ5. ЛДГ1 участвует в окислении лактата в пируват и преобладает в тканях с аэробным типом метаболизма (миокард, почки, мозг, эритроциты, тромбоциты). ЛДГ5, напротив, способствует превращению пирувата в лактат, являясь активной в тканях с высоким уровнем гликолиза (печень, скелетные мышцы). Основная роль общей лактатдетидрогеиаза заключается в выявлении тканевого повреждения. Различным нормальным тканям присуща определенная индивидуальность в представительстве изоферментов лактатдетидрогеиаза. Существование тканевой специфичности в распределении изоформ делает возможным определение источника фермента, попадающего в кровь и другие биологические жидкости при различных заболеваниях в результате усиления синтеза или повреждения тканей. Выявлена высокая специфическая активность для печени, миокарда, скелетной мускулатуры, почек и эритроцитов. Определение активности изоферментов ЛДГ1 более информативно при заболеваниях крови, почек, миокарда, а ЛДГ5 — при заболеваниях гепатобилиарной системы. Активность лактатдетидрогеиаза так¬же повышается при циррозе, опухолях различной локализации, травмах, лекарственной интоксикации. Наличие гемолиза при определении активности фермента является причиной ложнозавышенных результатов. У новорожденных активность лактатдетидрогеиаза в несколько раз превышает активность фермента у взрослых и остается повышенной в детском возрасте.

Гамма-глутамилтранспентидаза катализирует перенос гамма-глутамилового остатка с гамма-глутамилового пептида на аминокислоту или другой пептид, или на иную субстратную молекулу. Активность ГГТ-сыворотки обычно связана с экскрецией синтезируемого в печени фермента и в норме незначительна. Однако при заболеваниях печени и желчевыводящих путей неизменно определяется повышенная активность фермента в сыворотке. У новорожденных и детей до 6 мес. уровни этого фермента превышают значения данного показателя у взрослых в 2-4 раза. Это связано с тем, что фермент принимает активное участие в так ргазываемом «глутатионовом цикле» и, таким образом, в процессах микросомального окисления и метаболизме аминокислот.

Щелочная фосфатаза катализирует гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты и органических соединений. Самая высокая концентрация щелочной фосфотазы обнаруживается в костной ткани (остеобластах), гепатоцитах, клетках почечных канальцев, слизистой кишечника и плаценте. Щелочная фосфотаза участвует в процессах, связанных с ростом костей, поэтому ее активность в сыворотке детей выше, чем у взрослых. Патологическое повышение активности щелочной фосфотазы в сыворотке связано с заболеваниями костей (различные опухоли кости) и печени (обструкцией желчных протоков).

Альфа-амилаза — гидролитический фермент, разлагает крахмал и гликоген до мальтозы. Амилаза образуется преимущественно в слюнных железах и поджелудочной железе, поступает затем в полость рта или просвет двенадцатиперстной кишки и участвует в переваривании углеводов пищи. В сыворотке крови выделяют соответственно панкреатический и слюнной изоферменты амилазы. Значительно более низкой амилазной активностью обладают также такие органы, как яичники, фаллопиевы трубы, тонкий и толстый кишечник, печень. Фермент выводится почками, поэтому увеличение сывороточной активности амилазы приводит к повышению активности амилазы в моче. Альфа-амилаза панкреатическая вырабатывается поджелудочной железой. Расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы в просвете двенадцатиперстной кишки. При воспалении или закупорке протоков поджелудочной железы, когда в кровь поступает большое количество ферментов, усиливается ее выведение с мочой.

Билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени в результате катаболизма геминовой части гемоглобина и других гем- содержащих белков. Билирубин плохо растворим в воде, попадая в кровь, связывается с альбумином и транспортируется в печень. Билирубин, накапливающийся в крови, находится в неконъюгированном состоянии. Когда его концентрация превышает уровень насыщения альбумина — 34,2- 42,75 мкмоль/л, он способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Это может привести к гипербилирубинэмической токсической энцефалопатии. При повышении концентрации билирубина в сыворотке (гипербилирубинемии) свыше 27-34 мкмоль/л появляется желтуха. Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие по¬вышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические желтухи), пониженной способности к метаболизму и транспорту против градиента в желчь билирубина гепатоцитами (паренхиматозные желтухи), а также следствием механических затруднений желчевыделения (обтурационные — застойные, механические, холестатические желтухи). Считается, что гипербилирубинемия имеет печеночное происхождение, если более 80% общего билирубина составляет прямой билирубин. Гемолитической называют гипербилирубинемию, если 80% представляет непрямой билирубин.

Белки крови. Плазма крови содержит много белковых всществ. До настоящего времени открыто более 80 различных белковых компонентов плазмы крови. Это преальбумипы, альбумины, альфа-, бета-, гамма-глобулины и т. д. Общий белок сыворотки представляет собой сумму всех циркулирующих белков и является основной составной частью крови. У детей раннего возраста наблюдается физиологическая гипопротеинемия. Белковый состав крови в течение онтогенеза претерпевает ряд изменений: от момента рождения до зрелости происходит увеличение содержания белков в крови, устанавливаются определенные соотношения в белковых фракциях. Функциональные возможности синтезирующих белки плазмы органов, прежде всего печени, относительно низки в момент рождения, затем постепенно усиливаются.

Альбумин представляет собой самую большую фракцию белков плазмы крови человека — 55-65%. Синтез происходит в печени, следовательно, снижается при поражении печени при полихимиотерапии. Основные биологические функции альбумина: поддержание онкотического давления плазмы, транспорт молекул и резерв аминокислот. Альбумин связывает и транспортирует билирубин, различные гормоны, жирные кислоты, ионы кальция, хлора, лекарственные вещества. При гипоальбуминемии усиливается действие лекарственных средств, связывающихся с альбумином, в результате токсические эффекты могут развиваться при обычных дозировках. У детей раннего возраста уровень альбумина несколько ниже.

Мотезина синтезируется в печени, является конечным продуктом метаболизма белков. Является осмотически активным веществом, поэтому накопление мочевины приводит к отеку тканей паренхиматозных органов, миокарда, центральной нервной системы, подкожной клетчатки. Увеличение (обычно в несколько раз относительно верхнего показателя нормы) концентрации мочевины, сопровождающееся, как правило, выраженным клиническим синдромом интоксикации, называется уремией. У детей раннего возраста уровень мочевины несколько снижен по сравнению с нормой для взрослых. С возрастом уровень мочевины повышается. Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше значения 8,3 ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недостаточности. Повышение мочевины в крови чаще всего возникает в результате нарушения выделительной функции почек. Процесс диагностики поражения почек целесообразно строить на синдромно-нозологическом принципе, позволяющем оценить состояние больного в целом и предварительно оценить объем терапевтической помощи. При развитии острой почечной недостаточности мочевина в крови нередко достигает очень высоких концентраций — 133,2-133,8 ммоль/л. Важной является скорость нарастания концентрации мочевины у больных с острой почечной недостаточностью. Так, при неосложненных случаях острой почечной недостаточности она возрастает на 5-10 ммоль/л за сутки. При наличии дополнительной инфекции или обширной травмы уровень мочевины повышается на 25 ммоль за сутки. Хроническая почечная недостаточность — понятие, включащее прогрессирующее ухудшение функций клубочков и канальцев до такой степени, когда последние перестают поддерживать гомеостаз. Она является конечной стадией любого прогрессирующего заболевания почек.

Креатинин в сыворотке. Концентрация креатинина в плазме крови здоровых людей относительно постоянна, его образование непосредственно зависит от состояния мышечной массы тела. Креатинин удаляется почками посредством клубочковой фильтрации, но в отличие от мочевины не реабсорбируется. Соответственно у детей уровень креатинина ниже, чем у взрослых. В норме образование креатинина и его выведение эквивалентны.

Повышение уровня креатинина обычно свидетельствует о снижении фильтрации в почечных клубочках и понижении выделительной функции почек. Повышение концентрации креатинина при почечной недостаточности происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины. Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет. При тяжелом нарушении функции почек содержание в крови кретинина может достигать очень высоких цифр — 800-900 мкмоль/л, а в отдельных случаях значительно выше. При неосложненных случаях острой почечной недостаточности концентрация креатинина в крови возрастает в сутки на 44-88 мкмоль/л. В случаях острой почечной недостаточности, сопровождающейся поражением мышц, уровень креатинина возрастает более заметно в результате значительного увеличения уровня его образования. Уровни креатинина в крови и клубочковой фильтрации приняты как основные лабораторные критерии в классификациях острой почечной недостаточности. Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек.

Мочевая кислота — это конечный продукт метаболизма пуриновых оснований, входящих в состав нуклеотидов. Синтезируется в печени и в виде соли натрия содержится в плазме крови, выводит избыток азота из организма человека. Концентрация мочевой кислоты в крови поддерживается равновесием процессов синтеза мочевой кислоты и выведения почками. У детей уровень мочевой кислоты ниже, чем у взрослых. В связи с выраженным цитопатическим действием химиопрепаратов в опухолевой ткани значительно повышается деградация пуринов, следствием чего является повышенное выделение мочевой кислоты. Иначе это состояние называется синдромом лизиса опухолевых клеток. Наиболее яркими клиническими примерами, при которых возможно развитие синдрома лизиса опухолевых клеток, являются неходжкинские лимфомы. Опухолевый лизис может быть причиной внезапной и зачастую неожиданной острой почечной недостаточности, особенно при назначении цитостатической терапии. Причиной гиперурикемии являются ослабление или полное прекращение экскреции почками уратов и подавление ренального транспорта.

Общее электролитные нарушения в детской онкологии могут быть связаны с различными причинами, одной из которых является лизис опухолевых клеток в процессе полихимиотерапии. Нарушения водно-электролитного обмена требуют тщательного лабораторного мониторинга, раннего выявления и немедленной коррекции. С этой целью перед началом и во время курсовой полихимиотерапии, в периоде инфекционных осложнений и лечения нефротоксичными препаратами кратность лабораторного мониторинга должна быть не реже, чем 1 раз в 6-12 часов.

Гиперкалиемия. Повышение уровня калия у пациентов, получающих лечение по поводу злокачественного новообразования, обусловлено несколькими механизмами: лизис опухолевых клеток, при котором высвобождается огромное количество внутриклеточного калия; применение некоторых антибиотиков, диуретиков, антипиретиков, трансфузии компонентов крови.

Гиперфосфатемия. Повышение концентрации фосфатов в сыворотке крови является еще одним проявлением синдрома лизиса опухолевых клеток, который наиболее выражен при лимфопролиферативных заболеваниях. Гиперфосфатемия потенциально опасна вследствие нарушения взаимодействия фосфатов и кальция, возможный результат которого — кристаллообразование и гипокальциемия.
Смешанные электролитные нарушения включают гипонатриемию, гиперкальциемию, гипераммониемию и гипомагнезиемию, нередко наблюдаются у пациентов, получающих лечение по поводу опухоли. Являются следствием либо прямого воздействия опухоли на физиологические процессы организма больного, либо химиотерапия.

Гипонатриемия является результатом рвоты, диареи или надпочечниковой недостаточности. Низкая концентрация натрия в сыворотке крови может иметь также ятрогенную причину. К примеру, одним из проявлений токсич¬ности винкристина является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Некоторые антибиотики, выведение которых зависит от концентраций натрия (ампициллин или карбенициллин), также могут вызывать гипонатриемию.

Гиперкальциемия встречается редко, лишь при некоторых видах злокачественных новообразований у детей. Основной причиной является системная резорбция костной ткани либо наличие гормонопродуцирующих опухолей.

Гипераммониемия развивается у пациентов с опухолевым поражением печени либо в случаях гепатотоксичности цитостатиков. Например, почти у половины пациентов, получающих в программном лечении аспарагиназу, развиваются симптомы повреждения печени. Химиопрепараты, нарушающие пиримидиновый обмен, например, цитарабин, также приводят к гипераммониемии. Терапия должна быть направлена на устранение причины гипераммониемии и на лечение печеночного цитолиза. Гипомагнезиемия часто развивается после лечения препаратами платины. Внутривенное введение препаратов магния требуется лишь в случае остро развившейся гипомагнезиемии.

Терапевтический лекарственный мониторинг — одно из самых современных направлений в области клинической биохимии. Лекарство — это средство, широко применяемое в целях профилактики, лечения и диагностики заболеваний, становится в настоящее время предметом более углубленного изучения. Контроль или мониторирование содержания лекарства в течение всего периода лечения представляет собой комплексную аналитическую проблему. В задачи терапевтического лекарственного мониторинга входит: определение правильного режима и дозировки лекарственного препарата; выявление наиболее эффективной концентрации лекарственного препарата для достижения успешного лечения; предупреждение развития токсических эффектов; контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью менять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов; изучение взаимозависимости различных факторов при назначенной терапии. Критерии лекарственных препаратов для мониторинга: нелинейная фармакокинетика лекарственного препарата; применение лекарственного препарата с узким терапевтическим диапазоном; возможность передозирования лекарственного препарата; неэффективность фармакотерапии; необходимость определения терапевтической дозы лекарственного препарата, если невозможно оценить его эффективность более простым способом; возможное наличие лекарственных взаимодействий; у лиц с сопутствующими заболеваниями печени и почек. Дети, страдающие злокачественными опухолями, особенно нуждаются в терапевтическом лекарственном мониторинге.

Терапевтический лекарственный мониторинг основан на определении концентрации лекарственного вещества, его метаболитов или других биологически активных веществ в плазме крови или других тканях организма в различные промежутки времени после введения в организм в целях установления соответствия ее терапевтическому диапазону и выработки рекомендаций по коррекции режима дозирования. Терапевтический лекарственный мониторинг рекомендован для многих препаратов: противоопухолевых (высокодозная терапия метотрексатом); иммуносупрессоров (циклоспорин, такролимус); некоторых групп антибиотиков (аминогликозиды, гликопептиды); антиконвульсантов (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота); антиаритмических (дигоксин); трициклических антидепрессантов.
Особенности терапевтического лекарственного мониторинга у детей. Существует множество факторов, определяющих возрастные особенности фармакокинетики, что требует корректировки режима дозирования с учетом возрастных особенностей организма. У детей мышечная масса ниже, чем у взрослых. Это приводит к снижению кажущегося объема распределения препаратов в организме. Однако при пересчете на 1 кг веса у новорожденных объем распределения оказывается, как правило, больше, чем у взрослых. У детей наблюдается недоразвитость ферментативных систем печени. Из-за этого метаболизм ряда лекарственных веществ у детей может отличаться от такового у взрослых. Также у детей другое строение нефрона, что обусловливает особенности скорости элиминации лекарственного вещества с мочой. Кроме того, у детей белковый состав плазмы крови отличается от аналогичного у взрослых, что приводит к изменению связывания лекарственного вещества с белками плазмы крови. Как правило, у детей наблюдается более низкое связывание с белками плазмы крови. Перечисленные факторы определяют возрастные особенности дозирования лекарственного вещества и подтверждают необходимость тщательного лекарственного мониторинга.

Метотрексат является одним из самых эффективных цитостатических препаратов. Метотрексат вызывает гепато-, нефро-, гематотоксичность, мукозит и др. Проявления токсичности служат показанием для прерывания и даже прекращения эффективного лечения, приводя к повышению частоты рецидивов основного заболевания. Системный клиренс метотрексата снижается с возрастом, поэтому дети переносят высокие дозы препарата легче, чем взрослые. В то же время быстрое выведение метотрексата у детей, особенно до 1 года, снижает время его экспозиции и может отрицательно отразиться на эффективности лечения.

Для снижения токсического действия метотрексата на нормальные ткани используют антидотные свойства фолиевой кислоты, которую вводят несколько часов спустя после цитостатика. Подобный режим применения препаратов получил название высокодозпой терапии метотрексатом под защитой фолиевой кислоты. Высокие дозы метотрексата в детской онкологической практике применяются при гемобластозах, опухолях центральной нервной системы, остеосаркоме. Контроль за концентрацией метотрексата в плазме крови, в первую очередь, необходим для точного расчета вводимой дозы его фармакологического антидота лейковорина.

Колебания концентрации метотрексата имеются как у разных пациентов, так и у одного и того же больного. Ключевыми точками, важными для оценки токсичности метотрексата, необходимо считать 42 и 48 часов. Если на 42-й час концентрация метотрексата менее 1 мкмоль/л, то риск развития острой токсичности существенно снижается. В связи с этим традиционно при концентрации метотрексата менее 1 мкмоль/л на 42-й час и далее коррекция дозы лейковорина не требуется. Установлено, что концентрация метотрексата в сыворотке крови более 1 мкмоль/л на 42-й час от начала инфузии препарата при различных режимах высокодозной химиотерапии значительно повышает риск развития системной органной токсичности. Нарушение функции почек, обусловленное кристаллизацией метотрексата в почечных канальцах, представляет собой ургентную ситуацию.

Нарушение выделения метотрексата в первые сутки его введения становится жизнеугрожающим при развитии одной из следующих ситуаций: pH мочи менее 6,0; повышение уровня сывороточного креатинина более чем на 50%; задержка диуреза, несмотря на терапию фуросемидом. Причины развития различных вариантов задержек выведения метотрексата до сих пор остаются невыясненными, их разнообразие очень велико: начиная от нарушения введения метотрексата, различных форм воспаления и отеков до генетических особенностей обмена фолатов. Токсические осложнения при высокодозной химиотерпи метотрексатом очень опасны, что обусловливает необходимость мониторинга биохимических и общеклинических показателей больного, а также мониторинга выведения метотрексата и применения соответствующих доз лейковорина для снятия токсических эффектов.

При замедленном выведении метотрексата и проявлениях его токсичности (тошнота, рвота, задержка мочи, гиперемия кожи и слизистых, головные боли, расстройства со стороны центральной нервной системы, нарушение выведения метотрексата, повышение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина на 50% и более по сравнению с исходными) дозу лейковорина повышают, проводят форсированный алкалический диурез до 4,5 л/м2. Уровень метотрексата определяется каждые 6 часов. При концентрации метотрексата на 48-й час > 1 мкмоль/л доза лейковорина рассчитывается по следующей формуле:

лейковорин (мг) = метотрексат (мкмоль/л) х вес пациента (кг).

Циклоспорин — иммуносупрессор, используется для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина» при аллоТКМ. Относится к группе препаратов «критичной дозы». При неадекватном режиме дозирования даже небольшое повышение концентрации препарата в крови может привести к нежелательным реакциям (нефротоксичность, артериальная гипертензия); снижение концентрации до субтерапевтической приведет к недостаточной иммуносупрессии и отторжению трансплантанта.

Иытраин диви дуальная вариабельность биодоступности определяет необходимость корректирования дозы циклоспорина. Дозу препарата выбирают с учетом массы тела пациента (мг/кг), лечение проводят при регулярном контроле концентрации в крови. Одной из причин колебаний биодоступности циклоспорина считается его непредсказуемое всасывание в желудочно-кишечный тракт, об-условленное зависимостью от состояния желудочно-кишечного тракта, количества желчи в просвете кишки, времени после трансплантации, возможно, от генетического полиморфизма.

На всасывание препарата значительное влияние оказывает длина тонкого кишечника. У детей по мере увеличения длины кишечника дозы циклоспорина, необходимые для поддержания терапевтического уровня, снижаются. У пациентов с нарушенной функцией почек или печени время полувыведения циклоспорина сокращается.

В течение долгого времени для мониторинга циклоспорина использовалось значение С0 (trough concentration, predose concentration) — концентрация препарата в крови до приема очередной дозы, т. е. минимальная концентрация, достигаемая между двумя приемами препарата. На основании такого подхода были предложены границы терапевтического диапазона циклоспорина, однако необходимо отметить, что данные значения являются примерными, зависят от времени после трансплантации, функционирования органов, степени циклоспориновой токсичности, а также от аналитического метода, используемого для измерения концентрации.

Мониторинг на основе С0 до сих пор используется многими трансплантационными центрами, но его информативность ставят под сомнение. Предпочтительным для терапевтического лекарственного мониторинга циклоспорина является использование точки С2 (С2, С3 — концентрации на 2-й и 3-й час после приема препарата). Доказано, что этот показатель тесно коррелирует с AUC0 12, т. е. адекватно предсказывает экспозицию циклоспорина. Преимуществом использования точки С2, прежде всего для лабораторий, занимающихся терапевтическим лекарственным мониторингом, является простота измерения (однократный забор крови) и отсутствие существенной зависимости уровня целевой концентрации циклоспорина от используемого метода анализа.

Антибиотики. Гликопептиды. Концентрацию ванкомицина в крови необходимо определять лишь в некоторых случаях, например, при печеночно-клеточной недостаточности, при одновременном назначении с нефротоксичными препаратами. Динамическое наблюдение за концентрацией ванкомицина в крови дает воз-можность предупредить тяжелые токсические реакции: поражение почек и органов слуха, тромбофлебиты, дерматозы. Равновесная концентрация препарата в крови устанавливается через 30-40 ч после его применения. Максимальная концентрация составляет 20-40 мг/л, а минимальная — 5-10 мг/л. Исследования показывают, что у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, сывороточная концентрация ванкомицина оказывается ниже, чем у здоровых детей, т. е. для достижения необходимого эффекта следует назначать более высокие дозы препарата. Также исследования показывают, что концентрация ванкомицина различается у онкологических больных в зависимости от вида опухоли, и мониторинг концентрации ванкомицина необходим для лучшего терапевтического эффекта и снижения возникновения побочных эффектов.

Амтогликозиды. Высокая частота серьезных побочных эффектов (поражение почек и слухового нерва, нервно-мышечная блокада), а также высокая частота колебания концентрации как у одного, так и у разных пациентов ставит аминогликозидные антибиотики в первый ряд препаратов, требующих мониторинга, особенно у маленьких детей. Для стрептомицина терапевтическая концентрация в крови колеблется от 5 до 40 мг/л, для канамицина — от 16 до 25 мг/л, для гентамицина — от 5 до 12 мг/л. Другие нефротоксические средства могут вызвать нарушение выведения аминогликозидов и повышение их концентрации в крови. Изменение концентрации антибиотиков этой группы наблюдается также при почечной недостаточности, дегидратации, ожогах, ожирении. Особенно следует обращать внимание на пациентов, которым одновременно назначены такие нефротоксические препараты, как цисплатин, изофосфамид и амфотерицин В.

Исследование системы гемостаза
У детей со злокачественными новообразованиями имеет место активация системы гемостаза, связанная с поступлением в кровь из опухоли высокоактивного тканевого фактора и ракового прокоагулянта, а также прокоагулянтной активностью моноцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток в ответ на опухоль. Обширные хирургические вмешательства, инфекционно-септические осложнения усиливают имеющиеся нарушения свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза, способствуя формированию различных форм ДВС синдрома с развитием полиорганной недостаточности и кровотечений. В этой связи исследование состояния системы гемостаза необходимо проводить с целью диагностики врожденных и приобретенных нарушений до начала лечения, а также для контроля эффективности корригирующей терапии.

Методика. Кровь берут из локтевой вены утром натощак в специальные пробирки с антикоагулянтом — цитратом натрия. Исследование системы гемостаза проводят в плазме крови при помощи приборов с использованием тестовых наборов. Автоматические анализаторы гемостаза (STA-R Evolution и STA Compact) с системой внутреннего и внешнего контроля качества являются наиболее точными и надежными. Агрегацию тромбоцитов изучают на агрегометрах (Chrono-log) с индукторами агрегации.

Интерпретация. Лабораторная диагностика нарушений свертывающей системы крови включает скрининговые тесты, позволяющие исключить значительные дефекты отдельных звеньев системы гемостаза, и дополнительные исследования маркеров активации (расширенная коагулограмма). При выполпенни первичного скрининга считают количество тромбоцитов, определяют активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, протромбиновый тест по Квику. Основные скрининговые тесты используют для оценки состояния плазменного звена гемостаза, диагностики волчаночного антикоагулянта и контроля за лечением антикоагулянтами.

Направление дальнейших исследований зависит от клинических признаков и результатов первичного анализа. При обнаружении гипокоагуляции (кровоточивости) изучают функции тромбоцитов, определяют фактор Виллебранда, а, -антиплазмин, XIII фактор, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1). Для диагностики острых коагулопатических кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде определяют протромбииовое время, концентрацию фибриногена, агрегацию тромбоцитов, уровень Д-димера.

При наличии признаков гиперкоагуляции и трохмбообразования исследуют маркеры активации свертывающей системы крови, компоненты антикоагулянтного (антитромбин III, протеин С и S) и фибринолитического звена (плазминоген) гемостаза. Маркеры активации системы гемостаза включают: Д-димеры, тромбин-антитромбиновый комплекс, фрагменты протромбина (F1 + 2), растворимые комплексы мономеров фибрина, фибринопептид А, продукты деградации фибриногена/фибрина, плазмина, — антиплазминовый комплекс, фактор 4 тромбоцитов (РЕ4) 1/3-тромбоглобулин, фактор Виллебранда, фактор ХIIа.

Контроль адекватности и безопасности терапии прямыми антикоагулянтами производят при помощи тестов, тромбинового времени, анти-Ха активности. Терапевтический диапазон для лечения гепарииами рекомендуется в пределах 0,5-1,0 анти-Ха-МЕ/мл. Больным, получающим непрямые антикоагулянты, определяют протромбиновое время. Результаты протромбинового теста оценивают по международному нормализованному отношению, которое составляет 2-3. Продолжительность и эффективность антикоагулянтной терапии определяется уровнем маркеров внутрисосудистого свертывания крови (Д-димера).


Оцените статью: (8 голосов)
4.5 5 8
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Бронхоскопия опухолей
Диагностика лимфом у детей
Колоноскопия опухолей
Лапароскопия опухолей
Лучевая диагностика злокачественных опухолей

Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика опухолей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти