Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лапароскопия опухолей

Лапароскопия опухолей
Лапароскопия позволяет уточнить локализацию и природу опухоли. При лапароскопии определяется отношение опухоли к брюшине: располагается она внутрибрюшиино или в забрюшинном пространстве. Опухолями забрюшинного пространства чаще всего являются опухоли почки (опухоль Вилмса). При определенных условиях эти опухоли необходимо дифференцировать от кист забрюшинного пространства, гидронефроза, поликистоза почек. Опухоли почек обычно располагаются в левой или правой половине брюшной полости, покрыты розовой брюшиной с выраженной сосудистой сетью. При кистах забрюшинного пространства контуры опухолей гладкие, брюшина имеет синюшную окраску из-за просвечивания жидкости, сосудистая сеть над ней обычно не выражена. При опухолях почеклапароскопия позволяет выявить возможные метастазы. При внутрибрюшинных опухолях важно установить орган, из которого растет опухоль, что не всегда удается из-за прорастания опухолью других органов и наличия метастазов. У детей нередко встречаются внеорганные, системные поражения: лимфогранулематоз, лимфома или ретикулосаркома забрюшинных или внутрибрюшных лимфатических узлов, симпатобластома, плазмоцитома.


Эти опухоли чаще имеют вид конгломератов неправильной формы с бугристой поверхностью, нередко покрыты брюшиной. При локализации их в брюшной полости на этих конгломератах могут быть распластаны кишечные петли с признаками выраженного застоя в субсерозных лимфатических сосудах.

При лапароскопии в брыжейке тонкой кишки можно видеть пакеты лимфатических узлов, которые не прорастают брюшину, покрывающую их. В сомнительных случаях диагностике помогает инструментальная пальпация и прицельная биопсия. При лапароскопии i-та основании осмотра, инструментальной пальпации и биопсии с достаточной достоверностью можно сделать заключение о доброкачественном или злокачественном характере опухоли. Критериями дифференциальной диагностики являются: форма опухоли, ее поверхность, цвет, характер сосудов на поверхности опухоли, консистенция, подвижность, метастазы. Кисты брюшной полости независимо от их генеза четко дифференцируются при лапароскопии: они имеют ровную гладкую поверхность, округлую форму, Их цвет обычно равномерный из-за просвечивающей жидкости.


Интенсивность окраски зависит от толщины капсулы, имеющей, как правило, белый цвет. Злокачественные опухоли, у которых отсутствует капсула, имеют вид пестрых узлов различной величины и формы. Ткань опухоли не отграничена четко от ткани органа. Нередко определяются метастазы по брюшине, в печень, лимфатические узлы, брыжейку, кишечник, сальник. О морфологической структуре опухоли можно судить по результатам биопсии. Лапароскопия может быть использована в качестве контроля лечения системного поражения, для суждения о динамике процесса под влиянием химио- или лучевой терапии.

Лапароскопия проводится не только при подозрении на неходжскинскую лимфому тонкой кишки, но и с целью идентификации, оценки характера и локализации пальпируемых в брюшной полости опухолевых образований, для оценки местной распространенности неходжскинской лимфомы желудочно-кишечного тракта, обнаруженной другими диагностическими методами, для оценки эффективности специального лечения неходжскинской лимфомы абдоминальной локализации.

Необходимость такой уточняющей диагностики продиктована потребностью выбора адекватного метода лечения, кроме того, местная распространенность опухоли — один из важных факторов прогноза у больных неходжскинской лимфомом детей.

Анализ результатов применения лапароскопии в диагностике неходжскинской лимфомы абдоминальной локализации у 53 больных показал, что этот метод:
- является высокоинформативным методом, позволяющим идентифицировать первичную локализацию неходжскинской лимфомы в случаях органного поражения; такая возможность метода чрезвычайно важна в клинических ситуациях, когда имеет место поражение отделов тонкой кишки, недоступных осмотру при колоноскопии, а также в случаях первичного поражения печени;
- в уточняющей диагностике распространенности неходжскинской лимфомы абдоминальной локализации позволяет обнаружить признаки диссеминации по брюшине и очаговые органные поражения, не определяемые другими диагностическими методами;
- позволяет верифицировать диагноз неходжскинской лимфомы абдоминальной локализации по данным морфологического исследования биоптатов, пунктатов и аспи- ратов, получаемых в результате методично проведенного исследования; такая возможность чрезвычайно важна в ситуациях, когда другими методами невозможно получить адекватный субстрат для морфоиммунологического исследования;
- должен найти широкое применение в диагностике неходжскинской лимфомы, так как позволяет предпринять адекватное лечение в зависимости от локализации и распространенности опухолевого поражения;
- позволяет оценить состояние брюшной полости после ранее проведенного хирургического и комбинированного лечения неходжскинской лимфомы и в зависимости от результатов диагностики решить вопросы адекватного лечения или динамического наблюдения;
- должен быть компонентом комплексного клинического обследования больных неходжскинской лимфомой абдоминальной локализации либо при наличии подозрения на такое поражение.

Диагностическая эффективность лапароскопии возрастает благодаря морфоиммунологическому исследованию, являющемуся иеотъемлемым компонентом эндоскопического метода.

Эндоскопическая биопсия и морфоиммунологическое исследование биопсийного материала.


Возможность идентификации варианта неходжскинской лимфомы является важным достоинством эндоскопического метода диагностики, обеспечивающего прицельное получение биопсийного материала.

В методическом плане получение материала для морфоиммунологического исследования во время фиброскопии верхних дыхательных путей, коло- но-, гастро-, лапароскопии не различается. Применяются следующие способы получения материала.

1. Щипцовая биопсия: обеспечивает получение материала для иммуногистологического исследования и идентичных мазков-отпечатков полученными фрагментами ткани для цитологического исследования.
2. Браш-биопсия: обеспечивает получение материала для цитологического и иммунофлюоресцентного исследований, выполняется с помощью «цитологических» эндоскопических щеточек. Значение этого способа возрастает в случаях, когда невозможно выполнение щипцовой биопсии.
3. Пункционная биопсия: обеспечивает получение материала для цитологического и иммунофлюоресцентного исследований, осуществляется с помощью специальных эндоскопических инжекторных игл. Особое значение метод приобретает в случаях исследования опухолей, характеризующихся преимущественно подслизистым распространением (желудок, кишечник), когда другие методы биопсии не позволяют получить информативный материал. Этот метод биопсии является единственно возможным способом получения информативного материала при лапароскопическом исследовании внутриорганных патологических очагов, располагающихся в толще паренхиматозных органов брюшной полости, лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства и др.

Помимо приведенных способов получения материала для морфоиммуно¬логического исследования при лапароскопии используется также аспират смывов с поверхности патологического образования стерильным физиологическим раствором, асцитическая жидкость, центрифугаты которых и являются субстратом для последующего более глубокого исследования.

С целью повышения достоверности морфоиммунологической диагностики и диагностической эффективности эндоскопического метода биопсия всегда должна быть прицельной, множественной, по возможности необходимо применение различных сочетаний указанных выше способов получения материала для морфоиммунологического исследования.

В заключение отметим, что эндоскопическая диагностика неходжскинской лимфомы у детей должна быть комплексной: при подозрении на неходжскинскую лимфому абдоминальной локализации необходимо выполнять фиброгастроскопию, колоноскопию и лапароскопию.

Возможные осложнения три лапароскопии:
1. Газовая эмболия: 1-2 случая на 10 000 исследований. Чаще возникает в первые минуты исследования, наименее вероятна при использовании С02 для пневмоперитонеума.

Два механизма:
1) при прямой пункции иглой Вереша сосуда с введением газа в просвет сосуда;
2) во время исследования при напряженном ПП разрыв или ранение вены (рассечение спаек и др.).

Клиника:
- внезапная гипотензия;
- цианоз;
- аритмия;
- гипоксия;
- расширение комплекса QRS на ЭКГ;
- возможно развитие отека легких.

Клинические проявления могут быть от незаметных (при единичных пузырьках) до внезапного смертельного исхода.

Лечение газовой эмболии:
- немедленная десуфляция;
- проведение искусственной вентиляции легких чистым кислородом;
- создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку);
- пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью.

2. Тромботические осложнения. Повышенное внутрибрюшное давление приводит к повышению давления в системе нижней полой вены, что увели¬чивает вероятность тромбообразования в венах нижних конечностей. Предрасполагающие факторы: ожирение, злокачественные новообразования, тромбофлебит нижних конечностей, продолжительность исследования.

Профилактика. В настоящее время предпочтение отдается медикаментозной профилактике: 
- гепарин — до исследования п/к в малых дозах (3 000 ЕД) за 8-12 ч;
- фраксипарин (низкомолекулярный гепарин) — антитромботическое действие выше, антикоагулирующее действие ниже, чем у гепарина;
- физикальные методы профилактики (эластические гольфы, бинтование, пневматическая компрессия).

3.Ишемические осложнения. Ишемия внутренних органов вознрткает обычно за счет тромбоза сосудов в бассейне верхней брыжеечной артерии (ишемия и некроз стенки тонкой и толстой кишки). При этом смертность составляет до 85 %.

Патогенез:
1) прямая компрессия ПП. Известно, что ПП с внутрибрюшным давлением 16 мм рт. ст. в течение 30 минут на 24% снижает кровоток в верхней брыжеечной артерии, отмечается снижение кровотока в печени и почках;
2) сдавление нижней полой вены в сочетании с положением Фовлера приводит к депонированию крови, уменьшению на 30% сердечного выброса и снижению органного кровотока;
3) гиперкапния, связанная с адсорбцией СО2 сама по себе приводит к спазму мезентериальных сосудов;
4) сопутствующая сосудистая патология.

Общие осложнения, связанные с введением иглы, троакара и инсуффляцией газа.
1. Экстраперитонеальная инсуффляция (подкожная эмфизема, пневмооментум, пневмомедиастинум, пневмоторакс).
2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.
3. Повреждение внутренних органов.
4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.
5. Образование грыж.

Может быть связано с использованием троакаров 10 мм и больше. Частота 0,5-3,5% — результат неадекватного ушивания тканей брюшной стенки (чаще на фоне ожирения). Содержимое — прядь сальника или кишка.

Клиника:
- локальный болевой синдром;
- кишечная непроходимость.

Профилактика:
- воздух из брюшной полости в конце исследования удалять до извлечения троакара;
- тщательно ушивать отверстие после извлечения троакара,особенно у тучных пациентов, включая апоневроз.

Экстраперитоиеальная инсуфляция
1.Подкожная эмфизема проявляется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчатке. Частота от 0,43 до 2 %.
Причины: игла Вереша или неполная десуфляция в конце операции. Обычно не опасна для пациента и через 2-3 суток рассасывается.
2. Пневмооментум — введение газа в толщу клетчатки большого сальника (как правило, можно заподозрить без осмотра лапароскопом).
При введении газа через иглу Вереша — асимметрия брюшной стенки, не исчезает печеночная тупость. Обычно самостоятельно проходит через 10-15 минут. При большом количестве газа может быть разрыв сальника и кровотечение.
3. Пневмомедиастинум — попадание газа в средостение. Предбрюшинное введение газа может привести к распространению его в
переднее средостение и выше к шее, где образуется ложный «воротник». Частота 0,03-0,08%. Серьезные нарушения состояния встречаются редко.

Лечение: введение игл, в крайнем случае разрез в области яремной вырезки.

4. Пневмоторакс — газ в плевральной полости.
Причины:
- лапароскопия при торако-абдоминальных ранениях с повреждением диафрагмы;
- ятрогенное сквозное ранение диафрагмы;
- разрыв диафрагмы при напряженном ПП;
и спонтанный пневмоторакс при интубационном наркозе с искусственной вентиляцией легких.

Лечение:
- ликвидация пневмоперитонеума;
- пункция плевральной полости.
Повреждение сосудов передней брюшной стенки. Приводит к наружному или внутреннему кровотечению. Диагностика не сложна. Частота от 0,05 до 2,5%. Чаще повреждение нижней эпигастральной артерии и ее ветвей, а так¬же варикозно расширенных вен при портальной гипертензии.

Лечение: при наружном кровотечении — прошивание; при внутреннем — специальная техника прошивания на всю толщу стенки или лапаротомия. Повреждение внутренних органов. Составляет 3 на 1 000 лапароскопий, из них 50% приходится на слепой этап (введение иглы и троакара). Повреждение кишки 0,27 %. Смертность при ранениях органов 5 %. Основная причина — нарушение правил введения инструментов.

Профилактика:
- введение назогастрального зонда в желудок;
- квалифицированное УЗИ до исследования, которое может дать информацию о спаечном процессе;
- строгое соблюдение правил введения инструментов.
Повреждение крупных забрюшинных сосудов (аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов). Частота от 0,03 до 0,4%. 
Особенно коварны повреждения иглой Вереша, так как эти повреждения приводят к развитию огромных забрюшинных гематом с минимальным количеством крови в брюшной полости. Послеоперационное ведение: пациенты, как правило, легко переносят лапароскопию. Через 2 ч разрешается прием жидкой пищи. Через сутки отменяется постельный режим. Дальнейшее ограничение диеты и режима может быть связано с основным заболеванием.

Новые эндоскопические методики
ZOOM-эндоскопия — эндоскопия с увеличением в 115 раз, позволяет визуализировать сохранение нормальной архитектоники слизистой оболочки желудка вне патологического очага, бесструктурную слизистую оболочку в зоне глубокой опухолевой инвазии и наличие участков нетипичной структуры, ямок эпителия в различных отделах желудка при диспластических изменениях.

Видеоэлектронная система OLYMPUS EVIS EXERAII позволяет получать видеосигнал высокой четкости, обладает возможностью электронного увели¬чения изображения и имеет функцию воспроизведения изображения в узком спектральном диапазоне (415 ±15 нм) — NBI (Narrow Band Imaging). При узкоспектралъной эндоскопии стало возможным четко визуализировать микрососудистый рисунок слизистого и подслизистого слоев стенки желудочно-кишечного тракта, судить о характере поражения (аденома/дисплазия/рак) по изменению структуры сосудов, в зависимости от типа микрососудистого рисунка предполагать степень дифференцировки опухоли.

Видеокапсульная и баллонная энтероскопия в диагностике опухолей тощей и подвздошной кишки. Энтероскопия позволяет исследовать отрезок тощей кишки, не превышающий 40-90 см от связки Трейца. Однако более дистальные отделы тонкой кишки, до недавнего времени закрытые для визуальной диагностики, также подвержены изменениям при врожденных аномалиях, воспалительных заболеваниях и опухолевых поражениях.

Диагностика образований, которые находятся дистальнее связки Трейца либо проксимальнее илеоцекального клапана, стала возможной лишь после создания и внедрения в клиническую практику специальных эндоскопических методов энтероскопии. Видеокапсульная энтероскопия внедрена в клиническую практику в 2001 г. Метод хорошо переносится большинством пациентов. Диагностическая ценность этого практически неинвазивного метода тотального осмотра тонкой кишки составляет 63-90%. С помощью капсулы, без лучевой нагрузки, получаются высококачественные изображения слизистой оболочки тонкой кишки, распознаются характерные для опухоли изменения структуры и цвета, мелкие и поверхностные повреждения слизистой оболочки в виде дефектов, выступающих образований, выявляются следы кровотечения т. д.

Следует отметить, что существует несколько ограничений видеокапсульной энтероскопии, которые относятся либо к техническим возможностям оборудования, либо обусловлены анатомическими особенностями тонкой кишки. Основными ограничениями являются: отсутствие возможности взятия биопсии, возможность ложноотрицательных и ложноположительных результатов, а также невозможность точного определения локализации выявленных изменений.

Баллонная энтероскопия. На текущий момент применяются однобаллонная и двубаллонная энтероскопия. Метод имеет ряд преимуществ: дает возможность более четко оценить макроскопическую картину опухоли и определить ее характер, высказаться о распространении по длине и окружности тонкой кишки, более точно определить локализацию новообразования. Баллонная энтероскопия позволяет выполнить биопсию, удалить опухоль либо пометить ее расположение клипсой или тушью для последующего оперативного вмешательства. Диагностическая ценность метода баллонной энтероскопии такая же высокая, как и у видеокапсульной энтероскопии, и составляет 75-96%, что близко к показателям интраоперационной диагностики.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Бронхоскопия опухолей
Диагностика лимфом у детей
Колоноскопия опухолей
Лабораторные методы диагностики опухолей
Лучевая диагностика злокачественных опухолей

Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика опухолей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти