Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лучевая диагностика злокачественных опухолей

Лучевая диагностика злокачественных опухолей
Визуализация в современной медицине играет центральную роль. Успехи в лечении злокачественных опухолей у детей обусловлены не только совершенствованием отдельных компонентов терапии, созданием эффективных схем комплексного лечения с учетом прогностических факторов, улучшением техники выполнения оперативных вмешательств, развитием новых форм лучевого и лекарственного лечения, но и эволюцией методов лучевой диагностики, повышающих точность диагностики, злокачественных опухолей.

Большая информативность методов медицинской визуализации, возможность объективного контроля при использовании современного хирургического и химиолучевого лечения позволяют своевременно корректировать проводимую терапию с целью достижения максимального эффекта. От точности диагностической информации во многом зависит судьба ребенка.
Лучевая диагностика является одной из самых информационно насыщенных медицинских дисциплин. В настоящее время цифровые технологии лучевых исследований становятся незаменимыми в диагностике и процессе предоперационной оценки объема поражения, при планировании оперативных вмешательств у детей, а также при динамическом наблюдении в процессе лечения и контрольных исследованиях по окончании терапии, для исключения рецидива заболевания.

Преимуществами традиционного (аналогового) рентгенологического исследования являются доступность и низкая себестоимость исследования.


К недостаткам следует отнести потерю четвертой части информации из-за несовершенства метода. Переход к цифровому изображению снижает процент неинформативных снимков до единичных. Будущее лучевой диагностики в широком использовании мультимодальных систем для анализа диагностических данных, полученных при методологически правильных исследованиях, и развитии телекоммуникационных и радиологических средств за счет подключения терминалов удаленного доступа.

Мультимодальные рабочие станции позволяют:
1) проводить сравнительную оценку срезов, полученных различными диагностическими методами;
2) изучать срезы, полученные в одной и той же плоскости сканирования;
3) оценивать специфику накопления контрастного вещества в зависимости от фазы при болюсном контрастном усилении;
4) изучать исследования в динамике;
5) выполнять геометрические измерения;
6) судить о взаимоотношении патологического очага с окружающими органами и тканями.

Внедрение автоматических радиологических информационных систем позволяет повысить качество работы службы лучевой диагностики путем:
1) одновременного просмотра на экране компьютера рабочей станции изображений одного пациента, полученных на диагностических приборах различных модальностей, что позволяет при постановке диагноза учитывать разную по физической природе информацию;
2) просмотра изображений из базы данных, полученных в разные моменты времени на одной или разных модальностях, с целью анализа динамики развития заболевания и хода лечения;
3) измерения геометрических и яркостных параметров изображений с учетом характеристик, свойственных различным модальностям;
4) измерения физиологических параметров, таких как перфузия тканей, степень стенозирования сосудов, параметры работы сердца, общая и региональная гемодинамика при УЗ-эхокардиографии;
5) использования математической обработки изображений для улучшения видимости интересующих структур, более качественного представления изображений технологически и информационно;
6) повышения четкости описания признаков патологической зоны за счет формализованного описания.

Повышение эффективности работы службы лучевой диагностики возможно за счет:
1) стандартизации документооборота;
2) технологичной организации труда;
3) оперативного анализа и обсуждения результатов исследований;
4) снижения себестоимости вследствие повышения производительности труда (стандартизация технологий, автоматизация документооборота, снижение времени на отчетную документацию, оперативный доступ к архиву и данным других исследований) и снижения затрат на расходные материалы.

Многолетний опыт детской онкологической клиники позволяет выделить общий принцип диагностики различных злокачественных новообразований у детей: комплексное использование клинического, морфологического, эндоскопического, лабораторных и лучевых методов, включающих традиционное рентгенологическое исследование, ангиографическое исследование, рентгенологическую компьютерную томографию, а также УЗТ, радионуклидное исследование, магнитно-резонансную томографию.


Большая информативность методов лучевой диагностики злокачественных опухолей требует применения строго необходимой последовательности оптимально эффективных методик, обусловленной природой патологического очага, его локализацией, степенью распространения, характером проводимой терапии, ее ритмом и продолжительностью.

Лучевая диагностика на современном этапе объединяет методы, основанные на ионизирующей и неионизирующей интроскопии, получившие максимальное развитие и широкое применение в последнее десятилетие. К методам ионизирующей интроскопии относятся все виды традиционного рентгенологического исследования — рентгеноскопия, рентгенография, линейная томография и др., а также современные методы — мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения и методы радионуклидной диагностики. Преимуществом рентгеновской компьютерной томографии является возможность изучения зоны интереса в трех взаимно перпендикулярных областях, плотности очага поражения, возможность дифференцировать ткани, близкие по плотности, с использованием контрастных веществ, а также выполнять 3-мерную реконструкцию.

Преимущества 3-мерной реконструкции.


Трехмерная реконструкция не содержит существенной диагностической информации по сравнению с аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекцией, но позволяет получить объемное изображение патологического очага и полное представление о его расположении и взаимоотношении с прилежащими органами и тканями.
К методам неионизирующей интроскопии относятся магнитно-резонансная томография, УЗИ и медицинская термография. Магнитно-резонансная томография и УЗИ позволяют выполнять 3-мерную реконструкцию.

Преимуществом неионизирующих методов лучевой диагностики является отсутствие лучевой нагрузки на ребенка. К недостаткам относятся:
1) при УЗИ — препятствие воздушной среды легочной ткани для диагностики средостения; субъективность метода;
2) при магнитно-резонансной томографии — длительность исследования; высокая себестоимость исследования.

Комплексное использование методов ионизирующей и неионизирующей интроскопии наиболее широко применяется в онкопедиатрии. УЗИ, магнитно-резонансная томография, рентгеновская томография с последующей 3-мерной реконструкцией изображения значительно расширяет и дополняет спектр визуализируемых патологических изменений. 

Преимущества 3-мерной реконструкции:
- возможность определения точной локализации опухоли;
- возможность получения точных размеров и объема опухоли;
- возможность оценить взаимоотношение с прилежащими органами и тканями.

Изучение 3-мерных изображений позволяет:
- наглядно представить анатомию и топографию исследуемой области;
- детально спланировать объем оперативного вмешательства;
- определить оптимальный доступ при планировании операции;
- свести к минимуму возможные осложнения.

Ионизирующие методы интроскопии. В последние десятилетия развитие рентгенологической диагностики направлено на совершенствование диагностического оборудования, позволяющего уменьшить лучевую нагрузку на пациента за счет использования беспленочных технологий и перехода на цифровое рентгеновское изображение, улучшающее качество рентгенологического исследования и уменьшающее стоимость диагностических процедур.

Методы ионизирующей интроскопии
Рентгеноскопия — многоосевое и полипозиционное просвечивание, позволяющее оценить анатомо-морфологические и функциональные особенности органа по позитивному изображению. В педиатрии полипозиционная рентгеноскопия используется с целью диагностики при уточнении рентгено-морфологических особенностей легочного патологического субстрата, при бронхографии, при контрастировании различных отделов желудочно-кишечного тракта. Рентгеноскопия применяется также для визуального контроля при установке катетера (ангиопульмонография), как средство контроля катетеризации при сосудистых исследованиях (ангиокардиография, коронарография); при исследованиях желчевыводящего аппарата (ретроградная эндоскопическая холангиография, операционная холангиография и др.).

Рентгенография — выполнение рентгеновских снимков в различных проекциях для оценки анатомических и структурных особенностей органов и тканей, в том числе в стандартных проекциях и прицельно. При наличии в современном рентгенодиагностическом аппарате устройства для цифровой обработки изображения (перевод аналогового изображения в цифровое) последнее выводится на экран дисплея персонального компьютера. Использование цифрового изображения создает в диагностике ряд преимуществ: улучшается качество изображения, увеличивается разрешающая способность, а также существенно снижается лучевая нагрузка на пациента (малодозовая технология), дает возможность архивировать электронное изображение и сохранять его в памяти рабочей станции, а также на специальных носителях или серверах и использовать для повторного просмотра. Графическую информацию, при необходимости, можно пересылать по локальным сетям в другие учреждения для проведения оперативной консультации опытными специалистами. Метод широко используется во всех сферах клинической диагностики.

Рентгенофлюорография — крупнокадровое фотографическое изображение (формат кадра 70х70, 100х100, 110х110 мм). Используется для проведения профилактических исследований органов грудной клетки.

К специальным рентгенодиагностическим методам относятся:
- методы с использованием искусственного контрастирования;
- телерентгенография;
- метод прямого увеличения рентгеновского изображения;
- методы 2- и 3-мерного пространственного исследования (линейная и компьютерная томография, панорамная томография, панорамная зонография).

Методы лучевой диагностики с использованием искусственного контрастирования
Внутренние органы и ткани человека близки по плотности. Использование рентгеноконтрастного вещества позволяет визуализировать внутреннее строение различных органов и тканей. Искусственное контрастирование широко используется для исследования различных отделов желудочно-кишечного тракта: рентгеноскопии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, зондовой дуоденографии, толстой кишки (ирригоскопия), двойного контрастирования, исследования желчевыводящих путей (холангиография — операционная, чрездренажиая, чрескожная, чреспеченочная, ретроградная эндоскопическая, внутривенная, лапароскопическая).

Введение контрастных веществ в сосудистое русло осуществляется для изучения состояния паренхиматозных органов, сердечнососудистой системы, мягких тканей. Методы введения контрастных веществ: внутривенное, внутривенное болюсное контрастирование с помощью инжектора, пункционное и катетеризационное введение в артерию или вену.

Контрастные диагностические средства. Подразделяются на препараты для функциональной диагностики, для визуализации отдельных органов и для визуализации патологических очагов.

По типу индикации контрастные средства подразделяются на:
- поглощающие рентгеновское излучение, содержащие тяжелый атом (йод, барий), например, органические йодсодержащие соединения, неорганические соединения бария;
- изменяющие магнитные параметры ядер элементов, входящих в состав структур организма, содержащие парамагнитные атомы (гадолиний, марганец, железо), например, комплексные соединения гадолиния, марганца, суперпарамагнитные частицы оксида железа;
- изменяющие отражательные способности тканей по отношению к ультразвуку, содержащие микропузырьки воздуха (галактоза и другие частицы, способствующие образованию микропузырьков газа);
- испускающие гамма-кванты, содержащие радионуклид — гамма-излучатель (органические соединения, биополимеры, комплексные соединения с радиоактивным изотопом металла; 
- поглощающие и испускающие видимый свет (лазерная томография) — флуоресцентные контрастные средства (органические полициклические соединения, используемые в низких микромолярных концентрациях). Магнитно-резонансные контрастные вещества. Позволяют увеличить диагностическую информацию при выявлении, дифференциальной диагностике, динамическом наблюдении, оценке эффективности лечения опухолей у детей, а также диагностировать функциональные нарушения в различных органах и тканях (сердце, головной мозг и др.).

Магнитно-резонансные контрастные вещества при внутривенном введении изменяют время спин-спиновой релаксации (Т2) и спин-решеточной релаксации (Т1) и разделяются по этому признаку на вещества:
- преимущественно влияющие на Т1, увеличивая интенсивность МР-сигнала тканей мишеней. Область интереса на Т1 взвешенных изображениях представляется осветленной за счет укорочения Т1. К ним относятся препараты гадолиния;
- преимущественно влияющие на Т2 благодаря содержанию частиц с супермагнитными и ферромагнитными свойствами, обладают большим магнитным моментом, индуцируют локальные неоднородные поля, что уменьшает преимущественно время Т2, область накопления препарата более темная на Т2 взвешенных изображениях. К данной группе препаратов относятся: препараты оксида железа, марганца.

Магнитно-резонансные контрастные вещества по принципу особенностей биораспределения на основе фармакокинетики делятся на:
- внеклеточные или тканеспецифические — вводятся внутривенно, распределяются во внеклеточном пространстве — Т1-позитивные вещества (гадопентат димеглюмина, магневист, гадобутрол, гадовист, вазовист; из них вазовист длительно находится в кровеносном русле;
- внутриклеточные или органотропные препараты, их распределение в организме связано с взаимодействием с клетками.

К ним относятся гепатотропные вещества, которые при внутривенном введении препарата поглощаются гепатоцитами:
- Т1-вещества (позитивные) — гадоксетовая кислота, примовист;
- Т2-вещества (негативные) — ферукарботран, резовист.

Ультразвуковые контрастные средства. Используются при сонографических исследованиях с целью улучшения визуализации сосудистых структур и уточнения особенностей кровообращения. Ультразвуковые контрастные средства позволяют улучшить контрастное разрешение нормальных и пораженных тканей, глубоко залегающих сосудов, помогают в выявлении опухолей, стенозов и аневризм сосудов, зон инфаркта и ишемии.

Ультразвуковые контрастные средства по способности проходить через легочные капилляры разделяются на:
- правожелудочковые вещества, контрастирующие только правые отделы сердца; 
- левожелудочковые вещества, контрастирующие правые и левые отделы сердца.

По химической структуре ультразвуковые контрастные средства делятся на микрочастицы галактозы и микропузырьки гидрофобного газа.

Рентгеноконтрастные вещества. Используемые рентгеноконтрастные вещества подразделяются на рентгенопозитивные (тяжелые) и рентгенонегативные (газообразные). К рентгенонегативным контрастным веществам относятся газообразные вещества: атмосферный воздух, молекулярный кислород, углекислый газ и закись азота. Газообразные вещества используются для введения в различные отделы пищеварительного канала при двойном контрастировании, для введения в полости и ткани: брюшную полость (диагностический пневмоперитоиеум), забрюшинное пространство (ретропневмоперитонеум), в средостение (пневмомедиастинум), в плевральную полость (пневмоторакс) и др.

К рентгенопозитивным рентгеноконтрасным веществам относятся вещества с высокой молекулярной массой, поглощающие рентгеновские излучения в значительно большей степени, чем ткани организма. Наиболее широкое применение получили препараты: сульфат бария и йодированные препараты на различной основе.

Сульфат бария в виде тонкодисперсной жидкой водной взвеси (суспензии) различной консистенции, приготовленной с помощью миксера, используется для исследования желудочно-кишечного тракта.

Противопоказания к использованию рентгеноконтрасных веществ.
- Аллергические реакции в анамнезе, возраст до 1-го года, сердечнососудистые заболевания, острая и хроническая почечная недостаточность, гиперурикемия, аллергические заболевания, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, обезвоживание, феохромоцитома, серповидно-клеточная анемия, тиреотоксикоз,
- Предварительная проба на чувствительность к йоду не позволяет достоверно судить о переносимости рентгеноконтрастных препаратов и про¬гнозировать возникновение побочных реакций и осложнений.
- Проведение профилактических мероприятий снижает риск анафилактоидных реакций на рентгеноконтрасные вещества,
- Для профилактики общих реакций вводится метилпреднизолон за 6-12 и 2 ч до введения рентгеноконтрасных веществ и блокаторы Н1- и Н2-рецепторов гистамина,
- Побочные реакции и осложнения при внутривенном введении рентгеноконтрасных веществ подразделяются на острые, развивающиеся в течение 1 часа, и отсроченные, развивающиеся в период от 1 часа до 7 дней.

Побочные реакции и осложнения делятся на острые и отсроченные, проявляются в виде:
- болевых ощущений (в груди, в животе, в сосудах);
- чувства тепла или жара, головокружения, приливов крови, головной боли, озноба;
- зуда кожных покровов, крапивницы, кожной сыпи;
- насморка, чихания, покраснения и набухания слизистых оболочек;
- отека лица, охриплости голоса, кашля, затруднения дыхания;
- тошноты, рвоты, диспепсических расстройств;
- тахикардии, (брадикардии), аритмии, повышения (понижения) артериального давления;
- удушья, потери сознания, прочих побочных проявлений.

Тяжелые реакции встречаются относительно редко. К острым побочным реакциям и осложнениям относятся острая левожелудочковая недостаточность, острая правожелудочковая недостаточность, анафилактический шок, астматическое состояние.

Острая левожелудочковая недостаточность — нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, циркуляторная гипоксия, отек легких. Первая помощь: для купирования состояния необходимо внутривенное введение 0,05 % раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона, 20,0 мл 40% глюкозы, 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата, 2,4% раствораэуфиллина. Кислород, жгуты на конечности, глюкокортикоиды в 5 % растворе глюкозы.

Острая правожелудочковая недостаточность — нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, повышение центрального венозного давления, которое проявляется набуханием вен и печени. Первая помощь: для купирования состояния необходимо внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата, 2,4% раствора эуфиллина.

Анафилактический шок — кожный зуд, тяжесть, стеснение, боли в груди и эпигастральной области, одышка, покраснение лица, сменяющееся бледностью, падение артериального давления, судороги, потеря сознания. Первая помощь: для купирования состояния необходимо внутривенное введение 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) в 5 % растворе глюкозы, эфедрин, дипразин. Кислород, жгут на конечность, если осложнение развилось в момент введения контрастного вещества.

Астматическое состояние — первая помощь: для купирования состояния необходимо внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина, 2,5% раствора дипразина, 0,1 % раствор адреналина, глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) в 20% растворе глюкозы, лазикс. Кислород.

К отсроченным реакциям на введение рентгеноконтрасных веществ относятся контрастиндуцируемая нефропатия, некролиз, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела. При использовании неионных мономеров в качестве контрастных веществ побочные реакции наблюдаются реже, чем при использовании неионных димеров.

Контраст-индуцируемая нефропатия. Рентгеноконтрасные вещества выводятся из организма путем клубочковой фильтрации, концентрируясь в почечных канальцах, оказывая прямое цитотоксическое действие, нарушают функциональную активность эпителия канальцев почек. Осложнения, обусловленные введением ионных рентгеноконтрастных препаратов, могут проявляться по типу интерстициального канальцевого нефрита, канальцевого нефроза или шоковой почки.

С целью предотвращения развития контрастиндуцируемых нефропатий целесообразно использование неионных контрастных средств и повышение внеклеточного объема жидкости (проведения гидратации изотоническим раствором натрия хлорида до и после проведения исследования).

Качество исследования зависит от количества контрастного вещества и скорости его введения. Перед введением контрастного вещества выполняется нативное исследование. Расчеты времени получения изображения зависят от технических характеристик РКТ- и MPT-установки, так, артериальная фаза при 1б-срезовом рентгеновская компьютерная томография может быть получена на 8-й секунде, на 64-срезовом рентгеновская компьютерная томография — через 5 секунд. Для осуществления болюсного (одномоментного) внутривенного контрастирования используются автоматические шприцы, инжекторы. 

Ангиография (артериография и флебография) — методики контрастирования артериальных и венозных сосудов с помощью йодированных водорастворимых контрастных веществ.

Введение рентгеноконтрасных веществ осуществляется с помощью автоматического инжектора в поверхностно расположенные сосуды или через предварительно введенный катетер с обеспечением достаточной концентрации рентгеноконтрасных веществ в потоке крови.

Ангиографические аппаратные комплексы позволяют получать много¬проекционное цифровое изображение сосудов с учетом особенностей продвижения контрастного вещества по сосудам (регистрация фаз кровообращения — артериальной, капиллярной и венозной).

Цифровая субтращионная артериография использует возможности компьютерной техники для обработки получаемого при ангиографии рентгеновского изображения, что увеличивает разрешающую способность. Рентгеновский снимок выполняется до и после введения контрастного вещества. В процессе компьютерной обработки полученных данных изображение, выполненное до введения контрастного вещества (фоновое), вычитается из изображения с контрастным веществом. Полученное (конечное) изображение содержит информацию только о тех структурах, которые соответствуют расположению контрастного вещества, а остальные органы и ткани определяются в виде контуров.

Экскреторная урография — внутривенное введение рентгеноконтрасных веществ для исследования паренхимы и выделительной системы почек. Рациональным является использование неионных контрастных веществ (например, ультрависта). Нисходящая цистография. Уретроцистография, микционная цистоуретрография.

Четырехфазное внутривенное контрастирование — внутривенное болюсное контрастирование. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография с внутривенным болюсное контрастированием демонстрирует высокую информативность в определении соотношения крупных сосудов с опухолевыми тканями, в выявлении костнодеструктивных изменений. Информативность метода в определении связи опухоли со стенкой полого органа значительно ниже, в связи с чем в сложных диагностических случаях показано дополнительное использование эндоскопических методов, цистографии, ирригографии.

Методы, регулирующие размеры получаемого изображения (телерентгенография и прямое увеличение рентгеновского изображения). Телерентгенография — снимок на расстоянии для воспроизведения рентгенологического изображения, линейные разхмеры которого на снимке приближаются к истинным размерам исследуемого объекта. Метод прямого увеличения рентгеновского изображения используется для исследования тонких структур костно-суставного аппарата и легочного рисунка. Методы 2- и 3-мерного пространственного исследования — линейная и компьютерная томография, панорамная томография, панорахмная зонография.

Линейная томография — способ послойной рентгенографии с выделением различной толщины выделяемого слоя. При томографии толщина выделяемого слоя зависит от угла поворота трубки. Конструкция современных
томографов обеспечивает диапазон ее вращения от 6° до 70°. Стандартным рабочим является угол качания 30-40°. При угле поворота трубки больше 50° выделяются «тонкие срезы», от 30° до 15° — «толстые срезы». Методика послойного исследования позволяет воспроизводить изображение объекта (органа) на заданной глубине. Различают томографию продольную, поперечную и со сложным циклом движения рентгеновской трубки (круговым, синусоидальным). Толщина выявляемого среза зависит от размеров томографического угла и составляет 2-3 мм, расстояние между срезами (томографический шаг) устанавливается произвольно, обычно 0,5-1 см.

Зонография — послойное исследование (томография) под малым углом движения рентгеновской трубки (8-10 градусов). Толщина среза 10-12 мм, номографический шаг 1-2 см, при этом создается меньшая лучевая нагрузка на пациента. Углы поворота 10° и ниже позволяют получить изображение широкой зоны легкого — «монограммы». Этот способ томографии получил признание и широко используется при туберкулезе и других заболеваниях легких.

Панорамная зоография — современный многопрограммный метод послойного исследования зубочелюстной системы, придаточных пазух и орбит, пирамидок височных костей, верхних шейных позвонков.

Рентгеновская компьютерная томография — произведение поперечных срезов любой части тела с помощью узкого рентгеновского пучка при круговом движении рентгеновской трубки. Метод позволяет получить изображение нескольких поперечных срезов (до 25) с различным номографическим шагом (от 2 до 5 мм и более). Плотность различных органов фиксируется специальными датчиками, математически обрабатывается персональным компьютером и воспроизводится на экране дисплея в виде поперечного среза. Различия плотности структуры органов автоматически объективизируются с помощью специальной шкалы Hounsfield, что придает информации высокую точность о характере патологического субстрата в любом органе или в избранной «зоне интереса».

Спиральная рентгеновская компьютерная томография. При использовании спиральной рентгеновской компьютерной томографии запись изображения в память персонального компьютера производится непрерывно. Специальная программа персонального компьютера позволяет реконструировать полученные данные в любой плоскости и воспроизвести трехмерное изображение органа или группы органов.

Несмотря на высокую диагностическую эффективность рентгеновской компьютерной томографии и признанный во всем мире авторитет метода, следует, однако, помнить о том, что использование современной рентгеновской компьютерной томографии сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента, что приводит к увеличению коллективной (популяционной) эффективной дозы. Последняя, например, при исследовании органов грудной клетки (25 слоев с 8 мм шагом) соответствует 7,2 м ЗВ (для сравнения: доза при обычной рентгенографии в двух проекциях составляет 0,2 мЗВ). Таким образом, лучевая нагрузка при рентгеновской компьютерной томографии в 36-40 раз превышает дозу обычной двухпроекционной рентгенографии, например, органов грудной клетки. Данное обстоятельство диктует жесткую необходимость использования методов рентгеновской компьютерной томографии, включая педиатрическую практику, исключительно по строгим медицинским показаниям.

Методы, используемые для оценки движения (рентегнотелевидение, видеомагнитная запись), применяются для регистрации движущихся органов (пульсирующих, перистальтирующих), например, при исследовании сердца, пищевода, диафрагмы, мочеточников и др.

Методы радионуклидной диагностики. Основываются на регистрации и измерении излучений от введенных в организм радиофармацевтических препаратов или радиометрии биологических проб. Небольшие индикаторные количества радиоактивных нуклидов участвуют в кругообороте элементов в организме, не влияя на течение физиологических процессов. Универсальность радионуклидных методов обусловлена возможностью исследования биохимических процессов и анатомо-функциональных изменений и, следовательно, возможностью регистрации комплекса нарушений, возникающих при различных патологических состояниях.

Позитронно-эмиссионная томография — разновидность радионуклидного исследования, позволяет получить с помощью специального компьютерного томографа отображение всего тела и избирательного накопления в рецидивах или метастазах опухоли молекул, маркированных радиоактивными атомами-излучателями позитронов. Поскольку злокачественные опухоли потребляют глюкозу в большей степени, чем здоровые ткани, используется радиоактивно маркированный аналог глюкозы — 2-фтор, 18 Р-2-дезокси-0-глюкоза. В результате позитронно-эмисионная томография регистрирует повышенное потребление глюкозы клетками злокачественной опухоли. В томографах последних поколений для регистрации излучаемых частиц использованы кристаллы германата висмута, при этом изображение получают одновременно в трех проекциях, что способствует определению более точной локализации патологического субстрата. Разрешающая способность (определение размеров опухолевого процесса) находится в пределах 4-6 мм. Лучевая нагрузка значительно ниже, чем при других рентгеновских методах исследования, и колеблется при общем исследовании в пределах 7,8-10 мЗв.

Добавление информации о физиологии посредством позитронно-эмисионной томографии к анатомической информации, получаемой в результате рентгеновской компьютерной томографии, повысило эффективность выявления опухолей и оценки результатов лечения. С помощью позитронно-эмисионной томографии/компьютерной томографии появилась возможность вместе с анализом анатомических размеров измерять величину метаболической активности злокачественных образований.

Не ионизирующие методы интроскопии. К методам исследования, не связанным с использованием источников ионизирующего излучения, получившим в последние десятилетия широкое применение в практическом здравоохранении, относятся УЗИ, магнитно-резонансная томография и медицинская термография (тепловидение).

УЗИ основано на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 1,0-20,0 МГц и формирования линейного (статического) или многомерного (динамического) изображения. УЗИ широко используется для диагностики заболеваний различных органов сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа), мочеполовых органов (почки, надпочечники, мочевой пузырь, матка, яичники, мошонка, предстательная железа), кишечника, поверхностно расположенных органов и тканей (щитовидной железы, молочные железы, лимфоузлов различной локализации). Метод УЗИ широко используется в педиатрии (многократные исследования, наблюдение за динамикой процесса, оценка эффективности лечения и т. д.). Аппараты для УЗИ комплектуются набором датчиков с различной частотой излучения. Предпочтительной частотой для исследования тучных пациентов является частота 2,5 МГц, поверхностно расположенные органы лучше визуализируются часто-той 7 МГц.

Для исследования глазного яблока и его внутренних структур — до 10 МГц. В процессе УЗИ используются различные типы датчиков:
- секторные — небольшая площадка контакта с кожной поверхностью обеспечивает широкое поле на больших глубинах при исследовании внутренних органов (через межреберные промежутки), мозга (через роднички новорожденного) и др.;
- линейные — создают большое поле зрения с хорошим разрешением и используются для исследования поверхностно и глубоко расположенных органов;
- конвексные с выпуклой поверхностью — обеспечивают широкое поле обзора на всех глубинах и используются обычно в гинекологии и акушерстве. В клинической практике применяются различные способы УЗИ: одномерное (эхография), двухмерное (сканирование) и допплерография.

Одномерная эхография — датчик фиксирован, отраженные волны воспроизводятся в одномерном виде (кривой) — A-метод (от англ. amplitude). В неврологической и нейрохирургической клиниках метод получил название эхоэнцефалографии, с помощью которой определяют размеры желудочков мозга и диенцефальные образования. В глазной клинике используется метод эхоофтальхмографии. Второй метод — М-метод (датчик также в фиксированном положении) используется для исследования движущихся объектов (сердце, сосуды) — эхокардиография.

Двухмерное сканирование — В-метод (от англ. brigbl — яркость). Датчик при исследовании перемещается по поверхности кожи пациента, чем обеспечивается серия сигналов от многих точек органа (объекта) и формирование двухмерного изображения в пределах градиентов серой шкалы, в виде оттенков от серого до черного цвета. Изображение может воспроизводиться на бумаге с помощью термопечати или лазерного принтера либо храниться на жестком диске компьютера.

Допплерография — основана на эффекте Допплера. УЗ-преобразователь неподвижен и формирует узкий пучок волн, направленный на исследуемый орган. Если объект (орган, кровь в сосуде) в процессе исследования перемещается, но частота УЗ-волн, возвращающихся в преобразователь, отличается от первичных волн. Поток крови (эритроцитов), движущийся к датчику, формирует на экране сигналы красного цвета, от датчика — синего цвета. По сдвигу частот колебаний судят о скорости движения анатомических структур. Эти результаты могут быть выражены в виде количественных показателей скорости кровотока, в виде кривых и аудиально (сигналами), отражающих функциональную фазу (систолическая и диастолическая скорость).

Двухмерная допплерография в масштабе реального времени позволяет изучить форму, контуры и просвет кровеносных сосудов, обнаружить сужение и тромбы, отдельные атеросклеротические бляшки, нарушение кровотока, состояние коллатерального кровообращения, сокращения сердца, направление кровотока в камерах сердца и др. Недостатком метода является невозможность воспроизведения мелких сосудов.

Новые компьютерные программы позволяют воспроизводить трехмерное изображение, в связи с чем создаются условия для пространственной (объем¬ной) оценки сосудистого разветвления. Применение современных компьютерных систем при УЗИ создает условия для изучения тока крови без использования контрастных сред и цветового воспроизведения.

Магнитно-резонасная томография — один из приоритетных и высокоинформативных современных методов неинвазивной диагностики. Магнитно-резонансная томография — исследование пациента в условиях магнитного поля.

Основу метода составляет феномен ядерно-магнитного резонанса, представляющий собой процесс поглощения ядрами, находящимися в постоянном магнитном поле, энергии электромагнитного излучения с переходом на более высокий энергетический уровень и с изменением ориентации (возбуждение), а затем возвратом в исходное состояние (релаксация) с потерей избытка энергии в виде излучения той же частоты.

В магнитно-резонансной томографии используется тот факт, что атомы водорода, составляющие основу различных тканей человеческого организма, а также другие атомы, например Р31, Na3, N1, С13, представляют собой магнитные диполи, которые при помещении пациента внутрь сильного магнитного поля магнитно-резонансного томографа разворачиваются в направлении внешнего поля. Магнитные оси каждого протона начинают вращаться по направлению внешнего магнитного поля с частотой, прямо пропорциональной силе магнитного поля. В организме водород встречается, в основном, в молекулах воды. Вода может быть свободной или связанной с липидами, протеинами или другими биологическими макромолекулахми и обмениваться между этими состояниями, что меняет МР-сигнал.

Различные ткани организма отличаются друг от друга по протонной плотности, поэтому поглощение энергии излучения тканями неодинаково. Интенсивность сигналов, отображаемых на мониторе, зависит от испускаемой энергии тканями, находящимися внутри магнитного поля. Наибольшую протонную плотность имеет жировая ткань, всегда отличающаяся более интенсивным сигналом, наименьшую — компактная костная ткань, которая имеет сигнал низкой интенсивности. Протонная плотность воды принимается за 1,0. Так как человек по весу более чем на две трети состоит из воды, этот сигнал является достаточно интенсивным для получения изображения. 

При патологических процессах протонная плотность далеко не всегда изменяется существенно, что в ряде случаев затрудняет диагностику. Магнитно-резонансная томография относится к наиболее универсальным методам получения медицинских изображений.

Преимущества магнитно-резонансной томографии перед другими методами заключаются в следующем:
- безвредность для организма в связи с отсутствием ионизирующего излучения;
- возможность воспроизведения изображения в любой плоскости и под любым углом;
- возможность реконструкции трехмерного изображения;
- высокая контрастность при воспроизведении мягких тканей;
- получение изображения с контрастом по количеству атомов водорода (протонная плотность), по временам релаксации или по коэффициенту диффузии;
- селективное изображение сосудов (магнитно-резонансная ангиография);
- количественное определение скорости и профиля течения крови;
- изучение процессов метаболизма с помощью in vivo магнитно-резонансной спектроскопии.

Реконструкция накопленной в персональном компьютере информации позволяет воспроизводить трехмерные МР-изображения. В клинической практике для повседневной диагностической работы оптимальными являются МР-системы со средней напряженностью магнитного поля (1,5 Тесла), дающие высокой интенсивности сигнал оптимальной контрастности, что позволяет решать большинство задач в реальной клинико-диагностической работе.

Аппараты с более высокими магнитными полями (2, 3,4 Тесла) создают условия для быстрых и сверхбыстрых методов получения изображения менее чем за одну секунду. MPT-аппараты открытого типа удобны для проведения исследований у детей.

Основной областью применения магнитно-резонансной томографии в клинике является центральная нервная система — головной и спинной мозг с получением изображения в сагиттальных, фронтальных и других срезах.

Магнитно-резонансная миелография — исследование спинного мозга с селективной визуализацией спинно-мозговой жидкости и спинного мозга.

Магнитно-резонансная ангиография — получение селективного изображения сосудов без введения контрастного вещества. Магнитно-резонансная томография используются для исследования органов брюшной полости, органов дыхания и костно-суставного аппарата с четким изображением костной ткани, хрящей, связок, менисков и других анатомических структур.

Магнитно-резонансная томография используется также для неинвазивной (без введения контрастного вещества) визуализации функциональных особенностей состояния головного мозга. Магнитно-резонансная спектроскопия (in vivo) — метод применения магнитно-резонансной томографии с магнитными полями высокой напряженности (2-4 Т), позволяющий изучать и измерять биохимические процессы в живом организме на молекулярном уровне.

Медицинская визуализация является необходимостью в диагностике и лечении опухолей у детей. Магнитно-резонансная томография позволяет получать анатомическую и физиологическую информацию. Диффузионно-взвешенные изображения улучшают как обнаружение новообразований, так и наблюдение за результатами терапии.

Совершенствование техники магнитно-резонансная томография расширяет возможности диагностики онкологической патологии при выявлении заболеваний, их лечении и динамическом наблюдении. Дальнейшее развитие магнитно-резонансной томографии позволит обеспечить многоплоскостную анатомическую, функциональную и метаболическую диагностику в онкологии без применения радиоактивных препаратов.

Для онкологических больных актуальной является магнитно-резонансная томография всего тела, что осложнено длительностью исследования и воздействием на организм пациента. Разработка технологии Tim (Total imaging matrix), за счет автоматического движения стола и последующей компьютерной обработки, позволяет сократить время исследования до стандартного без артефактов и потери сигнала.

Лучевая диагностика у детей в зависимости от патологии
При лейкозах:
- рентгенография грудной клетки;
- рентгенография позвоночника, коленных и лучезапястных суставов;
- УЗИ органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, яичек.

При злокачественных лимфомах:
- Рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография носоглотки для уточнения состояния лимфатических узлов кольца Вальдейера;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости с болюсным контрастированием для уточнения состояния тканей в области апертуры, ножек диафрагмы; 
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием и контрастированием желудочно-кишечного тракта перорально;
- Магнитно-резонансная томография скелета;
- сканирование костей скелета;
- сканирование лимфатической системы с цитратом галлия-67.

При злокачественных опухолях центральной нервной системы:
- Рентгеновская компьютерная томография с болюсным контрастированием;
- Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием препаратами гадолиния для лучшего выявления патологического процесса в задней черепной ямке, височных долях, для дифференциальной диагностики кист и солидных опухолей, а также резидуальной опухолевой ткани с глиозами;
- магнитно-резонансная ангиография при планировании операционного вмешательства;
- магнитно-резонансная спектроскопия — для дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых изменений;
- ПЭТ — для определения степени злокачественности опухоли, дифференциальной диагностики рецидива опухоли с посттерапевтическими и послеоперационными изменениями (некроз, рубцовые изменения, отек).

При нейробластомах:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости с болюсным контрастированием для уточнения состояния тканей в области апертуры, ножек диафрагмы;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием;
- Магнитно-резонансная томография всего тела;
- МИБГ-сканирование;
- сканирование почек;
- рентгенография пораженных участков скелета.

При опухолях почек:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование почек;
- сканирование костей скелета при светлоклеточных опухолях почек;
- Магнитно-резонансная томография или рентгеновская компьютерная томография головного мозга с контрастированием при рабдоидных опухолях почек. 

При злокачественных опухолях мягких тканей:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ зоны поражения;
- Магнитно-резонансная томография зоны поражения;
- сканирование скелета;
- рентгенография зоны поражения.

При параменингеальных опухолях головы и шеи:
- рентгенография органов грудной клетки;
- Рентгеновская компьютерная томография головного мозга;
- Магнитно-резонансная томография головного мозга; -
- УЗИ мягких тканей головы и шеи;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование костей скелета.

При опухолях мочеполовой системы, брюшной полости, малого таза:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения; брюшной поло сти, забрюшинного пространства, малого таза;
- Магнитно-резонансная томография или рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование почек.

При опухолях грудной полости:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Магнитно-резонансная томография или рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование почек.

При опухолях конечностей:
- рентгенография зоны поражения;
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости; 
- сканирование скелета;
- сканирование почек.

При опухолях туловища:
- Магнитно-резонансная томография при паравертебральной локализации;
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование скелета;
- сканирование почек.

При опухолях желудочно-кишечного тракта:
- Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием и контрастированием желудочно-кишечного тракта перорально;
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование скелета;
- сканирование почек.

При злокачественных опухолях костей:
- рентгенография пораженной кости;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и зоны поражения;
- Рентгеновская компьютерная томография пораженной кости;
- Магнитно-резонансная томография пораженной кости;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование скелета; о сканирование почек;
- сканирование мягких тканей.

При гистиоцитарных опухолях:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- Рентгеновская компьютерная томография головного мозга;
- Магнитно-резонансная томография скелета;
- сканирование костей скелета;
- Сканирование лимфатической системы с цитратом галлия-67. 

При ретинобластоме:
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- УЗИ орбиты и глаза;
- Рентгеновская компьютерная томография головного мозга и орбиты;
- Магнитно-резонансная томография головного мозга и орбиты;
- рентгенография грудной клетки.

При тератомах:
крестцово-копчиковой локализации:
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием и контрастированием желудочно-кишечного тракта перорально;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование костей скелета;
- сканирование почек;
- Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием; яичников:
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием и контрастированием желудочно-кишечного тракта перорально;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование костей скелета;
- сканирование почек;
- Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием; средостения:
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием и контрастированием желудочно-кишечного тракта перорально
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование костей скелета;
- сканирование почек;
- Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием; яичек:
- УЗИ мошонки, периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томографиябрюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием и контрастированием желудочно-кишечного тракта перорально; 
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости; о сканирование костей скелета;
- сканирование почек;
- Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием.

При опухолях печени:
- УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием и контрастированием желудочно-кишечного тракта перорально;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной полости;
- сканирование костей скелета;
- сканирование почек;
- магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастированием.

При неотложных состояниях и метаболических нарушениях в детской онкологии целесообразно проведение методов лучевой диагностики в зависимости от характера изменений.

При синдроме верхней полой вены:
- рентгенография грудной клетки;
- Рентгеновская компьютерная томография грудной плетки и шеи.

При эзофагите, желудочном кровотечении, тифлите, параректальном абсцессе:
- УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
- рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью;
- Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

При компрессии спинного мозга:
- Рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография спинного и головного мозга с болюсным контрастированием.

Диагностика отдаленных последствий онкологических заболеваний у излеченных детей требует исседования различных органов и систем:
- исследования скелетно-мышечной системы с целью выявления такой патологии, как сколиоз, атрофия мышц, гипоплазия мышц, аваскулярный некроз, остеопороз, разная длина конечностей, нарушение прикуса, гипоплазия нижней челюсти, контрактуры кожи и сухожилий;
- исследования сердечно-сосудистой системы с целью выявления кардиомиопатии, гипертензии, сердечной недостаточности;
- исследования дыхательной системы с целью выявления фиброза легких, острой гиперчувствителыюсти, некардиогенного отека легких; 
- исследование центральной нервной системы с целью выявления лейкоэнцефалопатии, минерализующей микроангиопатии, опухолей мозга (вторичные злокачественные опухоли);
- исследование эндокринной системы (яичников, яичек, щитовидной железы, мочеполовой системы) с целью выявления гипоталамо-гипофизарных факторов, дефицита гормона роста, дефицита лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, преждевременного полового созревания, дефицита тиреотропного гормона, дефицита адренокортикотропного гормона, гиперпролактинемии;
- исследование органов зрения и слуха;
- исследование желудочно-кишечного тракта и печени.


Оцените статью: (14 голосов)
4 5 14
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Бронхоскопия опухолей
Диагностика лимфом у детей
Колоноскопия опухолей
Лабораторные методы диагностики опухолей
Лапароскопия опухолей

Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика опухолей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти