Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Радионуклидная диагностика в детской онкологии. Часть 2

Радионуклидная диагностика в детской онкологии. Часть 2
Проблема применения радионуклидного метода в детской онкологии
Опухоли головного мозга. Составляют 16-20% всех злокачественных новообразований детского возраста и являются наиболее часто встречающимися солидными опухолями у детей. Из морфологических вариантов опухолей головного мозга наибольший удельный вес (40%) имеют медуллобластомы — примитивная нейроэктодермальная опухоль, на втором месте (30%) — астротдитомы различной степени злокачественности (высокой, средней и низкой, с преобладанием последней) и эпендимомы (10-20%).

Приоритет в первичной диагностике опухолей головного мозга, безусловно, принадлежит рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография. Эти анатомотопографические методы лучевой диагностики, обладая высоким пространственным разрешением, являются стандартом для распознавания патологических образований в ткани головного мозга. Однако рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография имеют ограниченные возможности в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей, новообразований от воспалительных процессов или сосудистых нарушений, послеоперационных изменений или отеков от остаточной опухолевой ткани, и рецидивов болезни от радиационных повреждений.

Напротив, радионуклидный метод обеспечивает функциональную информацию о вариабельности клеточных и биологических процессов, включая углеводный метаболизм, синтез белка и ДНК, мембранный биосинтез, экспрессию специфических рецепторов, мозговой кровоток и степень оксигенации тканей.


Поэтому примитивная нейроэктодермальная опухоль и позитронно-эмиссионная томография являются чрезвычайно полезными методами дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых образований, определения степени злокачественности опухолей головного мозга и предсказания прогноза заболевания, точного установления границ новообразований. Кроме того, эти технологии могут применяться для управления стереотаксической биопсией, планирования и оценки эффективности терапии и для различения рецидивов от радионекрозов.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 201ТI- хлоридом или 99mTc-MIBI является полезной методикой для дифференциации жизнеспособной рецидивной или остаточной опухолевой ткани от патологических изменений, индуцированных хирургическим вмешательством или лучевым воздействием. Включение обоих радиофармацевстических препаратов в опухоль не зависит от степени повышения проницаемости (вплоть до разрушения) гематоэнцефалического барьера, а обусловлено активным трансмембранным проникновением этих радиоиидикаторов в опухолевую клетку.


На этом механизме базируется возможность отличать активную опухолевую ткань от, например, постлучевого некроза, в результате которого целостность гематоэицефалического барьера, как правило, нарушена. Таким образом, 201ТI- хлорид и 99mTc-MIBI активно аккумулируются в опухоли головного мозга и практически не накапливаются в зоне некроза. Комбинация однофотонная эмиссионная компьютерная томография с туморотропными радиофармацевтическими препаратами и однофотонная эмиссионная компьютерная томография с перфузионными радиофармацевтическими препаратами еще больше повышает специфичность дифференциальной диагностики этих состояний. Низкое включение 201ТI-хлорида или 99mTc-MI- BI, сочетающееся с пониженной перфузией исследуемого участка головного мозга, свидетельствует о некротической природе выявленных изменений.

Диагностика опухолей головного мозга у детей с внедрением в клиническую практику позитронно-эмиссионая томография вышла на качественно новый уровень. Наиболее известными радиофармацевтическими препаратами, применяемыми для этой цели, являются 18F-ФДГ и меченые аминокислоты.


В настоящее время неоспоримым фактом является возможность определения степени злокачественности опухолей головного мозга по интенсивности включения 18F-ФДГ в эти новообразования. Глиомы с высокой степенью злокачественности (низкодифференцированные) обладают способностью к более интенсивному захвату меченой глюкозы, чем опухоли с низкой степенью злокачественности (умеренно- и высокодифференцироваиные). Исключение составляют такие часто встречающиеся в детском возрасте опухоли, как пилоцитарная астроцитома (глиома с низкой степенью злокачественности — I степень) и папиллома хориоидального сплетения (доброкачественная опухоль). Эти опухоли головного мозга аномально аккумулируют 18F-ФДГ на одном уровне с анапластической астроцитомой (III степень злокачественности). При динамическом наблюдении за пациентами прогрессивное увеличение захвата меченой глюкозы изначально высокодифференцированными опухолями свидетельствует об их деградации.

Доказано, результаты позитронной-эмисионной томографии с 18F-ФДГ имеют прогностическое значение: прогноз заболевания ухудшается прямо пропорционально интенсивности захвата меченой глюкозы. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ при исследованиях после лечения может использоваться для дифференциации радиационного некроза и остаточной опухоли. Контрольные исследования во избежание ложных результатов рекомендуется выполнять не раньше, чем через 6 нед. после окончания лучевого лечения. Фактором, затрудняющим использование позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ для первичной диагностики и оценки эффективности лечения опухолей головного мозга, является значительное физиологическое накопление 18F-ФДГ в ткани головного мозга, особенно в сером веществе. Интенсивность включения 18F-ФДГ в высокодифференцированные опухоли может быть сопоставима с накоплением радиоиндикатора в белом веществе головного мозга, а в опухолях с высокой степенью злокачественности — с аккумуляцией 18F-ФДГ в сером веществе. В связи с этим важную роль при позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ играют так называемые «отсроченные» исследования (от 3 до 5 ч после инъекции радиоиндикатора). Биологическим обоснованием такого методического подхода является установленный факт более быстрой элиминации 18F-ФДГ из здоровых тканей головного мозга и из области некроза по сравнению с опухолью. Кроме того, если это возможно, настоятельно рекомендуется совместное использование позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ и контрастной магнитно-резонансной томографии головного мозга. Повышенное накопление меченой глюкозы в сочетании с интенсивным контрастированием является верным признаком наличия в исследуемой зоне активной опухолевой ткани. Аминокислоты и их аналоги, меченные позитронизлучающими радионуклидами, составляют другую группу радиофармацевтических препаратов, используемых для позитронно-эмиссионной томографии при диагностике опухолей головного мозга. Особая привлекательность этих радиоиндикаторов заключается (по сравнению с 18F-ФДГ) в их более интенсивном включении в опухоли и значительно меньшем накоплении в нормальной ткани головного мозга. Наиболее изученным радиофармацевтическим препаратом является 11С-метионин. Позитронно-эмиссионная томография с этой меченой аминокислотой является более чувствительным и специфичным методом, чем позитронно-эмиссионная томография с 18Р-ФДГ, при диагностике рецидивов глиом головного мозга. Позитронно-эмиссионная томография с 11С-метионином признан методом выбора при проведении радиоуправляемых нейрохирургических биопсий и планировании стереотаксической радиотерапии опухолей головного мозга. В настоящее время получены обнадеживающие результаты по использованию для диагностики опухолей головного мозга другой меченой аминокислоты — тирозина. 18F-тирозин является по своим биологическим свойствам близким аналогом 11С-метионина и обладает аналогичными диагностическими возможностями. Однако преимущество этого радиофармацевтического препарата заключается в использовании более удобного в практи-ческом применении радионуклида 18F (период полураспада 18F — 110 мин, а 11С — 20 мин). Кроме того, необходимо упомянуть о 18F-фтормизонидазоле. Этот радиофармацевтический препарат является маркером гипоксии опухолевой ткани, что обусловливает его большое значение при планировании лучевой терапии опухолей головного мозга.

Злокачественные лимфомы. Среди радиофармацевтических препаратов, использующихся для радионуклидной диагностики злокачественных лимфом, безусловным ветераном признан 67Са-цитрат, который уже более 30 лет успешно применяется для стадирования и мониторинга за больными лимфомой Ходжкина и неходжскинской лимфомой. б7Са-цитрат относится к условно туморотропным радиофармацевтических препаратов. До настоящего времени точного механизма избирательного накопления б7Са-цитрата в опухолевой, гранулематозной или воспалительной тканях не установлено. Считается, что этот радиофармацевтический препарат включается в активно делящиеся клетки посредством сразу нескольких механизмов. После внутривенного введения б7Са-цитрат, являясь аналогом железа, связывается преимущественно с белками плазмы трансферрином и лактоферрином. Первый белок доставляет радиофармацевтический препарат к клеткам, богатым трансферриновыми рецепторами (рецепторный механизм обнаружения опухолевых очагов), второй белок аккумулирует 67Cа-цитрат в местах скопления лейкоцитов (воспалительные очаги). Внутрь опухолевой клетки радиофармацевтический препарат попадает, с одной стороны, за счет повышенной проницаемости ее мембраны (биофизический механизм аккумуляции), а с другой стороны, как следствие пониженной pH цитоплазмы в результате повышенной гликолитической активности опухолевой ткани (биохимический механизм включения, аналогичный метаболическому захвату меченой глюкозы).

До начала XXI в., когда началось широкое внедрение в клиническую практику позитронно-эмиссионной терапии с 18F-ФДГ , сцинтиграфия с б7Са-цитратом имела значение «метода выбора» при диагностике злокачественных лимфом, в том числе и в детской онкогематологии. Методика успешно применялась на всех этапах ведения больных злокачественными лимфомами: при определении первичной распространенности опухолевого процесса (стадирование), оценке эффективности проводимого лечения и для своевременного выявления рецидивов заболевания (рестадирование). При первичном стадировании эффективность сцинтиграфии с 67Cа-цитратом ограничивалась разрешающей способностью гамма-камер, позволяющей визуализировать опухолевые очаги размером более 2,0 см. Это обстоятельство особенно затрудняло оценку состояния периферических лимфатических узлов. Кроме того, был установлен факт влияния гистологического варианта лимфомы Ходжкина на чувствительность сцинтиграфии с б7Са-цитратом: этот показатель был в 2 раза выше при смешанно-клеточном варианте по сравнению с нодулярным склерозом. С другой стороны, эта методика обладала неоспоримой ценностью для оценки состояния внутригрудных (чувствительность 98 %, специфичность 92 %) и забрюшинных лимфоузлов. Благодаря широкому использованию сцинтиграфии с б7Са-цитратом детская онкогематология практически отказалось от таких инвазивных диагностических методов, как нижняя прямая рентгено-контрастная лимфография и эксплоративная лапаротомия.

При оценке эффективности проводимого лечения у детей, больных лимфомой Ходжкина, методика оказалась наиболее ценной при определении состояния внутригрудных лимфоузлов (чувствительность 87 %, специфичность 96%), особенно у пациентов, получивших лучевую терапию. Сцинтиграфия с 67Са-цитратом, как метод определения активности опухолевой ткани в пораженных лимфоузлах, часто обеспечивает более объективную оценку по сравнению с рентгенологическим методом. Последний, отражая динамику после лечения только по размерам тени средостения, может давать ложноположительные заключения в тех случаях, когда увеличенные внутригрудные лимфоузлы после облучения не сократились до нормальных размеров за счет их постлучевого фиброза или спаечных процессов в средостении. Необходимо подчеркнуть важные особенности интерпретации результатов сцинтиграфии с б7Cа-цитратом, выполненной с целью оценки эффективности проведенного лечения. Дело в том, что терапевтические агенты, применяемые при лечении злокачественных лимфом, могут оказывать повреждающее воздействие на соседние с опухолевыми очагами здоровые органы и ткани. Так, в поле облучения шейно-надключичных зон попадают слюнные железы, а при лучевой терапии на лимфоузлах средостения и бронхопульмональные лимфоузлы лучевому воздействию могут подвергаться парамедиастинальные отделы легких. Исходом такого облучения в первом случае является активная регенерация слюнных желез, а во втором — постлучевой парамедиастинальный пульмонит.

Оба эти состояния приводят к интенсивному повышенному включению б7Cа-цитрата в вышеуказанные структуры при исследованиях, выполненных непосредственно после лучевой терапии. Такая аккумуляция радиофармацевтических препаратов может имитировать активные опухолевые очаги и способствовать получению ложноположительных результатов. Правильный учет этих особенностей распределения 67Са-цитрата при интерпретации получаемых сцинтиграмм и соблюдение временных интервалов между окончанием облучения и контрольным исследованием (оптимально 2-3 мес.) обеспечивают адекватные диагностические результаты. Полихимиотерапия, особенно с включением в схемы преднизолона, оказывает повреждающее действие на вилочковую железу при лечении детей, больных злокачественными лимфомами. Последующая регенерация тимуса обусловливает повышенное накопление 67Са-цитрата в проекции верхнего средостения, что может быть ошибочно истолковано как рецидив опухолевого заболевания. При анализе этого явления был выявлен ряд закономерностей. Во-первых, визуализация вилочковой железы наиболее вероятна у детей в возрасте до 8 лет, т. е. у пациентов, тимус которых еще не претерпел выраженных инволютивных изменений. Во-вторых, прослеживается зависимость появления этого феномена от сроков окончания полихимиотерапии. Визуализация тимуса значительно чаще наблюдается в течение первых 2 мес. после завершения лекарственного лечения, что свидетельствует о наиболее активной регенерации железы именно в этот период после повреждающего действия полихимиотерапии. Правильный учет возраста пациентов и сроков окончания химиотерапии способствует более адекватной интерпретации получаемых результатов при сцинтиграфии с 67Са-цитратохм и в конечном итоге при-водит к максимальио объективной оценке эффективности проводихмого лечения. Что касается этапа дальнейшего наблюдения за детьми, больными лимфомой Ходжкина, то сцинтиграфия с 67Cа-цитратом зарекомендовала себя как эффективный метод выявления рецидивов заболевания (чувствительность 93%, специфичность 92%), особенно в таких труднодоступных для других методов исследования отделах лимфатической системы, как лимфоузлы ворот печени и селезенки, забрюшинные лимфоузлы.

Более поздние исследования зарубежных авторов также показали высокую чувствительность сцинтиграфии с 67Са-цитратом при оценке состояния медиастинальных лимфоузлов (100%) и шейно-надключичных лимфоузлов (85,6%) при обследовании детей, больных лимфомой Ходжкина. Однако чувствительность метода оказалась ниже при исследовании подмышечных (72,7%) и забрюшинных лимфоузлов (68,7%). Что касается эффективности сцинтиграфии с 67Са-цитратом при выявлении вовлечения в опухолевый процесс внутренних органов, то чувствительность этого метода составила 66,6% для легких, 50% для селезенки и 80% для костной системы. Кроме того, при исследованиях по оценке эффективности противоопухолевого лечения было отмечено прогностическое значение результатов сцинтиграфии с б7Cа-цитратом. Понижение интенсивности включения радиофармацевтических препаратов в опухолевые очаги после терапии свидетельствовало о благоприятном прогнозе течения заболевания у данного пациента. И, наоборот, детям, у которых аккумуляция б7Са-цитрата оставалась повышенной при исследованиях после лечения, требовалось назначение более агрессивной терапии.

На протяжении последних пятнадцати лет в практику обследования больных злокачественными лимфомами был внедрен и в настоящее время широко и успешно применяется другой радионуклидный метод: 18F-ФДГ позитронно-эмиссионной томографии. Явным преимуществом 18F-ФДГ позитронно-эмиссионной томграфии перед сцинтиграфией с б7Са-цитратом является более высокое пространственное разрешение позитронных эмиссионных томографов (от 0,7-0,8 см) по сравнению с гамма-камерами (от 2,0- 2,5 см), что значительно повышает качество и эффективность исследования. Лучевые нагрузки на исследуемых детей при использовании 18F-ФДГ значительно ниже таковых по сравнению с применением 67Са-цитрата: эффективная доза колеблется в зависимости от возраста в пределах 0,021-0,049 и 0,13- 0,33 соответственно. Преимущества в дозиметрии позволяют более часто использовать 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография в процессе наблюдения за больными. Кроме того, при позитронно-эмиссионной томографии значительно сокращается время исследования: несколько часов (вместе с подготовкой) вместо 2 суток при сцинтиграфии с б7Са-цитратом.

В современной литературе имеется множество публикаций, посвященных использованию позитронно-эмиссионной томографии-рентгеновской томографии для обследования взрослых больных злокачественными лимфомами. Однако количество работ по исследованию пациентов детского возраста весьма ограничено. Это обстоятельство существенно затрудняет объективную оценку возможностей этого метода при диагностике лимфомы Ходжкина и неходжскинских лимфом у детей. Из немногочисленных зарубежных статей следует, что 18F-ФДГ позитронно-эмиссионная томография является эффективным и полезным методом для определения первичной распространенности злокачественных лимфом, оценки эффективности противоопухолевой терапии и для выявления рецидивов лимфомы Ходжкина и неходжскинских лимфом у детей. Подобно б7Са-цитрату, 18F-ФДГ более интенсивно аккумулируется в высоко дифференцированных лимфомах по сравнению с низко дифференцированными лимфомами. В последних работах зарубежных исследователей было констатировано, что 18F-ФДГ позитронно-эмиссионная томография-рентгеновская томография является более эффективной технологией в выявлении опухолевых очагов при лимфоме Ходжкина и неходжскинских лимфом и значительно улучшает чувствительность, специфичность и точность (95,9,99,7 и 99,6 % соответственно) по сравнению с обязательным диагностическим минимумом (70,1,99,0 и 98,3 % соответственно). Анализ полученных данных убедительно свидетельствует о более высокой эффективности 18F-ФДГ позитронно-эмиссионная томография по сравнению с обязательным диагностическим минимумом при диагностике поражения всех групп лимфоузлов и большинства экстранодальных (кроме легких) опухолевых очагов. Однако проблема оценки состояния легких устраняется при использовании совмещенной технологии 18F-ФДГ использованию позитронно-эмиссионной томографии-рентгеновской томографии. 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография признана эффективным методом диагностики специфического поражения селезенки у детей, больных злокачественной лимфомой. Точность этого метода превышает аналогичный показатель для рентгеновской томографии, при которой главным критерием вовлечения селезенки в опухолевый процесс является положительный селезеночный РКТ-индекс или пониженная плотность органа (97 и 57% соответственно). Поскольку с помощью 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография возможно выявлять опухолевые очаги, которые не диагностируются обязательным диагностическим минимумом, на основании результатов этого метода происходит изменение стадии заболевания в сторону ее повышения и соответственное изменение плана лечения в 10-23% случаев первичной диагностики злокачественной лимфомы у детей. Идентификация зон интенсивного включения 18F-ФДГ со¬ответственно костному мозгу может быть особенно полезна для определения мест костномозговой биопсии или даже заменять биопсию при стадировании. Обнадеживающие результаты получены в отношении 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томографиякак метода оценки эффективности противоопухолевой терапии злокачественных лимфом у детей. Особенную ценность представляют исследования, проведенные в ранние сроки лечения, результаты которых имеют важное прогностическое значение и позволяют после стратификации пациентов проводить риск-адаптированную терапию. Отрицательные результаты 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография на раннем этапе лечения свидетельствуют о благоприятном прогнозе у конкретного пациента в отношении маловероятной перспективы развития рецидива заболевания. Позитивные результаты, напротив, обусловливают высокий риск развития рецидива заболевания и диктуют необходимость эскалации противоопухолевой терапии. Чувствительность и прогностическое значение отрицательного результата 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография по сравнению с обязательным диагностическим минимуммом составили 100 и 100%, 50 и 75% соответственно.

18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография также имеет большую практическую ценность при определении активности остаточных мягкотканных образований, визуализируемых при обязательном диагностическом минимуме после терапевтических воздействий. Отсутствие аккумуляции 18F-ФДГ в остаточной массе свидетельствует о полном эффекте лечения, в то время как повышенное включение радиофармацевтических препаратов обусловливается наличием активной остаточной опухолевой ткани или рецидивом заболевания. Однако негативные результаты 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография после завершения химиотерапии полностью не исключают наличия микроскопических опухолевых очагов. Таким образом, 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография является более объективным методом оценки эффективности лечения злокачественных лимфом у детей, чем обязательный диагностический минимум (точность 91 % против 66% соответственно).

Сравнительно невысокая специфичность и прогностическое значение положительного результата 18Р-ФДГ позитронно-эмисионная томография, как при первичном стадировании, а особенно при оценке эффективности лечения и рестадировании (78 и 25 %), объясняется довольно большим количеством ложноположительных результатов. Дело в том, что даже физиологическое распределение 18F-ФДГ у детей отличается от такового при исследовании взрослых. Повышение физиологической активности лимфатической ткани в глоточном кольце Вальдейера-Пирогова и в илеоцекальной области, активный тимус и гематопоэтический костный мозг, ростковые эпифизарные зоны длинных трубчатых костей у детей обусловливают повышенное включение 18F-ФДГ в этих областях и органах. Кроме того, дети более подвержены активации мышечной системы (повышенная подвижность) и стимуляции термогенной активности бурой жировой ткани при охлаждении, что также приводит к повышенной аккумуляции 18F-ФДГ в мышцах и адипозной ткани. Лечебные воздействия также могут изменять характер распределения 18F-ФДГ. Это, прежде всего, по аналогии с б7Са-цитратом, касается повышенного включения 18F-ФДГ в регенерирующий тимус после повреждающего воздействия полихимиотерапии. Накопление 18Р-ФДГ в костном мозге значительно стимулируется после применения в процессе лечения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Постлучевые пневмониты также могут сопровождаться повышенным накоплением 18Р-ФДГ. Помимо этого, хорошо известно, что различные инфекционные, воспалительные, посттравматические (в том числе послеоперационные) процессы также являются причиной возникновения гиперметаболических очагов. Незнание этих особенностей и недооценка анамнестических данных могут обусловливать возникновение ложноположительных результатов при интерпретации данных 18Р-ФДГ позитронно-эмисионная томография неопытным исследователем.

Чрезвычайно перспективной является интеграция 18F-ФДГ позитронно-эмисионная томография-рентгеновская томомграфия в планирование лучевой терапии при лечении детей, больных злокачественной лимфомой. Этот метод метаболической визуализации способен в трехмерном пространстве точно определять границы активной опухолевой ткани внутри реконструированного с помощью обязательного диагностического минимума очага, подлежащего облучению. Это позволяет избежать вредного облучения здоровых тканей при определении радиотерапевтических полей, что особенно важно при лечении детей.

Таким образом, радионуклидный метод является методом выбора при обследовании детей, больных злокачественной лимфомой, на всех этапах клинического ведения таких пациентов. Комбинация 18Р-ФДГ позитронно-эмисионной томографии с рентгеновской томографией значительно повышает диагностическую эффективность метода, облегчает интерпретацию результатов и значительно сокращает количество ложноположительных результатов.

Нейробластома. Составляет около 8 % всех злокачественных опухолей в детском возрасте и в структуре заболеваемости занимает 4-е место. Примерно 60% больных нейробластомой на момент установления диагноза имеют метастатическое распространение опухолевого процесса. наиболее часто метастазами поражается костный мозг и кости, далее следуют регионарные лимфоузлы и печень, реже легкие и головной мозг.

Радионуклидная диагностика является одним из важнейших методов обследования детей, больных нейробластомой. Стандартной методикой в этой области детской онкологии является сканирование «всего тела» с 1231-МИБГ, которое обычно дополняется однофотонная эмисионная компьютерная томография или однофотонная эмисионная компьютерная томография-рентгеновская томография отдельных областей тела пациента. Томографические исследования (особенно в сочетании с низкодозной рентгеновской томографией) повышают точность топической локализации опухолевых очагов, что в конечном счете способствует увеличению эффективности диагностики. Для уточнения локализации опухолевых очагов, выявленных в скелете (костная ткань или костный мозг), применяется сканирование костей с 99mТс-фосфонатами. Метайодбензилгуанидин является функциональным аналогом норадреналина и обладает тропностыо к опухолям, происходящим из нервного гребешка (нейробластома, феохромоцитома, параганглиома и т. п.). Известно, что чувствительность и специфичность сканирования с 123I-МИБГ при исследовании детей, больных нейробластомой, составляет 88-93 % и 83-92 % соответственно.

Ложноположительные результаты этого исследования обусловлены, как правило, ошибочной интерпретацией очагов физиологического включения 123I-МИБГ (надпочечники, слюнные железы, носоглотка, бурая жировая ткань, почки, мочевой пузырь), а также накоплением радиофармацевтических препаратов в зрелой ганглионевроме. В этих случаях особенно важными являются дополнительные томографические исследования, которые позволяют четко дифференцировать физиологические накопления от патологических очагов и избежать ошибок при интерпретации результатов.

Ложноотрицательные результаты методики в большинстве случаев связаны с малыми размерами остаточной опухолевой ткани после терапии. Кроме того, около 10% нейробластом не аккумулируют 123I-МИБГ. Часть таких опухолей изначально обладает такими особенностями, в то время как другие опухоли приобретают 123I-МИБГ-негативность в процессе течения заболевания. Предполагается, что данный феномен связан с низкой экспрессией норадреналиновых транспортеров. Несмотря на этот недостаток, существует практика использования сканирования с 123I-МИБГ в качестве метода «молекулярной» биопсии для установления диагноза нейробластомы. Такие ситуации обычно возникают при обследовании детей до 1 года, когда отсутствует возможность выполнения инвазивных диагностических вмешательств (пункционная, лапароскопическая или открытая биопсия) для установления морфологического диагноза. Зачастую только на основании положительных результатов исследования с 123I-МИБГ детям назначается полихимиотерапия в соответствии со стандартами лечения нейробластомы. При первичных исследованиях количество опухолевых очагов, визуализированных с помощью 123I-МИБГ, прямо пропорционально коррелирует с тяжестью опухолевого процесса и, как следствие, с прогнозом заболевания. Например, активно изучается значение результатов первичного сканирования с 123I-МИБГ для определения вероятности достижения полной ремиссии после индукционной химиотерапией. Возможность исследования «всего тела» делает сканирование с 123I-МИБГ чрезвычайно полезной технологией определения распространенности опухолевого процесса при нейробластоме. Метод позволяет диагностировать опухолевые очаги практически в любом органе или ткани. Особенно уникальным свойством сканирования с 123I-МИБГ является его способность определять опухолевое поражение костного мозга и мягких тканей при нейробластоме. Хорошо известны топографические ограничения пункционной биопсии костного мозга с морфологическим исследованием. При этом в настоящее время ни один из методов лучевой диагностики не в состоянии своевременно диагностировать поражение костного мозга при нейробластоме. Ультразвуковое подтверждение, выявленных при сканировании с 123I-МИБГ специфических очагов в мягких тканях, может запаздывать на 3-4 мес. Особое место занимает использование 123I-МИБГ для оценки эффективности лечения иейробластомы у детей. Этот радиофармацевтических препарат является высоко специфичным маркером непредвиденных опухолевых очагов в скелете и лимфатических узлах и «функциональным» индикатором остаточной опухолевой ткани. Известно, что позитивный результат сканирования с 123I-МИБГ после индукционной химиотерапией или сразу по окончании высокодозной химиотерпии может быть прогностическим маркером высокой вероятности рецидива заболевания.

Периодичность проведения сканирования с 123I-МИБГ при наблюдении в процессе лечения и при последующем мониторинге зависит от того, в какой группе риска находится ребенок, больной нейробластомой. Наиболее часто, практически по любой возникающей необходимости, эти исследования должны выполняться у детей высокой группы риска. Особенно важна своевременная оценка эффективности меняющихся индивидуальных режимов лечения и раннее выявление бессимптомных рецидивов заболевания. У детей средней и низкой группы риска это исследование должно проводиться до и после окончания терапии, а в процессе дальнейшего наблюдения с интервалом в 6 мес. в течение 1 года для больных низкой группы риска и в течение 2 лет для пациентов средней группы риска.

Позитронно-эмисионная томография с 18F-ФДГ может использоваться для диагностики нейробластомы в случаях 123I-МИБГ-негативных опухолей. В обычной практике этот метод менее специфичен для нейробластомы, чем сканирование с 123I-МИБГ. Меченая глюкоза может накапливаться в очагах воспаления, а ее повышенное физиологическое накопление в головном мозге является помехой для выявления метастазов в области свода черепа. Однако позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ в ряде случаев обладает большей чувствительностью при выявлении мелких мягкотканных опухолей и метастазов в лимфатические узлы.

Опухоль Вилмса, или нефробластохма, представляет собой высоко злокачественную эмбриональную опухоль, которая развивается из метанефрогенной мезодермы. Эта опухоль является наиболее частым злокачественным новообразованием мочеполового тракта у детей и составляет около 8% от всех опухолей детского возраста. Наиболее часто она встречается у детей до 5 лет (75 %) и в некоторых случаях сочетается с врожденными аномалиями. У 5 % больных наблюдается первично двустороннее поражение почек. Наиболее часто опухоль метастазирует в легкие, печень, кости и забрюшинные лимфоузлы. Лечение проводится комплексно: хирургическое, химиотерапия и лучевая терапия.

Радионуклидный метод до появления позитронно-эмиссионной терапии играл незначительную роль в лучевой диагностике опухоли Вилмса. Проводившиеся попытки использовать для этой цели 201ТI-хлорит и б7Са-цитрат не привели к удовлетворительным результатам. Однако с активным внедрениехм в клиническую практику позитронно-эмиссионной терапии в ряде исследований была доказана тропность 18F-ФДГ к нефробластоме. Этот факт послужил поводом к дальнейшему изучению возможностей позитронно-эмиссионной терапии с 18F-ФДГ при первичной диагностике, стадировании, оценке эффективности лечения и выявлении рецидивов заболевания при мониторинге за детьми, больнми опухолью Вилмса.

При установлении диагноза позитронно-эмиссионной терапии-рентгеновской терапии с 18F-ФДГ позволяет получать полезные сведения о локализации участков опухоли с максимальной метаболической активностью, что обеспечивает наибольшую информативность последующей биопсии. Ценной является возможность метода дифференцировать нефробластому от нефрогенных эмбриональных остатков (персистирующей модулярной бластемы) и нефробластоматоза и в отношении последних устанавливать их потенциальную склонность к постепенному переходу в опухоль Вилмса. Отмечена хорошая корреляция между интенсивностью включения 18F-ФДГ в опухоль и ее гистологической дифференцировкой. Однако недавние исследования показали, что позитронно-эмиссионная терапия с 18F-ФДГ не дает какой-либо дополнительной информации к результатам традиционных методов лучевой диагностики при стадировании нефробластомы и при прогнозировании клинического исхода заболевания. Особенные трудности при позитронно-эмиссионной терапии с 18F-ФДГ вызывает диагностика мелких (менее 10 мм) метастазов в легкие. С другой стороны, обнадеживающие результаты получены при исследованиях по применению этого метода для оценки эффективности терапии нефробластомы. Опухоль Вилмса стромального подтипа в отличие от опухолей с преобладанием эпителиального компонента может в случаях эффективного лечения не сокращаться в анатомических размерах. Поэтому результаты позитронно-эмиссионной терапии, отражающие изменения активности опухолевой ткани на фоне лечения («мета-болический» ответ), позволяют более объективно оценивать эффективность терапии, чем данные анатомо-топографических методов диагностики. При рестадировании в процессе выявления рецидива заболевания позитронно-эмиссионная терапия с 18F-ФДГ, как метод томографии «всего тела», позволяет детектировать метастазы в нетрадиционных зонах опухолевого распространения нефробластомы.

Необходимо подчеркнуть особое значение динамической реносцинтиграфии при обследовании детей, больных опухолью Вилмса. Этот метод играет решающую роль в процессе определения тактики оперативного лечения. По результатам динамической реносцинтиграфии возможно определить функциональный резерв остающейся после нефрэктомии единственной почки. Эта уникальная информация используется затем для адекватного планирования объема хирургического вмешательства. При неудовлетворительном функциональном резерве остающейся почки рассматривается вопрос о возможности замены нефрэктомии на резекцию пораженного органа. Еще большую актуальность эта радионуклидная методика приобретает при исследовании детей с двухсторонней опухолью Вилмса.

Опухоли костей. Составляют около 10% всех злокачественных новообразований у детей и встречаются в основном во втором десятилетии их жизни. Более чем 95% первичных опухолей костей у детей приходится на остеогенную саркому и саркому Юинга.

Приоритет при первичной диагностике костных опухолей безусловно принадлежит рентгенологическому методу, который обладает богатейшей семиотикой и позволяет устанавливать диагноз еще до морфологического исследования. Однако неотъемлемой частью комплексного обследования детей, больных первичными костными опухолями, является, в первую очередь, радионуклидное сканирование скелета с 99mТс-фосфонатами. Эта процедура проводится как стартовое исследование для последующей оценки эффективности консервативного или органосохраняющего лечения, а также для определения распространенности опухолевого процесса. При остеосаркоме наблюдается, как правило, высоко интенсивное включение остеотропного радиофармацевтического препарата в первичную опухоль, в то время как наиболее агрессивная часть последней обычно представляется зоной пониженного включения радиоиндикатора вследствие спонтанного некроза (рост опухоли опережает ангиогенез). Появление в этих зонах накопления радиофармацевтического препарата при исследованиях, выполняемых на этапах консервативного лечения, свидетельствует о положительной динамике и обусловлено регенерацией костной ткани. Сканирование скелета является полезной информацией для определения распространения остеогенной саркомы по скелету, особенно для диагностики «прыгающих» метастазов. Оссифицированные метастазы остеосаркомы в легкие также успешно выявляются в режиме сканирования «всего тела». Аккумуляция 99mТс-фосфонатов в первичном очаге при саркоме Юинга более вариабельна, однако в большей части наблюдений представляется интенсивной. Сцинтиграфия скелета при саркоме Юинга применяется преимущественно для выявления костных метастазов и оценки эффективности консервативного лечения костных компонентов опухоли. В отличие от остеогенной саркомы внекостный компонент опухоли Юинга, который бывает довольно массивным при поражении ребер и костей таза, не визуализируется при исследованиях с остеотропными радиофармацевтическими препаратами. Этот факт не позволяет использовать сцинтиграфию скелета как метод мониторинга за состоянием всех опухолевых компонентов саркомы Юинга в процессе консервативного лечения. Для этих целей целесообразно использовать сцинтиграфию с 67Са-цитратом. Этот радиофармацевтический препарат обладает высокой тропностью к опухолям семейства Юинга, в частности к саркоме Юинга и примитивной нейроэктодермальной опухолью. Сканирование и однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 67Са-цитратом являются эффективными методиками визуализации активной опухолевой ткани во виекостном компоненте саркомы Юинга и, на паре со сканированием костной системы, для оценки эффективности консервативного лечения всего опухолевого процесса в целом. В зарубежной литературе опубликованы данные об успешном использовании 201ТI-хлорида для оценки эффективности предоперационной химиотерапии остеогенной саркомы. В тих исследованиях показана четкая корреляция между степенью снижения интенсивности аккумуляции этого радиофармацевтического препарат в опухоли и вероятностью ее химиоиндуцированного некроза.

Возможности позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ для диагностики первичных костных опухолей в настоящее время еще недостаточно изучены. Прежде всего необходимо учитывать, что этот метод не является специфичным при дифференциальной диагностике неопухолевых (травматических, воспалительных и инфекционных) и опухолевых поражений скелета. То же самое относится к дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей и определению вида последних. Поэтому положительные находки озитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ должны анализироваться в каждом конкретном случае и сопоставляться с анамнестическим данными и результатами других методов исследования. Однако позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ зарекомендовал себя достаточно полезной технологией для диагностики различных злокачественных опухолей, в связи с чем проводятся активные исследования по определению полезности этого метода при обследовании больных костными саркомами. Наиболее обнадеживающие результаты получены при исследовании больных саркомой Юинга.

Последняя в отличие от остеогенной саркомы по существу не является костной опухолью, а развивается в костном мозге, затем поражает окружающую кость и прилегающие мягкие ткани. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ, по-видимому, имеет преимущества перед сканированием скелета в выявлении метастазов опухоли Юинга в кости. Это обусловлено возможностью позитронной-эмиссионной томографии визуализировать очаги поражения в костном мозге. Существует целый ряд исследований, подтверждающих возможность определения степени агрессивности (Grade) опухолей костей по интенсивности включения (SUV) 18F-ФДГ в опухолевые очаги. Наибольшая аккумуляция меченой глюкозы соответствует саркомам с высокой степенью агрессивности. Еще более важное практическое значение уделяется способности результатов позитронной-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ определять прогноз заболевания. При ретроспективном анализе значений SUV, полученных при первичных ПЭТ-исследованиях больных костными опухолями, было показано, что наиболее интенсивное включение 18F-ФДГ соответствовало наихудшему прогнозу заболевания (низкие общая и безрецидивная выживаемость). В определении местной распространенности первичных костных опухолей позитронной-эмиссионная томография с 18F-ФДГ может быть более информативным, чем, например, магнитно-резонансная томография, особенно в отношении интрамедуллярных очагов и «прыгающих» метастазов. Правильная оценка таких очагов затруднена при магнитно-резонансной томографии за счет перитуморального отека и возрастной вариабельности распределения костного мозга у детей. Имеются данные о потенциальной полезности для навигации оптимального участка костной опухоли для биопсии. Гиперметаболические зоны в гетерогенной опухолевой массе являются предпочтительными местами для забора информативного материала. К настоящему времени получены обнадеживающие результаты по успешному использованию позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ для метаболической оценки эффективности лечения и выявления рецидивов у больных остеогенной саркомой и саркомой Юинга.

Опухоли мягких тканей. Мягкотканные саркомы представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований мезенхимального происхождения. Они составляют около 7 % всех злокачественных опухолей у детей. Наиболее часто встречаемой в детском возрасте мягкотканной саркомой является рабдомиосаркома (около 70%). Анатомической локализацией этой опухоли обычно является голова, особенно орбиты и параназальные синусы, шея и мочеполовой тракт.

Для диагностики опухолей мягких тканей у детей широко применяются сцинтиграфия с 67Сa-Tпиратом и с 99mТс-технетрилом (MIBI). Каждая методика обладает своими достоинствами PI недостатками. 67Са-цитрат обладает большей тропностыо к злокачественным мезенимальным опухолям мягких тканей у детей, чем 99mТс-технетрил. В связи с этим сцинтиграфия с 67Са-цитратом обладает более высокой чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью при определении первичной распространенности опухолевого процесса, чем сцинтиграфия с 99mТс-технетрилом. Последняя же имеет более высокую информативность в оценке эффективности противоопухолевого лечения и при выявлении рецидивов заболевания, чем радионуклидное исследование с б7Са-цитратом. Кроме того, выявлена зависимость информативности методики от локализации опухолевых очагов. 99mТс-технетрил, как и 67Са-цитрат, интенсивно выводится кишечником. Однако этот процесс при исследовании с 67Са-цитратом растянут по времени, что позволяет в плановом порядке подготовить кишечник к радионуклидному исследованию. Сцинтиграфия с 99mТс-технетрилом выполняется через 20 мин после введения радиофармацевтического препарата, и уже к этому сроку отмечается высокое содержание радиоиндикатора в кишечнике. Поэтому сцинтиграфия с б7Са-цитратом более информативна, чем сцинтиграфия с 99mTc-тенетрилом, для исследования живота и таза и является методом выбора при локализации опухолевых очагов в этих анатомических зонах. Таким образом, сцинтиграфия с 67Са-цитратом показана абсолютно всем детям, больным злокачественными мезенхимальными опухолями мягких тканей, для определения первичной распространенности опухолевого процесса и может применяться для оценки эффекта лечения и рестадирования (выявление рецидивов) у пациентов с локализацией опухоли ниже диафрагмы. Больным с локализацией первичной опухоли выше диафрагмы целесообразно выполнять сцинтиграфию с 99mТс-технетрилом для определения первичной распространенности опухолевого процесса (на этом этапе желательно дублировать сцинтиграфией с 67Са-цитратом), а также для оценки эффективности терапии и для выявления рецидивов заболевания.

Большие перспективы для исследования детей, больных злокачественными опухолями мягких тканей, имеет позитронно-эмиссионная томография с 18А-ФДГ. Возможности этого метода изучаются в следующих направлениях.
1.Оценка первичной опухоли. Результаты позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ позволяют производить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, определять степень злокачественности последних. Интенсивность аккумуляции 18F-ФДГ (SUV) и соответственно чувствительность позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ прямо пропорциональны степени агрессивности (Grade) опухолей мягких тканей. Практически все опухоли (около 100%) с высокой и средней Grade четко визуализируются с меченой глюкозой, тогда как в случаях опухолей с низкой Grade и доброкачественных опухолей чувствительность метода составляет только 74 и 39% соответственно. Основной причиной ложноположительных результатов позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ является накопление радиоиндикатора в очагах воспаления. Установлено, что время максимального накопления меченой глюкозы в опухолях мягких тканей обратно пропорционально степени их злокачественности. Такой факт лег в основу методического приема с использованием стандартной и отсроченной визуализации. Этот подход особенно полезен для дифференциальной диагностики опухолей с низкой Grade и доброкачественных опухолей или воспаления. При отсроченном исследовании в злокачественной опухоли аккумуляция меченой глюкозы увеличивается по сравнению со стандартным измерением, в то время как это накопление стабильно, или даже может снижаться, в случаях доброкачественных опухолей или воспаления. Наряду с этим позитронно-эмиссионной томографией с 18F-ФДГ, по аналогии с костными опухолями, полезно использовать для навигации биопсии гетерогенных мягкотканных опухолей. Оптимальным является сочетание позитронно-эмиссионной томографии-рентгеновско томографии, выявляющей участки опухоли с наиболее активным метаболизмом на рентгенологических срезах позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ, с последующей биопсией под контролем рентгеновской томографии.
2. Стадирование опухолевого заболевания. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ, как метод определения распространенности опухолевого процесса практически во всем организме за одно исследование, является уникальной технологией при стадировании злокачественных опухолей мягких тканей у детей. Стандартный объем позитронно-эмиссионной томографии при исследовании онкологических больных предусматривает томографическое сканирование от основания черепа до верхней трети бедра. При локализации первичной опухоли в дистальных отделах нижних конечностей производится дополнительное сканирование средней и нижней трети бедер, коленных суставов, голеней, голеностопных суставов и стоп. Чувствительность и специфичность позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ при диагностике легочных метастазов сарком мягких тканей составили 86,7 и 100% соответственно. Аналогичные показатели для рентгеновской томографии — 100 и 96,4% соответственно. Эти данные подтверждают чрезвычайную полезность сочетания позитронно-эмиссионной томографии и рентгеновской томографии.
3. Мониторинг терапии и выявление рецидивов. В настоящее время активно изучается возможность использования позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ для ранней оценки эффективности химиотерапии сарком мягких тканей у детей. Метаболический эффект в виде значительного снижения SUV является наиболее объективным критерием ответа опухоли на лечение. Поэтому с помощью результатов позитронно-эмиссионной томографии с 18А-ФДГ предполагается уже после одного или двух курсов терапии индивидуально в каждом случае оценивать, как конкретная опухоль реагирует на противоопухолевое лечение. Такой подход позволит избежать дальнейшего продолжения неэффективной химиотерапии. Примерно у 10-15 % пациентов развивается локальный рецидив и у 35-45 % больных констатируется отдаленное метастазирование, несмотря на адекватное лечение. Наиболее раннее выявление рецидивов и метастазов способствует более эффективному лечению и более благоприятному прогнозу заболевания. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ рассматривается как перспективный метод раннего выявления рецидивов злокачественных опухолей мягких тканей у детей. По предварительным немногочисленным данным чувствительность позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ при таких исследованиях составляет 93%. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
4. Прогностическая информация. Общим принципом прогностической оценки сарком мягких тканей с помощью позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ является прямая зависимость активности опухоли от ее метаболической активности (SUV), которая в свою очередь напрямую ассоциируется с агрессивностью (Grade) опухолевого процесса. Чем выше Grade опухоли, тем менее благоприятен прогноз. Поэтому современные исследования по изучению прогностического значения позитронно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ направлены на определение значимости величины SUV для прогноза заболевания. 

Таким образом, радионуклидная диагностика является технологией «функциональной» визуализации и совместно с анатомо-топографическими методами позволяет получать уникальную информацию о биологической активности опухолевого процесса на всех этапах обследования и ведения онкологических больных.


Оцените статью: (7 голосов)
3.71 5 7
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Бронхоскопия опухолей
Диагностика лимфом у детей
Колоноскопия опухолей
Лабораторные методы диагностики опухолей
Лапароскопия опухолей

Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика опухолей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти