Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лечение опухоли головы и шеи

Лечение опухоли головы и шеи
Хирургический метод лечения злокачественных опухолей прошел путь от единственно возможного способа до его сочетания с лучевым и химиотерапевтическим методами, продолжая развиваться в настоящее время в направлении сочетания с генной и биотерапией.

Общепринятым методом лечения опухолей головы и шеи является комплексный метод, который включает химиотерапию, лучевую терапию и хирургию. Ввиду морфологической структуры опухолей взрослых хирургическое лечение при злокачественных опухолях головы и шеи является одним из основных методов лечения. Этот вид лечения взрослых пациентов хорошо разработан, четко определены показания к оперативным вмешательствам, выбор объема вмешательства, изучены основные вопросы интенсивной терапии до и после операции, но резервы метода еще полностью не раскрыты. Несмотря на совершенствование организационных форм выявления онкологических заболеваний, значительное число больных поступают в клиники с распространенным опухолевым процессом, что заставляет интенсифицировать лечение, в том числе и хирургическое.


Интенсификация хирургического лечения, как у взрослых пациентов, так и у детей, связана с совершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии.

Выделяют следующие основные типы хирургических вмешательств:
1)диагностические (наиболее распространены в детской онкологии);
2) лечебные (радикальные, условно радикальные, паллиативные);
3) циторедуктивные;
4) реабилитационные;
5) симптоматические.

Хирургия солидных опухолей должна быть стандартизирована и в то же время учитывать индивидуальные особенности биологии опухолевого процесса, что позволяет осуществлять корректную оценку в проводимых научных исследованиях. Сложности возникают для определения срока выполнения хирургического вмешательства, при проведении неоадъювантной терапии, с учетом достижения максимального эффекта химиотерапии и возможности развития лекарственной резистентности. Лекарственная резистентность при многих детских опухолях может развиваться как в процессе длительного лечения, так и в самом его начале, поэтому необходимо дальнейшее изучение механизмов этого процесса, что поможет лучшему планированию хирургического этапа лечения.


Имеются факты, свидетельствующие о том, что хирургическое вмешательство, стимулируя раневой процесс (известна схожесть раневого процесса и роста опухоли), может оказывать влияние на поведение резидуальной опухоли через факторы роста.

У детей проблемы хирургического лечения солидных опухолей в области головы и шеи изучены в меньшем объеме и интенсивно разрабатываются в последние годы. Это связано с тем, что хирургический метод лечения у детей с солидными опухолями головы и шеи в настоящее время не является основным. Большинство опухолей у детей хорошо поддаются химиотерапии или сочетанию химиотерапии и лучевой терапии, в отличие от взрослых, где часто наблюдается слабая чувствительность или резистентность к химиолучевому лечению, особенно это касается эпителиальных опухолей.

Доля солидных опухолей головы и шеи в структуре всех солидных опухолей детского возраста достигает 20%. В общей структуре злокачественных опухолей у детей саркомы составляют 25-30%, у взрослых же доля их не превышает 1 %, эпителиальные опухоли в структуре патологии взрослых составляют 80-85%, а у детей доля этих опухолей не превышает 1%.




Существуют хорошие возможности проведения лечения солидных злокачественных опухолей головы и шеи у детей и подростков и без проведения хирургического вмешательства, но при этом следует иметь в виду следующие факторы:
1) развитие резистентности опухоли при продолжении полихимиотерапии;
2) ограничение возможностей лучевой терапии;
3) прогрессирование заболевания на фоне продолжающейся терапии.

Лечение опухолей головы и шеи у детей долгое время шло по пути консервативной противоопухолевой терапии, что позволяло достичь хороших результатов, но в ряде случаев полного эффекта при химиолучевом лечении широко распространенных у детей сарком достичь не удавалось, что в дальнейшем приводило к рецидивам заболевания и неблагоприятным исходам. При возобновлении роста опухолей, ранее хорошо поддавшихся лекарственному лечению, отмечается отсутствие или незначительная чувствительность к повторно проводимой химиотерапии. Следует указать на то, что саркомы других локализаций в 50% случаев изначально не операбельны, а для опухолей головы и шеи процент таких больных достигает 90%. Все это заставило более пристально присмотреться к современным возможностях хирургического метода лечения у детей с опухолями головы и шеи, особенно при стабилизации опухолевого процесса на фоне программного лечения или невозможности дальнейшего проведения химиолучевого лечения. Мотивацией против проведения хирургического вмешательства могут служить выраженные функциональные и косметические дефекты после операции и увеличение интервала между курсами полихимиотерапии. Факторами, заставляющими использовать хирургического вмешательства у ребенка с солидной злокачественной опухолью в области головы и шеи, являются вероятность радикального удаления опухоли, что существенно изменяет прогноз в лучшую сторону, и необходимость определения степени лечебного патоморфоза опухоли, что позволяет в последующем проводить адекватную лекарственную терапию.

Современная хирургия в детской онкологии строится с учетом особенностей нозологических форм и функциональных способностей детского организма на новейших хирургических технологиях и целых направлениях: микрохирургии, пластической хирургии, эндоскопической хирургии. В связи с развитием хирургических технологий и прогрессом в лекарственной терапии стандарты хирургии в детской онкологии также подвержены значительным изменениям, обсуждается вопрос целесообразности выполнения расширенных операций при ряде солидных опухолей головы и шеи. Перед хирургами-онкологами, оперирующими в области головы и шеи, всегда стоит вопрос проведения радикальной операции, но при этом с хорошими функционально-косметическими результатами, что позволит сохранить удовлетворительное качество жизни пациентов после операции на долгие годы. Особенно сложно сопоставить радикальность операции и качество жизни у детей, так как организм ребенка находится в состоянии роста и постоянных изменений. В мировой хирургии опухолей головы и шеи у детей и подростков все большее применение находят расширенные резекции с проведением реконструктивно-пластических операций с использованием микрососудистой техники, особенно в случаях стабилизации процесса на фоне полихимиотерапии (сокращение опухоли менее чем на 50%), наличия остаточной опухоли после завершенного программного лечения. При этом обязательно следует указать, что прогрессия на фоне проводимого лечения является противопоказанием к оперативному лечению.

Хирургический метод лечения и сегодня, несмотря на колоссальные успехи химиотерапии, остается чрезвычайно важным в современных методах лечения детей с опухолевой патологией в области головы и шеи, и эта роль все более возрастает. В России существует всего несколько специализированных отделений, где может быть оказана высококвалифицированная хирургическая помощь детям с солидным опухолями головы и шеи. Истинный процент выполнен верхней челюсти, а с другой — нецелесообразна. Последнее объясняется частым появлением в этой зоне рецидивов опухоли, поэтому необходимо наблюдение за зоной оперативного поля, особенно в первые 3-5 лет.

Универсальность кожно-мышечного лоскута для замещения дефектов тканей, особенно полости рта и ротоглотки, лоскуты с включением большой грудной мышцы составляет 30 % от всего пластического материала. Вторым по частоте лоскутом, который использовался для замещения дефектов, является кожно-мышечный трансплантат, включающий грудино-ключично-сосцевидную мышцу Его частому применению способствует то, что он расположен недалеко от зон дефекта, его выкраивание не представляет особых сложностей, другие виды кожно-мышечных трансплантатов применяются значительно реже. Среди используемых кожно-жировых трансплантатов наиболее часто применяется носогубный лоскут на a. facialis. Свободная кожная пластика чаще применяется для замещения дефекта кожи волосистой части головы, а также для закрытия дефекта в донорской зоне, при заборе реваскуляризированных свободных трансплантатов, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов. При небольших опухолях губы и носа используется пластика местными тканями. Для замещения дефектов тканей оптимальное применение того или иного пластического материала позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты при реконструктивной хирургии опухолей в области головы и шеи.

До настоящего времени остается актуальным вопрос о тактике лечения рака щитовидной железы у детей и подростков. Мы провели анализ более чем 30-летнего опыта лечения рака щитовидной железы у детей и подростков в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, учитывая различную этиологию и изменявшиеся со временем подходы в диагностике и лечении данного заболевания. За эти годы произошли колоссальные изменения в диагностике, появлялись и развивались новые методы исследования, некоторые уходили в прошлое. Работы последних лет в нашей стране и за рубежом показали необходимость изменений в стратегии диагностики и лечения рака щитовидной железы. Детальный анализ причин рецидивов рака щитовидной железы в свете новых представлений о морфологии опухоли привел к изменению подходов в лечении. По результатам многофакторного анализа наибольшее влияние на развитие рецидива рака щитовидной железы у детей оказали следующие факторы: радикальность операции, морфологическая структура опухоли и ошибки в диагностике. Но самый значимый для снижения риска рецидива фактор — радикальность хирургического вмешательства.

Современная стратегия диагностики и лечения рака щитовидной железы у детей и подростков выглядит следующим образом:
1) комплексное предоперационное обследование (УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием; радиоизотопная диагностика с последовательным применением 99mТс-пертехнетата и 99mТс-технетрила; рентгено- или компьютерная томография органов грудной клетки; ларингоскопия, при подозрении на прорастание трахеи и пищевода — магнитно-резонансная томография);
2) всем детям с уже установленным диагнозом медуллярного рака щитовидной железы, а также членам их семей в обязательном порядке должно проводиться обследование в медико-генетическом кабинете для выявления носителей мутации в гене RET;
3) лечение только в специализированных онкологических учреждениях;
4) объем хирургического вмешательства, в первую очередь, определяется морфологическим строением опухоли, а во вторую — распространенностью опухолевого процесса:
а) при папиллярном раке проводится тиреоидэктомия с одновременным радикальным вмешательством на лимфатических коллекторах шеи (минимальный объем — удаление центральной клетчатки шеи);
б) при фолликулярном раке допустима органосохраняющая операция только при опухоли, ограниченной тканью щитовидной железы, во всех других случаях необходимо выполнять тиреоидэктомию;
в) при медуллярном раке щитовидной железы единственно возможный вариант операции — тиреоидэктомия с профилактическим фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи с обеих сторон;
г) всем детям, у которых выявлена мутация гена RET на доклинической стадии заболевания, на основе детального медико-генетического консультирования семей с риском развития синдрома множественной эндокринной неоплазии, показана профилактическая тиреоидэктомия;
5) при дифференцированном раке щитовидной железы сразу после тиреоидэктомии проводится радиойодтерапия, при медуллярном раке щитовидной железы — лучевая терапия (при распространенном опухолевом процессе и выходе опухоли за пределы щитовидной железы);
6) при дифференцированном раке щитовидной железы после оперативного лечения — супрессивная гормональная терапия левотироксином, при медуллярном раке щитовидной железы — заместительная;
7) пожизненное наблюдение онколога и эндокринолога с мониторингом уровня тиреоглобулина после операции (для дифференцированного рака щитовидной железы) и кальцитонина (для медуллярного рака щитовидной железы);
8) при рецидиве заболевания необходимо удаление всей оставшейся тиреоидной ткани и пораженных лимфатических узлов.

Отдельного обсуждения требует тактика при низкодифференцированных формах рака щитовидной железы у детей (наиболее распространенный у детей — инсулярный рак). Данная форма рака щитовидной железы гложет развиваться как самостоятельно, так и в толще высокодифферецированной опухоли, например в толще опухолевого узла фолликулярного рака в виде отдельных участков. Хирургическая тактика при низкодифференцированных опухолях щитовидной железы должна быть более агрессивной, чем при высокодиффереицироваииом раке, даже в случае локализованного в щитовидной железе опухолевого процесса. При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы у детей необходимо проведение только тиреоидэктомии с обязательным удалением центральной клетчатки шеи и ревизией зон регионарного метастазирования, при необходимости операция должна быть дополнена вмешательством на регионарном коллекторе шеи с одной или с обеих сторон. Адекватное динамическое наблюдение за больными и использование новых методик локального контроля, а при необходимости и лечения рецидивов рака щитовидной железы становится возможным только при условии правильного первичного лечения согласно морфологии опухоли и
распространенности опухолевого процесса, с учетом всех прогностических факторов.

Недостаточное внимание уделяется редким злокачественным заболеваниям у детей, к числу которых относятся новообразования слюнных желез. Вся научная информация о данной патологии основана на единичных наблюдениях или сводных данных. Только отдельные авторы располагают достаточным собственным опытом в этом разделе детской онкологии. Опухоли слюнных желез у детей встречаются относительно редко и составляют не более 2 % среди всех злокачественных образований головы и шеи. Ведущим методом лечения опухолей слюнных желез является хирургический.

При злокачественных опухолях показанием к оперативному вмешательству в объеме субтотальной резекции железы являются:
1) расположение опухоли в одном из полюсов железы;
2) небольшие размеры образования.

Операции в объеме паротидэктомии выполняются при:
1) расположении опухоли в толще железы;
2)расположении опухоли в глоточном отростке околоушной слюнной железы;
3) при больших размерах опухоли;
4) при рецидиве заболевания.

Недопустимы хирургические вмешательства в объеме энуклеации опухоли при злокачественном поражении слюнной железы.

При доброкачественных опухолях слюнной железы показанием к оперативному вмешательству в объеме субтотальной резекции железы являются:
1) расположение опухоли в одном из полюсов железы;
2) небольшие размеры образования.

Операции в объеме паротидэктом и и выполняются при больших размерах опухоли и при рецидиве заболевания. При небольших размерах доброкачественного образования допустимы операции в объеме энуклеации опухоли.

Таким образом, современная стратегия детской онкохирургии опухолей головы и шеи состоит в стремлении к выполнению органосохраняющих и высокофункциональных операций на основе необходимого онкологического радикализма. Не вызывает сомнения необходимость лечения детей и подростков в высококвалифицированных и специализированных онкологических учреждениях, так как только при соблюдении научно обоснованных онкологических подходов терапия может дать хорошие результаты.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Вакцинотерапия онкологических заболеваний у детей
Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний
Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний
Опухоли опорно - двигательного аппарата
Опухоли центральной нервной системы

Вернуться в раздел: Онкология / Лечение рака у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти