Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Торако - абдоминальная онкохирургия

Торако - абдоминальная онкохирургия
Солидные опухоли торако-абдоминальной локализации среди опухолей детского возраста составляют до 20%. Хирургический метод по-прежнему остается чрезвычайно важным в структуре мультимодальной современной стратегии лечения детей с данной опухолевой патологией.

Хирургический метод в лечебном подходе при солидных опухолях прошел путь от хирургии как единственного метода до его сочетания с лучевым и лекарственным видами лечения:
- хирургия ± лучевая терапия;
- хирургия ± монохимиотарапия ± лучевая терапия;
- хирургия ± полихимиотерапия ± лучевая терапия. 

Прогресс консервативной противоопухолевой терапии измените мировоззрение в детской онкохирургии: от стремления к выполнению расширенно-комбинированных операций (например, при нейробластоме, нефробластоме и герминогенных опухолях) до органосохраняющей хирургии.

Современную хирургию отличает высокая восприимчивость к достижениям в химио-, иммуно- и лучевая терапия. Именно эти методы в детской онкологии определяют в настоящее время вектор развития хирургического метода.


Хирургия в онкопедиатрии включает все существующие в хирургии технологии и целые направления: микрохирургию, трансплантацию органов и тканей и эндохирургию. Многие аспекты интеграции этих технологий еще только разрабатываются.

Торако-абдоминальная онкохирургия в Институте детской онкологии строится на универсальных принципах онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с учетом особенностей нозологических форм и функциональных способностей детского организма.

Хирургия для каждого вида солидных опухолей должна быть стандартизирована и в то же время учитывать индивидуальные особенности биологии опухолевого процесса. Стандартизация методик позволяет осуществлять корректную оценку в проводимых научных исследованиях эффективности консервативных методов противоопухолевого лечения. Однако результаты ряда молекулярно-генетических исследований видоизменили объем хирургического вмешательства. Например, в большом немецком кооперативном ретроспективном исследовании нейробластом на основе NB79-90 на группе из 2 251 пациента было показано, что при резекции более 90% опухоли не улучшаются отдаленные результаты у большинства больных при любой стадии заболевания.


Хотя при стадиях III и IV по INSS с MYCN амплификацией результаты после радикальной хирурги были лучше. При нефробластоме потеря гетерозиготности хромосом 1р и 16q при благоприятной гистологии имеет неблагоприятное прогностическое значение, особенно когда эти нарушения сочетаются. Поэтому возникает вопрос: должна ли быть хирургия для этих опухолей более агрессивна и исключительно после неоадъювантной полихимиотерапии? Может ли резекция почки быть более предпочтительна при благоприятной гистологии без этих генетических нарушений?

Большой проблемой остается определение срока выполнения операции при проведении неоадъювантной терапии с учетом достижения максимального эффекта полихимиотерапии и лекарственной резистентности. Лекарственная резистентность при многих детских опухолях может развиваться как в процессе длительного лечения, так и в самом его начале. Резистентные опухоли нуждаются в более ранней и, возможно, более агрессивной хирургии по сравнению с химиочувствительными опухолями.


Например, при гепатобластоме прогноз течения заболевания ухудшается у пациентов, у которых резекция печени производилась после развития лекарственной резистентности. Поэтому необходимо дальнейшее изучение механизмов лекарственной резистентности, что поможет лучшему планированию хирургического этапа. 

Хирургия и особенности ее технологий могут сами по себе способствовать опухолевой прогрессии за счет активации факторов роста опухоли. Хирургическая операция запускает раневой процесс, имеющий несколько фаз. Эти фазы строго регулируются. Специальный интерес вызывает фаза пролиферации, которая характеризуется ангиогенезом, смещением коллагена, образованием фиброзной ткани и эпителизацией. Все эти шаги осуществляются в результате пролиферации специализированных клеток, которые, в свою очередь, контролируются факторами роста. Наиболее значимы из них EGF, TGF-alpha, I-IGF-SF, VEGF, PDGF, FGF-1 и 2, TGF-beta и KGF. Достаточно хорошо изучена роль этих факторов и их рецепторный механизм в раневом процессе и в канцерогенезе. Также хорошо известна схожесть раневого процесса и роста опухоли. Таким образом, очевидно, что хирургия, индуцируя раневой процесс, может оказывать влияние на поведение резидуальной опухоли через факторы роста.

В связи с развитием хирургических технологий и прогрессом в лекарственной терапии стандарты хирургии в детской онкологии подвержены изменениям. Это касается любой нозологической формы. Например, при нейробластоме паравертебральных локализаций с распространением в спинномозговой канал и наличии неврологической симптоматики до недавнего времени выполняли декомпрессивную гемиламинэктомию, приводящую впоследствии к тяжелым ортопедическим нарушениям. Появление активных противоопухолевых программ при нейробластоме позволяет более чем у 50% пациентов обойтись без оперативного вмешательства на спинном мозге. Кроме того, отработаны оптимальные варианты ламинопластики, позволяющие стабилизировать позвоночный столб, если декомпрессивная операция все же выполняется.
Вопрос выполнения расширенных операций при ряде солидных опухолей продолжает обсуждаться. Например, в литературе нет строгих рекомендаций в плане лимфодиссекции во время выполнения резекции печени в связи с казуистически редким поражением лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и вдоль сосудов чревного ствола и отсутствием данных о локальных в них рецидивах.

Не решен вопрос об объеме вмешательства на лимфатическом аппарате при нефробластохме. Доказана отрицательная прогностическая значихмость поражения лимфатических узлов при опухоли Вилмса. В то же врехмя ряд исследований не показал увеличения выживаемости после лихмфодиссекции. Однако, по данным NWTS-4, у тех пациентов, у которых лимфаденэктохмия не выполнялась, а значит не было морфологического исследования лимфогенной распространенности заболевания, прогноз заболевания был хуже, так как эти пациенты изначально (из-за миграции стадии в сторону ее уменьшения) не рассматривались для проведения более интенсивного адъювантного лечения. Поэтому SIOP рекомендует при выполнении нефрэктомии к удалению для исследования лимфатические узлы ворот почки и парааортальной зоны.

Для обеспечения радикальности операции менее чем у 5 % детей с гепатобластомой возникает необходимость выполнять расширенные резекции печени с оставлением 2-3 сегментов (20-25 % объема печени) или ее трансплантацию. В литературе имеется информация о резекциях печени с резекцией и реконструкцией трех печеночных, портальной и нижней полой вен. Описаны центральные резекции (IV, V, VII) и трисегментэктомии с резекцией печеночных вен с дренированием V и VII сегментов через добавочную правую вену. При планировании подобных объемов хирургических вмешательств необходимо всегда учитывать позитивный опыт трансплантации печени при гепатобластоме.

Большой проблемой остается определение места хирургического метода при метастазировании солидных опухолей (гепатобластомы, нефробластомы, костных и мягкотканных сарком) в легкие. Многие авторы придерживаются активной хирургической тактики при резидуальных метастазах в легкие после полихимиотерапии.

Хирургическая тактика при билатеральной нефробластоме определяется как индивидуальная для каждого пациента. Не существует точных критериев планирования одномоментных и двухэтапных операций (резекции почек или резекции + нефрэктомии). Преимущество одномоментной операции заключается в более раннем начале специального лечения в послеоперационном периоде, однако само по себе вмешательство сопряжено с возможным риском развития острой почечной недостаточности.

Операции при местнораспространенной нейробластоме зачастую относятся к разряду «неклассифицируемых» вмешательств. В процессе их выполнения нередко требуется микрососудистая техника. Поэтому такие операции необходимо выполнять в центрах, где разработаны общие методические принципы и имеется технология защиты органов на период их ишемии (регионарная перфузия и консервация).

Требуют особого рассмотрения опухоли «сложных локализаций»: заднего средостения с распространением в забрюшинное пространство, зоны верхней апертуры грудной клетки с распространением на шею, зоны малого таза и переднего средостения. Выбор адекватного доступа и хирургической технологии (например, сочетание открытой и эндохирургии) позволяют безопасно и эффективно выполнять операции.

Остается большой проблемой планирование и выполнение хирургического этапа при внегонадных герминогенных опухолях. Процент местных рецидивов после хирургических вмешательств остается значительным (50-70%). Во многом это связано с особенностями самой опухоли, локализацией и выбором программы лечения. Однако неправильное планирование хирургического этапа, нарушение технологии операции также может определять весомую часть в числе местных рецидивов этих опухолей. Выполнение радикальной операции является одним из значимых позитивных прогностических факторов.

Развитие эндохирургии в детской онкологии, в частности в НИИ ДОГ, стало возможным в связи с накопленным большим опытом открытой хирургии, разработкой стандартов хирургических вмешательств для разных солидных опухолей и большим опытохм видеохирургии в НИИ КО у взрослых. В мировой литературе представлены единичные публикации, касающиеся этого направления хирургии в онкопедиатрии. Показания для эндохирургии в детской онкологии с учетом не только отдаленных, но даже и непосредственных результатов еще не отработаны. Кроме того, хирург, выполняющий операцию эндохирургически, на каждом этапе должен быть готов к конверсии.

Таким образом, современная стратегия детской торако-абдоминальной онкохирургии состоит в стремлении к выполнению органосохраняющих и высокофункциональных операций на основе необходимого онкологического радикализма.


Оцените статью: (7 голосов)
4.29 5 7
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Вакцинотерапия онкологических заболеваний у детей
Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний
Лечение опухоли головы и шеи
Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний
Опухоли опорно - двигательного аппарата

Вернуться в раздел: Онкология / Лечение рака у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти