Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Опухоли центральной нервной системы

Опухоли центральной нервной системы
Основные принципы нейрохирургических операций сформулировал еще Николай Нилович Бурденко: «Хирурги должны учитывать анатомическую доступность, техническую возможность и физиологическую дозволенность операции». Все операции при опухолях головного мозга начинаются с трепанации черепа.

Трепанация черепа (лат. Trepanatio cranii, от греч. Тrypanon — бурав, трепан), иногда используется синоним краниотомия — хирургическая операция пробура вливания кости, имеющая целью вскрытия полости черепа.

Основные виды трепанации черепа.
Трефинация черепа (фр. trefinatio cranii) — хирургическая операция, при которой делается одно небольшое округлое отверстие, позволяющее вводить в полость черепа необходимый инструмент и эндоскоп. Используется при стереотаксических и эндоскопических операциях.

Декомпрессивная трепанация (лат. t. cranii decompressed) — широкая трепанация (не менее 5-6 х 6-7 см) в височной, теменной областях с резекцией чешуи височной кости до основания черепа.


Используется как один из методов при неконтролируемом отеке мозга.

Костно-пластическая трепанация (t. cranii osteoplastica) — основное нейрохирургическое вмешательство, при котором производится выкраивание лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место.

Резекционная трепанация (t. cranii resectionalis) — хирургическое вмешательство с удалением части костей черепа; наиболее часто используется при операциях на задней черепной ямке.

В настоящее время для диагностики и лечения опухолей центральной нервной системы используют несколько методов оперативного вмешательства, отличающихся друг от друга характером подхода к опухоли.

Стереотаксичкескам жшрурзгия или стереотаксис (греч. stereotactic — движущийся в пространстве) — малоинвазивный метод хирургического вмешательства, когда доступ осуществляется к опухоли внутри черепа, через толщу мозговой ткани с ипользованием пространственной схемы по заранее рассчитанным координатам по трехмерной Декартовой системе координат.


В настоящее время существует два вида стереотаксиса: классический, с использованием стереотаксических аппаратов, и безрамный стереотаксис, или нейронавигация. Данный метод можно назвать «в слепую». В основном используется для биопсии опухоли и кист. 

Эндоскопическая хмрургмм (греч. епйо «внутри» + skopeo «рассматривать, исследовать») — метод визуального исследования и манипулирования с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством, позволяющий проводить хирургические вмешательства с использованием специального инструментария, проходящего через эндоскоп. Эндоскопическая хирургия при опухолях, расположенных в полости черепа, может выступать как самостоятельное действие, так и как видеоассистенция при микрохирургическом вмешательстве. Данный метод можно назвать «глаз на копчике инструмента». Эндоскопы могут быть ригидными, т. е. не гнущимися, и фиброскопами, т. е. имеющими возможность изменять свой изгиб и наклон. Их преимущественно используют как основной метод при перфорации дна третьего желудочка, хирургическом удалении опухолей, расположенных в желудочковой системе мозга, и при транссфеноидальном доступе к опухолям селлярной области.

Открытые операции — нейрохирургические вмешательства, при которых проводится, в основном, костно-пластическая трепанация черепа.


При микрохирургическом удалении опухоли используется операционный микроскоп, позволяющий хорошо осветить операционную рану и увеличить операционное поле для детального рассмотрения. Данный метод можно назвать «вооруженный взгляд». Открытые операции позволяют максимально воспользоваться имеющимся арсеналом инструментов и мастерством хирурга для удаления опухолей головного мозга с минимальным риском осложнений. Главное условие нейрохирургических операций — удалить опухоль, устранить причины болезни, с одной стороны, и максимально беречь и защитить мозг от травм, с другой. Для выполнения этого условия и основных принципов нейрохирургических вмешательств необходимо в каждом конкретном случае выбрать адекватный хирургический доступ. Современные методики краниотомии, с использованием высокоскоростных боров, предоперационной и интраоперационной нейронавигации, а также современные 3D-компьютерная томография, функциональные магнитно-резонансные томографии, трактография интраоперационная УЗИ, электроэнцефалография позволяют в полном объеме придерживаться этого условия.

Минимальные кожные разрезы и небольшие трепанации, так называемые «операции через замочную скважину», стали стандартными при нейрохирургических вмешательствах не только при конвеситально, поверхностно расположенных опухолях, но и при глубиннонаходящихся опухолях головного мозга. Однако минимизация доступов не может быть самоцелью, особенно в онкологии. В ряде случаев невозможно применение ограниченных доступов, особенно при поражении опухолью основания черепа и смежных областей. В этом случае требуются выполнение широких трепанаций, применение современных базальных подходов, включающих обширную резекцию костных структур.

Основные положения больного на операционном столе при нейрохирургических операциях на головном мозге: 
- лежа на спине, голова фиксирована прямо — для доступа к опухолям, расположенным в области лобных долей, основания передней черепной ямки, области хиазмы;
- лежа на спине с поворотом головы — для доступа к опухолям, расположенным в височных и теменных областях;
- лежа на боку — для доступа к опухолям, расположенным в височной, теменной, затылочной областях;
- сидя или лежа на животе — для доступа к опухолям, расположенным в зад¬ней черепной ямки и верхнего отдела шейного отдела позвоночника.

Применение во время операции гибких шпателей, ретракторов, интраоперационных устройств для определения пространственного положения инструмента (нейронавигация) обусловило и новые требования к операционному столу и оборудованию, во-первых, жесткой фиксации черепа к операционному столу и раме (наиболее часто используется трехточечная система Mayfield), во-вторых, операционный стол с электроприводом, позволяющий изменять положение пациента во время операции практически в любом на-правлении.

Основные принципы положения больного на операционном столе и фиксация его головы:
- не должно ухудшать его общего состояния (затруднять экскурсию грудной клетки);
- не должно вызывать осложнений (венозный застой, сдавление нервов);
- должно обеспечивать оптимальное обнажение мозга и подход к области операции;
- должно создавать удобное и комфортное расположение оперирующего хирурга;
- должно обеспечивать максимально свободное передвижение микроскопа над операционной раной для изменения угла обзора и атаки.

Возможность получения с помощью современных диагностических методов компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии объемных изображений структур мозга и патологического очага позволяет выбрать наиболее щадящий путь к патологическому образованию. Для уменьшения травматичности операции хирург должен максимально эффективно использовать при доступе щели, борозды и ликворные пространства головного мозга. С этим связано частое применение срединного доступа — через срединную щель вдоль большого серповидного отростка; птериональиого — с подходом к глубинным отделам мозга по Сильвиевой щели; супрацеребеллярного — между поверхностью мозжечка и мозжечковым наметом и других классических доступов. Минимальное травмирование мозга при внутримозговых процессах может быть обеспечено путем интраоперационной ультразвуковой локации или применением нейронавигации, основанной на определении пространственного положения инструментов нейрохирурга в ране и сопоставлении их с результатами КТ-, МРТ-исследований, произведенных до операции. Важным техническим приемом, позволяющим избежать травмы мозга, является тракция мозга с помощью автоматически фиксирующихся шпателей. Шпатели должны смещать мозг не с усилием, а удерживать его в удобном для нейрохирурга положении. Важно, чтобы мозг был максимально релаксирован за счет выведения ликвора из базальных цистерн и желудочков. В случаях, когда можно отказаться от фиксированных шпателей, оптимальное пространство для обзора и манипуляции хирург создает при помощи инструментов, которыми он выполняет операцию — аспиратора (отсоса), пинцета для биполярной коагуляции. Уменьшению травмы мозга при нейрохирургических вмешательствах способствует применение биполярного коагулятора со специальными пинцетами, которые не вызывают прогревания мозговой ткани, ее обугливания. Ультразвуковой аспиратор позволяет без дополнительной тракции мозга удалять участки патологической ткани, локально разрушая ее в области кончика аспиратора с помощью ультразвуковых колебаний.

Предложенный более ста лет назад птериональный (лобно-височный) доступ претерпел существенные изменения и занял одно из ведущих мест в хирургическом лечении заболеваний головного мозга. Лобно-височная трепанация черепа впервые в мире описана немецким хирургом Wilhelm Wagner в 1889 г. Мужчина 27 лет с черепно-мозговой травмой и вследствие этого переломом костей основания черепа, признаками повышения внутричерепного давления был оперирован на вторые сутки после травмы. Несмотря на нормализацию внутричерепного давления, спустя 24 ч наступил летальный исход. На секции Wagner обнаружил, что с помощью лобно-височной трепанации ему удалось полностью эвакуировать гематому, сохранить питание височной мышцы, целостность средней оболочечной артерии, а также добиться широкого обзора средней черепной ямки без значительного повреждения мозговой ткани. Это позволило ему сделать вывод о том, что лобно-височная трепанация может быть с успехом использована в нейрохирургической практике как для удаления гематом, абсцессов и опухолей мозга, так и при эпилепсии. В настоящее время разрабатываются все новые модификации птерионального оперативного доступа, что значительно расширяет показания к его применению, тем более что правильное использование описываемого доступа позволяет избежать каких-либо осложнений, непосредственно с ним связанных, обеспечив широкий обзор анатомических образований основания черепа.

Показания к применению птерионального доступа:
- аневризмы Виллизиева круга;
- аневризмы основной артерии;
- краниоорбитальные опухоли;
- опухоли средней черепной ямки, в том числе кавернозного синуса;
- аденомы гипофиза с большим супраселлярным ростом;
- супраселлярные краниофарингиомы;
- опухоли верхних отделов ствола головного мозга и среднего мозга.

На операционном столе пациент укладывается на спину. Голова закрепляется при помощи жесткой фиксации в трех точках. При этом неподвижная часть фиксирующего устройства с двумя шипами устанавливается в затылочной области на стороне трепанации черепа, а подвижный шип фиксирует голову в лобной области противоположной трепанации стороны. Голова поворачивается в сторону, противоположную месту трепанации на угол, величина которого зависит от локализации процесса.

Разрез кожи производится вверх от верхнего края скуловой дуги на расстоянии не более 1 см кпереди от ушной раковины. Это необходимо для сохранения лобной ветви лицевого нерва и лобной ветви поверхностной височной артерии. Последнюю легко можно локализовать, пальпируя височную область над задними отделами скуловой дуги. Далее разрез из височной области продолжается в лобную сразу за границей волосистой части головы до средней линии. Кожа и подлежащие слои после наложения кровоостанавливающих зажимов или клипсов отслаиваются от надкостницы. Дальнейшие действия хирурга зависят от той модификации птерионального доступа, которую он предпочитает.

Наиболее распространенным является метод, при котором после отслаивания кожи рассекается надкостница лобной области и височная мышца с ее фасцией соответственно границам трепанационного окна. Затем производится костнопластическая трепанация, после которой костный лоскут откидывается на ножке из височной мышцы. Сторонником такого метода птериоиального доступа является Yasargil. Однако при этом часто наступает паралич лобной ветви лицевого нерва. В связи с этим в 1987 г. Yasargil предложил модификацию птерионального доступа, при которой производится интерфасциальное выделение лицевого нерва (его лобной ветви). Однако описанная модификация, хотя и 15 меньшем числе случаев, также вызывает травму вышеуказанного нерва.

Все большее распространение приобретает метод, при котором после откидывания кожного лоскута, рассечения надкостницы в лобной области и височной мышцы с фасцией соответственно границам трепанации формируется мышечная манжетка, используемая для фиксации височной мышцы при зашивании операционной раны. Для этого производится второй разрез височной мышцы с ее фасцией, начиная сзади и приблизительно на 1 см книзу от верхней височной линии. Этот разрез продолжается до скулового отростка лобной кости. Височная мышца вместе с фасцией отслаивается от кости книзу и при помощи пружинных крючков фиксируется над скуловой дугой. Височная мышца должна быть полностью отсепарована от скулового отростка лобной кости, верхних отделов лобного отростка скуловой кости так, чтобы открылись птерион и латеральные отделы крыльев основной кости.

При таком формировании мышечного лоскута отслоение фасции от мышцы производить не нужно, потому что рассечение указанных тканей может привести к анатомическому и, следовательно, функциональному повреждению лобной ветви лицевого нерва. На сформированном в дальнейшем костном лоскуте остается участок лобной надкостницы и мышечная манжетка, к которым при закрытии раны в конце операции подшивается височная мышца и ее фасция.

Следует отметить, что существует ряд других модификаций рассечения и перемещения мягких тканей при птерионалыюм доступе, на которых следует остановиться. Oikawa в 1996 г. и Miyazawa в 1998 г. отказались от использования мышечной манжетки, мотивируя это тем, что после рассечения височной мышцы возникает ее атрофия. В свою очередь, они предложили для фиксации мышцы и фасции использовать манжетку из надкостницы в лобной области. Для этого после разреза кожи, откидывания кожного лоскута рассекается надкостница в лобной области так же, как описано выше. Затем производится два разреза височной фасции: основной — соответственно границам трепанационного окна и дополнительный — от переднего края скуловой дуги длиной 4-5 см (в зависимости от предполагаемых размеров трепанационного окна) на 1 см ниже височной линии. Нижний лоскут височной фасции аккуратно отделяется от височной мышцы до нижней границы трепанационного окна, откидывается вниз и фиксируется пружинными крючками. При этом нет необходимости в интерфасциальном выделении лобной ветви лицевого нерва, что, по мнению авторов, снижает риск его функционального повреждения. Верхний лоскут отделяется от височной мышцы по направлению к верхней височной линии. При этом надкостницу в лобной области от кости отделять не надо. После этого производится отделение височной мышцы от кости кзади по направлению к уху и фиксация ее при помощи пружинных крючков. Рассечение височной мышцы в такой модификации птериоиального доступа не производится, что значительно уменьшает риск развития ее атрофии.

Существуют еще методики, при которых фиксация височной мышцы осуществляется при помощи шелковых или лавсановых нитей и отверстий в костном лоскуте, а также микровинтов. В случаях, когда нет необходимости манипулировать на основании черепа, заслуживает внимания описанный Yasargil в 1969 г. метод, при котором височная мышца поднимается вместе с кожей и апоневрозом единым лоскутом.

По нашему мнению, предпочтение следует отдавать методам восстановления височной мышцы при помощи мышечной или надкостничной манжетки, так как при них достигается функциональная сохранность лобной ветви лицевого нерва и уменьшается риск развития атрофии височной мышцы в послеоперационном периоде.

Трепанация черепа. Для осуществления трепанации черепа при птериональном доступе накладывается как минимум 2 трефинационных отверстия. Первое — в височной области перед наружным слуховым проходом над скуловым отростком височной кости. Второе — сразу же под верхней височной линией (это линия прикрепления височной мышцы — всегда хорошо визуализируется и пальпируется) за скуловым отростком лобной кости. Некоторые авторы для дренирования субдурального пространства в первые сутки после операции предлагают накладывать еще и третье отверстие в проекции задних отделов верхней височной линии.

После наложения трефинационных отверстий осуществляется трепанация черепа. Она может быть произведена как при помощи коловорота и гибкой пилы, так и высокоскоростных боров в зависимости от технической оснащенности операционной комнаты. Если трепанация черепа производится при помощи гибкой пилы Джигли, то необходимо накладывать еще несколько трефинационных отверстий: одно в лобно-надбровной области и два над верхней височной линией. Рас¬пил кости при помощи высокоскоростного бора от отверстия, наложенного под верхней височной линией, производится вперед, пересекая ее и продолжаясь медиально как можно ниже в надбровной области. Далее он должен идти назад в лобной области, переходить в височную область в направлении к трефинационному отверстию над скуловым отростком височной кости. Длина пропила в лобно-надбровной области (расстояние от лобного трефинационного отверстия до медиальной границы трепанационного окна) зависит от характера и локализации патологического процесса. При аневризмах передних отделов Виллизиева круга оно может быть не более 3 см, при патологических процессах на основании черепа, например, при опухолях кавернозного синуса, медиальная граница трепанационного окна может достигать середины надбровной дуги. Высота костного лоскута (расстояние от нижней до верхней границ трепанационного окна) также непостоянна при птериональном доступе. При аневризмах Виллизиева круга она должна быть около 3 см, а при аневризмах средней мозговой артерии достигать 5 см. После осуществления костного пропила резецируется кость в области наружных отделов крыльев основной кости и свободный костный лоскут удаляется.

При его поднимании необходимо отделить от внутренней костной пластинки среднюю оболочечную артерию. При повреждении последней возникает интенсивное кровотечение, которое можно легко остановить биполярной коагуляцией. Таким образом, осуществляется птериональная костно-пластическая трепанация черепа. В большинстве случаев ее целесообразно дополнять максимальной, по возможности, резекцией крыльев основной кости, которая осуществляется при помощи костных кусачек и высокоскоростного бора. Резекция кости указанной области позволяет уменьшить тракцию мозгового вещества при осуществлении основного этапа операции. После осуществления краниотомии накладываются отверстия для костных швов, которыми будет фиксироваться костный лоскут в конце операции. Эти отверстия можно использовать и для подшивания твердой мозговой оболочки.

Разрез твердой мозговой оболочки. При птериональном доступе производится полукружной разрез твердой мозговой оболочки в заднелобно-передневисочной области вокруг крыла основной кости. Птериональный доступ необходим в хирургическом лечении многих заболеваний головного мозга, поэтому каждый практикующий нейрохирург должен им владеть в совершенстве, тем более что его использование обеспечивает широкий обзор операционного поля при минимальной тракции мозговой ткани и не вызывает каких-либо осложнений, связанных с его производством: нагноения послеоперационной раны, атрофии височной мышцы, паралича ветвей лицевого нерва. Выбор используемой модификации птерионального доступа зависит от заболевания, по поводу которого он производится, оснащения операционной комнаты, а также практических навыков нейрохирурга.

По своей цели нейрохирургические операции в нейроонкологии можно разделить на несколько видов:
- диагностические (стереотаксическая биопсия опухоли, открытая биопсия опухоли);
- лечебные (тотальное удаление опухоли);
- паллиативные (все виды дренирующих операций, циторедуктивные операции различного объема). 

При операциях в области ствола головного мозга и функционально значимых зонах крайне важно использовать оборудование для нейромониторинга, определения топографии ядер VII, IX, X, XII и некоторых других черепных нервов, что позволяет выполнять операции при локализациях опухолей, еще недавно считавшихся неоперабельными. Локализация во время операции двигательных или речевых зон мозга позволяет хирургу избежать нарушения этих функций в послеоперационном периоде.

Важным и определяющим моментом в нейроонкологии является радикальность проведенного оперативного вмешательства. Использование МРТ- и КТ- исследований с контрастным усилением в первые сутки (до 72 ч) после операции является стандартом.

Радикальность определяется следующим образом:
- тотальное удаление — при МРТ-, КТ-исследованиях не определяется остатков опухоли, накапливающих контрастный препарат ранее;
- субтоталытое удаление — при МРТ-, КТ-исследованиях определяется остаток опухоли менее 15 % от первоначального объема опухоли;
- частичное удаление — при МРТ- и КТ-исследованиях определяется остаток опухоли более 15 % от первоначального объема.

Последними достижением научно-технического прогресса в нейроонкологии стало использование во время операции методов контроля эффективности удаления опухоли — интраоперационной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, однако из-за их высокой стоимости и требований к оснащению и инструментарию применяют данные методы лишь в единичных клиниках мира. Использование робототехники в нейрохирургических клиниках, когда хирург проводит операцию, управляя манипулятором, вдали от операционной, носит пока только экспериментальный характер, о чем свидетельствуют единичные наблюдения.

Успешное выполнение нейроонкологических операций невозможно без соответствующего анестезиологического обеспечения и проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Эффективное лечение нейроонкологических больных требует комплексного, мультидисциплинарного подхода, предусматривающего участие в лечении больного нескольких высококвалифицированных специалистов различного профиля.

Необходимо помнить, что нейрохирургическая операция является только частью в комплексном лечении детей с опухолями головного и спинного мозга, и обязательное предоперационное обсуждение совместно с онкологами, химиотерапевтами, радиологами может иногда заставить изменить сроки операции, ее объем и характер, или даже вовсе отказаться от хирургического вмешательства, если это принесет пользу больному.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Вакцинотерапия онкологических заболеваний у детей
Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний
Лечение опухоли головы и шеи
Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний
Опухоли опорно - двигательного аппарата

Вернуться в раздел: Онкология / Лечение рака у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти