Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний

Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний
История видеохирургии в педиатрии берет свое начало с публикации Н.Л. Куща и А.Д. Тимченко о применении лапароскопии у 106 детей по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. С начала 1990-х гг. диапазон приложения эндохирургии в педиатрии расширился. Технология стала применяться при различных заболеваниях мочеполовой системы, легких и желудочно-кишечного тракта. Получили развитие эндохирургические операции у новорожденных. Однако несмотря на очевидный прогресс, внедрение видеохирургии в онкопедиатрию не приобрело широкого распространения. Это связано с большой ответственностью детских онкологов в отношении применения новых технологий у детей с онкологическими заболеваниями.

В НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН стало возможным развитие эндо-хирургии с 2007 г., когда воедино сложился целый ряд факторов:
- накоплен большой опыт открытой хирургии;
- определено место хирургического метода в мультимодальном лечебном подходе;
- накоплен большой опыт эндохирургии при опухолях у взрослых.




Современный хирург-эндоскопист оснащен целым комплексом аппаратуры, включающим холодный источник света, лапароскоп, троакары, всевозможные манипуляторы для выполнения различных вмешательств (биопсии, коагуляции, резекции и т. д.), видеокамеру с монитором. Передача света осуществляется при помощи волоконной оптики.
Наиболее часто в онкопедиатрии эндохирургия используется с диагностической целью.

Методика выполнения диагностической торакоскопии с биопсией опухолей средостения и плевры. Торакоскопическада резекция легкого
Положение пациента на операционном столе и обезболивание. Основные требования к анестезии, предъявляемые при торакоскопических вмешательствах в онкопедиатрии:
- не должно быть никаких медицинских противопоказаний, как для проведения анестезии, так и для выполнения самой операции;
- легкое на оперируемой стороне должно находиться в спавшемся состоянии, чтобы хирург имел возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стенки и поверхности легкого, для чего в педиатрии используется внутриплевральиое введение СО2.

Инструментарий.


Для проведения торакоскопических вмешательств необ-ходимы специальные торакоскопические инструменты. Инструменты для лапароскопических операций также могут использоваться при торакоскопии. Кроме того, многие инструменты обычно применяемые в торакальной хирургии, такие как окончатые зажимы (для захватывания легочной ткани), кюретки (для декортикации легкого при эмпиеме) и длинные изогнутые зажимы (для захватывания тампонов), могут быть использованы также и при торакоскопических вмешательствах через небольшие (мишггоракотомные) разрезы грудной стенки. 

Используются косые видеоскопы под углом 45°. Диаметр используемого чаще всего торакоскопа составляет 10 мм. У детей до 1 года мы применяется тора кос коп 5 мм. Для облегчения проведения операции монитор устанавливается ближе к голове или ногам ребенка в зависимости от расположения патологического процесса в верхней или нижней доле. В качестве освещения используется ксеноновый источник света. Все оперативные вмешательства записываются на DVD-rekorder.

Основные инструменты для выполнения торакоскопических операций:
- эндоскопические ножницы с тупыми браншами (многоразовые);
- зажимы (атравматичиые и грубые);
- набор инструментов для биопсии;
- система для ирригации и эвакуации жидкости (многоразового использования);
- иглы для пункции патологического очага;
- электрокоагулирующие инструменты (ножницы, диссекторы и аспиратор);
- эндоскопические линейные степлеры (пластиковый перезаряжаемый эндоскопический сшивающий аппарат).


Аппарат длиной 30 мм накладывает два тройных ряда титановых скрепок и рассекает ткань между ними).

Положение пациента на правом или левом боку зависит от расположения интересующего объекта, как правило, подкладывается валик на уровень мечевидного отростка.

Показаниями для выполнения торакоскопической биопсии плевры или средостения являются обнаруженные при рентгеновской компьютерной томографии образования, инфильтративные новообразования плевры или средостения, которые невозможно подвергнуть трансторакальной пункции.

Очень важно, чтобы ткань для исследования бралась из нескольких мест. Необходимо отметить, что нередко при расположении опухоли в средостении анатомия сосудов и нервов изменена. Биопсию следует выполнять особенно осторожно, когда нет возможности четко проследить магистральные сосуды. После выполнения биопсии в плевральной полости оставляется дренажная трубка, которая затем соединяется с банкой Боброва.

Клиновидная резекция легкого. Показаниями для выполнения диагностической торакоскопической резекции легкого является наличие объемного образования, по данным рентгеновской компьютерной томографии, не доступного для выполнения трансторакальной аспирационной биопсии.

Торакоскопический метод позволяет легко и без осложнений удалять как солитариые, так и множественные небольшие периферические образования и узловые уплотнения легочной ткани. Наиболее подходящими для торакоскопической клиновидной резекции легкого с помощью степлера являются субплевральные узлы и узлы, расположенные около латеральных краев легочных щелей и долей. В этих местах технически просто захватить паренхиму легкого, наложить степлер и иссечь клиновидный участок ткани без большой деформации легочной ткани. Разрез для извлечения можно увеличить таким образом, чтобы легко можно было извлечь препарат.

После удаления препарата из плевральной полости плевральная полость дренируется. Дренажная трубка устанавливается в тот момент, когда легкое на-ходится еще в спавшемся состоянии. Затем легкое включается в акт дыхания. При расположении объемного образования внутри легочной паренхимы используют методики предоперационных разметок.

Методика выполнения предоперационной разметки якорной иглой и метиленовым-синим интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем компьютерной томографии
После обнаружения при компьютерной томографии искомого объемного образования при помощи меток отмечается его проекция на коже. Затем выполняется стандартная местная анестезия. После этого под контролем КТ в зону опухоли вводится якорная игла. После ее окончательной установки выполняется контрольное компьютерное исследование, чтобы убедиться, что маркер остался в легочной паренхиме.

Во время операции в плевральной полости отчетливо визуализируется якорная игла, облегчающая выполнение инструментальной пальпации. После этого на расстоянии от 2 до 5 см от места входа проводника в легочную ткань (в зависимости от размеров очага и глубины его расположения) выполняется резекция легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом. В некоторых случаях применяется методика предоперационной разметки при помощи метиленового-синего. Под контролем компьютерной томографии в зону опухолевого поражения водится 1-2 мл красителя. Затем торакоскопически с помощью сшивающего аппарата выполняется резекция маркированного участка легкого.

Методика выполнения диагностической лапароскопии с биопсией объемного образования органов брюшной полости, малого таза и забрюшиннго пространства
Положение пациента на операционном столе и обезболивание. Основные требования к анестезии, предъявляемые при лапароскопических вмешательствах:
- не должно быть никаких медицинских противопоказаний как для проведения анестезии, так и для выполнения самой операции;
- у детей до 1 года особое внимание следует уделить инсуфляции СО2 в брюшную полость. Давление не должно превышать 5 мм водного столба.

Инструментарий. Инструменты для лапароскопических биопсий практически не отличаются от инструментов, использующихся для диагностических торакоскопий.

Положение монитора ближе к голове или ногам ребенка зависит от расположения патологического процесса в малом тазу или в области эпигастрия. Показаниями для выполнения лапараскопической биопсии является выявленное при УЗИ, рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии образование неясного генеза, требующее морфологической верификации. Противопоказаниями для выполнения лапароскопической биопсии являются невозможность ребенка перенести наркоз и огромные размеры опухоли, не позволяющие установить порты. В зависимости от расположения области интереса ребенок укладывается на правый или левый бок. При необходимости подкладывается валик.

Общими принципами при выполнении лапароскопии является установка первого порта, создание пневмоперитонеума и принципы расположения портов для манипуляции. В нашей практике применяется так называемый «слепой» метод установки первого порта. Для этого рассекается кожа в параумбиликальной области, обычно сбоку или снизу, в брюшную полость вводится игла Вериша. Давление, создаваемое в брюшной полости, зависит от размера брюшной полости и варьирует от 5 до 12 мм водного столба. Обычно устанавливается три порта, расположение которых определяется топикой опухоли.

Биопсия опухолей забрюшинной локализации. В зависимости от топики опухоли выполняется мобилизация восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки. После визуализации магистральных сосудов ткань для исследования берется из нескольких мест. Особенно осторожно следует выполнять биопсию, когда невозможно проследить крупные сосуды, проходящие в опухоли. Необходимо иметь наготове марлевый тампон для прижатия им источника массивного кровотечения.

Биопсия опухолей органов и тканей малого таза. Особенностью биопсии опухоли этой локализации является необходимость проследить подвздошные сосуды, нервы и мочеточники.

В диагностике целостности ободочной кишки во время выполнения обширных эндоскопических резекций опухолевых образований слизистой ободочной кишки используется также лапароскопия. На данный момент не остается сомнений, что диагностические торако- и лапароскопия являются эффективными методами для морфологической верификации диагноза.


Оцените статью: (6 голосов)
4.17 5 6
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Вакцинотерапия онкологических заболеваний у детей
Лечение опухоли головы и шеи
Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний
Опухоли опорно - двигательного аппарата
Опухоли центральной нервной системы

Вернуться в раздел: Онкология / Лечение рака у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти