Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний

Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний
Лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения большинства злокачественных опухолей у детей, и наиболее часто применяют дистанционную терапию рентгеновскихми лучами высоких энергий. В настоящее время лучевая терапия, как компонент мультидисциплинарного лечения, используют почти у 50-60 % детей со злокачественными новообразованиями. Наиболее часто ионизирующее излучение применяют при лечении опухолей центральной нервной системы (до 85-90%), при химиолучевом лечении без уменьшения лечебного эффекта (лимфома Ходжкина, нефробластома и др.). Однако у больных саркомой Юинга, где лучевая терапия является основным методом, направленным на эрадикацию первичной опухоли, уменьшение дозы с 50-60 до 40-45 гр привело к снижению частоты и тяжести лучевых реакций, но отрицательно сказалось на эффективности лечения: число полных регрессий снизилось с 90-95 до 33-70%. Несмотря на возможность некоторого снижения лечебного эффекта, многие исследователи считают целесообразным уменьшение величины дозы излучения, особенно на легкие и сердце при химиолучевом лечении опухолей грудной клетки, так как их повреждение несет опасность смертельных осложнений.

Перспективными направлениями снижения токсичности лучевого лечения и повышения эффективности являются гиперфракциоиирование, конформное облучение, брахитерапия, использование протонов, различных ионов и радионуклидов.


При гиперфракционировании — подведении нескольких небольших (менее 2 Гр) фракций в день — суммарную очаговую дозу можно увеличить, и тем самым повысить частоту эффективности лучевого лечения без возрастания риска поздних повреждений в нормальных тканях. При дистанционном облучении в дозах, принятых в практике, количество погибших клеток в опухоли и тканях с быстро делящимися клетками находится в линейной зависимости от дозы излучения (a-компонент), a в тканях с медленно пролиферирующими клетками практически пропорционален квадрату дозы. Важным является то, что при фракционированном облучении опухоли небольшими фракциями изменения в тканях с медленно реагирующтми клетками будут минимальными, в окружающих нормальных тканях допустимыми, а в опухоли — максимальными. При брахитерапии источник излучения располагается в полостных органах (внутриполостное облучение) или опухоли либо в удаленной опухоли (внутритканное облучение), что позволяет достигать максимума доз в необходимом облучаемого объеме и ограничивает воздействие излучения на окружающие нормальные ткани за счет пространственного распололсения источников излучения.


По такому лее принципу воздействуют и радиоактивные иглы, зерна, пластины.

Наиболее существенные изменения произошли после применения сканирующих методов исследования: рентгеновская компьютерная томография и магнитного резонанса для подготовки и планирования облучения; многолепестковых коллиматоров линейных ускорителей и фиксирующих иммобилизационных приспособлений — при проведении сеансов лучевой терапии. Это позволило получить более точную информацию о локализации опухоли и критических органов, провести трехмерную реконструкцию и точный расчет дозы и истинно трехмерное планирование с оптимальным распределением максимальной дозы облучения в пораженных органах и тканях и минимальной в окружающих нормальных, тем самым повысить уровень конформности облучения, вплоть до интенсивного модулированного облучения и стереотаксического. Активно изучаются возможности использования методики расширенного пика Брегга при протонной и карбониой терапии некоторых опухолей у детей (саркомы Юинга, медуллобластомы, ретииобластомы и др.), особенно при их близком расположении к критическим органам и тканям.


Так, применение протонной терапии при краниоспинальном облучении полностью исключает попадание в зону облучения легких и кишечника, на которые при терапии фотонным пучком подводится до 60% дозы.

Физические проблемы лучевой терапии в детском возрасте. При терапии высокоэнергетическими излучениями повышенные требования предъявляются к определению линейных размеров, площади, объема патологических образований, органов и анатомических структур и их взаимному расположению у конкретного ребенка. Для их получения необходимо привлечение всех клинических, инструментальных и лучевых средств обследования. Первоначально определяют уровень расположения патологического очага и его границы и зоны, подлежащие экранированию. Эти данные отмечают на коже ребенка в положениях, в которых будут проводить облучение. Задача планирования облучения заключается в создании таких условий, при которых поглощенная доза в объеме мишени соответствовала бы 95-107 % необходимой дозы излучения и в то же время в окружающих нормальных тканях была минимальной. Специфика детского организма требует тщательной защиты здоровых жизненно важных растущих органов от действия излучения. Из-за малых размеров тела ребенка повышены требования к обеспечению больших градиентов дозы, т. е. к формированию дозных полей с использованием защитных и формирующих приспособлений. Практика лучевой терапии показала, что, применяя набор из свинцовых блоков определенной геометрической формы, не всегда можно полностью экранировать органы, имеющие сложную конфигурацию. Вследствие этого эффективность их защиты заметно снижена. В связи с этим необходимо изготовление индивидуальных фигурных защитных блоков. Следует учитывать, что при формировании дозных полей с использованием защитных и формирующих блоков доза в поле облучения изменяется, так как нарушается вклад прямопрошедшего и рассеянного излучений.

Реализация программ облучения и контроль за их воспроизводимостью. При дистанционном облучении детей, больных злокачественными опухолями, важное значение приобретает укладка их на аппарате. Она должна быть тщательной, аккуратной и легко воспроизводимой. Наиболее удобно во время сеанса облучения положение на спине. Аппарат должен быть снабжен приспособлениями для иммобилизации больного, которую можно осуществлять с помощью специальных приспособлений, фиксирующих положение больного (маски, подголовники, ремни и др.). Кроме того, используют специальные пластмассовые матрасы, с помощью которых можно формировать положение для каждого ребенка. Для беспокойных и маленьких детей в процессе топометрической подготовки и проведения курса лучевой терапии приходится прибегать к использованию медикаментозного либо естественного физиологического сна. Схемы обеспечения лекарственного сна могут быть многообразными, но при их разработке следует стремиться к созданию надежной нейролепсии. Принципиально валено, чтобы используемые препараты не вызывали серьезного нарушения жизненных функций, они должны обладать минимальной токсичностью, потому что курс лечения длится в среднем около месяца. С целью устранения резистентности к препаратам, которая может возникать при их длительном применении, необходимо проводить периодическую их смену. Подбор дозы лекарств в большинстве случаев должен быть осуществлен индивидуально исходя из минимальной дозы с последующей коррекцией через один-два сеанса сна в зависимости от полученного эффекта. При проведении предлучевой подготовки и лучевого лечения необходимо постоянное чуткое и вмешательное отношение к ребенку со стороны всего медицинского персонала. Перед тем или иным обследованием маленьких больных следует успокоить, снизить их двигательную активность. Для детей старшего возраста целесообразна психологическая подготовка и проведение своеобразных репетиций обследования и облучения. В случаях недостаточной иммобилизации ребенка ошибки в укладке приводят к увеличению дозы на критические органы и ткани от 20 до 60%. Правильное использование имеющегося арсенала средств предлучевой подготовки, компьютерного планирования дозного распределения, иммобилизации детей и контроля за сеансами облучения позволяют гарантировать качество лучевого лечения.

Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей. Ранние и поздние эффекты лучевого лечения всегда ограничены облучаемой областью тела. Единственныхм исключением из этого правила является наличие у части детей ощущения утомленности и усталости, которое возникает спустя несколько недель после курса лечения и может длиться до нескольких месяцев. Степень лучевых повреждений отдельных развивающихся органов находится в прямой зависимости от дозы облучения и в обратной от возраста, поэтому важное значение при планировании лучевого лечения детей приобретает оценка анатомо-физиологических особенностей развития детского организма в различные периоды жизни. Большинство органов и тканей наиболее интенсивно растут в течение первого года жизни и часть из них — до трех лет. С четырех до десяти лет темпы роста большинства органов и организма ребенка в целом замедляются, и некоторые органы заканчивают период дифференциации. Вновь скорость роста ребенка увеличивается во время его полового созревания. Кроме поправок на возраст, при определении дозы излучения для лечения детей со злокачественными новообразованиями необходимо учитывать, что отдельные ткани, попадающие в зону облучения, созревают в разные периоды их жизни. Наиболее выраженные нарушения развития тех или иных органов происходят в случаях облучения их в период активного роста, и на первое место выступает так называемый отсроченный эффект. В отличие от отдаленного действия излучений, развивающегося через значительный промежуток времени (например, катаракта), отсроченный возникает немедленно и проявляется постепенно по мере роста ребенка (например, укорочение конечностей, недоразвитие челюстей, зубов, мышц и др.). Ранние лучевые реакции у детей, в основном, быстро проходящие, возникают обычно в процессе облучения или спустя 1-3 нед. после его окончания, затрагивают преимущественно кожу, слизистые оболочки и систему кроветворения.

Основная потеря клеток при облучении происходит вследствие утраты репродуктивной способности клеток и нарушения процесса замещения погибших клеток клетками-предшественниками или стволовыми клетками, выжившими после облучения или мигрировавшими в нее из необлученных тканей. Вследствие этого наиболее ранние изменения наблюдают в тканях с почти нормальным процессом клеточного обновления (эпителии кожи, слизистой кишечника, клетках костного мозга), хотя при фракционированном облучении дозами 2 гр этот процесс длится несколько недель. Скорость процессов восстановления после ранних изменений зависит от степени уменьшения количества стволовых клеток, и если число выживших стволовых клеток незначительно, то дефекты эпителия сохраняются длительное время, что приводит к образованию хронических язв. Так как тяжесть изменений зависит от суммарной очаговой дозы и длительности курса лучевой терапия, лечебные дозы подбирают таким образом, чтобы добиться практически полного восстановления нормальных тканей.

Поздние лучевые изменения происходят в основном в органах и тканях, клетки которых характеризуются медленной пролиферацией (почках, печени, легких, сердце, нервных клетках), но также и в быстро реагирующих тканях (коже, слизистых и др.) при длительном хроническом течении процессов восстановления. Считают, что ведущую роль в развитии поздних изменений играет суммарная очаговая доза, а также доза за фракцию. Акцент сделан на рассмотрении отдаленных и отсроченных радиационных повреждений, зачастую проявляющихся в виде косметических и функциональных дефектов.

Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка. Ранние изменения проявляются в виде эритемы, напоминающей солнечный ожог и появляющейся на 2-3-й нед. облучения. Может сопровождаться жжением, болезненностью и зудом. Постоянная эритема кожных покровов у ребенка при конвенциальном облучении возникает при дозе 30 Гр. При возрастании дозы до 35-40 Гр выявляют десквамацию кожи, вначале как сухость и слущивание эпидермиса, в последующем — при 45-50 Гр и более — отмечают мокроту с обнажением дермы. После завершения курса лучевой терапии кожа заживает, остается остаточная пигментация, которая бледнеет в течение 3-6 мес. Лишь в случае угнетения процессов заживления происходит изъязвление кожи. Поздние изменения возникают через месяцы или годы после облучения и выражаются в виде появлении атрофии, фиброза, в том числе и подкожно-жировой клетчатки, телеангиэктазий.

Слизистые оболочки. Покраснение (эритема) как проявление ранней реакции слизистых оболочек полости рта появляется на 2-3-й нед. (при дозе 20-30 Гр), которое после возникновения сливного эпителиита может привести к язве на 4-6-й нед. Заживление язв обычно наступает в течение месяца после курса лучевой терапии. В связи с высокой возможностью попадания в поле облучения слюнных желез вероятно возникновение сухости во рту. Ранние реакции со стороны слизистых желудочно-кишечного тракта проявляются в виде мукозита (эзофагита, энтерита, колита и др.) через 1-4 нед. от начала облучения соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта. При попадании в объем облучения желудка и тонкой кишки возможно присоединение тошноты и рвоты, толстого кишечника — диареи, прямой кишки — тенезмов и выделения слизи, а при изъязвлении отделов желудочно-кишечного тракта — и кровотечения. К поздним осложнениям со стороны слизистых оболочек относят изъязвление, фиброз, кишечную непроходимость и некроз.

Костная ткань. Патологические переломы вследствие облучения костей очень редки в детском возрасте в отличие от взрослых. Более специфичным осложнением лучевого лечения являются замедление роста и неправильное развитие кости, деформации кости, соскальзывание головок плечевых и бедренных костей, вызванные их ишемическим некрозом. Одним из этиологических факторов бывает недостаточность гормона роста вследствие облучения головного мозга при остром лейкозе и опухолях центральной нервной системы в раннем возрасте — до 5 лет — либо тотальном облучении тела с пересадкой костного мозга. При этом выраженными ингибирующими факторами являются кортикостероиды, метотрексат и хроническая болезнь «трансплантант против хозяина».

Установлено, что для кости, рост которой полностью прекращен, толерантность к облучению довольно высока (65-65 Гр обычного фракционирования). Но даже небольшие дозы излучений высоких энергий, подведенные к растущей кости, порядка 1,3 гр, могут вызвать подавление ее роста. При изучении степени изменения роста у детей в стоячем и сидячем положениях в разные сроки после облучения и сравнении полученных данных с результатами у детей без облучения отмечено, что уменьшение роста в сидячем положении зависело от величины дозы, подведенной к грудному отделу позвоночника, и от возраста, в котором произошло облучение.

Максимальная задержка отмечена у детей, чьи кости во время облучения находились в периоде своего максимального развития, т. е. в возрасте до 4-х лет. Показано, что наибольшую опасность несет ионизирующее излучение (дозы 20 гр за 15 дней) для ростковых зон скелета ребенка, и изменения выражаются деформацией и гипоплазией костей. Деформации в виде искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) встречаются у 23-70% детей после лучевой терапии в дозах 15 гр. Это обусловлено нарушением роста облученных мышц и тел позвонков. После облучения тазовой области, из-за недоразвития костей, нередко у повзрослевших больных наблюдают хромоту, особенно при дозах на тазобедренный сустав свыше 20 гр. Доза более 30 гр приводит к торможению роста костей у большинства больных, при этом максимальный эффект выявляют у детей, которые облучались в возрасте до 3-х лет.

Головной и спинной мозг. Острые реакции на облучение головного мозга обусловлены в основном развитием отека тканей этого органа. Они обычно носят проходящий характер и не оказывают влияния на последующую жизнь ребенка. Отдельные поздние изменения могут привести к серьезным осложнениям, вплоть до некроза тканей мозга, который может возникнуть в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облучения. В основе этого осложнения, которое встречается у 1 % детей в возрасте до 3-х лет при облучении всего головного мозга в дозах свыше 20 гр, лежит повреждение и гибель микрососудов с последующим развитием микрообызвествлений и выявляется клинически слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция. Терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей, т. е. до завершения миелинизации и полного развития мозга, может привести к недоразвитию мозга и его дисфункции. При облучении нормальных тканей, прилежащих к опухоли, не наблюдалось серьезных повреждений мозговой ткани при дозах: 30 гр у детей до 2-х лет; 37,5 гр — возрасте от 2 до 5 лет; 45 гр — от 5 до 12 лет и 50 гр — у детей старше 12 лет. Поздняя лучевая реакция проявляется в виде сонливости, вызвана симптомами демиелинизации и развивается через 2-6 мес. после облучения. Развитие некрозов с необратимыми неврологическими нарушениями отмечается крайне редко в сроки через 1-2 года после подведения суммарной очаговой дозы свыше 50 Гр.

Лучевые реакции со стороны спинного мозга (синдром Лермитта) обусловлены проходящей демиелинизацией и характеризуются парестезией, вызывающей напряжение позвоночника, и чаще всего эти изменения купируются без лечения и каких-либо последствий в течение нескольких недель. Лучевые повреждения спинного мозга обычно проявляются через несколько недель или лет после окончания облучения. При облучении 20 см спинного мозга допустима доза 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день, 5 раз в неделю; при меньших объемах — 45 гр, по 8 Гр за неделю. Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций, зависит от длины облучаемой части спинного мозга и практически не зависит от общей продолжительности облучения.

Сердце. Лучевые повреждения сердца развиваются через несколько месяцев или даже лет после окончания лучевого лечения детей. Наиболее часто повреждается пристеночный слой перикарда с его утолщением. Перикардит развивается через 6-24 мес. после облучения, а через 2 года возможно развитие кардиомиопатии и нарушения проводимости. У детей после облучения сердца в дозе 30 гр при обычном фракционировании уже возникает опасность повреждения перикарда и даже развития микроинфарктов. Вероятность появления этих осложнений возрастает при облучении всего сердца или даже 60% его объема дозой 40-44 гр за 4 нед. Если одновременно с облучением применяют противоопухолевые кардиотоксичные препараты, лучевая толерантность для сердца заметно уменьшается. Рекомендуется для профилактики осложнений со стороны сердца закрывать сердечную зону (левую половину или большую ее часть) свинцовыми блоками после подведения дозы 20 гр.

Легкие. Пульмонит — первая и основная реакция легочной ткани на ее облучение. Тяжесть проявления и ее исход зависят от величины и схемы фракционирования дозы, объема облученной легочной ткани и возраста ребенка, при котором это произошло. В возрасте до 4 лет облучение всего легкого допустимо в дозе 12-15 гр по 1,5 гр ежедневно, 5 раз в неделю или 12 гр за 10 сеансов в течение 2 нед. У детей более старшего возраста радиотолерантность легочной ткани приближается к устойчивости взрослого человека. Облучение 75 % легкого в дозе 20 гр при обычном фракционировании может привести к развитию пульмонита у 20% больных. Основные проявления пульмонита — кашель и диспноэ, при рентгенологическом исследовании грудной клетки — обратимые изменения. Развитие необратимого фиброза возможно при превышении толерантных доз в сроки 6-12 мес. после лучевой терапии. Необходимо помнить, что при комбинированном лечении назначение таких препаратов, как дактиномицин, блеомицин приводит к усилению повреждающего действия ионизирующего излучения на легочную ткань.

Мочки. Толерантность почечной ткани к воздействию излучений наименьшая у ребенка до 2 лет, затем она приближается к толерантности взрослого человека. Ранней лучевой реакции для почек нет, так как почки характеризуются значительным функциональным резервом. Показано, что дозы свыше 20-25 гр при обычном фракционировании несут повышенный риск стойкого нарушения почечной функции, и поздние повреждения проявляются в виде гипертонии, альбуминурии, функциональной недостаточности почек, лучевая реакция в виде лучевой нефропатии может развиться через несколько лет после облучения. Считают, что доза 12-14 Гр на всю почку, подведенная обычным фракционирование является переносимой без каких-либо функциональных нарушений.

Другие органы. Из других органов и тканей следует отметить недоразвитие молочных желез у девочек, наблюдаемое при дозе 10 гр, при облучении их в период полового созревания, торможение роста хрящевой ткани при 10-30 гр, недоразвитие (атрофия) мышц при 20-40 гр. Сложной остается проблема возможных генетических эффектов, вызванных действием ионизирующего излучения на гонады, которые могут проявиться не у детей лечившихся больных, а у будущих поколений. Известно, что однократная поглогценная доза 0,15 Гр может вызывать у взрослого мужчины резкое сокращение количества спермы, а ее увеличение до 12-15 гр — полную стерильность. Таким образом, можно отметить очень высокую радиочувствительность гонадных клеток, которая еще выше, особенно в первые годы жизни ребенка.

Канцерогенез. Высока опасность возникновения нового опухолевого процесса у детей, перенесших комплексное лечение: к 20-летнему возрасту риск повторного возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей достигает 12%. При этом у детей младшего возраста опасность развития второй опухоли после ранее проведенного лечения выше, чем у старших детей. Отмечено, что развитие новых опухолей большей частью происходит в облученных тканях. Повреждение ДНК, вызываемое лучевой терапией в детском возрасте, может привести к возникновению второй опухоли через 5-8 лет (острый лейкоз) и даже более 10-30 лет (рак щитовидной и молочной желез, остеосаркомы, хондросаркомы и др.). Различные факторы влияют на развитие второй опухоли, включая предрасположенность, дозу облучения, облучаемые органы и ткани, пол и возраст ребенка. Так, в щитовидной железе возникновение второй опухоли обусловлено высокой чувствительностью к низким дозам ионизирующего излучения, а ткани молочных желез у девочек восприимчивы к облучению. У больных с двусторонней семейной ретинобластомой высок риск развития второй опухоли — остеосаркомы и в 70% случаев в области облучения. Индуцирование рака — редкое, но серьезное последствие облучения с длительным латентным периодом. Считают, что из-за внедрения в клиническую практику мегавольтных источников излучения и новых локальных методов облучения число индуцированных опухолей уменьшится, так как они чаще всего развиваются в зонах с низкими значениями доз (вплоть до нескольких гр) и в областях с высокими значениями доз рассеянного излучения. Другим подходом является сокращение обидей частоты использования и суммарных доз лучевой терапии вплоть до отказа от нее при первичном лечении детей с ранними стадиями некоторых злокачественных опухолей (ретинобластома, рабдомиосаркома, нефробластома, лимфома Ходжкина и др.).


Оцените статью: (8 голосов)
4.5 5 8
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Вакцинотерапия онкологических заболеваний у детей
Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний
Лечение опухоли головы и шеи
Опухоли опорно - двигательного аппарата
Опухоли центральной нервной системы

Вернуться в раздел: Онкология / Лечение рака у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти