Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Впервые интерес к использованию костного мозга в терапевтических целях появился во время Второй мировой войны, когда Rekers et al. В 1939-1940 гг. в Нm.-Йорке проводили эксперименты по внутривенному введению костного мозга здоровых собак собакам, подвергшимся облучению в 350 рентген. В то время исследователи не получили разницы ни в длительности цитопении, ни в выживаемости облученных животных, так как не имели представления о том, что для успешного приживления чужеродного костного мозга необходимо, как минимум, двукратное увеличение дозы облучения. Спустя 10 лет были опубликованы важнейшие с точки зрения понимания процесса трансплантации исследовательские работы по удачной пересадке клеток селезенки здоровых мышей и клеток костного мозга мышам, получившим летальную дозу облучения. В этих работах была доказана протективная роль клеток костного мозга, после чего постепенно пришло понимание того, что трансплантация костного мозга. может применяться для лечения таких состояний, как приобретенная аплазия костного мозга, лейкемия и др.


Первая успешная трансплантация костного мозга больному с терминальной стадией гемобластоза от здорового близнеца была произведена D. Thomas et al. в 1959 г. Также в конце 50-х гг. была впервые проведена трансплантация аутологичного замороженного костного мозга — аутотрансплантация. В 80-х - 90-х гг. на моделях опухолей человека активно изучалась зависимость индуцированной цитотоксичности и апоптоза от доз и экспозиции различных химиопрепаратов. Оказалось, что такие алкилирующие агенты, как мелфалаи, тиотепа, нитрозомочевина обладают выраженным антипролиферативным потенциалом при минимальном увеличении концентрации их в крови. Эти и подобные препараты стали впоследствии применяться в режимах кондиционирования для максимальной эрадикации опухоли.

Таким образом, начиная с середины XX в. происходило формирование двух основных понятий, касающихся пересадки клеток костного мозга: алло- генная трансплантация — замена собственного костного мозга донорским, и аутологичная трансплантация — введение собственного костного мозга с целью преодоления потенциальной летальной гематологической токсичности химиотерапии/радиотерапии.


Аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток является лишь условием, дающим возможность проведения высокодозной химиотерапии, и, по сути, неотделима от этого понятия.

В настоящее время трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от доноров является родом профессиональной медицинской деятельности, распространенной по всему миру и объединяющей огромное количество специалистов. Самыми крупными международны¬ми профессиональными сообществами по трансплантации стволовых клеток на текущий момент являются:
- Европейская ассоциация по трансплантации крови и костного мозга;
- Международный исследовательский центр в области трансплантации крови и костного мозга;
- Азиатская тихоокеанская организация по трансплантации крови и костного мозга.

Кроме того, существует множество национальных групп, занимающихся трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в различных развитых странах (Австрия, Чехия, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания, Швейцария, Турция, Великобритания, Австралия, Канада, Япония, Новая Зеландия, Северная Америка).

Процесс аллогенной трансплантации (костного мозга, периферических стволовых клеток, пуповинной крови, различных клеточных субпопуляций) абсолютно невозможен без программы привлечения доноров.


В мире процесс рекрутинга потенциальных добровольных доноров, их обследование, хранение информации, связанной с донорством, наблюдение за донорами в отдаленном периоде осуществляется Международной ассоциацией доноров костного мозга. Данная организация постоянно обновляет стандарты и руководства по работе с добровольными донорами гемопоэтических стволовых клеток по всему миру. Для максимально быстрого поиска HLА-совместимых неродственных доноров для конкретных пациентов все донорские регистры пересылают данные по HLA-типированию в BMDW. С 1997 г в США функционирует Международная ассоциация NETCORD, занимающаяся сбором и хранением пуповинной крови как источника гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации.

Участие России в работе указанных международных организаций, к сожалению, практически отсутствует; также отсутствует собственный федеральный донорский регистр. Процесс трансплантация гемопоэтических стволовых клеток сосредоточен лишь в нескольких крупных центрах Москвы и Санкт-Петербурга, что, естественно, даже близко не соответствует потребности в этой процедуре. Поиск HLA-совместимого неродственного донора для российских пациентов возможен в международных регистрах, но связан, как правило, с существенными временными и материальными затратами. Финансирование поиска и активации неродственных совместимых доноров ложится непосредственно на семьи пациентов и благотворителей. Все вышесказанное, наряду с малочисленностью детей в семьях России (очень малый процент трансплантаций от HLA-совместимых сиблингов) и невысоким уровнем жизни большинства пациентов, делает очень актуальной разработку протоколов частично-совместимой родственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Восстановление кроветворения после пересадки гемопоэтических стволовых клеток возможно благодаря их способности к постоянному делению, самообновлению и созданию функционального потомства высоко специализированных клеток. Работа по изучению и выделению гемопоэтических стволовых клеток из костного мозга была начата в 1960-х гг. Till и МсCulloch. В настоящее время в качестве источников гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации используют костный мозг, периферическую кровь или пуповинную кровь.

Иммунофенотипически гемопоэтических стволовых клеток выглядят следующим образом: Lin-CD34+CD38- c-kit+ CD133+; они составляют ±0,1 % клеток костного мозга. Для нормального функционирования гемопоэтических стволовых клеток в течение жизни человека очень важно микроокружение этих клеток (у взрослого человека — остеобласты костных трабекул), которое обеспечивает различные рецепторлигандные взаимодействия молекул адгезии, цитокинов и хемокинов, необходимые для самообновления стволовых клеток.

Увеличить процент гемопоэтических стволовых клеток в костном мозге и вызвать выброс их в периферическую кровь возможно благодаря применению колониестимулирующих факторов. Предварительная стимуляция доноров колониестимулирующих факторов необходима в случае использования для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови. Режимы стимуляции разработаны таким образом, чтобы сбор у донора осуществлялся на пике выброса гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь. В отличие от эксфузии костного мозга, требующей стерильных условий и анестезии для донора (иногда наркоза), сбор гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови осуществляется с помощью специальных сепараторов клеток крови через периферические (чаще у взрослых) или центральные (чаще у детей) вены. Современные непрерывно-поточные сепараторы и разработанные методики по заполнению контура кровезамещающими растворами или эритроцитарной взвесью позволяют осуществлять сбор гемопоэтических стволовых клеток периферической крови даже у детей весом 10-12 кг. На практике наиболее быстрое восстановление кроветворения у пациентов происходит после трансплантации стимулированных колониестимулирующих факторов гемопоэтических стволовых клеток периферической крови и костного мозга, существенно медленнее — после пересадки нестимулированного костного мозга или образцов пуповинной крови. Выбор источника гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации определяется в каждом конкретном случае такими факторами, как возраст и вес донора и реципиента, возможность проведения эксфузии костного мозга (в случае аутотрансплантаций у пациентов с опухолями костей таза или после облучения костей таза), опыт конкретных трансплантационных центров.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК включены во множество современных протоколов лечения онкологических заболеваний; активно трансплантация гемопоэтических стволовых клеток внедряется в протоколы лечения неонкологических заболеваний (аутоиммунные заболевания, врожденные метаболические заболевания, AL ахмилоидоз). В Европе в настоящее время проводится около 10 000 аутотрансплантаций и 15 000 аллогенных трансплантаций в год.

Таким образом, роль аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток наиболее важна при гемобластозах у взрослых и детей, особенно при генетических мутациях на уровне очень ранних гемопоэтических предшественников и дефектах микроокружения (миелодиспластический синдром/миелопролиферативное заболевание, хмиелодиспластический синдром/лимфопролиферативное заболевание, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз), когда применение высокодозной химиотерапии невозможно и собственный костный мозг заменяется донорским. При солидных опухолях, лимфопролиферативных и неонкологичских заболеваниях цель лечения — убить патологический клон клеток; это достигается применением высокодозной химиотерапии с последующей аутотрансплантацией предварительно заготовленных собственных гемопоэтических стволовых клеток (при отсутствии поражения или после санации костного мозга).

Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток классифицируются следующим образом: состояния, при которых трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является «золотым стандартом», опциональным методом лечения, развивающимся методом, не рекомендуется.

Процесс аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток начинается с определения показаний, выбора донора и источника стволовых клеток. Донор может быть родственным и неродственным, полностью или частично HLA-совместимым. Стандартным источником гемопоэтических стволовых клеток для алло-ТГСК является родственный НLA-совместимый донор, альтернативными источниками — совместимые неродственные доноры, частично совместимые родственные и неродственные доноры, гемопоэтических стволовых клеток пуповинной крови. Хотя данные HLA-типирования классически являлись ключевым 

критерием выбора донора и основным фактором исхода алло-ТГСК, в последнее время все чаще появляются работы, в которых показано превосходство результатов трансплантаций от альтернативных доноров для пациентов с онкологическими заболеваниями крайне неблагоприятного прогноза по показателю безрецидивной и бессобытийной выживаемости. Связано это с пониманием основной задачи аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток — развития противоопухолевого эффекта донорских иммунокомпетентных клеток (эффект «трансплантат против опухоли»). Впервые указанный эффект был описан на животных в 1957 г. (Barnes и Loutid), а позже показан при успешном лечении рецидива хронического миелолейкоза после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток путем дополнительных трансфузий донорских лимфоцитов.

Итак, в настоящее время в отсутствие совместимого родственного донора выбор альтернативого источника гемопоэтических стволовых клеток осуществляется в индивидуальном порядке. Донор проходит стандартное обследование, включающее осмотр, общеклинические лабораторные и функциональные обследования, серологическое обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты, цитомегаловирусную инфекцию. Как только донор дает согласие на процедуру сбора гемопоэтических стволовых клеток и признается годным для донорства, пациента начинают готовить к трансплантации. Режимы кондиционирования — это схемы химио-, лучевой, иммунотерапии, проводимые реципиентам перед пересадкой гемопоэтических стволовых клеток; основные задачи проводимых режимов кондиционирования: создание подходящей ниши для приживления пересаживаемых клеток, иммуносупрессия для предотвращения отторжения трансплантата и эрадикация остаточной болезни. Основное разделение режимов кондиционирования перед аллогенной трансплантацией проводится по принципу миелотоксичности: миелоаблативные режимы и немиелоаблативные режимы.

Истинно немиелоаблативный режим (малый) полностью не подавляет собственный гемопоэз реципиента, лишь обеспечивает иммуносупрессию, достаточную для постепенного полного или частичного приживления донорских гемопоэтических стволовых клеток. В случае неприживлеиия трансплантата собственное кроветворение, как правило, восстанавливается в течение месяца. Режим со сниженной интенсивностью, занимая промежуточную позицию между миелоаблативным и истинно немиелоаблативным режимом, обеспечивает иммуносупрессию, как правило, достаточную для полного быстрого приживления донорских гемопоэтических стволовых клеток. В случае неприживлеиия трансплантата у пациента наблюдается длительная аплазия костного мозга. Обычно в состав режима кондиционирования входят миелотоксические агенты и химиопрепараты с иммуноаблативной направленностью. В случае проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток из альтернативных источников добавляется антитимоцитарный глобулин для профилактики иммунологического отторжения трансплантата. Снижение интенсивности режимов кондиционирования позволяет расширить показания к аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с инфекционной и органной патологией, при проведении повторных трансплантаций, т. е. в тех случаях, когда проведение стандартных миелоаблативных режимов связано с высоким процентом трансплантационной летальности. В педиатрической практике использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью позволяет надеяться на уменьшение отдаленных последствий химиотерапии, таких как замедление роста, катаракта, дисфункции эндокринных желез, нарушения фертильности вплоть до стерильности. Выбор режима кондиционирования производится согласно протоколам, имеющимся в конкретном трансплантационном центре, для различных заболеваний.

За время проведения пациенту режима кондиционирования происходит стимуляция кроветворения у донора. В день трансплантации у донора производится сбор гемопоэтических стволовых клеток, после чего материал переливается реципиенту в центральную вену. Существует несколько способов «очистки» трансплантата от находящихся в нем зрелых Т-лимфоцитов, отвечающих за развитие у пациента в посттрансплантационном периоде реакции трансплантанта против хозяина: функциональная деплеция, иммуно-магнитная С03+С019+-деплеция, иммуно-магнитиая CD34+CD133- селекция. Последние 2 метода производятся на специальных колонках. На практике показано, что пороговым значением для развития реакции трансплантанта против хозяина является 0,5-1 х 105 CD3+ кл./кг веса реципиента. При трансплантации дозы Т-клеток, меньшей пороговой, практически отпадает необходимость профилактики острой реакции трансплантанта против хозяина. Частичное удаление иммунокомпетентных клеток из трансплантата имеет и свои отрицательные стороны: замедленное восстановление иммунитета и, как следствие, увеличение частоты и тяжести инфекций, повышение вероятности недостаточности трансплантата, отторжения трансплантата и рецидивов заболеваний. Данные факты, наряду с развитием эффективных механизмов профилактики острой реакции трансплнтанта против хозяина, заставляют многих исследователей в последнее время отказываться от недифференцированной деплеции иммунокомпетентных клеток.

Ранним посттрансплантационным периодом условно назван период первых 100 дней после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В это время в идеале происходит установление донорского кроветворения; для пациента это самый критичный период трансплантации, когда он пережи вает органную токсичность режима кондиционирования, инфекционные осложнения во время аплазии костного мозга, развитие острой реакции трансплантанта против хозяина (если происходит), проблемы, связанные со стремительным восстановлением («синдром приживления трансплантата», «engraftment syndrome»), или, наоборот, с недостаточностью трансплантата или иммунологическим отторжением, специфические для трансплантационных пациентов осложнения (вено-окклюзионная болезнь печени, идиопатическая пневмония, диффузный альвеолярный геморраж, синдром капиллярной утечки, синдром полиорганной недостаточности). Поэтому еще до снижения лейкоцитов пациенты начинают получать целый комплекс профилактических мероприятий: деконтаминацию кишечника, медикаментозную профилактику грибковых и вирусных инфекций, вено-окклюзиоипой болезни печени, санацию полости рта. Назначение антибиотиков производится согласно алгоритму, принятому в центре, для пациентов в состоянии фебрильной нейтропении. Профилактика острой реакции трансплантанта против хозяина начинается со дня, предшествующего трансплантации, и включает, как правило, комбинацию ингибитора кальциневрина и низких доз метотрексата.

После стойкого восстановления кроветворения начинается мониторинг посттрантационного химеризма, т. е. соотношения элементов донорского и собственного кроветворения у реципиента. Существуют термины: полный донорский химеризм (т. е. 100% ядерных клеток крови реципиента имеют происхождение из костного мозга донора) и смешанный химеризм (одновременное присутствие у реципиента элементов собственного и донорского кроветворения). Химеризм оценивается с помощью ПЦР-методики, выявляющей специфические ДНК-последовательнсти (различные у донора и реципиента) — VNTR (локусы с варьирующим числом тандемных повторов) и STR (локусы с короткими тандемными повторами). Чувствительность метода составляет 1 х 105. Анализ химеризма в режиме реального времени помогает вовремя определить начавшееся отторжение трансплантата и принять меры к сдвигу химеризма в сторону донорского.

Реакция трансплантанта против хозяина является одним из основных осложнений аллогенной трансплантации, связанных с действием иммунокомпетентных клеток донора, содержащихся в трансплантате, на органы и ткани реципиента. Реакция трансплантанта против хозяина может иметь 2 клинических типа течения: острое и хроническое. У некоторых пациентов клинические признаки острой и хронической реакции трансплантанта против хозяина могут развиваться одновременно («overlap syndrome»).

Основными органами-мишенями, по которым осуществляется градация острой реакции трансплантанта против хозяина, являются кожа, кишечник и печень. Вовлекаются в процесс также эпителий конъюнктив, мочевого пузыря, трахеобронхиального дерева, экзокринные железы. Реже могут поражаться и другие органы и системы с возникновением миокардита, полисерозита, пульмонита, орхита, энцефалита и т. п.

Развитие хронической реакции трансплантанта против хозяина может происходить путем прогрессирования острой реакции трансплантанта против хозяина и трансформации ее в хроническую, а может возникать cle novo. В отличие от острой реакции трансплантанта против хозяина хроническая реакция трансплантанта против хозяина имеет множество манифестаций и может поражать большое разнообразие органов и систем. Наиболее часто клиническими признаками хронической реакции трансплантанта против хозяина являются лихеноидные изменения, сухость, склероз кожи, ротовой полости (ксеростомия), глаз (ксерофтальмия), влагалища, пищевода, печени, легких (облитерирующий бронхиолит), фасциит, поражение серозных оболочек и, реже, почек (по типу нефротического синдрома). В целом, для хронической реакции трансплантанта против хозяина в отличие от острой наиболее характерными являются склеротические изменения органов. Терапия хронической реакции трансплантанта против хозяина включает применение лекарственных средств местного и системного действия. Разнообразие средств местного применения включает: растворы с дексаметазоном для полоскания полости рта, контактные линзы для больных с синдромом «сухого глаза», топические препараты стероидов и такролимуса для наружного применения. При распространенных или локализованных прогрессивно ухудшающихся формах хронической реакции трансплантанта против хозяина необходимо применение средств системного действия. В лечении хронической реакции трансплантанта против хозяина основными препаратами остаются стероидные гормоны, обычно назначаемые первично в дозе 1 мг/кг/сут. В случае резистентного к стероидам течения хронической реакции трансплантанта против хозяина необходимо назначение терапии второй линии. Назначение того или иного лечения зависит от опыта и возможностей конкретного трансплантационного центра.

Очень важным событием после трансплантации является момент выписки пациента из стационара для наблюдения по месту жительства. Если говорить о детях, на этом этапе выживаемость детей-реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток во многом зависит от умения родителей (родственников) и врачей обращать внимание на изменения состояния ребенка, способности и желания контактировать с трансплантационным центром при возникновении вопросов и проблем, а также от своевременного обеспечения на местах жизненно необходимыми препаратами. Врачи, лечащие реципиента аллогеных гемопоэтических стволовых клеток на местах, должны быть осведомлены о первых признаках обострения реакции трансплантанта против хозяина (появление сыпи и зуда кожи, учащение и послабление стула, повышение эозинофилии в периферической крови, увеличение печеночных трансаминаз). Кроме того, следует помнить том, что пациенты после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, особенно получающие иммуносупрессивные препараты, находятся в постоянном клеточно-гуморальном иммунодефиците (1-2 года после полной отмены шмхмуносупрессии), и, следовательно, более других подвержены различного рода инфекциям, которые могут принимать у них угрожающе стремительное течение. Подобно пациентам с другими видами иммунодефицитов, у пациентов после трансплантации аллогенной гемопоэтических стволовых клеток даже в позднем посттрансплантационном периоде (>100 дней) встречаются такие специфические состояния, как пневмококковые и пневмоцистные пневмонии, кандидоз слизистых, аспергиллез легких, придаточных пазух носа, цитомегаловирусная инфекция (с поражением легких, печени, кишечника, слизистой мочевого пузыря), герпесзостер, криптококковый менингит и т. п. При подозрении на инвазивную инфекцию такие пациенты должны быть госпитализированы в изолированную палату, пристально обследованы; антимикробное лечение по современным алгоритмам должно быть начато незамедлительно.

Чаще других в отдаленном периоде (1-5 лет) аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток дети нуждаются в наблюдении следующих специалистов: эндокринолог (контроль за состоянием щитовидной железы, кальциево-фосфорным обменом, половым созреванием, ростом), офтальмолог, ортопед (остеопении, асептические некрозы костей), педиатр (наблюдение за общим состоянием, выявление проблем, своевременная вакцинация по специальному календарю). Понимание этими специалистами основных аспектов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может способствовать улучшению качества жизни данных пациентов и увеличению бессобытийной выживаемости.

У детей высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток является, как правило, консолидирующим этапом лечения онкологических заболеваний, чувствительных к химиотерапии. Обычно высокодозная химиотерапия включается в протоколы лечения опухолей неблагоприятного прогноза (высокого риска).

Сбор гемопоэтических стволовых клеток производится на ранних этапах лечения при условии очистки костного мозга от опухоли (в случае первичного поражения) либо из задних гребней подвздошных костей (10-15 мл костного мозга/кг массы тела реципиента), либо из периферической крови после предшествующей стимуляции Г-КСФ. Минимальная доза CD34+, достаточная для нормального восстановления лейкоцитов, составляет 2 х 106/кт массы реципиента; оптимальной дозой для быстрого восстановления лейкоцитов и тромбоцитов является CD 34+ 5-6 х 106/кг. Сборы гемопоэтических стволовых клеток можно производить повторно до получения необходимого количества гемопоэтических стволовых клеток. Существуют методики исследования и очистки трансплантата от опухолевых клеток.

После сбора производится криоконсервация трансплантата по разработанным в каждом конкретном криобанке методикам до момента готовности пациента к аутотрансплантации. В день трансплантации материал быстро размораживается на водяной бане (37-38 °С) и быстро переливается пациенту в центральную вену. Побочные явления после введения клеток (гемоглобинурия, тошнота, боли в животе и др.) связаны с присутствием в материале криоконсерванта (высокоочищенный диметилсульфоксид) и индивидуальной чувствительностью к нему пациента.

Средняя длительность аплазии костного мозга у пациентов после высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК составляет 12-16 дней в зависимости от клеточности переливаемого материала. Отстрочить приживление может присоединение вирусных инфекци. В целом, тяжесть состояния пациентов после высокодозной химиотерапии зависит от развития органной токсично¬сти и присоединения инфекций. Высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК, так же как и аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, должна проводиться в отдельном подразделении специализированного центра с высокой степенью изоляции пациентов (отдельные боксы с НEPA-фильтрами, желательно с ламинарным потоком воздуха).

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК в настоящее время являются рутинными процедурами, позволяющими существенно повышать выживаемость пациентов с целым рядом онкологических и неонкологических заболеваний. Новые разработки в вопросах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток заключаются в основном в более четком вычленении групп пациентов, нуждающихся в данном методе лечения, усовершенствовании протоколов сопроводительной терапии после аллогенных трансплантаций. Для России крайне важным является повышение знаний о трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, ее необходимости и последствиях среди врачей в регионах.

Наряду с постройкой новых трансплантационных центров, создание собственного банка гемопоэтических стволовых клеток, расширение лабораторной базы (с возможностью рутинного проведения молекулярно-генетических, фармакокинетических и других исследований) позволит обеспечить существенно большее количество пациентов необходимым им лечением и снизить затраты на поиск донора и оплату трансплантации за рубежом.


Оцените статью: (12 голосов)
3.75 5 12
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Вакцинотерапия онкологических заболеваний у детей
Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний
Лечение опухоли головы и шеи
Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний
Опухоли опорно - двигательного аппарата

Вернуться в раздел: Онкология / Лечение рака у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти