Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Современные способы внутривенного введения противоопухолевых препаратов

Современные способы внутривенного введения противоопухолевых препаратов
Важнейшим и наиболее продолжительным методом лечения онкологических заболеваний у детей является химиотерапевтический. Повышение его эффективности связано со значительным развитием фармакологии за последние два десятилетия, а также с увеличением доз препаратов, многократности курсов лечения и строгим соблюдением интервалов между ними. Внутривенный способ введения химиопрепаратов является основным при всех онкологических заболеваниях. Далее если онкологический больной получает противоопухолевую терапию посредством других способов введения (внутрь, в полости тела и т. д.), ему часто требуются внутривенные инфузии поддерживающей терапии и многократные диагностические заборы венозной крови для контроля и отслеживания динамики заболевания.

Современные возможности и проблемы внутривенных сосудистых введений у онкологических больных активно обсуждаются на всемирном конгрессе, посвященном сосудистому доступу, World Congress of Vascular Access, впервые прошедшем в г. Амстердаме в 2010 г.

К сожалению, довольно часто основным венозным доступом для инфузионного введения и забора диагностических проб у детей с онкологическими заболеваниями остается периферическая вена.


В связи с высокой вероятностью травмы противоположной венозной стенки в настоящее время практически отказались от введения химиопрепаратов через иглу и иифузии производят через катетеры различного диаметра и конструкций, соответствующих возрастным и анатомическим особенностям маленького пациента. Катетер, размещенный на игле, помещается в вену посредством ее подкожной пункции. Перед пункцией периферических вен используют венозный жгут, который увеличивает их наполнение и диаметр. Критерием успешной пункции является ретроградный ток крови. Обычно катетеризацию периферической вены у ребенка выполняет опытная процедурная медицинская сестра. Несмотря на это, у детей с онкологическими заболеваниями пункция периферической вены часто сопровождается длительным поиском и неудачами. Продолжительная пункция очень болезненна и вызывает сильную психологическую травму, а применение поверхностных кожных анестетиков в виде мазей и спреев по экономическим причинам часто ограничено. За рубежом для облегчения поиска подкожных вен разработаны специальные при-боры, основанные на применении ультразвуковых и световых волн красного и инфракрасного диапазона.


Так, подсвечивание места пункции красным светом с помощью несложного устройства улучшает контрастность подкожных вен, а их наблюдение через специальный электронный оптический преобразователь в инфракрасном световом диапазоне позволяет четко идентифицировать и пунктировать подкожные вены. Наиболее доступным методом идентификации вен является ультразвуковой метод. Ценность этого метода заключается в том, что с его помощью можно находить не только поверхностные, но и глубокие вены. Сейчас разработано большое количество ультразвуковых аппаратов специально для поиска и пункции подкожных и глубоких сосудов. Опыт показывает, что в некоторых случаях для этих целей могут вполне подойти стандартные диагностические ультразвуковые аппараты с высокочастотными датчиками, распространенные во многих клиниках РФ.

Пункция периферической вены всегда сопровождается ее повреждением и соответственно активацией факторов тромбообразования. Пребывание катетера в относительно тонкой подкожной вене снижает или останавливает и так невысокую скорость кровотока в сосуде.


Короткое расстояние между кожей и просветом вены и подвижность катетера способствуют быстрому проникновению бактерий с поверхности кожи в кровоток. Все это создает условия для возникновения тромбофлебита и инфицирования. По этим причинам время пребывания периферического катетера в вене у ребенка не должно превышать нескольких часов.

Кроме того, введение противоопухолевых химиопрепаратов в периферическую вену часто сопряжено с раздражением сосудистой стенки, флебитами/флеботромбозами и некрозом тканей при экстравазации ряда лекарственных средств. Это существенно снижает качество жизни пациента и нарушает сроки начала очередного этапа лечения, что в конечном итоге уменьшает его эффективность.

Экстравазация — попадание противоопухолевого препарата за пределы сосуда — может проявляться временной локальной воспалительной реакцией или химическим целлюлитом различной степени выраженности. Тяжесть поражения тканей зависит от вида противоопухолевого препарата, его концентрации и объема. Наиболее тяжело текущие химические целлюлиты проявляются обширными некрозами и последующим гнойным расплавлением подкожной клетчатки с вовлечением кожи и подлежащих фасций и мышц. Такие реакции нередко сопровождаются гнойными процессами и требуют хирургического вмешательства — некроэктомии, длительного местного лечения и реабилитации больных. Присутствие хронического гнойно-воспалительного очага является фактором риска развития септических и иммунодефицитных состояний, вынуждает прерывать химитерапию, увеличивает стоимость лечения и в целом ухудшает прогноз.

Флебит — воспалительная реакция эндотелия стенки вены на раздражающее действие противоопухолевых препаратов, встречается не реже экстравазации. Клинически проявляется болезненностью, припухлостью, покраснением кожи по ходу вены. В исходе стенка вены склерозируется, утолщается вплоть до полной облитерации просвета сосуда. Флебит и экстравазация вызывают необратимые косметические дефекты.

Таким образом, периферические вены в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, короткого пути для бактерий с контаминированной поверхности кожи, высокой вероятности химического тромбофлебита и экстравазации, недопустимы для длительных инфузий и неоднократных введений химиотерапевтических препаратов. Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем и обеспечить непрерывность запланированных курсов лечения с максимальным удобством для больного ребенка, его родителей и медицинского персонала.

Введение противоопухолевых препаратов в центральные вены имеет ряд преимуществ. Оптимальным местом установки дистального конца центрального катетера является верхняя полая вена. Большой объемный кровоток в ней позволяет мгновенно перемешивать препарат с кровью, сильно снижая концентрацию и раздражающее действие на венозную стенку Позиционирование катетера в одной из центральных вен (яремной, подключичной и даже плечеголовной) может со временем также вызвать их тромбоз. В то же время слишком глубокая установка катетера приводит к его проникновению в камеры сердца, что способствует появлению аритмии. Использование для целей инфузионной терапии нижней полой вены посредством доступа через бедренные вены может выполняться только в исключительных случаях, когда возможные доступы в верхнюю полую вену исчерпаны. Это связано с тем, что у онкологических больных с известной склонностью ктромбофилии пребывание катетера в бедренной вене представляет фактор высокого риска, провоцирующий возникновение тромбозов и фатальных тромбоэмболий. Более того, центральный венозный катетер, установленный в нижнюю полую вену, выходит на поверхность в паховой области, очень подвижен, что способствует проникновению кожной флоры в кровоток, и крайне неудобен при работе и уходе, как для больного, так и для врача.

Существует несколько методик создания центрального венозного доступа, выбор которых зависит от задач, стоящих перед врачом. Делая этот выбор, следует помнить, что неоднократные пункции и катетеризации центральных вен в целях проведения химиотерапии, поддерживающего лечения, парентерального питания и диагностических тестов снижают качество жизни, связаны с риском инфекционных и тромботических осложнений, опасностью воздушной эмболии. Подобные инвазивные вмешательства в педиатрической практике проводятся с применением неоднократной общей анестезии, которая сама по себе уже представляет немалый риск, дополнительные временные и экономические затраты.

Поскольку у детей любая катетеризация центральных вен является полноценной операцией, ей должна предшествовать премедикация и обследование. Обязательным являются следующие исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение электролитов крови, коагулограмма, общий анализ мочи, электрокардиограмма, рентгенография грудной полости. Не следует пренебрегать последним обследованием, поскольку оно важно по нескольким причинам: позволяет выявить клинически не проявляющийся пневмоторакс, не связанный с катетеризацией центральных вен, и выявить возможные инфильтративные и очаговые изменения в легких, которые могут повлиять на ход анестезии. При наличии таких изменений врачу следует выбрать для пункции вены именно скомпромитированной стороны, чтобы избежать травмы интактного легкого при пункции.

Абсолютных противопоказаний к обеспечению пациента центральной венозной системой нет. Относительными же являются панцитопения (особенно тромбоцитопения), декомпенсация систем и органов организма, препятствующая проведению общей анестезии, если она необходима, а также отказ пациента или его законного представителя от центральной венозной системы.

Возможные варианты центрального венозного доступа. Центральный катетер, вводимый через поверхностную вену плеча или предплечья в верхнюю полую вену целесообразно устанавливать в том случае, когда предполагаемое лечение не превышает 3 мес. Техника установки такого катетера проста, доступна даже подготовленному среднему медицинскому персоналу (под наблюдением врача) и известна достаточно давно. Использование длинного, малоподвижного катетера защищает стенку периферической вены от химического повреждения препаратами и уменьшает риск проникновения кожной инфекции в кровоток. Для установки PICC одну из крупных подкожных вен верхней конечности пунктируют иглой с интродыосером, через который вводится длинный катетер, кончик которого должен достигнуть верхней полой вены над местом входа в правое предсердие. Необходимую длину катетера отмеряют предварительно, используя внешние анатомические ориентиры (от места пункции периферической веиы до пересечения правого края грудины с III межреберьем). Отсутствие контакта химиопрепарата с венозной стенкой в периферической вене не исключает венозного тромбоза в результате механического раздражения вены катетером, хотя сводит вероятность его появление к минимуму. Преимуществом же этого метода является его простота и отсутствие необходимости применения для этого общей анестезии.

При использовании этой технологии больные не подвержены таким осложнениям, как гемопневмоторакс, повреждение крупных артерий и крупных шейно-плечевых нервных стволов. Однако остается вероятность миграции катетера в полости сердца или противоположные вены с развитием тяжелых нарушений ритма и тромбозов. По этой причине позиционирование дистального конца PICC в верхней полой вене необходимо производить с использованием технологии для стандартных центральных катетеров.

Лечение онкологических заболеваний у детей может продолжаться многие месяцы и даже годы, по этой причине описанные выше системы с установкой через периферические вены не обеспечивают надежного постоянного венозного доступа. Поэтому более широкое распространение находят другие методы, при которых катетер в верхнюю полую вену вводят через подключичную, внутреннюю или наружную яремные вены.

Наиболее часто центральный катетер вводится в верхнюю полую вену через подключичную и несколько реже через внутреннюю яремную вены. Еще реже для этих целей используется наружная яремная вена, поскольку для этого требуется ее венесекция. Неоспоримым преимуществом последнего мето¬да является отсутствие риска развития грозных осложнений, возможных при венепункции. Техника установки центрального катетера известна давно и широко применяется в анестезиологической практике, однако требует специальных навыков, опыта и знания топографической анатомии. Пункцию подключичной вены можно выполнять нижеключичными и вышеключичными доступами из различных точек. Первый способ был предложен еще в 1952 г. французским педиатром R. Aubaniac и получил наиболее широкое распространение. Вкол делается на границе внутренней и средней трети ключицы и на 1-2 см ниже нее. Также возможен вкол в точке N. Giles — на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Точка WAV. Morgan — медиальнее точен Aubaniac, непосредственно у нижнего края ключицы. Точка J.N. Wilson — на 1 см ниже середины ключицы. Точка J.J. Tofield — латеральнее середины ключицы и на 1 см книзу от ее нижнего края. В 1965 г. австралийский врач D. Yoffa предложил вышеключичный доступ из точки, которая находится в вершине угла между латеральным краем грудинно-ключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Кроме различных способов катетеризации подключичным доступом в литературе описано много вариантов катетеризации верхней полой вены через яремные вены. Внедрение ультразвуковой техники выявило значительную вариабельность в анатомии венозных сосудов даже у детей одного возраста и позволило производить разметку и пункцию под визуальным контролем.

Перед установкой центрального венозного катетера больного укладывают на спину, желательно под лопатки поместить небольшой валик. Голова должна быть ротирована в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещают вдоль тела, при этом ладони укладываются под ягодицы, нижние конечности приподняты. Положение с приподнятыми нижними конечностями (Тренделенбурга) облегчает пункцию центральной вены и уменьшает риск воздушной эмболии за счет венозного полнокровия шеи и верхней части туловища, особенно у больных с гиповолемией. Следует помнить, что даже незначительное количество воздуха, попавшего в вену, может быть фатальным в результате воздушной эмболии мозговых сосудов в случае дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции проводят с учетом клинической ситуации, состояния кожных покровов, пожеланий пациента и опыта врача. В месте предполагаемой пункции не должно быть воспалительных явлений, выраженных метастатических и рубцовых изменений.

При всех катетеризациях центральных вен обязательно использование стерильных перчаток и материалов, хирургической маски и соблюдение всех правил асептики и антисептики. Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность миграции катетера в вены шеи. Врач же при этом одновременно совершает аспирационные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы. Движение иглы производят только продольно в одном направлении. Изменение направления движения иглы на радиальное в тканях недопустимо по двум причинам: радиальные движения иглы могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и т. д., что может вызвать более тяжелые осложнения с худшим прогнозом, а также привести к образованию извитого канала, что делает затруднительным или невозможным последующую установку катетера. Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяют от иглы, для предупреждения воздушной эмболии и избыточного истечения крови закрывают павильон иглы пальцем, через внутренний канал иглы в вену аккуратно вводят проводник мягким J-образным концом. При введении проводника рекомендуется мониторировать электрическую активность сердца. Проводник должен двигаться без значительных затруднений и больной не должен предъявлять жалоб на боли по ходу проводника. Жалобы на появление неприятных ощущений в шее или противоположной конечности указывают на неправильное направление проводника. В этом случае его аккуратно извлекают, изменяют направление иглы и вводят проводник повторно легкими вращающими движениями. Иногда правильному продвижению проводника способствует изменение положения больного, ротация головы в сторону пункции, отведение руки в сторону, увеличение высоты валика под лопатками или его удаление.

Все движения должны производиться очень аккуратно. Перед повторным введением проводника необходимо убедиться в наличии ретроградного кровотока из вены. При затрудненном продвижении или извлечении проводника нельзя предпринимать чрезмерных усилий: есть вероятность повредить проводник, так как в процессе продвижения он может образовать узел. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

После успешной установки проводника проводят бужирование пункционного отверстия дилататором (расширителем), входящим в комплект поставки стандартного центрального катетера. Движения дилататора должны быть вращательно-поступательными, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора. После бужирования расширитель меняют на центральный катетер, применяя ту же технику. 

Одним из частых осложнений, возникающим при постановке центрального венозного катетера, является миграция его дистального конца в вены шеи или противоположную подключичную вену. Для предотвращения этого необходим надежный вариант контроля положения его дистального конца. Применение визуального контроля требует использования специального рентгенологического оборудования и существенно осложняет процедуру, хотя и является более надежным методом особенно в педиатрической практике еще и в силу того, что при малом диаметре вен у детей бывает достаточно сложно провести проводник именно в верхнюю полую вену. Более простым способом является контроль с помощью эндокардиальной электрокардиограммы.

Для этого необходим электрокардиомонитор, который имеется в каждой операционной, и стерильный электрический провод, входящий во многие наборы для катетеризации центральных вен. При введении проводника и катетера у больного фиксируют электрокардиограмму. Первый признак появления катетера в полости сердца — возникновение экстрасистол. Это надежный показатель нахождения проводника или катетера в верхней полой вене, но экстрасистолия может иметь очень тяжелые последствия для больного, поэтому при появлении экстрасистол, следует незамедлительно подтянуть катетер в обратном направлении до их исчезновения. У тяжелых и склонных к аритмиям больных не следует провоцировать появление экстрасистол. Для получения эндокардиальиой электрокардиограммы катетер заполняют физиологическим раствором, с целью электрического контакта в катетер вводят иглу или металлический проводник, к которому присоединяют стерильный провод. Дистальный конец провода подключают к отключенному от больного позитивному (красному) проводу монитора электрокардиограммы. В результате можно наблюдать алектрокардиограмму из полостей сердца. Для удобства и ускорения выполнения этой манипуляции ряд фирм выпускают специальные переключатели отведения с больного на катетер.

Если после переключения на экране монитора возникает сильно искаженный комплекс Р QRS Т, то просвет катетера находится в правом желудочке. Аккуратно подтягивая катетер, можно наблюдать нормализацию комплекса QRS Т, но при этом зубец Р остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии. Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца Р — это и есть критерий оптимальног о положения катетера в верхней полой вене над предсердием.

Традиционный подключичный катетер при правильном уходе может успешно функционировать 1-3 мес. Если венозный доступ необходим на более длительный срок, следует прибегнуть к катетеризации центральных вен с помощыо «хронических» венозных катетеров (Бровиака, Хикмана), имеющих специальные манжеты для фиксации и предотвращения распространения инфекции, устанавливаемые через предварительно созданный специальным инструментом — туннелером — туннель под кожей, соединяющий место выхода катетера из кожи и место его входа в центральную вену. При этом манжета должна оказаться под кожей в 1-3 см от выхода катетера. Со временем она прорастает соединительной тканью и надежно фиксирует катетер, предотвращая проникновение бактерий по стенке катетера в сосуд. Срок службы «хронического» венозного катетера — до б мес.

При выполнении катетеризации центральной вены через доступ в шейной области возможны случайные пункции и повреждения сонной артерии, грудного лимфатического протока, нервных сплетений, диафрагмального, блуждающего, возвратного нервов, пищевода, гортани и трахеи. Доступ к центральной вене в области ключицы может сопровождаться непреднамеренной пункцией и повреждением подключичной артерии, плевральной полости и легкого, плечевого нервного сплетения. Пункция артерии (нередкое осложнение) подтверждается поступлением в вену пульсирующей под высоким давлением ярко красной крови, пункция грудного протока (очень редкое осложнение при левостороннем доступе) сопровождается поступлением лимфы — жидкости молочного цвета. Следует сразу удалить иглу и для предотвращения образования гематомы осуществлять тугое прижатие места пункции в течение 5-10 минут. Последующий поиск вены необходимо производить на максимальном расстоянии от предыдущего места пункции или на противоположной стороне.

Применение ультразвуковой техники в момент пункции вены значительно снижает вероятность травмы прилежащей крупной артерии, случайная пункция которой может привести к развитию гематомы, затруднению дальнейшей успешной пункции вены с выбранной стороны и последующему инфицированию. Иногда непреднамеренная пункция артерии у онкологических больных с тромбоцитопенией может привести к фатальным последствиям.

Повреждение нервных сплетений сопровождается резкой болью, напоминающей удар тока, с соответствующей неврологической симптоматикой и требует немедленного удаления иглы. Пункция воздухоносных путей и повреждение легочной ткани проявляется появлением воздуха в шприце, однако этот симптом может быть ложным из-за неплотного соединения шприца с павильоном пункционной иглы. В результате этого осложнения часто возникает крепитация подкожной клетчатки в области шеи и груди, жалобы на нехватку воздуха и боль в груди в связи с нарастающим пневмотораксом. В некоторых случаях пневмоторакс протекает бессимптомно и выявляется в процессе тщательной последующей аускультации и при рентгенологическом исследовании. Тактика разрешения этого осложнения зависит от скорости нарастания и тяжести симптоматики. При возникновении симптомов нарастающей дыхательной недостаточности требуется быстрое разрешение закрытого пневмоторакса путем дренирования плевральной полости. Во всех случаях после катетеризации центральной вены необходимо плановое контрольное рентгенологическое исследование органов грудной полости для оценки положения центрального катетера и состояния сердечно-легочных структур.

Поскольку лечение онкологических заболеваний продолжается многие месяцы и даже годы, внешние катетеры (как стандартные подключичные, так и «хронические») существенно снижают качество жизни пациентов, затрудняют выполнение гигиенических процедур, требуют частых промываний, способствуют развитию грозных осложнений, наиболее опасные из которых — катетерная инфекция и катерный сепсис. Как и в случаях с периферическими венозными катетерами, это связано с подвижностью центрального катетера в кожной пункционной ранке, в которой нередко присутствует гной, способный по наружной стенке катетера попадать в венозное русло пациента. Довольно часто дети могут самостоятельно удалять установленный внешний катетер, что опасно на фоне проводимого курса химиотерапии, особенно в случае развития панцитопении, когда низкие коагуляционные показатели крови делают невозможным постановку центрального катетера, и сопроводительную терапию приходится проводить через периферическую венозную сеть. Возможны случаи перегибов и переломов катетеров, как в результате внешних воздействий, так и в результате его трения в промежутке между ключицей и I ребром. Все вышесказанное может отсрочить начало очередного курса химиотерапии и, в конечном итоге, крайне отрицательно сказаться на всем лечении, существенно снизив его эффективность. Более того, использовать стандартные центральные катетеры следует только в условиях стационара, удаляя их перед выписыванием пациента. При следующей госпитализации потребуется повторная катетеризация центральной вены, что приведет к очередной общей анестезии, увеличению лучевой нагрузки при выполнении рентгенографии органов грудной полоса I и для определения положения дистального конца катетера. Каждая пункция центральной вены увеличивает риск тяжелых осложнений, при этом возрастает нагрузка на медицинский персонал и ухудшается качество жизни больного ребенка.

В этой связи значительным преимуществом обладают полностью имплантируемые венозные порт-системы. В перерывах между инфузиями они не подвержены каким-либо внешним факторам воздействия, обеспечивают максимальный комфорт и качество жизни, устанавливаются один раз на весь период лечения, срок их службы исчисляется годами.

Порт — это небольшая емкость, чья конструкция выполнена из металла (титан), пластика (полисульфон) или их комбинаций. В основании порта имеются элементы крепления, а в верхней части — силиконовая мембрана, через которую специальной иглой выполняются пункции для забора крови, введения препаратов и промывания устройства. К боковой части порта прикреплен катетер, дистальный конец которого размещается в центральной вене. При необходимости одномоментного введения препаратов, которые несовместимы друг с другом, устанавливается двухканальный, двухкамерный порт.

Имплантация порта проводится в асептических условиях, в операционной, под местной анестезией у детей старшего возраста и с применением общей анестезии у детей младше 15 лет. Также возможна установка порта во время планового хирургического вмешательства.

Для успешной имплантации подкожного венозного порта требуется чрескожная катетеризация верхней полой вены доступом через подключичную, наружную яремную или внутреннюю яремную вены. Установка катетера через яремную вену имеет ряд преимуществ. В отличие от подключичного доступа катетер, установленный через яремную вену, не подвержен компрессии и повреждению при трении в пространстве между ключицей и первым ребром, что имеет особое значение при длительном пребывании имплантированной венозной системы. Яремные вены могут быть легко визуализированы, размечены и пунктированы под контролем ультразвукового сканера. По нашихм наблюдениям правая внутренняя яремная вена обычно толще левой. При пункции яремных вен вероятность повреждения легкого значительно меньше, и, наконец, справа путь к верхней полой вене менее длинный и извитой.

Длительная, удовлетворительная эксплуатация имплантируемой порт-системы, как и любой центральной венозной системы, возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете верхней полой вены над ее местом впадения в правое предсердие. Поскольку она полностью имплантируется под кожу, контроль положения дистального конца катетера во время операции особенно важен, так как после ее завершения у врача отсутствует возможность неинвазивной коррекции системы, в отличие от внешних венозных систем.

После установки катетера ниже места пункции в подключичной области выполняется разрез кожи протяженностью 2-3 см (в зависимости от размера корпуса порта) и формируется подкожный «карман». Между местом пункции вены и подкожным «кархманом» создается тоннель для катетера с помощью туннелера, входящего в набор для имплантации порта. Катетер с помощью туннелера проводится в сформированном подкожном туннеле и соединяется с камерой порта, которая затем погружается в подготовленный «карман» и фиксируется отдельными швами к прилежащим тканям. Кожный разрез послойно ушивается. На всех этапах имплантации контролируется состояние и проходимость катетера и порта посредством аспирации крови из катетера или при пункции порта иглой Губера. Порт может использоваться для проведения инфузий уже через несколько часов после установки.

Таким образом, основные этапы операции включают:
- разметку внутренней яремной вены с помощью ультразвука; 
- пункцию внутренней яремной вены;
- проведение в вену проводника, рентген-контроль его положения и извлечение иглы;
- проведение по струне дилататора (бужа);
- удаление проводника из дилататора и наложение на него зажима для предотвращения кровотечения и воздушной эмболии;
- введение в дилататор катетера, предварительно заполненного физиологическим раствором;
- получение крови из введенного катетера и немедленное его промывание с целью профилактики тромбоза;
- разрез кожи ниже места пункции в соответствующей подключичной области;
- формирование подкожного кармана ниже разреза;
- деление (расщепление) дилататора;
- создание подкожного туннеля, соединяющего сформированный подкожный карман и место пункции вены;
- проведение катетера от места пункции к карману и позиционирование его в верхней полой вене с помощью рентгеноскопии;
- повторное получение крови из катетера и его промывание;
- наложение лигатур в подкожным кармане и подвешивание на них камеры порта;
- соединение камеры порта и катетера, фиксация места соединения специальным замком;
- имплантацию порта в подкожный карман и его фиксация;
- послойное ушивание тканей над портом;
- установку иглы Губера в камеру порта, получение ретроградного тока крови и тщательное промывание физиологическим раствором с после¬дующим гепариновым «замком».

Для пункции порта используется только специальная игла Губера, которая имеет особую форму острия, исключающую повреждение силиконовой мембраны порта. Игла Губера отличается от обычной тем, что при введении не режет, а раздвигает силиконовую мембрану порта, поддерживая герметичность порт-системы и позволяет выполнить до 2 000 пункций порта, что при еженедельной пункции позволяет эксплуатировать имплантированную порт-систему до 40 лет. Ретроградный ток крови из венозного порта при легкой аспирации указывает на удовлетворительную работу всей инфузионной системы.

Пункции порта легко выполнимы, однако работа с ним требует привлечения квалифицированного, инструктированного персонала. Для удобства внутривенного введения выпускаются специальные пластиковые инфузионные системы с иглой Губера и клипсой, позволяющей блокировать просвет системы в момент смены шприцев и инфузий. Перед пункцией необходимо провести визуальный осмотр и при отсутствии признаков воспаления выполнить пальпацию области порта. После определения точной локализации мембраны следует зафиксировать порт между указательным и большим пальцами одной руки, а другой рукой вертикально ввести иглу через кожу и мембрану до упора в заднюю стенку камеры порта.

Следует особенно тщательно соблюдать правила асептики при работе с портом. Установку иглы необходимо выполнять в стерильных перчатках. Для обработки кожи над портом следует использовать современные антисептики, обладающие широким спектром антимикробной активности при низких концентрациях. Установленную иглу Губера следует закрывать стерильной одноразовой повязкой, избегать длительного пребывания в полости порта среды, способствующей росту бактериальной флоры (кровь, белки, аминокислоты, углеводы), не вводить растворы из ранее открытых флаконов, что особенно касается гепарина. Если установка иглы прошла успешно, то при осторожной аспирации в шприце получают кровь, которую необходимо удалить, а порт незамедлительно промыть 20,0 мл 0,9% раствора NaCl, используя для этого шприцы объемом не менее 10 см3 для предотвращения отрыва катетера от камеры порта из-за создавшегося высокого избыточного давления. При этом крайне важно выполнять закрытие клипсы инфузионной системы «на струе» во время введения физиологического раствора с целью предотвращения заброса крови в катетер порта. Если игла неправильно установлена в порт, то возможно экстравазальное поступление жидкости и появление ликворной подушки в области порта. В течение курса лечения уход за пластиковой инфузионной системой такой же, как и за центральным венозным катетером. Каждая игла Губера может использоваться не более 7 дней, после чего ее следует заменить. После окончания инфузий и удаления иглы больной может вернуться к привычному образу жизни, принимать водные процедуры, включая занятия водными видами спорта.

Если иифузионная система непроходима (не удается получить кровь и ввести жидкость в порт), то частой причиной этой проблемы является пребывание просвета иглы в толще мембраны при касательном или неполном введении ее в порт, возможна также закупорка иглы фрагментом мембраны. В некоторых случаях причиной нарушения проходимости инфузионной си¬стехмы может стать тромбоз порта или катетера. В данном случае следует удалить иглу и проверить ее проходимость, далее вновь установить и повторить проверку работоспособности порта.

В отдельных случаях приходится сталкиваться с проблемой односторонней работы порта, когда введение жидкости проходит удовлетворительно, а аспирация крови из порта невыполнима. Это чаще всего объясняется тромбозом камеры или катетера порта, когда возникает эффект клапана при попытке аспирации крови из порта. При возникновении этих трудностей больного следует попросить изменить положение тела и выполнить несколько глубоких дыханий, отвести в сторону или привести к телу верхнюю конечность, в некоторых случаях при этих манипуляциях удается аспирировать кровь. На наш взгляд, при одностороннем функционировании порта работа с такой инфузионной системой допустима. Если удается ввести 40-60 мл физиологического раствора и при этом не появляется ликворная подушка, а больной не предъявляет жалоб на дискомфорт или боли в области порта — имплантированная иифузионная система функционирует удовлетворительно. В большинстве сомнительных случаев вопрос о работоспособности порта можно решить при рентгенологическом исследовании с введением контраста в инфузионную систему.

При возникновении тромбоза катетера и/или камеры порта высокой эффективностью обладает фибринолитический препарат Urokinase, который активирует глу- и лизплазминогены, превращает их в плазмин, вызывающий ферментативное разрушение фибрина. Распад фибриновой сети приводит к дезинтеграции составных элементов тромба и его расщеплению на мелкие фрагменты, которые уносятся током крови или растворяются на месте плазмином. Препарат вводится на 15 мин в катетер или порт-систему в количестве 1-2 мл.

Существуют две основные проблемы при продолжительном использовании центрального венозного доступа — это тромбофлебит сосудов в месте установки центрального венозного катетера и инфицирование центральной инфузионной системы.

Первое осложнение проявляется отеком, синюшностью и иногда гипертермией верхней конечности и шеи в месте центрального венозного доступа. Степень распространения тромбофлебита и динамику его течения контролируют при УЗИ. Рекомендуется провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной полости, необходимо также выполнить бактериологические исследования содержимого центрального венозного катетера и порта. Если позволяет клиническая ситуация, порт или катетер необходимо удалить. В некоторых случаях удается сохранить подкожный венозный порт, при своевременном назначении антикоагулянтной терапии при условии отсутствия противопоказаний.

Инфицирование инфузионной системы является опасным осложнением и может приводить к генерализованным септическим состояниям. Первым и достаточно убедительным признаком инфицирования является выраженная лихорадка с ознобом, наблюдаемая в течение 30 минут после введения в порт физиологического раствора. Инфицирование обычно возникает во внутренней среде инфузионной системы и часто никак не проявляется местно и при отсутствии инфузий через систему. В некоторых случаях имеются признаки местного воспаления в месте установленной системы центрального венозного доступа в сочетании с тромбофлебитом. Окончательный диагноз инфицирования может быть установлен после получения результатов посевов содержимого инфузионной системы. При подтвержденном инфицировании систему необходимо удалить. Главной причиной инфицирования является несоблюдение медицинским персоналом элементарных правил асептики и антисептики, таких как мытье рук, использование стерильных перчаток, маски. Нередко для приготовления раствора для закрытия катетеров используют физиологический раствор из флакона объемом 400,0, смешанный с небольшим количеством раствора гепарина (500-1 000 ME), взятого из флаконов в дозировке 25 000 ME, без надлежащего режима хранения в течение рабочей смены. Это может привести к бактериальному загрязнению венозных катетеров у целой группы детей, получавших внутривенные инфузии. В итоге отсутствие лекарственных форм, предназначенных специально для промывания катеров, устанавливаемых в периферические и центральные вены, приводит к тяжелым последствиям и экономическим потерям, связанным с длительным лечением тяжелых катетер-ассоциированных инфекций.

Как было показано, в настоящее время существует множество систем для обеспечения центрального венозного доступа с целью проведения химиотерапевтического лечения у детей с онкологическими заболеваниями, имеющих свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки. Выбор способа следует осуществлять в каждом конкретном случае с учетом предполагаемого лечения, его длительности, прогноза и состояния больного. Однако основной целью в данном вопросе является надежность, минимизация рисков возможных осложнений, повышение качества жизни и снижение нагрузки на медицинский персонал.


Оцените статью: (7 голосов)
3.71 5 7
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Вакцинотерапия онкологических заболеваний у детей
Диагностическая видеохирургия в лечении онкологических заболеваний
Лечение опухоли головы и шеи
Лучевая терапия в лечении онкологических заболеваний
Опухоли опорно - двигательного аппарата

Вернуться в раздел: Онкология / Лечение рака у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти