Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Сопроводительная терапия в лечении онкологических заболеваний. Часть 2

Сопроводительная терапия в лечении онкологических заболеваний. Часть 2
Геморрагический синдром. Аномалии свертывающей системы чаще встречаются при остром миелобластном лейкозе и значительно реже при остром лимфобластном лейкозе и других злокачественных новообразованиях. У больных наблюдается гипофибриногенемия, увеличение продуктов деградации фибрина, уменьшение С-протеина и антитромбина, удлинение протромбинового времени. Нарушения гемостаза носят комплексный характер и приводят к развитию синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания.

Кровоизлияние в центральной неравной системе или другие проявления тяжелого геморрагического синдрома обычно сопровождаются снижением артериального давления, уровня гемоглобина, появлением спутанности сознания и очаговой симптоматики. Пациенту рекомендована компьютерная томография или магнитно-резонансная томография центральной нервной системы в максимально короткие сроки. Спинномозговая пункция необязательна. Терапия заключается в трансфузиях тромбоцитов, факторов свертывания. При выраженном анемическом синдроме переливается эритроцитарная масса из расчета 10 мл/кг веса больного.


Параллельно проводится дегидратационная терапия.

Поддержание уровня факторов свертывания — необходимое звено в комплексной терапии геморрагического синдрома. Трансфузии свежезамороженной плазмы осуществляются из расчета не менее 15-20 мл/кг веса больного ежедневно при наличии у него признаков кровотечения или при снижении уровня фибриногена. Трансфузии криопреципитата или очищенных отдельных факторов свертывания наиболее выгодны с точки зрения малого объема и возможности прицельной коррекции, но пока не получили широкого распространения в России в связи с их высокой стоимостью.

Роль гепарина в комплексной терапии ДВС-синдрома остается противоречивой. Имеющиеся в литературе сведения о снижении летальности, связанной с геморрагическим синдромом, в группах больных, получивших гепарин в качестве профилактики или терапии, следует интерпретировать очень осторожно, поскольку они объединяют малое число наблюдений и не носят рандомизированного или контролируемого характера.


Применение ингибиторов фибринолиза и протеаз, таких как эпсилонаминокапроновая кислота и апротинин, также не может быть рекомендовано в рутинной клинической практике. Более того, имеются сведения об увеличении риска тромбоэмболических осложнений при применении этих групп препаратов.

Анемический синдром. Снижение уровня гемоглобина у онкологических больных наблюдается как вследствие инфильтрации костного мозга бластами, так и в результате получаемой химиотерапии. Анемия у этих больных развивается относительно медленно и переносится удовлетворительно. К симптомам, связанным с анемией, относятся повышенная утомляемость, одышка в покое или при физической нагрузке, тахикардия. Кроме того, у больных с низким уровнем гемоглобина в периферической крови резко нарушаются обменные процессы в тканях и развивается гемическая гипоксия. Как показывают проведенные исследования, все вышеописанные симптомы развиваются у больных с анемией при уровне гемоглобина менее 7,0 г/дл. Однако в индуктивную фазу химиотерапии, когда у больных имеются проявления инфекционного и геморрагического синдромов, большинством центров рекомендуется поддерживать гемоглобин на уровне 8-10 г/дл.


Наряду с уровнем гемоглобина необходимо учитывать выраженность клинических проявлений анемии, таких как астенический синдром, тахикардия, а также наличие инфекции или органотоксичности химиотерапии. Трансфузии эритроцитарной массы осуществляются из расчета 8-15 мл/кг со скоростью 4-8 мл/кг/ч.

Аллоиммунизация и снижение уровня тромбоцитов — наиболее значимые проблемы, связанные с переливанием эритроцитарной массы. Аллоиммунизация может быть предупреждена тщательным подбором доноров с учетом не только системы АВО и фенотипа резус-фактора, но и Kell, а также деплецией лейкоцитов. При массивных гемотрансфузиях наблюдается достоверное снижение уровня тромбоцитов, связанное с формированием микроагрегатов (состоящих в основном из тромбоцитов и лейкоцитов, содержащихся в эритроцитарной массе), и секвестрации тромбоцитов в селезенке. Для предупреждения осложнений, связанных с трансфузиями эритроцитарной массы, рекомендовано облучение продуктов крови в дозе 15-30 Гр или использование лейкоцитарных фильтров с порами 40 мкм.

Применение эритропоэтинов у больных острыми лейкозами не показало своей эффективности в связи с длительной и глубокой аплазией, развивающейся в результате химиотерапии, а следовательно, отсутствия клеток-мишеней для действия экзогенных и эндогенных цитокинов. Более того, имеются данные о том, что применение эритропоэтинов у больных различными формами рака может стимулировать рост опухолевых клеток и тем самым снижать безрецидивную и общую выживаемость.

Гиперлейкоцитоз. На момент установления диагноза уровень лейкоцитов более 100 х 109/л встречается в 9-13 % детей с острым лейкобластным лейкозом и в 5-22 % — с острым миелобластным лейкозом. Основные причины гибели больных с гиперлейкоцитозом — кровоизлияния в центральной нервной системе, тромбоз центрального венозного синуса, респираторный дистресс-синдром и метаболические нарушения, связанные с синдромом лизиса опухоли. Риск осложнений достоверно возрастает при уровне лейкоцитов более 300 х 109/л. Симптомы, наблюдающиеся при высоком уровне лейкоцитов, включают одышку, нарушение зрения и сознания, наблюдается ацидоз и гипоксия. Мероприятия по преодолению осложнений, связанных с гиперлейкоцитозом, включают инфузионную терапию, борьбу с ацидозом и применение аллопуринола. Роль обменных трансфузий крови и лейкоцитофереза при гиперлейкоцитозе остается противоречивой. В нерандомизированных исследованиях лейкоцитоферезы позволяли снизить риск развития синдрома острого лизиса опухоли у больных с острым лейкобластным лейкозом. Процедура удовлетворительно переносится больными, однако, как правило, не позволяет существенно снизить уровень лейкоцитов в периферической крови. У больных с острым миелобластным лейкозом отмечалось снижение уровня лейкоцитов после сеанса не более чем на 30%, что не влияло на вероятность достижения ремиссии. Также остается недоказанной возможность снижения риска кровоизлияний в центральную нервную систему у больных острым миелобластным лейкозом после лейкафереза. Существенные трудности связаны с обеспечением адекватного венозного доступа у маленьких детей и применением антикоагулянта в процессе процедуры.

Синдром острого лизиса опухоли. Синдром острого лизиса опухоли характеризуется гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гиперурикемией. Вторично наблюдаются гипокалидиемия и острая почечная недостаточность. Синдром наблюдается в первые дни от начала специфической терапии. В группу риска входят больные с гиперлейкоцитозом, повышенным на момент начала терапии уровнем мочевой кислоты и лактатдегидрогеназа в сыворотке крови. Имеются сведения о том, что данный синдром чаще развивается у детей старшего возраста. Это может быть обусловлено снижением с возрастом физиологической способности почек выводить мочевую кислоту. У больных с высоким риском развития синдрома лизиса опухоли особое внимание следует обратить на изменения суточного диуреза, симптомы гипокальциемии, включающие рвоту, анорексию, мышечные спазмы и фасцикуляции. Биохимические анализы включают оценку уровня натрия, калия, хлоридов, кальция, фосфора, мочевины и креатинина в сыворотке крови. При повышении уровня калия в сыворотке крови требуется ЭКГ.

Терапия синдрома острого лизиса опухоли включает гидратацию из расчета не менее 3 000 мл/м2. Обязательно применение раствора гидрокарбоната натрия из расчета 50-100 ммоль/л инфузионного раствора с целью поддержания pH мочи на уровне 7,0-7,5 и удельного веса мочи не более 1 010. При уровне pH более 7,5 формируются гипоксантиновые конкременты, а при pH более 8,0 выпадает в осадок фосфат кальция. Инфузия гидрокарбоната натрия прекращается с началом химиотерапии. Применение аллопуринола, ингибирующего ксантиноксидазу — фермента, переводящего гипоксантин и ксантин в мочевую кислоту, существенно снижает выраженность симптомов острого лизиса. При уровне калия более 6,0 ммоль/л могут появляться нарушения ритма сердца на ЭКГ, расширение QRS-комплекса.

Необходимо немедленно прекратить поступление калия извне и начать терапию препаратами, связывающими калий, из расчета 1 г/кг с 50%-м сорбитолом. Эффективно для снижения уровня калия введение кальция глюконата (100-200 мг/ кг) и инсулина (1 ед./кг в 20%-й глюкозе). Эти препараты способствуют внутриклеточному току калия и снижают его концентрацию в плазме. Если гиперурикемия, креатининемия и симптомы острой почечной недостаточности увеличиваются, необходим гемодиализ.

Гиперкальцемия. Уровень кальция в сыворотке более 3,0 ммоль/л нарушает функционирование всех систем организма, а более 5,0 ммоль/л может быть опасен для жизни. Симптомы, сопровождающие гиперкальциемию, включают рвоту, анорексию, развитие динамической кишечной непроходимости, аритмию, брадикардию, полиурию, гипотонию, ступор и кому.

Терапия заключается в активной гидратации и применении петлевых диуретиков. Оправдано применение стероидов в дозах 1-2 мг/кг/сутки. Назначение экзогенного кальцитонина позволяет добиться быстрого снижения уровня кальция, однако к этому препарату быстро развивается устойчивость. Применение бифосфонатов (памидроната и этидроната) у взрослых позволяет полностью контролировать уровень кальция. Опыт применения данной группы препаратов в педиатрической практике ограничен, однако его эффективность несомненна.

Антиэметическая терапия. Для контроля тошноты и рвоты, возникающих в процессе химиотерапии детей с острыми лейкозами, рекомендовано применение антагонистов 5-НТ3-рецепторов. К сожалению, действие этой группы препаратов на отсроченную рвоту ограничено. Применение производных фенотиазина эффективно при наличии у больного повышенной тревожности и в случае отсроченной рвоты, однако сопровождается целым рядом побочных эффектов. Частично решить эту проблему позволяет продленная инфузия малых доз производных фенотиазина.

Парентеральное питание. Одной из важных проблем, возникающих в процессе терапии злокачественных опухолей, является обеспечение адекватного пищевого и витаминного статуса больного. При недостаточном питании возникают или усугубляются астения, анемический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, ацидоз, гипоальбуминемия, мышечная атрофия, удлиняется период аплазии. Потеря массы тела более 10% у детей и 5% у взрослых в процессе лечения неблагоприятно сказывается на результатах терапии, увеличивает летальность и снижает выживаемость. При интенсивном лечении при часто возникающих мукозитах обычно трудно обеспечить адекватное энтеральное питание, даже с учетом наличия на рынке сбалансированных специальных смесей и составов. Частичное или полное парентеральное питание проводится концентрированными растворами глюкозы из расчета 12-15 г/кг и аминокислотами из расчета 1-2 г/кг в зависимости от возраста больного (у маленьких детей потребность в белке больше). При продолжительности парентерального питания более 10-14 дней рассматривается вопрос о назначении жировых эмульсий из расчета 2 г/кг ежедневно или через день. Суточные потребности в калориях зависят от возраста и составляют 75-90 ккал/кг для детей 1-8 лет и 30-50 ккал/кг у более старших. Калорийность на 20-30% обеспечивается за счет липидов, 50-60% — за счет углеводов и на 10-20% — белков. Суточная потребность в электролитах составляет 2-4 ммоль/кг для натрия, 1,5-2 ммоль/кг для калия. Потребность в кальции и магнии составляет 0,15-0,2 ммоль/кг веса больного в сутки. Одновременно необходимо учитывать суточную потребность в витаминах, особенно группы В. К осложнениям полного парентерального питания относятся нарушения печеночных тестов (обычно возникающих после первой недели терапии) и холестаз. Особенно быстрое увеличение уровня транса миназ и билирубина увеличивается при избыточном поступлении глюкозы в организм и связано с повышенным отложением гликогена в печени. Лечение данного синдрома заключается в частичной замене глюкозы липидными эмульсиями. Нарушение толерантности к глюкозе также относится к одному из осложнений парентерального питания.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений, коррекция тромбоцитопении и анемии, возникающих у детей в процессе проведения современных протоколов, терапия метаболических нарушений, адекватное обезболивание являются необходимым компонентом современной терапии острых лейкозов. Сопроводительная терапия позволяет не только существенно снизить летальность этой категории больных, но и значительно интенсифицировать специфическую терапию и тем самым повысить процент достижений полных ремиссий и бессобытийную выживаемость.


Оцените статью: (11 голосов)
3.82 5 11
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Сопроводительная терапия в лечении онкологических заболеваний. Часть 1





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти