Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в онкологии

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в онкологии
В детской онкохирургии оперативные вмешательства носят разнообразный характер: от так называемых малых операций по поводу небольших, поверхностно расположенных новообразований до крайне травматичных и продолжительных абдоминальных и торако-абдоминальных вмешательств с массивной лимфодиссекцией. В последние годы выполняются оперативные вмешательства, получившие название циторедуктивных, задача которых — удаление максимально большого массива опухолевых узлов с целью оптимизации условий для последующей химиотерапией.

Тактика анестезиологического обеспечения операций у детей с онкологической патологией во многом определяется объемом оперативного вмешательства, зависящего, в свою очередь, от характера опухолевого поражения — вида и локализации новообразования, стадии процесса, влияния предшествующей терапии. Не меньшее значение для исхода оперативного вмешательства имеет функциональное состояние органов и систем организма ребенка. 

Объем обследования к предоперационный период.


Тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности жизненно важных органов, включающее сбор анамнеза, данные осмотра, лучевых, радиоизотопных и лабораторных исследований.
1. Исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ, групповая и резус-принадлежность, показателm и коагулограммы).
2. Биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин, билирубин общий и прямой, мочевина и креатинин, фонограмма плазмы, индикаторные и секреторные ферменты печени, показатели кислотно-основного состояния).
3. Оценка выделительной и концентрационной способности почек.
4. ЭКГ-исследование (при выявленных нарушениях необходима консультация детского кардиолога).
5. По показаниям консультация больного у невропатолога, аллерголога, лор-врача, окулиста и других специалистов.
6. Определение степени операционно-анестезиологического риска, необходимость соответствующей предоперационной подготовки.
7.


Выбор метода анестезии.

Принципы предоперационной подготовки:
1. Устранение или максимальная коррекция нарушения водного и солевого обмена, белково-энергетической недостаточности с помощью инфузионио-трансфузионной терапии и парентерального питания.
2. Перед экстренными операциями коррекция нарушений, связанных с основной причиной, проводится в крайне сжатые сроки и требует максимального восстановления центральной и периферической гемодинамики, тканевой перфузии и транспорта кислорода.
3. Объем и состав инфузионио-трансфузионной терапии определяются характером патологии. При заболеваниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходима инфузия электролитных изотонических растворов.
4. Трансфузия эритроцитарной массы показана при выраженной анемии (не менее 90 г/л), необходима гемотрансфузия. При гипоальбуминемии (менее 30 г/л) назначается альбумин. Свежезамороженная плазма в качестве плазмозамеиителя не используется.


Она применяется строго по показаниям при нарушениях гемостаза.
5. Коррекция центральной гемодинамики основывается на объемном возмещении потерянной жидкости и применении (по показаниям) инотропных средств 03-доза допамина 3-5 мкг/кг/мин). При сосудистой недостаточности используют допамин в дозе (5-10 м к г/кг). Вводят глюкокортикоиды.

Общая анестезия. Современная концепция общей анестезии опирается главным образом на такие понятия, как адекватность, компонентность и безопасность. Под адекватностью анестезии понимается не только ее эффективность, но и соответствие характеру, выраженности и длительности операционной травмы. Основными задачами современной общей анестезии являются следующие:
1) торможение психического восприятия (гипнотическое состояние или глубокая седация);
2) блокада болевой (афферентной) импульсации (анальгезия);
3) торможение вегетативных реакций (гипорефлексия);
4) при необходимости — выключение двигательной активности (миоплегия).

Безопасность анестезии трактуется как использование безопасных для пациента методов и средств, применяемых в анестезиологии. Оценка безопасности предстоящего оперативного вмешательства или диагностической процедуры проводится на основе всестороннего анализа состояния больного, степени подготовленности к оперативному вмешательству, оценке тяжести планируемого вмешательства, готовности анестезиологической службы к возможным осложнениям.

Средства индукции и поддержания анестезии должны обладать следующими качествами:
- быстрота наступления эффекта;
- легкость введения;
- низкая вязкость раствора;
- безболезненность при введении;
- минимальное влияние на кардиореспираторную систему;
- отсутствие других побочных явлений.

Большой вклад в развитие безопасности анестезии внесла разработка концепции сбалансированной анестезии, предусматривающей использование лекарственных средств с различной точкой приложения, но суммарно обеспечивающей адекватную анестезиологическую защиту при различных оперативных вмешательствах: транквилизаторы, нейролептики, анальгетики.

Ингаляционная анестезия у детей используется чаще, чем у взрослых. Применяется как самостоятельный метод и как компонент общей сбалансированной анестезии. В последние десятилетия is связи с совершенствованием наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторинга все шире применяют реверсивный контур по системе низко-поточной анестезии с общим газотоком менее 1 л/мин.

Динамичное наблюдение за кардиореспираторными показателями во время общей анестезии — одно из обязательных условий, повышающих безопасность больного. При проведении вентиляции с высоким газотоком обязательными для мониторирования являются следующие показатели:
1) парциальное давление кислорода на вдохе; предусмотрено на сов-ременных наркозных аппаратах;
2) парциальное давление саркомы Юинга, в конечной порции выдыхаемой газовой смеси.
При проведении вентиляции с низким и минимальным газотоком необходимы данные о концентрации галогеносодержащих анестетиков на выдохе.

Неингаляциониая общая анестезия. Для поддержания анестезии современными средствами внутривенной анестезии важными условиями являются:
- возможность использования препарата в режиме титрования;
- применение в виде болюсов и продолжительной инфузии;
- быстрое и полное восстановление пациента после анестезии.

Общая сбалансированная анестезия. Концепция общей сбалансированной анестезии условно разделена на компоненты, реализующие создание и поддержание гипнотического состояния (медикаментозного сна), анальгезии, тотального нейромышечного блока с помощью миорелаксантов и искусственную вентиляцию легких. Дополнительным компонентом является нейровегетативное торможение, осуществляемое препаратами различных фармакологических групп (нейролептиками, ганглиоблокаторами и др.). Анальгезия, как правило, обеспечивалась внутривенным введением наркотических анальгетиков.

В настоящее время считается доказанным, что общая анестезия на основе ингаляционных или внутривенных анестетиков не может считаться достаточной для надежной блокады ноцицептивных потоков из зоны оперативного вмешательства и не предотвращает ответную реакцию на хирургические стрессоры.

Следствием неполноценной защиты центральной нервной системы при неадекватной анестезии могут явиться изменения реактивности (сенситизация) ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга с последующим формированием нейропластических изменений, что служит основой формирования интенсивного послеоперационного болевого синдрома. Это означает, что нейроаксиальная блокада имеет преимущества перед общей анестезией в отношении адекватности защиты больного от хирургической травмы. В настоящее время в качестве надежного анальгетического компонента общей сбалансированной анестезии рассматриваются нейроаксиальные блокады, как периферические (регионарные), так и центральные (эпидуральные).

Современные методы центральной проводниковой анестезии, главным образом эпидуральной, позволяют решать конкретные задачи, которые ставит оперативное вмешательство перед анестезиологом, такие как:
1) необходимость в сенсорной блокаде без моторного блока;
2) помимо сенсорной блокады необходимость в создании моторного блока на определенное время;
3) необходимость эпидуральной блокады для блокирования нескольких сегментов (торако-абдоминальиые вмешательства) при больших массивах опухолевого поражения;
4) необходимость в дистанционной установке эпидуралытого катетера при прорастании опухолью позвоночного канала.

На основании собственного опыта мы можем рекомендовать методику сбалансированной эпидуральной анестезии, алгоритм проведения которой включает ряд последовательных действий.
1. Проведение стандартной 4-компонентной премедикации.
2. Осуществление индукции анестезии с применением ингаляционных или неингаляционных анестетиков.
3. Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняются после осуществления индукции анестезии, введения миорелаксантов, интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких. Катетеризация выполняется в положении больного лежа на левом боку Уровень пункции выбирается в зависимости от области опухолевого поражения с учетом сегментарной иннервации органов и тканей: операции в нижних отделах живота — сегментарные границы Th10-L2 (уровень кончика катетера Th12); на толстой, прямой кишках, мочевом пузыре —Thq-S5 (Th12); опе¬рации на почках — Ths-L1 (Thn); вмешательства в проекции брюшной аорты Th7,—L1 (Th10); на верхних отделах живота—Th6-Th1, (Th8). Используются эпидуральные наборы различных фирм с размерами игл для детей младшего возраста 20G, 19G, более старшего возраста — 18G.
4. После установки катетера выполняется аспирационная проба на кровь или спинномозговую жидкость. При отрицательной пробе медленно вводится «тест-доза» лидокаина 2% (0,5-1,0). Основное назначение «тест-дозы» — предупредить случайное субарахноидальное или внутривенное по-падание основной дозы местного анестетика.
5. Через 5-7 мин после проведения теста с лидокаином вводится основная доза местного анестетика (болюсно).

Гипнотическое состояние поддерживается пропофолом, вводимым инфузионно в дозе 7-4 мг/кг/ч, или ингаляционно без дополнительного внутривенного введения наркотического анальгетика. При недостаточной эффективности эпидуральной анальгезии прибегают к дробному введению фентанила.

Использование бупивакаина (0,125-0,25%) и ропивакаина (0,2%) с целью т-тейроаксиальной блокады, особенно при инфузионном введении в эпидуральне пространство, характеризуется управляемостью эффекта, отсутствием тахифилаксии и преимущественным выключением функции сенсорных волокон при сохранении моторной функции.

ИСаудалькал эмидуральмал анестезия. Пункция каудального пространства у детей является самым безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении пункции опасность повреждения спинного мозга и твердой мозговой оболочки чрезвычайно мала. Каудальную эпидуральную анестезию применяют как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией. При этом регионарная блокада является анальгетическим компонентом общей сбалансированной анестезии. Этот метод является наиболее часто используемой методикой регионарных блокад в клиниках детской хирургии и составляет почти 50% по сравнению с другими методами проведения центральных блокад.

Первостепенным достоинством метода является его высокая надежность: анальгезия при каудальном блоке обеспечивается в 95-98% случаев, в то время как при люмбальной пункции она достижима лишь в 75-96% случаев. Значительно повышает анальгетический эффект хместного анестетика при каудальном введении тримепразин (промедол). Промедол является водорастворимым опиатом, поэтому ему свойственен ряд определенных физико-химических качеств:
- замедленное проникновение из эпидурального пространства в субарахноидальное (30-60 мин);
- длительно сохраняющаяся концентрация в спинномозговой жидкости, диффузия и миграция в ростральном направлении.

Осложнения, связанные с методикой каудального эпидурального блока, достаточно редки. Артериальная гипотония, обусловленная симпатической блокадой и вазодилатацией в зоне эпидурального блока, у детей встречается реже, чем у взрослых. Для достижения каудальной эпидуральной анестезии рекомендуют препараты различных фармакологических групп и их комбинации.

Противопоказания:
- инфекции общего, генерализованного характера;
- локальная инфекция в области сакрального отверстия;
- выраженная гиповолемия;
- коагулопатии;
- острые органические поражения центральной нервной системы;
- повышенная чувствительность к анестетикам и анальгетикам, используемым при каудальной анестезии.

Спинально-эпидуральная анестезия. Сочетанная спииально-эпидуральная анестезия включает два последовательных этапа — спинальный и эпидуральный. Вначале выполняется пункция субарахноидального пространства и введение в спинномозговую жидкость расчетное количество местного анестетика. На втором этапе осуществляется описанная выше эпидуральная блокада, поддерживающая необходимый уровень анальгезии в интра- и послеоперационном периодах.

Технически спинально-эпидуральная анестезия может быть выполнена односегментарным (выполняется в одном межостистом промежутке) или двухсегментарным методами (в разных межостистых промежутках). Для спинальной анестезии у детей, как и у взрослых, чаще всего исполь¬зуются гипербарические растворы бупивакаина. Изо- и гипобарические растворы получили меньшее признание. Дозировку анестетиков для спинального блока у детей и младенцев безопаснее рассчитывать исходя из массы тела.

При спинально-эпидуральной анестезии число адекватных блокад составило 100%. Достоинства спинально-эпидуральной анестезии: короткий латентный период, надежная анестезия во время операции (с обеспечением моторного блока), длительная управляемая анальгезия в послеоперационный период, снижение операционной кровопотери за счет умеренной артериальной гипотонии, а также низкая частота технических ошибок и неудач, меньше проблем, связанных с токсичностью местного анестетика.

Сбалансированная эпидуральная анестезия морфином. Тактика проведения адекватной анестезии может осложняться рядом факторов, среди которых особенно важными являются локализация и размеры новообразования, например, внеорганные забрюшинные опухоли, которые могут локализоваться в любом отделе забрюшинного пространства, в ряде случаев прорастая диафрагму и сдавливая органы грудной полости или спинномозговой канал. При распространении опухолевого процесса, в частности при сочетанной торако-абдоминальной локализации новообразования, требуется блокада нескольких сегментов спинного мозга, что сопряжено с введением большой суммарной дозы местных анестетиков и с увеличением риска получения токсического эффекта. При торакальных и абдоминальных вмешательствах, выполняемых в детской онкохирургии, широко используется эпидуральная сегментарная блокада местными анестетиками. Однако при распространении опухолевого процесса, в частности при сочетанной торако-абдоминальной локализации новообразования, требуется блокада большого числа сегментов спинного мозга, что сопряжено с введением суммарной дозы местных анестетиков, повышающей риск токсического эффекта.

В этих случаях целесообразно эпидуральное введение водорастворимых опиатов, в частности морфина, который поглощается желатинозной субстанцией дорсального рога спинного мозга и создает антиноцицептивную блокаду на большом протяжении. Методика сбалансированной анестезии включает премедикацию, индукцию и поддержание анестезии. Индукцию общей анестезии осущестсвляют пропофолом (внутривенно) или севофлураном (через маску), вводят миорелаксанты (атракуриум, цисатракуриум), выполняют интубацию трахеи и подключают к наркозно-дыхательному аппарату. Поддержание гипнотического состояния в период операции осуществляют инфузией пропофола через перфузор (4-6 мг/кг/ч); миорелаксацию осуществляют инфузионным введением атракуриума либо цисатракуриум а.

В условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких выполняют пункцию эпидурального пространства иглой Туохи 19-21G с последующей катетеризацией. После выполнения катетеризации эпидурального пространства осуществляют введение тест-дозы (лидокаин 2 %) и при отсутствии «спинальных» явлений и симптомов внутрисосудистого введения эпидурально вводят морфин 1 % в дозе 0,2 мг/кг с физиологическим раствором 0,9 % хлорида натрия 5,0-8,0 мл (не более 7 мг морфина). Оперативное вмешательство следует начинать не раньше 40 мин после введения морфина, что соответствует времени развития анальгетического эффекта. Длительность латентного периода развития анальгетического эффекта при эпидуральном введении морфина составляет 44,5 ± 4,2 мин. Следует отметить, что при эпидуральном использовании морфина выбор места катетеризации не имеет большого значения, так как морфин распределяется в спинномозговой жидкости равномерно. Однако целесообразно устанавливать эпидуральный катетер с учетом локализации опухоли, что может потребоваться для осуществления адекватной сегментарной блокады болевых импульсов местными анестетиками в послеоперационный период. Это представляется особенно важным при обезболивании после выполнения торакальных, торако-абдоминальных и абдоминальных вмешательств. Местные анестетики для продления эпидуральной анальгезии показано вводить сразу, как только действие морфина заканчивается. Токсических и побочных эффектов (депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота и рвота), инфекционных осложнений (эпидурит и др.) не наблюдается.

Ряд положительных качеств эпидуральной анестезии с применением хморфина у детей.
1. Возможность охвата большой зоны антиноцицептивной блокады при операциях в детской онкологии, включая и торакальные, и люмбальные сегменты спинного мозга, что позволяет одновременно выполнять комбинированные вмешательства, в том числе торако-абдоминальиые, а также операции на органах малого таза и нижних конечностей.
2. При опухолевом поражении спинного мозга, в частности при его прорастании забрюшинной злокачественной опухолью, представляются возможными пункция и катетеризация эпидурального пространства на значительном расстоянии от выявленного дефекта и проведение адекватного обезболивания за счет широкого распространения морфина в спинномозговой жидкости.
3. Представляет ценность возможность проведения адекватного обезболивания при высокой локализации операционной травмы (чаще торакальной) с применением эпидурального введения морфина на поясничном уровне.
4. Большое практическое значение представляет существенная продолжи-тельность анальгетического эффекта морфина после его эпидурального введения, которая достигает и в отдельных случаях даже превышает 24 ч.

Операционная кровопотеря. Объем кровопотери определяют различными способами, многие из которых в настоящее время не применяются ввиду их сложности и отсроченности результата. На практике кровопотерю определяют по разнице веса окровавленных и сухих салфеток или по объему крови, забранной в отсос. С целью нормирования показателей кровопотери ее объем приводят к массе или поверхности тела больных, однако в последние годы большее распространение получил расчет отношения объема потерянной крови к должному объему циркулирующей крови.

Тяжелая и массивная кровопотеря зарегистрирована у больных, оперированных по поводу забрюшинных опухолей (нефробластома, нейробластома), новообразований печени (гепатобластома), малого таза, а также перенесших торакальные (пневмонэктомии, удаление опухолей средостения) и торако-абдоминальные операции. Относительно большая кровопотеря имеет место при операциях эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов, выполняемых при саркомах костей нижней конечности.

Важные элементы подготовки к прогнозируемой интраоперационной массивной кровопотере.
1.Необходимо обеспечить доступ в венозное русло, позволяющий поддерживать высокую скорость инфузии, превышающую темп потери крови. 
2. Три-четыре крупные вены (центральные и/или периферические) канюлями (катетерами) калибра 16G или так называемые гемодиализные двухпросветные катетеры калибром 16 + 16G.
3. Эти канюли должны быть расположены в венах, которые находятся в функционирующем сосудистом русле, не блокированном патологическим образованием и не подлежащем перевязке в процессе хирургических манипуляций.
4. Мониторинг: инвазивный мониторинг артериального давления (катетеризация лучевой артерии), центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограмма, газы артериальной крови, гемограмма, уровни лактата, глюкозы, показателей расширенной коагулограммы, температуры тела, показателей вентиляции по дисплею наркозного аппарата).

Лечение массивной острой кровопотери. В интенсивной терапии массивной острой кровопотери важен своевременный переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к обоснованному переливанию компонентов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы, возможно — тромбоконцентрата).

Рекомендации по профилактике и лечению интраоперационной кровопотери.
- Повышение хирургической техники.
- Применение управляемой гипотонии (снижение тканевой перфузии в зоне операции).
- Нормотермия (согревание растворов и больного).
- Лечение ацидоза буферными системами.
- Аппаратная реинфузия крови.
- Применение rFVIIa (под контролем коагулограммы).
- Транексамовая кислота при повышенном фибринолизе.
- Свежезамороженная плазма.
- Тромбокоицентрат (при ТР ниже 50.000).

Нормоволемическая гемодилюция, принятая в различных разделах хирургии, в онкологии не применяется из-за нарушения принципа абластики.

В основе эффективной инфузно-трансфузиозной терапии массивной острой кровопотери лежат:
- поддержание достаточной преднагрузки сердца путем интенсивной и опережающей внутривенной инфузии;
- поэтапное манипулирование составом инфузии с ориентировкой на объем как уже произошедшей, так и ожидаемой потери крови с учетом показателей гемокоагулограммы;
- своевременное использование кардиовазотоников (допамина, норадреналина, мезатона, адреналина) для поддержания пост- и преднагрузки в случаях возможного или развивающегося кризиса гемодинамики и гиповолемического шока;
- профилактика и лечение расстройств в системе гемостаза.

Общая анестезия и седация диагностических и хирургических процедурах. В клинике детской онкологии все диагностические и хирургические процедуры выполняются в условиях общей анестезии или фармакологической седации.

При проведении ЛОР-осмотра и осмотра окулиста используется четырех-компонентная премедикация (внутримышечно), включающая мидазолам внутримышечно (0,3-0,5 мг/кг) и перорально (0,5-0,8 мг/кг), а также оксибутират натрия в дозах до 100 мг/кг (1-я группа) и от 100 до 120 мг/кг (2-я группа) перорально. Пропофол не используется в связи с необходимостью установки центрального венозного катетера, что неадекватно в амбулаторных условиях.

При вагиноскопии — процедура с умеренной или выраженной болезненностью. Эффективна анестезия кетамином внутримышечно (6-8 мг/кг) после премедикации мидазоламом (0,3 мг/кг) и атропином (0,01 мг/кг). Кратковременные процедуры с выраженным болевым синдромом (трепанобиопсия) в большинстве случаев выполняются под масочным наркозом закисm. азота с кислородом после премедикации, включающей анальгетик (промедол — 0,1 мг/кг) и транквилизаторы реланиум (0,2 мг/кг) или мидазолам (дормикум) в дозе 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно. Адекватным методом является и применение кетамина в стандартных возрастных дозировках: внутримышечно у детей до 5 лет или внутривенно у детей более старшего возраста. Кетамин применяют также при перевязках, извлечении тампонов и дренажей у послеоперационных больных, при ангиографических исследованиях. Во всех случаях кетамин вводят после премедикации, включающей мидазолам и атропин. Эффективна методика поддержания анестезии с помощью сублингвального (или суббукального) введения кетамина. Небольшие дозы препарата, вводимые сублингвально (по 10- 15 мг), быстро всасываясь, создают хорошо титруемый эффект.


Оцените статью: (8 голосов)
3.88 5 8
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти