Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период

Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период
Основные практические задачи, которые решает отделение реанимации и интенсивной терапии в ближайший послеоперационный период:
1) адекватное обезболивание;
2) инфузионно-трансфузионая терапия;
3) антибактериальная терапия.

Обезболивание. Нейроэндокринная ответная реакция на хирургическое повреждение сопровождается выраженными нарушениями системной и органной гемодинамики, синдромами гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Известно, что болевой синдром, особенно после операций на органах живота и грудной полости, повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Боль сопровождается гиперактивностыо симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления.


Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза.

Основные требования к обезболиванию в послеоперационный период:
- пробуждение «без боли»;
- стабильно высокий анальгетический эффект;
- отсутствие депрессии дыхания и других побочных явлений;
- восстановление сознания;
- эффективное лечение острой боли — профилактика развития хронического болевого синдрома;
- при неэффективном лечении послеоперационной боли зона послеоперационной гиперальгезии расширяется;
- при неадекватном лечении послеоперационной боли хронический болевой синдром развивается после лапаротомий — 55 %, торакотомий — 44%, холецистэктомии — 26%; генито-феморальных вмешательств — 19%.

Современные тенденции послеоперационного обезболивания:
- ограничение опиатов;
- выполнение центральных и периферических пейроаксиальных блокад;
- применение нестероидного противовоспалительного средства;
- мультимодальный подход к анальгезии;
- упреждающая анальгезия. 

Основные процессы формирования болевого синдрома:
- трансдукция — воздействие повреждающего агента на свободные нервные окончания афферентных аксонов, расположенных в тканях (формирование поцицептивт-того импульса);
- трансмиссия — передача ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения через спинной мозг в таламокортикальную зону;
- модуляция — модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга;
- перцепция — обработка ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущения боли.

Современная концепция мультимодальной анальгезии доказывает целесообразность синергичного воздействия анальгетиков с разным механизмом действия на различные уровни проведения болевого импульса.

Упреждающая анальгезия, т.


е. введение анальгетика до операции с развитием эффекта послеоперационного обезболивания, является частью мультимодальной анальгезии и основана на предупреждении расширения зон гипералгезии, т. е. на защите структур спинного мозга от ноцицептивных импульсов. Одним из ключевых факторов сенсибилизации ноцицепторов являются простагландины, образующиеся под действием фермента циклооксигеназы. Ингибирование циклооксигеназы происходит под действием нестероидного противовоспалитльного средства, к которым относятся кеторолак (производное уксусной кислоты) и кетопро- фен (производное пропионовой кислоты). Введение этих препаратов, так же как и парацетамола, перед индукцией анестезии дает отсроченный эффект анальгезии в ранний послеоперационный период.

Польза от введения нестероидного противовоспалитльного средства взрослым больным для послеоперационного обезболивания доказана как в плане самостоятельного метода, так и потенцирования эффекта опиоидов. Из опиатов для системного введения в детской онкоанестезиологии наиболее широко применяется тримеперидин (промедол) во всех возрастных группах.


Препарат показан для применения в первые сутки после выполнения средне- и высокотравматичных операций. В тех случаях, когда возможна фармакологическая блокада путей проведения ноцицептивных импульсов из операционной (или послеоперационной) раны, выполняется центральная или периферическая проводниковая анальгезия местными анестетиками, позволяющая эффективно обезболить больного и предотвратить вредное воздействие ноцицептивных импульсов на структуры спинного мозга.

Правила профилактики послеоперационного болевого синдрома у детей.
1. Исключается принцип обезболивания «по требованию больного». Во избежание болевого шока анальгезия должна выполняться строго по плану
2. С целью проведения «упреждающей» анальгезии показано введение парацетамола непосредственно перед индукцией общей анестезии.
3. В первые сутки послеоперационного периода рационально применение опиатов (опиоидов). Во избежание нежелательного депрессивного действия опиатов на систему дыхания препараты вводятся внутримышечно в возрастной дозировке.
4. Препараты из группы нестероидных противовоспалитльных средств, разрешены к применению только с 16-18 лет.
5. После абдоминальных и торакальных оперативных вмешательств, операций в области малого таза, области крестца и нижних конечностей показна продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками.

В последние десятилетия эпидуральная анальгезия методом постоянной инфузии местного анестетика бупивакаина (0,125-0,25%) или ропивакаина (0,2%) в дозе 0,2 мл/кг/ч является многообещающим и многогранным методом анальгезии у детей и младенцев, подвергающихся обширным операциям на грудной и брюшной полости, в области таза или при удалении опухолей нижних конечностей. Наиболее высокого процента адекватной анальгезии (85-92%) удается добиться у больных после торакотомии, травматичных оперативных вмешательств по поводу опухолей нижних конечностей. После абдоминальных операций, включающих комбинированные вмешательства с массивной кровопотерей эпидуральная анальгезия методом постоянной инфузии местного анестетика эффективна не менее чем у 80% пациентов. На фоне длительной эпидуральной анальгезии моторика желудочно-кишечного тракта восстанавливается более чем у 70% больных на вторые сутки, самостоятельный стул — на 3-и сутки послеоперационного периода.

В целях достаточной седации детям раннего возраста назначаются транквилизаторы. Применение нейролептиков осуществляется при дополнительных показаниях индивидуально. Случаи моторного блока при указанных дозировках и концентрациях местного анестетика практически исключаются. Показатели гемодинамики и дыхания, как правило, характеризуются стабильностью. Токсические проявления бупивакаина или ропивакаина не отмечаются. Эффективное послеоперационное обезболивание осуществляется по методике продленной дозированной инфузии бупивакаина через эпидуральный катетер, установленный до операции. Инфузиониое введение местного анестетика осуществляется сразу после перевода больных из операционной в послеоперационное отделение.

Преимущества метода постоянной эпидуральной инфузии местного анестетика:
- обезболивание не прерывается;
- анатомический уровень блокады не снижается;
- безопасность повышается;
- витальные функции организма более стабильны;
- моторная блокада менее выражена;
- метод удобен для анестезиолога.

Инфузионно-транфузионная терапия. Периоперационный период, включающий три основных этапа наблюдения за ребенком в связи с проведением хирургического лечения (предоперационный, интраоперациониый и ближайший послеоперационный), обеспечивается инфузионно-трансфузионная терапия, в задачи которой входят:
- устранение волемического дефицита;
- коррекция водно-электролитных расстройств;
- дезинтоксикация;
- коррекция реологических и коагуляционных нарушений;
- инфузионное введение лекарственных средств.

На предоперационном этапе инфузионно-трансфузионная терапия применяется главным образом с целью коррекции водно-электролитных расстройств и дезинтоксикации, коррекции реологических и коагуляционных нарушений. На этапе оперативного вмешательства главной задачей инфузионно-трансфузионная терапия становится устранение волемического дефицита, в ближайший послеоперационный период решаются все перечисленные выше задачи, включая дезинтоксикацию.

Количество вводимой жидкости рассчитывается исходя из физиологических потребностей и возмещения дополнительных потерь. К дополнительным (неощутимым) потерям относится объем перспирации (потери жидкости через кожу) и выделение через легкие. При повышении температуры тела на каждый 1 °С неощутимые потери составляют в среднем 10 мл/кг веса. При застое жидкости в желудочно-кишечном тракте ее точный объем не поддается измерению; реально можно учитывать лишь потери воды при рвоте, через зонд или при диарее. При коррекции потерь жидкости объем инфузии ориентировочно увеличивают до 20 мл/кг в сутки, мониторируя показатели гематокрита.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии у детей важно соблюдение ряда условий и правил.
1. При инфузионно-трансфузионной терапии в режиме дегидратации (перегрузка организма жидкостью, угроза развития отека головного мозга, тяжелая пневмония, сердечная недостаточность с угрозой развития отека легких, острая почечная недостаточность в стадии олигурии/анурии) программа инфузии расписывается по часам в зависимости от диуреза. Количество жидкости, назначаемой на определенный час, должно быть равно объему мочи, выделенной ребенком за предыдущий час. В результате перспирации водный баланс становится отрицательным. Если диурез заторможен патологическими причинами, дополнительно назначают диуретики.
2. При инфузионно-трансфузионной терапии в режиме нормогидратации ребенку назначают объем жидкости, равный диурезу за предыдущий час, и дополнительно вводят объем, приблизительно равный объему перспирации.
3. При инфузионно-трансфузионной терапии в режиме гипергидратации назначение объема жидкости проводится с учетом величины гематокрита.

Растворы, применяемые при проведении инфузионно-трансфузионной терапии
Кристаллоидные растворы представляют собой водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга качественным составом электролитов и их количественным соотношением.

Кристаллоидные растворы в отличие от коллоидов после введения в сосудистое русло достаточно быстро покидают его: в течение 10 мин 75-80% влитого объема покидает сосудистое русло и перемещается в интерстициальное пространство. Поэтому если эти растворы используются для коррекции гиповолемии, требуется введение солевых растворов в объеме, в 4-5 раз превышающем дефицит ОЦК. Это может приводить к возрастанию интерстициального отека, внеклеточной гипергидратации и увеличению внутрисосудистой воды в легких.

Сбалансированные кристаллоидные растворы. Изотонический (0,85- 0,9%) раствор хлорида натрия {физиологический раствор) был первым раствором для лечения дегидратации (1 л раствора содержит: Na+ — 154 ммоль, Сl — 154 ммоль. Осмолярность 308 мосм/л). Концентрация хлора в растворе значительно выше, чем концентрация этого иона в плазме. Поэтому его нельзя считать абсолютно физиологичным. Применяется главным образом как донатор натрия и хлора при потерях внеклеточной жидкости. Показан также при гипохлоремии с метаболическим алкалозом, олигурии в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Раствор хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью. Общая доза — до 2 л в сутки. Вводится внутривенно, скорость инфузии 4-8 мл/кг/ч.

Таким образом, физиологический раствор хлорида натрия не является сбалансированным электролитным растворохм, так как воспроизводит электролитный состав плазмы, а при введении в больших количествах не является безопасным для организма за счет неадекватно повышенной концентрации хлора. Кроме того, он имеет объективные недостатки, например, его не следует смешивать с эритромицином, оксациллином и пенициллином. Использовать какуниверсальный раствор нельзя, так как в нем недостаточно свободной воды, отсутствует калий и магний; реакция раствора кислая, при введении в больших количествах усиливает гипокалиемию. Кроме того, в этом растворе отсутствуют предшественники ионов бикарбоната, необходимые для сохранения кислотно-основного баланса. Противопоказан при гипернатриемии и гиперхлоремии. Сбалансированный кристаллоидный раствор должен иметь физиологическую ионную структуру, аналогичную плазме, быть изотоничным по отношению к плазме и достигать физиологического кислотно-основного баланса с бикарбонатными или метаболизирующимися анионами.

Раствор Рингера — изотопический электролитный раствор (Na+147 ммоль/л, К+ 4 ммоль/л, Са2+ 2,25 ммоль/л, Mg 1 ммоль/л, Сl 156 ммоль/л; осмолярность 309 мосм/л). Раствор Рингера является физиологическим замещающим раствором. Используют для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови, и как раствор-носитель электролитных концентратов. Не содержит носителей резервной щелочности (предшественников бикарбоната). Противопоказан при гиперхлоремии и гипернатриемии. Вводится инфузионно со скоростью 6-10 мл/мин взрослому. Детям доза подбирается соответственно возрасту и весу тела.

Стерофундин изотопический (Б. Браун, Германия) является в полной мере сбалансированным изотоническим раствором, содержащим плазменные концентрации электролитов, а также современные носители резервной щелочности (ацетат и малат) для коррекции метаболического ацидоза. Показан для применения при гипотонической и изотонической дегидратации; в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах с целью поддержания и восстановления водно-электролитного и кислотно-основного баланса пациента; в комплексной терапии шока и острой кровопотери.

Стерофундин изотонический содержит следующие концентрации электролитов: Na+ 140,0 ммоль/л; К+ 4,0 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Са2+ 2,5 ммоль/л; Сl 127 ммоль/л; ацетат 24 ммоль/л и малат 5 ммоль/л. Теоретическая осмолярность раствора 304 мОсм/л, pH 4,6-5,4, поэтому его можно вводить в периферические вены.

Стерофундин изотонический имеет 2 модификации. Стерофундин Г5 — сбалансированный изотонический раствор с 5 %-м глюкозой для проведения дезинтоксикационной, антиоксидантной и антигипоксантной терапии. Нор- мофундин Г5 — гипотонический раствор с 5 %-й глюкозой, содержащий умеренно повышенные концентрации ионов калия и магния. Оказывает «противоотечное» действие в комплексе с мочегонными средствами, уменьшая задержку воды в интерстициальном пространстве за счет пониженного содержания ионов натрия и хлора. Показан при инфузионно-трансфузионной терапии больным с сердечно-сосудистой патологией, включая нарушения ритма сердца и отеки. Среди противопоказаний к введению препарата — гипергидратация, гипотоническая дегидратация, гиперкалиемия. 

Нормофундин Г5 следует применять с осторожностью при гипонатриемии, почечной недостаточности с тенденцией к гиперкалиемии, а также при гипергликемии, не купирующейся инсулином в дозе до 6 ед./ч. Максимальная суточная доза: до 40 мл/кг в день. Скорость введения: до 5 мл/кг/ч.

Ионостерил — изотонический, изоионный раствор включает ионы в физиологически оптимальном соотношении (1 л содержит: Na+ 137 ммоль, Ca 4 ммоль, Са2+ 1,65 ммоль, Mg2+ 1,25 ммоль, С1 110 ммоль, ацетат 36,8 ммоль). Осмолярность раствора 291 мосм/л. Применяется как первичный замещающий раствор при дефиците объема плазмы и внеклеточной жидкости. Противопоказан при отеках, гипертонической дегидратации, тяжелой почечной недостаточности.

Плазмалит 148 с 5 % глюкозой содержит декстрозу (50 г/л), калия хлорид (370 мг/лг), натрия хлорид (5,26 г/л), а также магния хлорид, натрия глюконат и натрия ацетат.

Растворы глюкозы. Если натрий, составляющий основу не только физиологического раствора, но и многих препаратов для инфузионной терапии, образно называют «осмотическим каркасом внеклеточного пространства», то глюкоза долго не задерживается в экстрацеллюлярной жидкости. После внутривенного введения 5% раствора глюкозы препарат практически сразу же покидает сосудистое русло, и его большая часть поступает внутрь клетки. Именно поэтому 5% раствор глюкозы является основным раствором, который используется при внутриклеточной дегидратации. С другой стороны, чрезмерное введение этого раствора может привести к гипотонической гипергидратации, в связи с чем он обычно применяется совместно с натрийсо-держащими растворами; 10 и 20-% растворы глюкозы являются гипертоническими растворами, но практически не обладает волемическими свойствами. Дезинтоксикационный и диуретический эффекты выражены относительно слабо. Применяются главным образом в парентеральном питании.

При назначении кристаллоидов в ближайший послеоперационный период рекомендуют у детей до 6 мес. вводить натрийсодержащие растворы более 30-40% от общего объема инфузии за сутки, а у детей старше 6 мес. — 50%. Остальной объем должен приходиться на долю глюкозы. Вместе с тем следует учитывать, что усиленное усвоение глюкозы сопровождается повышенным потреблением калия. Для проведения парентерального питания в послеоперациононый период используют, как правило, 20% раствор глюкозы, которая должна обеспечивать не менее 50% небелковых калорий. К раствору глюкозы добавляют инсулин в стандартном соотношении с глюкозой (1 Ед. на 4 г сухого вещества глюкозы). В настоящее время широко используется готовый раствор 20% глюкозы глюкостерил 20%, содержащий в 1 000 мл 800 ккал. 

В последние десятилетия идеология инфузионно-трансфузионная терапия претерпела существенные изменения. Это коснулось пересмотра показаний к переливанию препаратов крови. Так, трансфузия свежезамороженной плазмы назначается только при коагулопатиях в целях возмещения плазменных факторов свертывания крови. Растворы альбумина вводятся также не для восполнения потерь плазмы, а с целью коррекции гипопротеинемии (при уровне общего белка в плазме менее 50 г/л) и гипоальбуминемии (при уровне альбумина в плазме менее 25 г/л).

Коллоидные растворы — белковые и синтетические препараты на основе декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала. Коллоиды привлекают из экстрацеллюлярного пространства и удерживают внутрисосудистую воду за счет повышения коллоидно-осмотического давления. При этом за счет увеличения внутрисосудистого объема (волемический эффект) стабилизируется гемодинамика и микроциркуляция. Кроме того, отмечен дезинтоксикациоиный эффект, обусловленный образованием комплексов с токсинами за счет низкомолекулярных фракций коллоидных растворов.

Выбор кристаллоидных и коллоидных растворов.
1. Коллоидные препараты превосходят кристаллоидные по степени увеличения сердечного выброса и нормализации вследствие этого доставки кислорода органам и тканям.
2. Для достижения равноценного прироста ОЦК кристаллоидных растворов требуется в 2-4 и более раза больше, чем коллоидных.
3. При геморрагическом шоке применение кристаллоидных растворов недостаточно эффективно восстанавливает микроциркуляцию.
4. Коллоидные растворы вызывают осложнения со стороны системы свертывания крови и функции почек.
5. Экстравазация при использовании кристаллоидов значительно больше, чем при введении коллоидов.
6. Однако экстравазация коллоидных растворов приводит к увеличению коллоидно-осмотического давления в интерстициальной ткани, что обеспечивает привлечение жидкости из сосудистого русла.

Выбор коллоидного плазмозаменителя. Критерии сравнения коллоидов:
- степень прироста ОЦК;
- длительность эффекта;
- опасность аллергических реакций;
- величина коллоидно-осматического давления;
- риск трансмиссии инфекционных агентов;
- опасность нарушения системы свертывания крови;
- вероятность нарушения функции почек;
- профилактика синдрома капиллярной утечки;
- риск увеличения вероятности летального исхода. 

Препараты желатины — это разнородная группа препаратов полусинтетического происхождения с молекулярным весом около 35 кДа, величиной коллоидно-осматического давления 33,3 мм рт. ст. и осмолярностыо 274 мосм/л. Объемный эффект составляет 100%, длительность персистенции молекул в сосудистом русле 3-4 ч.

К отрицательным качествам желатина относят способность индуцировать высвобождение гистамина и вызывать аиафилактоидиые реакции. Риск развития аллергических реакций при применении раствора желатина составляет 0,075 %, что сопоставимо с частотой анафилактических реакций при введении современных растворов гидроксиэтилкрахмала. Существует риск развития так называемой спонгиоформиой энцефалопатии, так как растворы желатины готовят из коллагена крупного рогатого скота.

Традиционно препараты желатины относятся к коллоидам, минимально влияющим на систему свертывания крови. Однако в последнее время отмечена их способность к гипокоагуляциониому действию, преимущественно за счет связывания vWF, а также нарушения полимеризации фибрин-мономера, в результате чего снижается качество фибринового сгустка. Представителем современных коллоидных растворов на основе желатины является гелофузин — 4% раствор сукцинилированного желатина для объемного плазмозамещения. Гелофузин обладает 100% волемической активностью с контролируемым объемным эффектом в течение 3-4 ч. Способность гелофузина к удержанию во внутрисосудистом пространстве аналогична альбумину. Отрицательного влияния на функцию печени и почек не отмечено. Совместим с компонентами и препаратами крови. Доказана безопасность гелофузина с точки зрения передачи вируса губчатого энцефалита человеку, а также возникновения аллергических реакций. 

Гемодинамическая эффективность гелофузина сопоставима с эффективностью растворов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и 130/0,4. Максимальная суточная доза составляет 200 мл/кг массы тела в сутки. Обладает доказанной безопасностью при применении в случаях массивной кровопотери в хирургии.

Гидроксиэтилкрахмалы. Риск аллергических реакций при инфузии гидроксиэтилкрахмала минимальный по сравнению с риском переливания других коллоидных растворов. Это связано с тем, что молекула гидроксиэтилкрахмала близка к молекуле гликогена, естественной для организма человека.

Влияние гидроксиэтилкрахмала на систему свертывания крови во многом определяется молекулярной массой препарата. Действие высокомолекулярных гидроксиэтилкрахмаловых сопоставимо с эффектом декстранов. Среднемолекулярные гидроксиэтилкрахмалы второго поколения связывают vWF, что способствует нарушению в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Влияние представителей второго поколения гидроксиэтилкрахмалы на vWF способно вызвать снижение фактора VIII, что может вести к удлинению актичного частичного тромбопластинового времени. Влияние гидроксиэтилкрахмала третьего поколения на систему свертывания крови считается незначительным.

Среди гидроксиэтилкрахмалов второго поколения (200/0,5) инфукол гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% первым зарегистрирован в России для применения у детей. Препарат представляет собой изотонический раствор, получаемый из картофельного крахмала. Имеет молекулярную массу 200 000 Да. Обладает выраженным волемическим эффектом, который устойчиво сохраняется в течение 4-9 ч. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Назначают инфукол гидроксиэтилкрахмал 6% в дозе 15 мл/кг/сут., хотя максимально разрешенная доза, в том числе и для новорожденных, составляет 33 мл/кг/сут. Инфукол гидроксиэтилкрахмал 10% назначают в средней дозе 10 мл/кг/сут., максимально разрешенная — до 20 мл/кг/сут.

Более современными являются растворы гидроксиэтилкрахмала третьего поколения: волювен и венофундин, также зарегистрированные для применения у детей. Эти растворы имеют молекулярную массу 130 000 Да и обладают доказанными преимуществами при проведении плазмозамещающей терапии:
- эффективно восполняют внутрисосудистый объем;
- коррегируют и поддерживают коллоидно-осмотическое давление;
- незначительно влияют на гемостаз;
- улучшают микроциркуляцию;
- уменьшают капиллярную утечку за счет ингибирования активации эндотелиоцитов и «запечатывающего эффекта»;
- снижают выброс ксантиноксидазы после ишемии-реперфузии;
- уменьшают внутригрудной объем крови без увеличения объема воды в легких и ухудшения оксигенации;
- уменьшают степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции;
- частота аллергических реакций составляет 0,058 %. 

Современная стратегия проведения иифузионной терапии основывается на применении сбалансированных растворов, т. е. растворов, не вызывающих сдвига электролитного и кислотно-основного состояния крови. Поэтому последним этапом в эволюции растворов гидроксиэтилкрахмала стали растворы гидроксиэтилкрахмала 130 кДа в сбалансированном растворе электролитов — тетраспан. Сочетание крахмала третьего поколения со сбалансированным растворителем позволяет избежать гипокоагуляции, нарушений коллоидно-осматического давления, улучшить микроциркуляцию, перфузию почек даже при использовании большого объема раствора.

Инфузиозно-трансфузиозная терапия при нарушениях электролитного обмена
Гипонатриемия (уровень Na+ в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) у детей возникает относительно чаще, чем гипернатриемия. К причинам гипонатри- емии относят длительное применение диуретиков и допамина (5-10 мкг/кг/ мин), вливание бессолевых растворов. Ряд заболеваний и патологических состояний также приводит к гипонатриемии: глюкокортикоидная недостаточность, нефротический синдром, острая или хроническая почечная недостаточность, панкреатит, цирроз печени, застойная сердечная недостаточность. Натрий теряется при метаболическом алкалозе, гиперкальциурии, церебральном солевом истощении. Наиболее частыми причинами потери натрия являются рвота, диарея, илеус, заполнение так называемого третьего пространства при воспалительных заболеваниях брюшной полости. Ряд лекарственных препаратов, применяемых в онкологии, вызывает потери натрия: винкристин; циклофосфамид. Кроме того, к потерям приводит лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, избыточное введение морфина, барбитуратов и нестероидных противовоспалительных анальгетиков.

Коррекция гипонатриемии проводится по формуле:
необходимое для коррекции = (Na+ желаемый - Na+ фактический) х масса тела в кг х 0,6, количество Na+ (моль),
где 0,6 — усредненная величина фракции общей воды организма от веса
тела. Удобен для коррекции молярный раствор — 5,85 % раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 хммоль Na+).

Гипернатриемия (уровень Na+ в сыворотке крови более 150 ммоль/л) чаще всего наступает в результате потери воды (у новорожденных и детей грудного возраста большое значение Имеет повышенная перспирация, особенно выраженная при гипертермии, профузная потливость), диарея, колит, рвота, несахарный диабет, применение диуретиков. Причиной гипернатриемии хможет явиться повышенное поступление NaCl в организм естественным и искусственным путями, избыточное введение NaHC03 и глюкокортикоидов. 

Для снижения уровня натрия и осмолярности плазмы используется 5% глюкоза со скоростью не более 2 мосмоль/ч во избежание отека головного мозга. Объем инфузии рассчитывают по формулам:
1) фактический объем общей воды:
TBWn = 0,65 х масса тела в кг;
2) объем общей воды, необходимый для нормонатриемии:
TBWw = TBWn х Na(a)/Na(n), где Na(a) — Na+ фактический, Na(n) — Na+долженствующий;
3) относительный дефицит общей воды (WD, л):
WD = TBWw -TBWn.

Гипокалиемия (снижение К в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л), в зависимости от причин возникновения, подразделяется на две группы:
1) гипокалиемия без потери К+.
2) гипокалиемия с потерей К+.

Гипокалиемия без потери К+ может наблюдаться при лейкемии, а также при переходе больших количеств электролита внутрь клетки (алкалоз, избыток инсулина в крови, введение адреномиметиков).

Гипокалиемия с потерей К+ развивается при нутритивной недостаточности, экстраренальных потерях с рвотой, при диарее, через свищи и стомы желудочно-кишечного тракта. Частой причиной потери калия является пиелонефрит и тубулярный некроз в фазе массивнойго диуреза, применение нефротоксических лекарственных средств, эндокринные расстройства — гиперальдостеронизм, гиперкортицизм.

Значимая гипокалиемия (менее 3 ммоль/л) приводит к нарушению нейро-мышечной передачи (мышечная слабость, возможно развитие судорог), более выраженная гипокалиемия сопровождается нарушением реполяризации и ритма сердца, снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, полиурии, снижением толерантности к глюкозе. Для проведения профилактики гипокалиемии назначают К+ в дозах, соответствующих возрастной суточной потребности: детям грудного возраста до 2 ммоль/кг/сут., младшего — 1,5 ммоль/кг/сут., старшего — 1 ммоль/кг/сут.

Коррекция потерь калия проводится по формуле:
(К- желаемый - К фактический) х кг масса тела х 0,3.

Скорость введения корригрующих растворов лимитируется уровнем 0,4 ммоль/л/ч. 
Без мониторинга электрокардиограммы коррекцию можно осуществлять введением молярного раствора К+ (7,45 % КСl, где в 1 мл содержится 1 ммоль К), добавляемого к раствор глюкозы).

Гиперкальциемия депрессивно влияет на нейромышечную функцию, вы¬зывая анорексию, тошноту, слабость, дезориентацию, а в тяжелых случаях — коматозные состояния. Возникают нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, нарушение концентрационной способности почек. Критические состояния могут возникать при концентрации кальция в крови более 4 ммоль/л. Среди причин развития гиперкальциемии в онкологии актуальной является гиперпаратиреоидизм, эктопическая экскреция паратгормона опухолью (множественная миелома, костные метастазы). При островозникшей гиперкальциемии показана внутривенная ипфузия 0,9% раствора натрия хлорида (до 20 мл/кг), фуросемида 1 мг/кг с целью усиленного выведения кальция почками. Для торможения резорбции кальция из костей назначается кальцитонин в дозе 4 ЕД/кг 2 раза в сутки.

Мониторинг. Контроль за адекватностью инфузиозно-трансфузиозной терапии включает клинические и лабораторные показатели обезвоживания или перегрузки жидкостью. Клинические включают сухость кожи и/или пастозность (отечность) слизистых, состояние капилляров ногтевого ложа, неврологические расстройства. В первые и последующие сутки нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии обязательным является измерение диуреза, позволяющего проводить инфузионную терапию в различных режимах. Сопоставление объема полученной жидкости с объемом потерь (диурез, стул, рвота, выделение по дренажам) является основой для назначения режима инфузиозно-транфузиозной терапии — нормогидратации, дегидратации или гипергидратации.

Из лабораторных данных наиболее важным является гематокрит, осмолярность (осмоляльность) плазмы, КОД. Осмолярность определяют по данным осмометра. Кроме того, осмолярность рассчитывают по формуле:
осмоляльность (мосм/л) = 2 (Na+ + К+) + (мочевина + глюкоза)/0,93 = мосмоль/кг.

О перемещении жидкости из интрацеллюлярного в экстрацеллюлярное пространство рассчитывают средний объем эритроцита:
MCV = (Ht в % х 10)/число эритроцитов в млн = куб. мкм.

Полезную информацию дает расчет средней концентрации гемоглобина в эритроците:
МСН = (Нh в % х 100)/Ht в % = %.

Ежедневно необходимо исследовать концентрацию в плазме макроэлементов (Na+, К+, Сl-, Са2+), общего белка и альбумина, глюкозы, мочевины, показателей кислотно-основного состояния. После травматичных оперативных вмешательств необходимо динамическое наблюдение за показателями коагулограммы.

Коррекция нарушений кислотно-основного состояния. Современные органосохраняющие операции, например, двусторонние резекции почек, нередко сопровождаются динамическими расстройствами почечной функции. Роль почек в поддержании постоянства кислотно-основного состояния заключается в связывании или выведении ионов водорода и возвращении в кровь ионов натрия и бикарбоната. Почки ежедневно экскретируют 40-60 ммоль Н+ в виде нелетучих кислот, обладают способностью уменьшать или увеличивать концентрацию бикарбонатов в крови при изменении концентрации водородных ионов. Постоянство кислотно-основного состояния во многом зависит и от состояния функции печени, поддерживающей окисление большинства органических кислот.

Огромная роль в поддержании постоянства кислотно-основного состояния принадлежит дыханию. Через легкие в виде углекислоты выделяется 95 % образующихся в организме кислых валентностей. При оперативных вмешательствах на легких и средостении неадекватная вентиляция способна привести к повышению парциального давления кислотно-основного состояния, в альвеолярном воздухе (альвеолярная гиперкапния) и соответственно увеличению напряжения углекислого газа в артериальной крови (артериальная гиперкапния).

К существенным нарушениям метаболизма приводит и сам опухолевый процесс, и методы предоперационной полихимиотерапии, обладающей существенной токсичностью для буферных систем детского организма: бикарбонатной, системы гемоглобин-оксигемоглобин; белковой и фосфатной. Белки, особенно гемоглобин, являются наиболее мощной буферной системой организма. У детей, перенесших предоперационную полихимиотерапию, возникают ус¬ловия для существенного снижения активности буферных систем (гипопротеинемия, анемия, гипоксемия, нарушения функции почек и др.).

Из ощелачивающих препаратов исторически наиболее весомый опыт применения приобрел бикарбонат натрия. Ощелачивающий эффект при применении бикарбоната натрия (соды) развивается быстро, через 10-15 мин после внутривенного введения. Действие препарата в основном внеклеточное. Однако бикарбонат натрия обладает рядом побочных эффектов, ограничивающих его применение. Использование 44,6 ммоль 7,5 % бикарбоната натрия веден к созданию приблизительно 1 000 мл углекислого газа, который должен быть устранен легкими. Это требует удвоение альвеолярной вентиляции в течение нескольких минут, чтобы предотвратить гиперкапнию. Увеличение кислотно-основного состояния, в крови сопровождается частичным увеличением рСО, в клетках, и в результате задержки СО, в клетках происходит сдвиг pH в кислую сторону.
В 1959 г. G.G. Nahas как альтернативу представил органический трисбуфер.

В связи с отсутствием патогиомоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента.

В общем виде критерии, на основании которых можно судить о достаточности антибактериальной терапии и возможности ее отмены, включают:
1) положительную динамику основных симптомов инфекции;
2) отсутствие признаков системной воспалительной реакции; 
3) нормализацию количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;
4) нормализацию функции желудочно-кишечного тракта;
5) отрицательную гемокультуру.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии.

Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (6-10х10-9/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Большую роль при выборе или смене антибактериальных средств играет наличие дренажных трубок, эпидуральных и центральных венозных катетеров. При отсутствии по разным причинам микробиологического заключения смена антибиотиков проводится на основе наличия признаков синдрома системного воспалительного ответа — нарастания лейкоцитоза, лихорадки и показателей С-реактивного белка. Безусловно, на выбор антибиотиков оказывают влияние результаты бактериологического исследования смывов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Относительно часто высевается золотистый стафилоккок и энтерококки. Появление синегнойной палочки чаще связано с больными, поступившими в отделение реанимации и интенсивной терапии для интенсивной терапии, с синегнойным сепсисом на фоне аплазии костного мозга.

Длительность антибактериальной профилактики у детей, оперированных по поводу злокачественных опухолей, не может ограничиваться одними сутками. Профилактику целесообразно проводить до окончательного купирования синдрома системного воспалительного ответа. Однако лишь одно из ее клинических проявлений (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. 


Оцените статью: (8 голосов)
3.88 5 8
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в онкологии





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти